CC BY
3636. Sulaymonovich D.S. Ways to Eliminate Postoperative Complications after Ventral Hernia Repair in Patients with Morbid Obesity // American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2017. Т. 7. № 3. Р. 147-150.
37. Shamsiev A.M., Davlatov S.S. Хирургическое лечение больных вентральными грыжами с сопутствующим ожирением // Шпитальна xipypria. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука, 2016. № 1.
38. Shamsiyev A.M., Davlatov S.S., Saydullaev Z.Y. Prevention of wound complications in endoprosthetics of the abdominal wall for postoperative ventral hernias // Voprosy nauki i obrazovaniya, 2017. Р. 163.
ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
1 2 3
Хакимова С.З. , Хамидуллаева М.М. , Набиева Л.Т.
'Хакимова Сохиба Зиядуллаевна - доцент;
2Хамидуллаева Мохинур Максатилло кизи - студент магистратуры;
3Набиева Лазиза Толибовна - клинический ординатор, курс неврологии и нейрохирургии, факультет постдипломного образования, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: хронический болевой синдром сопровождает такие заболевания периферической нервной системы, как радикулопатия, плексопатия, компрессионно-ишемическая невропатия, хроническая диабетическая полиневропатия. Определяя ведущую неврологическую симптоматику, необходимо рационально подбирать терапию. Ключевые слова: боль, периферическая нервная система, терапия хронической боли.
Актуальность. Боль - самый частый симптом, встречающийся в неврологической практике. В структуре болевых синдромов среди неврологических больных 95% составляют заболевания периферической нервной системы [1, 3, 7, 9]. Проблема заболеваний травм периферической нервной системы, сопровождающихся хроническим болевым синдромом, приводящим к длительным срокам стационарного лечения и частой инвалидизации [2, 5, 6, 10], продолжает оставаться одной из актуальных. Заболевания периферической нервной системы, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом, являются не только значимой медицинской, но и социальной проблемой [4, 6, 8].
Цель: изучить принципы комплексной терапии хронического болевого синдрома при заболеваниях периферической нервной системы.
Материалы и методы исследования: Нами обследованы 146 пациентов, 71(48%) больных с радикулопатиями, 20 (14 %) - с плексопатией, 23(16 %) с компрессионно-ишемическими невропатиями, 32 (22%) - с хронической диабетической полиневропатией. Возраст обследованных нами больных варьировал в диапазоне от 19 до 60 лет. Среди пациентов преобладали мужчины - 100 человек (68,4%) наиболее трудоспособного возраста. Как среди мужчин, так и среди женщин, ХБС при заболеваниях периферических нервов наиболее часто - 46 человека (31,6%) - наблюдался в возрастных группах от 30 до 49 лет. Среди заболеваний периферической нервной системы, чаще встречались радикулопатии, компрессионно-ишемические невропатии, полиневропатии диабетического генеза. Диагностическими критериями заболеваний периферической нервной системы считали следующее:
1) наличие клинических признаков заболеваний периферических нервов или корешков;
2) наличие электрофизиологических признаков поражения периферических нервов или корешков;
3) наличие нейровизуализационных признаков поражения периферических нервов или корешков.
Критериями исключения из исследования считали: наличие опухоли либо метастазов, являющихся причиной заболеваний периферических нервов, полный анатомический перерыв нерва.
