Принципы метафизики мочекаменной болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Саенко В.С., Руденко В.И.

Принципы метафизики мочекаменной болезни

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Урологическая клиника им. Р.М. Фронштейна

дшм Саенко B.C., dJvt.H. Руденко В.И,

мочекаменной болезни

Актуальность проблемы МКБ

• РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3% населения.

• ВЫЯВЛЯЕТСЯ в любом возрасте и имеет выраженную тенденцию к рецидивному камнеобразованию.

• УВЕЛИЧЕНИЮ ЧАСТОТЫ способствуют особенности современной жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания - однообразие пищи, обилие в ней белка.

• РАЗВИТИЕ связано с различными климатическими,

географическими, жилищными условиями, профессией,

наследственными факторами.

мочекаменной болезни Оптимальное лечение МКБ требует знания:

(I \и ( 1Ип1с1п1С^ )

• Этиологии камнеобразования;

• Метаболических расстройств при камнеобразовании;

• Литоизгоняющей лекарственной терапии;

• Новейших методов удаления камней;

• Методов метафилактического лечения.

мочекаменной

болезни

«Метафилактика» объединяет собой консервативное,

различные варианты оперативного лечения и комплекс

послеоперационных мероприятий направленных на купирование воспалительных изменений в мочевых путях, нарушений уро- и гемодинамики, стимуляции отхождения дезинтегрированных фрагментов камня, проведение мероприятий, направленных на коррекцию, выявленных метаболических нарушений, предупреждение роста

резидуальных фрагментов камня, рецидивирования камисобрантаиия.

мочекаменной болезни

• Метафилактические мероприятия необходимо начинать сразу после установления диагноза МКБ.

• Послеоперационная метафилактика начинается со дня выписки пациента из клиники и заканчиваться последним днем его жизни и разделяться на:

- период ранней послеоперационной метафилактики;

- период динамической метафилактики.

мочекаменной болезни

Задачи периода ранней послеоперационной метафилактики

• Терапия воспалительных изменений в почке, мочевых путях и окружающих I капах;

• Проведение мероприятий, направленных на улучшение гемо- и уродинамики, уменьшение развития рубцовосклеротических процессов в зоне оперативного вмешательства (в паренхиме почки, стенке мочеточника, паранефральной, парауретеральной клетчатке);

• Стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента.

мочекаменной болезни

Задачи периода динамической метафилактики МКБ

• Определение программ обследования пациентов с камнями различного типа камнеобразования;

• Динамический контроль и лечение хронического пиелонефрита и инфекций мочевых путей, нарушений уро-и юмодипамики:

• Оценка метаболических нарушений;

• Определение программ метафилактики пациентов с камнями различного фазового состава с учетом факторов риска камнеобразования и метаболических изменений;

• Проведение полноценного, комплексного клинического наблюдения и обследования больных для определения показаний и сроков направления на плановое оперативное

лечение.

мочекаменной болезни Факторы риска рецидивного камнеобразования

• Наследственная предрасположенность - семейный анамнез МКБ, афроамериканцы;

• Генетическая предрасположенность - цистиновы камни, камни из производных пуринов, первичная гипероксалурия, почечноканальцевый ацидоз 1 типа;

• Индивидуальное течение МКБ - (очень высокий риск повторного образования камней) ранее возникновение камней - моложе 25 лет, частое рецидивирование камней - 3 камня и более в течение 3 лет, большие двусторонние камни;

• Аномалии почек и мочевых путей- губчатая почка (кистозный фиброз), удвоение мочевых путей, уретероцеле, дивертикул, киста чашечки, подковообразная почка, стеноз ЛМС, ПМР, единственная

почка;

• Мочекислые, инфекционные камни, камни, содержащие брушит;

• Резидуальные фрагменты/камни - сохраняющиеся дольше 3 месяцев после, ДЛТ, контактной литотрипсии, открытых операций;

• Иефрока. 1ышио5

Метафилактика мочекаменной болезни

Факторы риска рецидивного камнеобразования

• Желудочно-кишечные заболевания - болезнь Крона, синдром мальабсорбции, резекция кишечника, обводной анастомоз, хроническая диарея,

кошт

• Эндокринологические заболевания — гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипертиреоз, возрастной андрогенодефицит

• Длительная иммобилизация из-за костных повреждений

• Воспалительные заболевания почек и мочевых путей

• Медикаменты — пищевые добавки, содержащие Са и витамин Э, аскорбиновая кислота в больших дозах (более 4г/сут), сульфаниламиды, триамтирен, индинавир

• Метаболические нарушения — гиперкальциурия, гиперурикемия, гиперурикурия, гипоцитратурия, гипероксалурия и пр.

Метафилактика мочекаменной болезни

Ведущие теории литогенеза определяют следующие

факторы процесса камнеобразования:

• Концентрация в моче литогенных ионов;

• Дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации

кристаллов;

• Присутствие в моче активаторов камнеобразования;

• Значение локальных изменений.

