CC BY
317
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ВПЧ ВЫСОКООНКОГЕННОГО РИСКА У МОЛОДЫХ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Е.А. Пальчик, Д.С. Айвазова, Д.Х. Мустапаева, О.Н. Грудева
Кафедра акушерства и гинекологии Орловский государственный университет ул. Комсомольская, 95, Орел, Россия, 302015
Рак шейки матки является одной из основных причин смертности населения молодого репродуктивного возраста, и это заслуживает самого пристального внимания. В настоящее время не разработана тактика лечения больных с эктопией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высокоон-когенного риска у молодых нерожавших женщин. Нами было осмотрено 580 учащихся средних специальных и высших учебных заведений в возрасте от 15 до 25 лет по Орловской области. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать использование методики радиоволновой хирургии в сочетании с мазью Редецил для лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин в амбулаторных условиях.
Заболеваемость раком шейки матки, несмотря на визуальную локализацию поражения и доступность диагностики, продолжает занимать второе место в структуре онкологических заболеваний [4]. Для здравоохранения Российской Федерации рак шейки матки является значимой проблемой. В 2004 г. было зарегистрировано 12 700 женщин с этим заболеванием, что составляет около 5% от всех злокачественных опухолей и 31% от злокачественных новообразований женских половых органов. Этот показатель остается относительно стабильным на протяжении последних десятилетий и меняется незначительно. В результате проведенных эпидемиологических и молекулярно-биологических исследований установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ). Инфицированность папиллома-вирусной инфекцией шейки матки среди женского населения достигает широкого распространения и колеблется в общей популяции от 15 до 18% [1].
Особую актуальность проблеме придает распросраненность ВПЧ-инфекции шейки матки среди женщин фертильного возраста, а именно 15—25 лет, сопровождающаяся ростом воспалительных заболеваний верхнего генитального тракта, бесплодия, невынашивания и внутриутробного инфицирования [3]. Главная особенность ПВИ — широкое распространение (до 70% юных женщин инфицированы данным вирусом) и транзиторность, т.е. способность элиминироваться у подавляющего большинства женщин независимо от лечения. У женщин данной возрастной группы прекращение ВПЧ-носительства происходит в среднем за 1,5— 2 года. Однако при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенными (табакокурение, нарушение гормонального статуса, генетическая предрасположенность) или
инфекционными агентами (трихомониаз, хламидиоз, мико-уреаплазмоз и др.) развивается персистирующая инфекция, способная «запускать» механизмы опухолевой трансформации эпителиальных клеток. Рак шейки матки отнесен к заболеваниям, передаваемым половым путем, что отражено в Пресс-релизе ВОЗ (1996 г.). Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается во время первых половых контактов, заражение же при первом однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев. Резервуаром ВПЧ-инфекции служит уретра, семенная жидкость и предстательная железа. Кроме персистирующей ВПЧ-инфекции важную роль в генезе рака шейки матки играют и такие факторы риска как раннее начало половой жизни, наличие большого числа и частая смена половых партнеров, наличие других инфекций, передаваемых половым путем, иммунодефицитные состояния, частые воспалительные заболевания генитального тракта. Данная возрастная группа женщин имеет на влагалищной части шейки матки физиологическую эктопию, которая представлена высоким цилиндрическим эпителием, тропным к микроорганизмам, передающимися половым путем [2]. Она является местом персистенции микрофлоры и очагом для хронизации воспалительного процесса. Эктопия, ассоциированная с ВПЧ высо-коонкогенного риска (типы 16, 18), является предшественником для дальнейших интраэпителиальных поражений шейки матки. Инфицированность ВПЧ увеличивает риск развития дисплазии (предрака шейки матки) в 10 раз [Hoyme Udo B, 2000]. Зона трансформации у данной возрастной группы представлена незрелым эпителием, который особенно чувствителен к вирусной инфекции, и существующая эктопия на влагалищной части шейки матки способствует длительной перси-стенции и репликации вируса в организме молодой женщины, что может привести к патологическому фоновому процессу на шейке матки.
