CC BY
30
Орипнальш дозддження
УДК 623.459+615.099.083
DOI: 10.22141/2224-0586.8.103.2019.192381
Устнова A.A.1, Курдль Н.В.2, Сагло В.1.1, Свтодьев О.А.1, Падалка В.М.3,1ващенко О.В.4
1 Укра/нська вйськово-медична академя, м. Ки/в, Укра/на
2 ДП «Науковий центр превентивно! токсикологIi, харчово/ та xiMi4Hoi безпеки ¡мен1 академ1ка A.I. Медведя Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Ки/в, Укра!на
3 ДЗ «Укра/нський науково-практичний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф Мнстерства охорони здоров'я Укра/ни», м. Ки!в, Укра/на
4 Нацональна медична академя п¡слядиплoмнo! освти ¡мен¡ П.А. Шупика, м. Ки/в, Укра/на
Резюме. Актуальтсть. З початком гiбрuдноi вшни на Донбаа хiмiчна терористична загроза в Украiнi стала реальтстю. За таких умов вшськова дисциплна «токсикологiя, радiологiя та медичний захист» набула особливоi актуальностi в тдготовщ лiкарiв рiзних спещальностей. Мета до^дження: обГрунтувати актуальтсть пiслядипломноi тдготовки лiкарiв на ци^ тематичного вдосконалення «Медичний захист вiд хiмiчних агентiв тд час терористичних атак» в межах навчальноi дисциплши «вшськова токсикологiя, радiологiя та медичний захист». Матерiали та методи. Проведено аналiз джерел науковоi шформаци з питань медич-ного забезпечення при уражент токсикантами, що застосовуються при сучасних вшськових конфлктах i терористичних актах. Розглянуто рекомендаци Всесвiтньоi оргатзаци охорони здоров'я (ВООЗ), Агентства зi скорочення вiйськовоi загрози мШстерства оборони США, Оргатзаци з заборони хiмiчноi зброi, Нащонального центру бiотехнологiчноi шформаци США з цих питань. Застосоват методи до^дження: системного тдходу, кторичний, бiблiосе-мантичний, контент-аналiзу. Результати. Необхiднiсть розширення знань у сферi сучасноi вiйськовоi токсикологИ для лiкарiв рiзних спещальностей обумовила розробку новоi програми тематичного удосконалення за напрямком «Медичний захист вiд хiмiчних агентiв тд час терористичних атак». Вумовах гiбридноi вшни медичну допомогу мае надавати персонал з висо-ким рiвнем тдготовки в питаннях медичного сортування, визначення специфiчних токсичних синдромiв, застосування заходiв протихiмiчного захисту тощо. Однак сьогодт ми стикаемося з багатьма проблемами в щй сферi. Быьша частина рекомендованих ВООЗ антидотiв вiд-сутня в Украiнi, тому головний акцент ^д зробити на заходи iнтенсивноi терапи. В данш роботi ми зосередили увагу на основних проблемних питаннях, що можуть виникнути тд час лкування постраждалих вiдрiзних хiмiчних агентiв (легеневих, кров'яних, нервових, ш^рних) в умовах вiддiлень реатмаци та iнтенсивноi терапи звичайних районних i мкьких лкарень. Висновки. Шдвищення обiзнаностi лiкарiв про особливостi клiнiчноi ди найбыьш поширених хiмiчних агентiв е умовою надання своечасноi i ефективноi медичноi допомоги та збереження здоров'я медичного персоналу, який потенщйно наражаеться на ризик хiмiчного ураження тд час виконання професiйноi дiяльностi.