Результаты. В результате лечения больных с хроническими радикулопатиями отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения или полного купирования болевого синдрома, улучшения неврологического статуса и психофизиологического состояния больных группы исследования. Хорошие результаты лечения отмечали у 80(37,4%) больных, удовлетворительные у 118 (55,1%), без значительной динамики - у 16(7,5%). В группе сравнения хорошие результаты лечения были отмечены только у6 (16,7%) больных, удовлетворительные у 18(50%), без достоверной динамики у 12 (33,3 %) больных. До лечения болевой синдром был средней и высокой степени выраженности и варьировал по ВАШ от 31 до 81 мм (в среднем 54+13мм в группе исследования, 54+11мм в группе сравнения). Больные группы исследования отмечали улучшение состояния и уменьшение интенсивности болевого синдрома через 8 - 14 дней от начала лечения. При обследовании через 4 недели от начала лечения было отмечено улучшение показателей боли в этой группе, которые в среднем составили 23+16 мм, и достоверно (р<0,01) отличались от предыдущего этапа обследования и от средних показателей группы сравнения ф<0,05). Через 8 недель позитивная динамика продолжилась, средние значения показателей боли составили 14+15 мм, и достоверно ф<0,01) отличались от начального этапа исследования и от средних показателей группы сравнения ф<0,05). В группе сравнения также наблюдалась положительная динамика в отношении болевого синдрома, средние показатели по ВАШ через 4 недели составили 42+11 мм, однако, достоверное изменение показателей боли было отмечено только через 8 недель от начала лечения (34+11 мм). Была отмечена также положительная динамика в отношении нейропатического характера болей, в группе исследования достоверное улучшение ф<0,05) этих показателей отмечалось на всех этапах обследования через 4 и через 8 недель от начала лечения, в группе сравнения достоверной разницы обнаружено не было. Редукция нейропатических болей через 8 недель была отмечена у 57,8% пациентов группы исследования и у 35,7% больных группы сравнения. Положительная динамика чувствительных нарушений в виде уменьшения зоны гипестезии наблюдалась у 91(74%) пациента группы исследования и у 16 (44,4%) группы сравнения, уменьшения гиперестезии у 47(82,5%) пациентов группы исследования и у 19(52,7%) группы сравнения. Выраженная положительная динамика в двигательной сфере отмечалась через 4 недели как в группе исследования, так и в группе сравнения, но достоверное увеличение мышечной силы ф<0,05) было отмечено только в группе исследования через 8 недель терапии.
Уменьшение степени пареза отмечалось у 39(43,8%) больных группы исследования и у (30,6%) группы сравнения. Уменьшение степени вегетативно-трофических нарушений в виде изменения цвета кожи, уменьшения явлений гипотермии кожи, нарушений потоотделения отмечалось у 38 больных группы исследования и у 4 больных группы сравнения. В результате лечения больных с хроническими плечевыми плексопатиями в группе исследования наблюдали выраженную положительную динамику в виде уменьшения или полного купирования болевого синдрома, улучшение как неврологического статуса, так и психофизиологического состояния, что подтверждалось результатами клинико-неврологического обследования, данными психометрических шкал. Хорошие результаты лечения отмечали у 45,2% больных, удовлетворительные 45,2% больных, без динамики у 9,6% больных. В группе сравнения редукцию болевого синдрома отмечали у 28,8% пациентов, значительное уменьшение интенсивности и
продолжительности болей у 48,8% пациентов, достоверной динамики показателей болевого синдрома не было отмечено у 28,6% больных. Нейропатический характер болей до начала лечения в группе исследования был отмечен у 13 (41,9%) больных, средние показатели были равны 4,2+0,4 баллов по шкале DN 4, редукция нейропатических болей через 4 недели была отмечена у 9 (69,2%) больных, через 8 недель у всех пациентов. В группе сравнения нейропатический характер болей до начала лечения был отмечен у 12(40 %) больных, средние показатели были сопоставимы с группой исследования и равны 4,5+0,5 баллов по шкале DN4, редукция нейропатических болей через 4 недели отмечена у 5 (41,7%) больных, через 8 недель ещё у 4 (33,3 %) пациентов, после курса лечения нейропатический характер болей сохранялся у 3(25%) больных. Достоверное улучшение показателей по шкале DN 4 (р<0,05) в группе исследования отмечалась через 4 недели терапии, как по отношению к результату первичного обследования, так и по отношению к показателям группы сравнения. В группе исследования наблюдали положительную динамику чувствительных нарушений в виде уменьшения зоны гипестезии у 10 (52,6%) пациентов, в виде отсутствия парестезий и гиперпатии у 6(52,6%) пациентов. Уменьшение двигательных нарушений отмечали у 15 (48,4%) больных. Уменьшение степени вегетативно-трофических нарушений в виде изменения цвета кожи, уменьшения сухости кожи отмечали у 4 (21%) пациентов. В результате лечения отмечалась положительная динамика психофизиологических показателей. Достоверное улучшение показателей астении в группе исследования было отмечено через 4 недели терапии у 11 (45,8%) больных, полная редукция астенического синдрома - у 11 (45,8%) больных, у 2 (8,4%) пациентов сохранялся прежний уровень астении; через 8 недель астенические нарушения были купированы. В группе сравнения астенические расстройства через 8 недель терапии сохранялись у 4 (17,4 %) больных; средние показатели выраженности астении достоверно (р<0,05) отличались между группами на этом этапе обследования (таблица 1).