Метафилактика мочекаменной болезни Оценка метаболических нарушений

Биохими ческое исследование крови

Креатинин, мочевина, белок, мочевая кислота, кальций (ионизированный Са), натрий, фосфор, магний, хлориды,

калии.

Биохими ческое исследование суточной мочи

Креатинин, мочевина, мочевая кислота, натрий, фосфор, магний, кальций, оксалат, цитрат, цистин, кривая колебаний уровня рН, микроскопическое исследование осадка на наличие патогномоничных кристаллов

Для адекватной оценки метаболических нарушений необходимо минимум двукратное исследование суточных проб мочи!

Абсолютно необходимо провести анализ хотя бы одного камня!

мочекаменной болезни Принципы общей метафилактики МКБ

• Увеличение суточного диуреза на 30-40% для поддержания низкой удельной плотности мочи (ниже 1010) и уменьшения возможности кристаллизации и агрегации камнеобразующих

вепса в.

• Сбалансированное питание с большим количеством балластного составляющего, растительных продуктов с целью уменьшения поступления и всасывания камнеобразующих

вещей в.

• Ликвидация гиподинамии, устранение стрессовых ситуаций

• Адекватное лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений (ожирение, сахарный диабет, заболевания ЖКТ и

печени)

мочекаменной болезни

При высоком риске рецидива камнеобразования необходимо проведение специальной (медикаментозной) метафилактики в зависимости от выявленных метаболических нарушений и типа камнеобразования

(EAU GuideLines)

Основные метаболические нарушения у больных МКБ:

гиперкальциурия, гиперкальциемия, гиперфосфатемия, гиперфосфатурия, оксалурия, гиперурикозурия, гипоцитратурия.

мочекаменной болезни К развитию гиперкальциемии и гиперфосфатемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии приводят:

• повышенное всасывание кальция и фосфора из желудочнокишечного тракта (абсорбтивный механизм);

• нарушение метаболизма кости под действием паратгормона

(резорбтивный механизм);

• нарушение почечной реабсорбции кальция и фосфора

(реабсорбтивный /почечный/механизм).

N3! Растворимость кальция в моче, а отсюда и выделение его зависят от различных факторов, но, прежде всего, от рН мочи и

наличия цитратов.

мочекаменной болезни

• Гиперурикемия / гиперурикурия развивается в результате нарушений обмена пуриновых оснований, чаше всего генетически обусловленных

• Оксалурия - результат усиленной экскреции оксалатов с

мочой.

• Кишечная гипероксалурия встречается как результат:

• недостаточности образования кальций оксалатных комплексов в кишечнике в результате низкого содержания кальция в пище или образования комплексов кальций + жирные кислоты у пациентов с гастроинтестинальными нарушениями;

• повышения абсорбции щавелевой кислоты по неизвестным причинам;

• употребления очень высоких доз аскорбиновой кислоты;

• снижения в кишечнике популяции бактерий Oxalobacter

F■ormigenes

мочекаменной болезни Специальная метафилактика больных кальций-оксалатным типом камнеобразования

Гиперкальциурия:

•абсорбтивный, реабсорбтивный тип:

терапия - тиазидные диуретики, нейтральный ортофосфат калия, препараты группы амииобифосфоиатов, препараты магния

•ре :орб м 1М1М11 тип

терапия - препаратами содержащими кальцитонин, препаратами группы амипобифосфопа юг,

Гипоцитратурия, гиперурикурия

терапия - алкализирующие цитратные смеси, (Блемарен, УралитУ),

аллоп\ рипол

Кишечная (вторичная) гипероксалурия

терапия - препараты магния, кальция

Первичная гипероксалурия - редкое наследственное заболевание. терапия - алкализирующие цитратные смеси, натрия бикарбонат, пиридоксин, одномоментная пересадка почек и печени

мочекаменной болезни

Два различных вида камней из кальция фосфата формируются в зависимости от уровня pH мочи:

- струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита) встречаются только в инфицированной щелочной моче,

- брушитные формируются в кислой среде.

мочекаменной болезни

Специальная метафилактика больных фосфатным типом камнеобразования

• полное освобождение мочевых путей от камней

• лифквидация нарушений уродинамики и инфекции

• подкисление питания и напитков,

• подкисление мочи - Ь-шеШотп 500 мг х 2-3р. в день

• при фосфатурии более 35 ммоль/сут - гидроксид алюминия до

3,5 гр. с день в 2-3 приема

• в особых случаях острых инфекций - ацетогидрамовая кислота

• при выраженной гиперкальциурии - тиазидные диуретики

• терапия почечно-канальциевого ацидоза 1 типа -

алкализирующие цитратные смеси (Блемарен, Уралит-У),

натрия бикарбонат

мочекаменной болезни При нарушении нормальных процессов метаболизма пуринов могут образовываться следующие виды

конкрементов:

из мочевой кислоты:

(мочевая кислота, дигидрат мочевой кислоты);

из солей мочевой кислоты - уратов:

(гидроген урат аммония, гидроген урат натрия);

из ксантина;

из 2,8-дигидроксиаденина (2,8 - ДГА); и;цис т ина

мочекаменной болезни

Специальная метафилактика больных с камнями из мочевой кислоты

Диета -питание с ограничением пуринов.