Ключовi слова: токсикологiя; гострi отруення; хiмiчний тероризм; хiмiчна зброя
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Курдть Наталiя Вгталпвна, кандидат медичних наук, старший науковий спiвробiтник, ДП «Науковий центр превентивно! токсикологи, харчовоТта МчноТ безпеки iменi академта Л.1. Медведя Мшктерства охорони здоров'я УкраТни», вул. ГероТв Оборони, 6, м. КиТв, 03680, УкраТна; e-mail: kurdil_nv@ukr.net For correspondence: Natalia Kurdil, PhD, Senior Research Fellow, State Enterprise "L.I. Medved Scientific Center of Preventive Toxicology, Food and Chemical Safety of the Ministry of Health of Ukraine", Heroiv Oborony str., 6, Kyiv, 03680, Ukraine; e-mail: kurdil_nv@ukr.net
Принципи кд^чноТ Aiornocrn^ й штенсивно'Т терапи постраждалих BiA хiмiчних агенлв тд час терористичних атак
Вступ
Хiмiчнi речовини можуть завдавати значно! шкоди здоров'ю населення та середовищу життедь яльностi завдяки вiдноснiй дешевизш i простотi ви-готовлення, великому поширенню в рiзних сферах промисловост i господарства багатьох кра!н. Тому використання хiмiчних агентiв при здшсненш теро-ристичних актiв або тд час вiйськових дiй е реальною загрозою сучасного свiту.
З початком пбридно! вiйни на Донбаа, що охо-пила територи потужних промислових пiдприемств, хiмiчна терористична загроза в Укра!ш стала ре-альшстю, що вплинуло на визнання Укра!ни серед кра!н бвропейського Союзу (6С) як держави з максимальним рiвнем небезпеки виникнення тех-ногенних ситуацiй за участю речовин вшськово! та промислово! х1мп.
Формат пбридно! вшни в Укра!ш змiнив кла-сичнi поняття фронту i тилу, впритул наблизивши «червош» зони до мирного населення. За таких умов вшськова дисциплша «токсиколопя, радiологiя та медичний захист» з малопомггно! на перший погляд теоретично! дисциплiни перетворилася в науково-практичний напрямок, що об'еднав актуальш пи-тання профшактично! i клшчно! медицини.
На сьогодш неможливо вiдокремити теоретич-нi аспекти вшськово! токсикологи вщ практичних, що знаходяться, зокрема, в сферi компетенцп таких спецiальностей, як «екстрена медична допомо-га» й «анестезюло^». Сучасна система оргашзацп медичного забезпечення поранених i постраждало-го мирного населення на територiях Донецько! та Лугансько! областей, де медична допомога з самого початку пбридно! вшни надавалася установами Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни (бригадами екстрено! медично! допомоги, працiвниками районних та обласних лжарень) спiльно з медич-ною службою Збройних сил Укра!ни (хiрургами, терапевтами, анестезiологами, токсикологами та ш), вимагае вiд лiкарiв багатьох спещальностей оновлення знань у сферi вшськово! медицини, зокрема у вшськовш токсикологи, радюлоги та ме-дичному захистi.
Необхiднiсть розширення знань у сферi сучасно! вшськово! токсикологи для лiкарiв рiзних клiнiчних спещальностей обумовила розробку ново! програми тематичного удосконалення за напрямком «Медич-ний захист вщ хiмiчних агентiв пщ час терористич-них атак».
Мета досЛдження: обГрунтувати актуальнiсть тслядипломно! пiдготовки лiкарiв на ци^ тема-тичного вдосконалення «Медичний захист вщ хь мiчних агенпв пiд час терористичних атак» в межах навчально! дисциплiни «вiйськова токсиколопя, радiологiя та медичний захист».
Mатерiали та методи
Проведено аналiз джерел науково! шформаци з питань медичного забезпечення при ураженш за-собами вшськово! хiмil та високотоксичними про-
^m
мисловими токсикантами, що застосовуються при сучасних вiйськових конфлжтах та пiд час терористичних акпв. Розглянуто рекомендаций Всесвiтньоï оргашзащ! охорони здоров'я (ВООЗ), Агентства 3i скорочення вшськовоï загрози мiнiстерства оборони США (DTRA), ОргашзацИ з заборони хiмiчноï зброï (OPCW), Нащонального центру бютехноло-гiчноï ^формацИ США (NCBI) з цих питань [1—4]. Застосоваш методи дослiдження: системного шд-ходу, iсторичний, бiблiосемантичний, контент-аналiзу.