Таблица 1. Динамика боли и психофизиологических показателей у больных с плечевыми
плексопатиями
Параметры / временной интервал до лечения через 4 недели от начала лечения через 8 недель от начала лечения
гр. исследован ия гр. сравнения гр. исследован ия гр. сравнения гр. исследова ния гр. сравнения
Уровень боли по ВАШ (мм) 49+11 50+8 33+6* 48+9а 13+9* 31+8#а
Нейропатическая боль по DN4 (баллы) 4,2+0,4 4,5+0,5 3,2+0,6* 4,2+0,7а 2,6+0,3# 3,5+0,8
Уровень реактивной тревоги (баллы) 40,0+1,8 40,6 ± 1,1 35,7+1,3* 38,4±1,3 а 32,2+1,3* 36,3±2,7#а
Уровень личностной тревожности (баллы) 42,7+1,8 42,6+1,4 37,4+1,6* 40,9+1,9а 33,6+1,9* 37,7+2,1#а
Показатели депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (баллы) 21,2+1,3 21,1 ± 3,4 16,9+1,6* 19,8±3,8а 13,5+1,8* 17,8±2,2#а
Показатели астении (по шкале MFI-20) (баллы) 14,3+1,4 14,7+1,6 11,6+1,5* 13,2±1,5 9,7+1,5# 12,7±1,2#а
Примечание:
* различия по сравнению с показателями предыдущего этапа обследования достоверны (р<0,05);
# различия по сравнению с показателями до лечения достоверны (р<0,05);
Лразличия между группами достоверны (р<0,05).
В результате лечения больных с хроническими компрессионно-ишемическими невропатиями наблюдалась положительная динамика в виде улучшения неврологического статуса и психофизиологического состояния больных. В группе
исследования хорошие результаты лечения отмечали у 66,7% больных, удовлетворительные у 25,9% больных, без динамики у 7,4% больных. В группе сравнения хорошие результаты лечения отмечены в 23,5 % случаев, удовлетворительные в 41,2 % случаев, без достоверной динамики в 35,3 % случаев. Результаты обследования представлены. В группе исследования отмечалась достоверное (р<0,01) уменьшение болевого синдрома через 4 и через 8 недель, в группе сравнения - только через 8 недель терапии (р<0,05). Обнаружено значимое отличие (р<0,05) средних показателей боли по ВАШ между группами. В группе исследования наблюдали положительную динамику чувствительных нарушений в виде уменьшения зоны гипестезии у 18(64,3 %) пациентов, уменьшения гиперестезии в зоне иннервации пораженного нерва у 7(63,6 %) пациентов. Отмечено уменьшение вегетативных расстройств в зоне иннервации пораженного нерва у 19(63,3 %) больных.
Улучшение психофизиологического статуса у больных группы исследования имело выраженную динамику и отмечалось уже через 4 недели терапии. Нормализация показателей РТ и ЛТ была отмечена у 20 (46,5%) больных, уменьшение РТ и ЛТ отмечалось у 15 (34,9%) больных, у 4 (8,7%) больных уровень тревожности достоверно не изменился. Депрессивные расстройства были купированы у 9 (31 %) больных, у 16 (55,1 %) больных они стали менее выраженными, у 3 (10,3 %) больных степень выраженности депрессивных нарушений достоверно не изменилась. Через 4 недели проводимого лечения купирование астенических проявлений отмечалось у 23 (54,8%) пациентов, достоверное улучшение у 15 (35,7%), без изменения у 4 (9,5%) пациентов; через 8 недель терапии показатели астении не превышали нормальных значений. В группе сравнения достоверная положительная динамика клинических и астенических показателей была отмечена только через 8 недель лечения; показатели аффективных расстройств улучшились несущественно; средние значения выраженности астенических, тревожных и депрессивных расстройств достоверно отличались от показателей группы исследования (р<0,05).