Онкологические заболевания, в частности рак шейки матки, являются одной из основных причин смертности и инвалидизации населения молодого репродуктивного возраста, и это является проблемой высокой социальной значимости, заслуживающей самого пристального внимания. В доступных литературных источниках не рассматривалась тактика лечения больных с эктопией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высокоонкогенного риска у молодых нерожавших женщин.
Целью нашего исследования явилась разработка комплексного подхода к лечению эктопии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высокоонкогенного риска у молодых нерожавших женщин.
Материалы и методы. Нами было осмотрено 580 учащихся средних специальных и высших учебных заведений в возрасте от 15 до 25 лет по Орловской области. Во время диспансеризации из общего числа осмотренных было выявлено 390 учащихся с эктопией на влагалищной части шейки матки, что составило 67% от общего количества исследуемых женщин. Им было проведено полное обследование с применением комплекса современных методов: клинического, кольпо-скопического, цитологического исследования, а также определения ДНК ВПЧ методом ПЦР (16, 18, 31, 33). Из 390 учащихся с эктопией на влагалищной части шейки матки 180 явились инфицированы ВПЧ высокоонкогенного риска, что со-
Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 7
ставили 46%. Эта группа учащихся подверглась динамическому наблюдению в течение года: проводилось общее гинекологическое обследование, включающее осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование, бактериоскопию вагинального отделяемого, тесты на сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, простая и расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и соскобов из цервикального канала, а также типирование ДНК ВПЧ в материале с шейки матки методом ПЦР (16, 18, 33, 31) каждые 3, 6, 9 и 12 месяцев. При наличии ИППП всем пациенткам проводилась адекватная санация и лечение, включающее в себя иммуномодулирующую и иммуностимулирующую терапию (иммуномакс), антипротозойную терапию (тибе-рал), антибактериальную (атрикан, джозамицин) и местное лечение в виде ректальных суппозиториев Генферон.
В течение исследуемого года из данной группы учащихся 37 имели беременности, закончившиеся медицинским абортом до 12 недель беременности, что составило 20%.
В результате проведенного обследования и консервативного лечения в течение года элиминация вируса папилломы человека в исследуемой группе произошла у 83 пациенток, что составило 46%. Оставшиеся 97 человек (54%), включая учащихся прервавших беременность, в зависимости от способа терапии была разделена на 2 группы: I — основную группу составили 63 человека, которым была проведена методика радиоволновой хирургии с аппликациями препаратом реде-цил; II — контрольную группу составили 34 пациентки, которым проводилась только методика радиоволновой хирургии. Препарат редецил представляет собой мазь беловатого цвета без запаха, содержащую 0,5% ретинол пальмитат и 3% ме-тилурацил водоэмульсионной основе. Стимулируя удвоение ДНК и деление клеток, препарат усиливает репаративную функцию покровного эпителия. Пациенткам обеих групп на 4—5-й день менструального цикла была произведена поверхностная коагуляция патологического очага шейки матки шариковыми насадками на аппарате ОТ-120 с рабочей частотой генератора 480 Кгц при мощности излучения 60 Вт в режиме коагуляция. На 7-е сутки после аблации шейки матки пациенткам I группы интравагинально в виде аппликации назначался мазевой лекарственный препарат редецил сроком на 10 дней с последующим контролем репара-тивных процессов.