Результати та обговорення
Пiдвищення рiвня пiдготовленостi фaхiвцiв рГЗ-них спещальностей у сферi вiйськовоï токсикологИ на сьогодш необхщно здiйснювaти у двох напрям-ках: теоретичному i практичному.
Розглядаючи можливостi розширення теоретичного спектра знань, слщ зазначити, що у вгт-чизняних пiдручникaх з дисциплши «вшськова токсикологiя, рaдiологiя та медичний захист» метиться досить стисла iнформaцiя щодо ФГзико-хь мiчних властивостей обмеженого перелiку бойо-вих отруйних речовин i промислових токсиканпв [5—10]. Бшьш розгорнутi характеристики хiмiчних aгентiв та !х впливу на людину i бiосистему мю-тяться у тдручниках i посiбникaх для фaхiвцiв ш-ших галузей ^мтв, бiологiв, екологiв, iнженерiв та ш.). Однак тaкi джерела у свош бiльшостi недо-ступнi для практичних лiкaрiв, тому, щоб зрозумь ти особливосп рiзномaнiтного спектра клiнiчних ефекпв дГ! сучасних зaсобiв вiйськовоï хГмИ i промислових хiмiчних агенпв, дiзнaтися про методи клiнiчноï та лaборaторноï дiaгностики стану по-страждалих, лiкaрям доводиться сaмостiйно шука-ти шформащю, переважно у вщкритому достуш в мережi Internet.
Проблема вдосконалення практичних навичок лiкaрiв з питань вiйськовоï токсикологИ i хГмГчного тероризму полягае в тому, що в структур! Мшютер-ства охорони здоров'я Украши (МОЗ Украши) та Держaвноï служби Украши з надзвичайних ситуа-цш (ДСНС) вщсутш спещальш медичнi шдроздши для надання медичноï допомоги в умовах хГмГчного вогнища. ДСНС, що забезпечуе першочерговi заходи захисту при х1м1чних шцидентах, не мютить в своему склaдi спецiaльнi медичнi шдроздши, що належним чином (теоретично, практично, технiчно i мaтерiaльно) пiдготовленi для надання екстреноï медичноï допомоги в «червонш» (англ. Care Under Fire), «жовтш» (англ. Tactical Field Care) i «зеленш» (англ. Tactical Evacuation Care) зонах.
Система оргaнiзaцiï медичноï допомоги в Укра'т у рaзi виникнення терористичного хГмГч-ного iнциденту переважно покладаеться на ресурс бригад екстреноï медичноï допомоги, що можуть забезпечити екстрену допомогу та евакуацш до територiaльних зaклaдiв охорони здоров'я, укомп-лектованих цившьним медичним персоналом. Разом з тим тсля короткотривалого етапу надання
первинно! медично! допомоги та транспортуван-ня до лiкарнi настае етап стащонарного лжуван-ня. Такий етап забезпечуеться лжарями вГддГлень штенсивно! терапи (В1Т) районних, мiських i об-ласних лiкарень.
В умовах пбридно! вiйни медичну допомогу мае надавати персонал з високим рiвнем пщготовки в питаннях медичного сортування, визначення й оцiнки тяжкостi специфiчних токсидромiв (англ. toxidrom), екстреного реагування за необхщносп проведення реанiмацiйних заходiв, заходiв протихь мiчного захисту тощо. Однак на сьогодш ми стика-емося з багатьма прикладами формального тдходу до пщготовки лiкарiв iз зазначених питань.