Таблица 2. Динамика боли и психофизиологических показателей у больных с хроническими компрессионно-ишемическими невропатиями
Параметры / временной интервал до лечения через 4 недели от начала лечения через 8 недель от начала лечения
гр. исследовани я гр. сравнения гр. исследован ия гр. сравнения гр. исследован ия гр. сравнения
Уровень боли по ВАШ (мм) 52+12 51+10 25+9* 38+10 8+7* 26+10#а
Нейропатическая боль по DN4 (баллы) 4,5+0,5 4,3+0,5 3,5+0,8 4,2+0,5 2,8+1,1#а 3,3+1,0#
Уровень реактивной тревоги(баллы) 45,5+2,4 44,4± 3,1 40,3+2,5* 42,2 ± 2,9 34,3+2,6* 39,8±2,7Л
Уровень личностной тревожности (баллы) 47,8+2,4 46,7± 3,0 42,4+2,3* 44,7 ± 3,0 36,4+2,7* 42,3±2,1л
Показатели депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (баллы) 21,8+2,9 21,4± 2,4 16,9+1,6* 19,9 ± 2,5 13,8+1,2* 18,0±2,1 а
Показатели астении (по шкале MFI-20) (баллы) 15,5+1,1 15,2+0,9 12,2+1,9* 13,2+1,3 8,7+1,6* 12,1+1,5#А
Примечание:
* различия по сравнению с показателями предыдущего этапа обследования достоверны (р<0,01);
# различия по сравнению с показателями до лечения достоверны (р<0,05); л различия между группами достоверны (р<0,05).
Результаты лечения больных с хронической диабетической полиневропатией. Нами выявлено положительное влияние комплексного лечения на выраженность клинических проявлений болевой диабетической полиневропатии у большинства больных группы исследования. Клиническое улучшение отмечалось в виде восстановления чувствительности, уменьшения степени парезов, уменьшения вегетативно-трофических изменений. Болевой синдром удалось полностью купировать, либо уменьшить на более, чем 50 % у 28,2 % больных (хорошие результаты лечения); уменьшение интенсивности болевого синдрома на 30-49 % отмечалось у 60,9 % пациентов (удовлетворительные результаты лечения), незначительное снижение интенсивность болей отмечено у 10,9 % больных (неудовлетворительные результаты лечения), получавших комплексное лечение в группе исследования. В группе сравнения хорошие результаты лечения были получены у 13% больных, удовлетворительные у 60% больных, неудовлетворительные отмечались у 26,7 % больных.
Снижение болевого синдрома и уменьшение явлений парестезий нижних конечностей больные отмечали уже через 10 дней после начала комплексного лечения. Средние показатели боли до лечения в группе исследования составляли 59+12 мм, в группе сравнения 60+8 мм; через 4 недели терапии в группе исследования достоверно(р < 0,05) уменьшились и составляли 36+10 мм, в группе сравнения 47+10 мм; через 8 недель после начала лечения в группе исследования составляли 18+8 мм, в группе сравнения 29+11 мм. Достоверное (р<0,05) улучшение показателей болевого синдрома по ВАШ и DN 4 в группе исследования было отмечено уже через 4 недели от начала терапии, а в группе сравнения только через 8 недель. Разница показателей боли между группами была достоверной (р<0,05) и отмечалась через 8 недель лечения. Со стороны других расстройств чувствительной сферы под влиянием комплексного лечения в группе исследования отмечалась положительная динамика в виде уменьшения неприятных ощущений в стопах и кистях (онемения, ползания мурашек, зябкости). После проведенного лечения интенсивность гиперестезий уменьшилась у 37 из 46 пациентов (80,4 %). Парестезии исчезли у 12 больных (32,4%), у 9 (24,3%) пациентов значительно уменьшились. Лечение оказалось эффективным в отношении такого симптома, как онемение стоп: у 8 (24,2 %) больных отмечалось полное исчезновение чувства онемения, у 22 (66,7 %) пациентов значительно уменьшилась выраженность онемения стоп, у 3 больных (9,1 %) онемение сохранялось. В ходе лечения наблюдалась также положительная динамика психофизиологических показателей.