Минеральные воды с высоким содержанием бикарбоната,

цитрусовые соки.

Медикаментозное подщелачивание мочи

алкализирующие цитратные смеси (Блемарен, Уралит-У); растительные препараты Канефрон Н (рН мочи 6,2-6,8). при низких значениях рН на фоне приема цитратов ацетазоламид 250 мг х 1 р/д ночь. при гиперурикемии, гиперурикурии -аллопуринол

мочекаменной болезни Специальная метафилактика больных с камнями из солей мочевой кислоты

В отличие от камней из мочевой кислоты, образование и рост камня из урата аммония происходит

при рН выше 6,5

Химическое растворение камней из урата аммония

невозможно!!!

Диета с ограничением пуринов

Подкисление мочи - Ь-шеШюшп (АшшеШт) или аммония

хлорид ( рН 5,8-б,2) При гиперурикемии, гиперуриурии - аллопуринол

Химическое растворение камней из 2,8-дигидроксиаденина, ксантина невозможно (в пределах физиологического состояния)

Специальная метафилактика больных с камнями из 2,8-ДГА и ксантина

-увеличение диуреза -ограничение пуринов -медикаментозная терапия -аллопуринол 300-600 мг/сут

-увеличение диуреза -ограничение пуринов -ощелачивание мочи до уровня

рН около 8,0

-медикаментозного лечения не существует

Метафилактика мочекаменной болезни

При заболеванияx почек и мочевыводящих путей Канефрон Н

BIONORICA The phytonerring company 60 драже

Листья

розмарина

Rosmarini folia

Растительный лекарственный препарат комплексного действия для лечения мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний почек и мочевых путей в любом возрасте

мочекаменной болезни Фитотерапия «Канефрон®Н»:

• подавляет патологическую кристаллизацию в 86% случаев, при этом препарат не является специфичным для определенного вида уролитиаза ( Гресь А.А. и соавт.)

• подавляет рост уратных камней -увеличивая экскрецию мочевой кислоты и повышая рН мочи до 6.2-6.8.

• в эксперименте in vitro эффективен в растворении фосфатных и оксалатных камней

(растворимость оксалатного камня возрастает с увеличением в его составе ведделита и от величины камня).

Аляев Ю.Г., Белоусов С.Р., Ефимова Ю.А., Кузьмичева Г.М., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Чабан Н.Г., 2003////

Метафилактика мочекаменной болезни

Динамическая послеоперационная метафилактика рецидива МКБ в течение 5 лет.

Собственные наблюдения

ДЛТ 129

ЧНЛТ 12

КУЛТ 17

Открытые операции 45

Всего 203

мочекаменной болезни Среди 203 пациентов метаболические нарушения выявлены у 128 пациентов

Метаболические нарушения

I группа (12 пац.) Гиперкальциемия, резорбтивная гиперкальциурия без гиперпаратиреоза

II группа (62 пац.) Абсорбтивная и почечная гиперкальциурия

III группа (51пац.) С гиперурикурией с или без гиперурикемией

мочекаменной болезни Метаболические изменения через 3 месяца

медикаментозной метафилактики

I группа (12 пац.) Снижение уровня Са от 2,61±0,18 до 2,36±0,16ммоль/л Р<0,01

II группа (62 пац.) Уровни Са, Р в сыворотке крови без значимой динамики, в моче снижение уровня Са до 50%

III группа (51пац.) Мочевая к-та сыворотки снизилась с 495,6±195,1 до 368±95,1 мкмоль/л, t=2,16, P<0,05

В моче 0,6±0,42 до 0,36±0,07 t=2,08, P<0,05

рН повысился с 5,2±0.5 до 6,3±0,7 P<0,05

Метафилактики мочекаменной болезни Метаболические изменения через 3 месяца после окончания медикаментозной метафилактики

I группа (12 пац.) Повышение уровня Са до 2,43±0,15

II группа (62 пац.) В моче уровень Са в пределах нормы, достоверное повышение экскреции P и Mg

III группа (51пац.) Уровень мочевой кислоты сыворотки крови повысился и стремился к исходным значениям, Г<0,05

Через 3 месяца после коррекции метаболических нарушений большинство показателей стремится к исходным уровням и возникает необходимость повторных курсов терапии!!!

Лишь полное избавление больного от камней, динамическое проведение общей и специальной (медикаментозной) метафилактики, основанной на определении типа камнеобразования, факторов риска рецидива, метаболических нарушений и эффективной их коррекции позволяет снизить количество рецидивов заболевания и улучшить качество жизни больного.

Аляев Ю.Г.. Амосов А, В., В.(2007