Непоодиною випадки, коли курси тематичного вдосконалення або iнформування з питань вшськово! токсикологи, радюлогГ! та медичного захисту пропонуються кафедрами науково-практичних та освГтшх установ, де вщсутш компетентнi викладачi. Заняття з питань вшськово! токсикологГ! проводить хiрурги, терапевти, анестезiологи та ГншГ спещалю-ти, якГ не мають практичного досвщу роботи в цГй сферi та наукового ступеня за вщповщним напрям-ком. Нерiдко навчальний матерiал, що пропонуеть-ся, або застарГлий, або запозичений з неперевiрених джерел, або недостатньо структурований i методо-логГчно опрацьований.
У данiй робой ми хочемо зосередити увагу на основних проблемних питаннях, що можуть ви-никнути пГд час лГкування постраждалих вщ хГмГч-них агента в умовах вщдГлень екстрено! медично! допомоги i вщдГлень штенсивно! терапГ! звичайних районних i мГських лжарень.
Ми навмисно не розглядаемо фГзико-хГмГчш i токсичнГ характеристики небезпечних хГмГчних агентiв, не надаемо протоколГв етапного лжуван-ня, тому що зазвичай при виникненш масштабного хГмГчного iнциденту постраждалi починають потрапляти до лжарГв ще задовго то того часу, коли ситуацiя з'ясовуеться. Найчастше вiрогiдна iнформацiя щодо характеру загрози i характеристики хГмГчного вогнища, що утворюеться в результат терористичного Гнциденту, з'являеться не рашше н1ж через декГлька годин. Тому своечасне забезпечення потерпГлих медичною допомогою, а медичний персонал — засобами протихГмГчного захисту е ключовими завданнями як для персоналу бригад екстрено! медично! допомоги, так i для лжарГв приймальних вщдГлень i BIT лжарень, що першими починають надавати стащонарну медич-ну допомогу.
Спочатку пропонуемо розглянути ключовГ прин-ципи дГагностики та лГкування постраждалих вна-слГдок актГв хГмГчного тероризму.
Ми навмисно не робимо акцент на роль i мюце антидотГв у лiкуваннi хГмГчних уражень з багатьох причин.
По-перше, перелГки антидотГв i засобГв фарма-колопчно! корекцГ! при отруеннях дуже поширеш в пГдручниках, наукових публжац1ях i вщкритих елек-
тронних джерелах. По-друге, бГльша частина реко-мендованих антидотГв сьогодш недоступна з причини !х вщсутностГ в Укра'!ш, як в лжарнях, так i в табельному оснащенш вГйськових пГдроздГлГв i час-тин Збройних сил Укра!ни. Тому головний акцент ми хочемо зробити на заходах штенсивно! терапи, що можуть бути здшснеш в вщдГленш штенсивно! терапГ! будь-яко! лжарнГ
В першу чергу необх1дно зазначити ключовГ умо-ви, що можуть допомогти зберегти життя постраж-далому, насамперед у випадках, коли токсичний агент не може бути вчасно щентифжований.
Досвщ багатьох кра!н в питаннях одночасного лГкування велико! кГлькостГ постраждалих доводить, що своечасна пщтримка життевих функцГй, навГть за вщсутностГ антидотГв, може допомогти збережен-ню життя та сприяти одужанню пГсля вкрай тяжкого токсичного ураження. Також важливо враховувати, що працювати лГкарям доводиться в складних умовах максимально! штенсифжаци працГ, цГлодобово, з великою кГлькГстю постраждалих рГзного ступеня тяжкостГ та в умовах критичного дефщиту матерь альних ресурсГв (нестачГ розчинГв, антидотГв, компонента кровГ, дихального обладнання, засобГв оперативного зв'язку, необхщно! ГнформацГ! тощо).