До лечения клинически значимые астенические нарушения были выявлены 76,1 % больных группы исследования, средний балл был равен 14,3+1,2. В результате проведенного комплексного лечения отмечалась нормализация показателей астенических проявлений через 4 недели терапии (средний балл составил11,7+1,3 (р<0,05)) и продолжилась через 8 недель (средний балл 10,7+1,0 (р<0,05)). В группе сравнения астенические расстройства были отмечены у 73,3% больных, в ходе лечения также отмечалась положительная динамика показателей: средние значения до начала лечения составляли 14,5+1,3 баллов, через 4 недели стали равны 13,2+1,2 баллов, но достоверная разница была отмечена только через 8 недель лечения: 12,1+0,9 баллов (р<0,05). В результате лечения в группе исследования отмечены достоверно более низкие (р<0,05) показатели по шкале МР1-20, чем в группе сравнения. В результате лечения наблюдалась положительная динамика аффективных расстройств. В группе исследования уровень реактивной тревоги до лечения составлял 40,0+1,8 баллов, после 4 недель лечения достоверно (р<0,05) снизился до 35,2+1,4 баллов; уровень личностной тревожности до лечения составлял 42,1+2,2 балла после 4 недель лечения достоверно (р<0,05) уменьшился до 36,7+1,5 баллов. Через 8 недель терапии произошло дальнейшее достоверное (р<0,05) улучшение показателей РТ до 28,1+3,3 баллов, ЛТ до 32+3,2 баллов. В группе сравнения при
первичном обследовании уровни РТ и ЛТ были сопоставимыми с группой исследования, в ходе лечения отмечалась положительная динамика тревожных нарушений: РТ - 35,7+3,7 баллов, ЛТ - 38,6+2,9 баллов, но достоверных изменений показателей получено не было (p>0,05).
На этапах обследования через 4 и через 8 недель от начала лечения отмечены достоверно более низкие показатели реактивной и личностной тревоги (p<0,05) в группе исследования по отношению к группе сравнения. Динамика показателей депрессии в ходе лечения была аналогичной динамике тревожных расстройств и в группе исследования носила более выраженный характер, через 4 недели терапии отмечались достоверные изменения, по отношению к предыдущему этапу обследования. В группе сравнения средние показатели достоверно (p<0,05) улучшились только через 8 недель лечения и значимо (p<0,05) отличались от показателей группы исследования.
Подводя итог клиническим результатам проведенного лечения, мы отмечаем положительную динамику в виде регресса болевого синдрома и основных клинических проявлений невропатий и радикулопатий. Отмечена хорошая переносимость комплексной терапии во всех группах больных. Наиболее эффективна рефлексотерапия в сочетании с анксиолитиками и антидепрессантами в отношении регресса хронического болевого синдрома. Наличие астенических, тревожных и депрессивных расстройств значительно утяжеляет течение хронического болевого синдрома, замедляет регресс неврологических нарушений, удлиняет сроки лечения. Так, в группах КРБС, диабетическими и алкогольными полиневропатиями, с высокими средними показателями боли по шкале ВАШ, высоким процентом нейропатических болей, наличием выраженных тревожных и депрессивных расстройств хорошие результаты лечения были достигнуты реже, чем в группах с радикулопатиями, плечевыми плексопатиями, компрессионно-ишемическими невропатиями.
Выводы. Таким образом, лечение хронического болевого синдрома при заболеваниях ПНС должно быть системным, комплексным и иметь четкую патогенетическую направленность. При построении рациональной терапии таких больных мы учитывали ведущую неврологическую симптоматику, особенности течения, выраженность и характер болевого синдрома, наличие и выраженность нарушений аффективной сферы, выраженность признаков поражения периферических нервов и корешков.