В результате обследования нами установлено, что в возрастной группе от 15 до 25 лет эктопия шейки матки, ассоциированная с ВПЧ высокоонкогенного риска, встречается у 46% женщин (п = 180). Элиминация вируса за год произошла у 83 больных (46%). Оставшиеся пациенты (п = 97) были разделены на 2 группы для продолжения динамического наблюдения и лечения. При сборе анамнеза было выяснено, что жалоб при первичном осмотре не предъявляли 26,9% (п = 17) пациентки основной группы и 35,2% (п = 12) пациенток контрольной группы. Остальные жаловались на длительные (от 2 месяцев до 3 лет), обильные, мутно-слизистые выделения из половых путей, периодически беспокоящий зуд в области наружных половых органов. Учитывая, что риск инфицирования ПВИ высок у женщин, не использующих никаких средств контрацепции, нами установлено, что таких
пациенток было 38 (60%) в основной группе и 15 (44%) — в контрольной. Барьерные методы контрацепции использовали 12 (19%) пациенток основной группы и 13 (38%) в контрольной группе. Средний возраст сексуального дебюта в основной группе составил 14,8 ± 1,5 года, в контрольной группе — 15,2 ± 1,3 года. Среднее количество половых партнеров в основной группе было 3,8 ± 1,5; в контрольной группе — 4,2 ± 1,2. При опросе было выяснено, что партнеры 23 пациенток из обеих групп (23,7%) имели признаки папилломавирусного поражения наружных половых органов (остроконечные кондиломы аногенитальной области) и ДНК ВПЧ 6/11 тип в отделяемом из уретры методом ПЦР-диагностики. Мы сравнили особенности течения репарации раны после электрорадиоволнового воздействия в основной группе с последующим применением мази Редецил, и в контрольной группе, где заживление происходило без применения репаранта. Критерием сравнительной эффективности данных методик явилось кольпоскопическое заживление к концу 1-ого месяца после лечения и элиминация вируса высокоон-когенных штаммов методом ПЦР-диагностики в течение года. В основной группе больных, где в качестве репаранта использовалась мазь Редецил, при кольпоско-пическом исследовании к концу 1-го месяца заживление подтверждено в 74% (п = = 47) случаев. В контрольной группе, где не использовался репарант, заживление к концу 1-го месяца лечения диагностировалось в 44% (п = 17) случаев. Полная эпителизация раневого дефекта в основной группе завершилась на 15,06 ± 0,5 сутки, в контрольной группе — на 26,3 ± 0,4 сутки. ПЦР-контроль диагностики ВПЧ 16/18 типа проводился через 6, 9, 12 месяцев после лечения. В результате установлено, что к 6-му месяцу после лечения отрицательный ПЦР контроль отмечался у 12 больных (19%) основной группы и у 5 (14,7%) пациенток контрольной группы; к 9 месяцам — у 37 пациенток I группы, что составило 58,7% и у 14 контрольной группы (41%). К концу 1-го года динамического наблюдения отмечался отрицательный ПЦР-контроль диагностики ВПЧ 16/18 типа у 52 больных (82%) основной группы и у 28 больных (82%) контрольной группы. При анализе ближайших результатов лечения рецидивов заболевания не отмечено.
Таким образом, полученные результаты исследования позволяют рекомендовать более широкое применение метода радиоволновой хирургии для лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высокоонкогенного риска у молодых нерожавших женщин в амбулаторных условиях. Использование репара-тивных средств, в частности мазь Редецил, позволило уменьшить сроки заживления хирургической раны.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии / Пер. с нем. О.А. Зубановой. — Медицина, 2000. — 128 С.
[2] Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б. Эктопии и эрозии шейки матки. — М.: Медпрес, 2002. — 175 с.
[3] Бохман Я.В. Руководство по онкологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — 136 с.
[4] Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 75—78.
Вестннк Py^H, cepua Медицина, 2009, № 7
PRINCIPLES OF TREATMENT OF ECTOPIA OF NECK UTERUS, ASSOCIATED WITH VPCH OF HIGHTONKOGEN RISK FOR YOUNG UNPAROUS WOMEN IN AMBULATORY TERMS
E.A. Palchik, D.S. Ayvazova, D.H. Mustopaeva, O.N. Grudeva
Department of Obstetrics & Gynecology Oryol State University of Russia Komsomolskaya str., 95, Oryol, Russia, 302015
The prophylactic disease of cancer colli uteri at present times, is one of the most guestions of young undelivery women. The age of 15—25 years young women used in colli uteri physiological ectopic, who is infection atrium for Human Papillomavirus cancerigenic typen (16, 18, 31, 33). Therapy ectopic colli utery, associated with HPV cancerigenic typen inclused radiation therapy and reparation therapy.