Незважаючи на зусилля Оргашзаци Гз заборони хГмГчно! збро! (ОЗХЗ), у сучасному свГтГ не припи-няються науково-практичш розробки нових видГв i засобГв хГмГчно! збро!. Так, останнГми десятирГччя-ми багатьма кра!нами свГту проводяться дослщжен-ня в напрямку удосконалення «несмертельно!» хГмГчно! збро!, яка за певних умов може спричиня-ти смертельш наслГдки (Гританти, Гнкапаситанти, бюлопчш токсини). Однак лГдерами серед засобГв вшськово! хГмГ! залишаються речовини нервово-паралГтично! дГ!. Тому у випадку хГмГчного терористичного нападу цГлком ГмовГрно, що саме лГкарГ екстрено! медично! допомоги й Гнтенсивно! терапГ! вщграватимуть ключову роль у роботГ з постражда-лими [11—15].
ХГмГчш агенти нерГдко викликають (серед ш-ших) пошкодження дихальних шляхГв, набряк ле-генГв, бронхоспазм, ацидоз, кому, судоми i шок, що потребуе медично! допомоги в умовах В1Т. Досвщ хГмГчних терактГв i катастроф доводить, що стутнь ураження буде залежати вГд агента i його характеристик, особливостей середовища, експо-зицГ!, вГдстанГ, концентрацГ! i багатьох шших фак-торГв. Безумовно, не вс пацГенти будуть вимагати реашмацшних заходГв та тривало! Гнтенсивно! терапГ!, однак у бГльшостГ хГмГчних шцидента з великою кГлькГстю постраждалих до 35 % пащента, якГ госпГталГзуються, потребують допомоги в умовах В1Т [16-18].
По-перше, лжар, який надае невГдкладну медичну допомогу, мае бути ознайомленим з перелжом сучасних хГмГчних агентГв та !х небезпечними характеристиками. ОкрГм специфГчних характеристик хГмГчних агентГв слщ враховувати особливостГ про-цесу оргашзащ! Гнтенсивно! терапГ! постраждалим.
1снують особливостi в наданнi допомоги жертвам х1м1чного тероризму, про яю лiкарi В1Т мають пам'ятати:
— yci пацieнти е потенцiйним джерелом забруд-нення, робота з ними потребуе захисту медичного персоналу;
— пащенти, доставленi з хiмiчного вогнища, можуть мати рiзноманiтнi причини порушення здоров'я, i легко можна пропустити iншi медичнi проблеми, списуючи все на результати х1м1чно! атаки;
— хiмiчнi ураження нерiдко комбiнyються з травматичними пошкодженнями, за таких умов контамшована вiдкрита рана е активним джерелом надходження отрути;
— iснyе висока ймовiрнiсть комбшацп бюло-гiчних i хiмiчних агентiв, i оскiльки дiя бюлопч-них агентiв, як правило, проявляеться шзшше, це потенцiйно може призвести до помилково! дiа-гностики;
— тд час терористичних атак жертви можуть проявляти дуже рiзнi симптоми ураження, через особливост хiмiчного агента, шляхи надходження, дозу та експозищю, супутш соматичнi захворюван-ня, стать, вж, вагiтнiсть тощо;
— слщ враховувати вiдтермiнованi токсичнi ефекти, при надходженш до стацiонарy, на раннш стадп отруення постраждалi можуть здаватися ста-бiльними, але з часом розвиваеться декомпенсацiя (особливо це характерно для легеневих агенпв);
— в окремих випадках при надходженнi до ста-цiонарy постраждалi мають клтчну картину термь нального (безнадiйного) стану, що пiдтверджyеться ознаками тяжко! дисфункцп органiв i систем, але пщ дiею антидотiв i своечасно! комплексно! терапи втраченi функцп органiв i систем можуть повнiстю вщновлюватися; тому в уск критичних випадках без виключення лiкар вщдшення реашмацп та штен-сивно! терапи повинен бути готовий забезпечити постраждалому прохiднiсть дихальних шляхiв, ш-тyбацiю трахе!, оксигенащю й iнфyзiйнy пiдтримкy;
— хiмiчнi агенти можуть взаемодiяти з лжар-ськими засобами, що використовуються у BIT, i клiнiцист повинен пам'ятати про цю взаемодш (наприклад, несумюш: нервовi агенти i нервово-м'язовi блокатори, дихальнi аналептики i наркотич-нi анальгетики; фторвyглецевi анестетики й адрено-мiметики та багато шших);
— слiд пам'ятати, що в умовах алкалозу (на фош масивного гемолiзy, наприклад при отрyеннi миш'яковистим воднем) або ацидозу (при отруен-нях метгемоглобiнyтворювачами, наприклад солями азотисто! кислоти, алiфатичними нiтритами) суттево змiнюються ефекти багатьох лiкарських за-собiв;
— для будь-яко! кра!ни акти хiмiчного тероризму е вкрай витратними подiями, що можуть швидко по-збавити оперативних i резервних ресyрсiв та забло-кувати роботу системи закладiв охорони здоров'я в окремому репош, тому для ефективного плануван-
^т
ня ресурав на випадок таких подiй плановi аварш-но-навчальнi заходи мають бути обов'язковими для проведення;
— окр1м медично! допомоги обов'язковою е психологiчна допомога.