Список литературы
1. Абдусаломова М.А., Мавлянова З.Ф., Махмудов С.М.Оптимизация медико-социальной реабилитации при болезни Дюшенна // Достижения науки и образования, 2019. № 11 (52).
2. Баратова С.С., Мавлянова З.Ф., Бурханова Г.Л.Исследование допустимых значений параметров тела спортсменов при помощи биоимпедансометрии // Вопросы науки и образования, 2019. № 31 (81).
3. Бойжураев О.Н., Тоштемиров Ш.И., Джурабекова А.Т. Результаты лечения больных с сосудистым паркинсонизмом препаратом мидокалм // Ответственный редактор: Сукиасян АА, к. э. н., ст. преп., 2015. С. 184.
4. Буриева Д.М., Хакимова С.З., Джурабекова А.Т. Сравнительное изучение функции поддержания вертикальной позы у здоровых лиц и больных с паркинсонизмом // Инновационная наука, 2015. № 6-2.
5. Камилова Р.Т. и др. Влияние систематических занятий спортом на функциональное состояние юных спортсменов // Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2016. № 4.
6. Салохиддинова Ш.Ш., Юсупова Н.Н., Джурабекова А.Т. Современный подход к диагностике когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Инновационная наука, 2015. № 6-2.
7. Хакимова С.З., Джурабекова А.Т. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона // Вестник врача, 2015. С. 49.
8. Эшимова Ш.К., Хакимова С.З., Джурабекова А.Т. Оценка эффективности антитреморных препаратов у больных эссенциальным тремором // Инновационная наука, 2016. № 1-3 (13).
9. Юсупова Н.Н., Мавлянова З. Ф., Джурабекова А. Т. Коррекция болевого синдрома у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Российский журнал боли, 2015. № 1. С. 98-98.
10. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ АНЕМИЧЕСКОГО
СИНДРОМА
1 2 3
Меликова Д.У. , Ахмеджанова Н.И. , Тураева Н.Ю. , Юлдашев Б.А.4, Абдурасулов Ф.П.5
1Меликова Дилшодахон Уктам кизи - резидент магистратуры;
2Ахмеджанова Наргиза Исмаиловна - DSc, доцент;
3Тураева Назира Юлдашевна - ассистент;
4Юлдашев Ботир Ахматович - PhD, доцент;
5Абдурасулов Фозил Пардаевич - ассистент, кафедра 2 педиатрии, неонатологии и пропедевтики детских болезней, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: цель работы: оценка влияния анемии на течение хронического пиелонефрита у детей, выявление зависимости между уровнем гемоглобина, эндокринной и выделительной функцией почек. Все дети разделены на две группы по уровню гемоглобина на момент поступления в стационар: 1 группа - дети с уровнем гемоглобина <100 г/л, 2 группа - дети с уровнем гемоглобина не менее 100 г/л. С целью изучения возможного влияния этиологии патологического процесса в почках обе группы были разделены на подгруппы в соответствии с выставленным основным диагнозом: хронический вторичный необструктивный пиелонефрит (ХВНП), хронический первичный пиелонефрит (ХПП).
Ключевые слова: нефрогенная анемия, клиренс эндогенного креатинина, хронический пиелонефрит.
Актуальность. За последние годы произошло накопление существенного количества исследований, указывающих на анемию, как на независимый фактор риска прогрессирования хронического пиелонефрита (ХП) и развития терминальной стадии [4, 5, 10]. Анемия является суррогатным маркером тканевой гипоксии, которая усиливает существующее поражение почечной ткани [11]. Под действием тканевой гипоксии, в том числе и связанной с анемией, активизируется эпителиально-мезенхимальная трансформация клеток канальцев и высвобождение провоспалительных цитокинов и молекул фиброзирования, усиливающих прогрессирование фиброза и, соответственно, приводящих к снижению выделительной функции почек [3, 7, 9]. Кроме того, снижение