1снуе багато класифiкацiй хiмiчних агенпв. Ми застосовувати вiйськовy класифiкацiю, що подшяе агенти на групи за назвою органа чи системи орга-шв, на якi вони дшть: легеневi, кров'янi, нервовi, шкiрнi (табл. 1).
Зазначена класифiкацiя не е досконалою, тому що легеневi агенти можуть впливати на iншi орга-ни, а ураження дихальних шляхiв може бути 61льш помiтним, н1ж ураження легень. Кров'янi агенти порушують киснево-транспортну фyнкцiю кровi i викликають тканинну гiпоксiю й ацидоз, не вплива-ючи на згортання кровi та iншi гематологiчнi функцп. Шкiрнi отрути (везиканти) нерiдко мають значш системнi прояви, а нервовi агенти — центральнi та периферичш ефекти. Однак ця класифiкацiя в не-визначенiй ситуаци дозволяе лжарям швидко оби-рати лiкyвальнy тактику, використовуючи головний патолопчний синдром.
Розглянемо особливост iнтенсивнiй терапи по-страждалих вщ впливу хiмiчних агентiв рiзних груп.
Кров'янi агенти (синильна кислота i хлорцiан) е речовинами, що перешкоджають засвоенню кисню клiтинами. Щанщи вважаються одними з найбшьш iмовiрних агентiв, що використовуються в терористичних хiмiчних атаках. Цiанiди широкодоступна недорогi, ЗСх застосування не потребуе великих знань, але вони е смертельними отрутами. У засобах х1м1чно! збро! цiанiди не знайшли широкого застосування у зв'язку з Их нестабiльнiстю, що незручно у використаннi на вiдкритомy простор^ однак ви-користання ЗСх у замкненому просторi призводить до вражаючих результата. Випадки масових отруень кров'яними агентами привертають особливу увагу кшьюстю жертв i масштабами поди.
Вражаючим прикладом техногенно! катастро-фи за участю кров'яних агентiв е вибух у Tяньцзiнi (катастрофа у Тяньцзш), що стався 12 серпня 2015 року у порту Тяньцзшь на Пiвночi Китаю. Внасль док пожеж1 на портовому складi загоршося близь-ко 3 тис. тонн небезпечних речовин, включаючи 700 тонн щанщу натрiю, 800 тонн нирату амонiю i 500 тонн нирату калiю. Людськ1 втрати — 139 оаб, бшьше 700 отримали ураження i травми р1зного сту-пеня, 34 особи вважаються зниклими безвюти. Ф1-нансовi наслiдки, за даними М!жнародного рейтингового агентства Fitch, для китайських страхових компанiй були ощнеш в 1—1,5 млрд дол., а корпора-ц1я Renault зазнала збитюв на 33 млн дол. [19].
Причиною смерт при отруенш цiанiдами е центральне апное. Клшчна картина ураження за-лежить в1д багатьох факторiв. У 61льшост1 випадюв початковi симптоми ураження цiанiдами не е спе-циф1чними, але постраждал! можуть вiдчyвати холод в нос1 i верхнiх дихальних шляхах, а також запах пркого мигдалю, який вщчувають лише 40 %
Таблица 1. OchobhI клМко-лабораторш прояви токсичного впливу / л'1кувальн1 заходи при ураженш небезпечними хЫчними агентами, що можуть бути використан/ у терористичних цтях (Усттова Л.А., Курд'шь Н.В., Сагло B.I., Свтодьев O.A., Падалка В.М., Iващенко О.В., 2019)
Агенти Легенев1 Кров'яж Шмрнм Нервов1
Приклади Хлор, ам1ак, фосген Синильна кислота, монооксид вуглецю 1прит, ЛЮ13ИТ Табун, зарин, зоман, VX
Шляхи надходження 1нгаляцмний 1нгаляцмний. Прийом усередину Контакт з1 шюрою \ слизовими. Проникнення кр1зь рану 1нгаляцмний. Контакт 3i шюрою. Проникнення кр1зь рану
Клш1чж симптоми Сверб1ж, бть у ноа \ горл1, подразнення очей, кашель, стридор, задишка, утруднене дихання, тнисте мокротиння, порушення дихання, набряк легень Головний бть та головокружЫня, нудота, блювання, збудження, тахкардт, пщвищення артер1ального тиску, прискорене \ глибоке дихання; мщр1аз, сонливють, порушення свщомост1, кома, судоми, ппотонт, аритмт, брадикардт, порушення дихання, набряк легень, апное Кон'юнктив1т, набряк (прорив) ропвки, бть у горл1, Носова кро-вотеча, еритема шюри, пухирц1 шюри, утруднене дихання, стридор, ¡муносупрест Нежить, мюз, задишка, утруднене дихання, нудота та слинотеча, сильне сльозовидтення, мимовтьне сечовипускання, дефекацт, бтьуживол та блювання, кома, судоми
Лабораторж прояви Ппокст, зниження рвня РаСуРЮг, ураження легень за типом АРЮБ, картина «шоковоТ легеш» на рентгенограмм альвеоляры ¡нфтьтрати, кардюмегалт Наявнють роданщв у сеч1 (окр1м отруень синильною кислотою); концентрацт ц1анщв у кров1 > 0,5-1,0 мг/л; пщвищений анюнний ¡нтервал; метаболнний ацидоз; концентрацт лактату в сироватц1 > 10 ммоль/л Нейтрофтьний лейкоцитоз, лейкопент з л1мфопешею та зник-ненням базофтв (зсув праворуч); прогресуюча анемт; пщвищення швидкосл осщання еритроцитв; наявнють тюдиглколю в кров1; рентгенологмш ознаки наявност1 металу в ран1 (миш'яку при ураженш люТзитом) Зниження рвня еритроцитарно)' холшестерази; лактатацидоз; лейкоцитоз; пщвищення р1вня КФК; зниження рвня кортизолу
Шкування Стратепя: симптоматична, етютропна, пщтримуюча терапт, антидоти вщсутнк 31гр1вання. Положения патента натвсидячи. Промивання очей (новокаТн, протизапальш очш капл1). Оксигенацт через маску або штучна вентиляцт легень (протокол при АРЮБ). Бронхоскопт. Високооб'емна гемофтьтрацт (Ж/НЕ). Бронходилататори. КодеТн (30-60 мг/добу). Антиоксиданти. КортикостероТди. Сурфактант Стратепя: специфнш антидоти, симптоматична, етютропна, пщтримуюча терапт. ГщроксикобаламЫ — внутр1шньовенно (в/в) ¡нфузт 5 г протягом 15 хв (пот1м повторно). Штрит натр1ю (амп. 20 мг/мл) в/в ¡нфузи 300 мг протягом 5-10 хв (через « 30 хв), пюля чого тюсульфат натр1ю (25% розчин в амп.) 12,5 г (50 мл 25% розчину) в/в протягом 15-20 хв; замють штриту натр1ю можна застосо-вувати диметил-4-ам1нофенол (4-ОМАР) 3 мг/кгу поеднанш з тюсульфатом натр1ю, обов'язково контроль метгемоглобЫу кров1 Стратепя: специфмш антидоти, симптоматична, етютропна, пщтримуюча терапт, захист медичного персоналу. Консультацт офтальмолога (мюцеве лкування ураження очей). Консультацт х1рурга (х1рурпчна обробка ран, мюцеве лкування уражень шюри). Промивання шлунка. Натр1ю тюсульфат (при ураженш ¡притом). Унтол \ БАЛ («Британський антилюТзит», люТзит). Бронходилататори. КортикостероТди. Мукол1тики (Ы-ацетилцистеТн) Стратепя: специфнш антидоти, симптоматична, етютропна, пщтримуюча терапт, захист медичного персоналу. Атротн — в/в краплинно до ознак пператротшзаци. Реактиватори AXE — пщшюрно або внутршньом'язово. Бензод1азетни (¡HLui протисудомш препарати)
населення (данГ по США та 6С). НеврологГчнГ симптоми з'являються рано i проявляються голо-вним болем, запамороченням i втратою свГдомостГ. Згодом розвиваеться центральне апное, якому шодГ передуе гГперпное, потГм кома, опГстотонус, судо-ми. При тяжких отруеннях зупинка серця вщбудеть-ся приблизно через 5 хвилин, безумовно, надати ефективну медичну допомогу в таких випадках не-можливо. Переважно медики стикаються з легкими або середньо! тяжкостГ отруеннями, коли постраж-далГ выжили та були доставлен до В1Т або вижили завдяки тому, що швидко отримали першу медичну допомогу та антидоти [20, 21].
Щашд присутнГй у багатьох матерГалах, з яких виготовляються сучасш меблГ, тому активно видь ляеться при пожежах в житлових будинках i виявля-еться в складГ диму.
При обстеженнГ постраждалих тсля пожеж у багатьох вщмГчаються порушення серцево! д1яльнос-тГ, переважно у виглядГ аритмГй (надшлуночково! тахГкардГ!), порушення провщносп i реполяризацГ!. Вщсоток постраждалих, якГ пережили асистолГю внаслщок ураження кров'яними агентами, не пере-вищуе 3 %.
Типова жертва зовш рожева, почервонГла, тепла, характерним е клГнГчний пром1жок без ознак гшок-семГ! або шоку. Судини можуть виглядати яскра-во-червоними, можна помГтити, що венозна кров також мае яскраво-червоний колГр внаслщок гшер-оксигенацГ!. Однак слГд обережно вщноситися до таких ознак, як рожевють обличчя або щаноз, тому що цГ прояви можуть швидко зникати, що також е щнною дГагностичною ГнформацГею.
Обов'язково слГд залучати додатковГ лаборатор-нГ методи дослщження для пГдтвердження впливу щанщв. Так, характерною лабораторною ознакою е виражений метаболГчний ацидоз з шдвищеним анГонним розривом. РГвень молочно! кислоти також може бути пщвищений, а концентрацГя кисню у венознш кровГ буде надзвичайно високою. КонцентрацГя щанщв вище за 2,5 мкг/мл супроводжу-еться коматозним станом. На електрокардюграфГ! рееструються надшлуночковГ аритмГ!, порушення провГдностГ та змГни реполяризацГ!.
ПотерпГлим потрГбна негайна ГнтубацГя при гли-бокому порушеннГ свГдомостГ, перюдичному апное або глибокому ацидозГ, пщтримуюча або автоматична вентиляцГя легень супроводжуеться оксигенащ-ею кисню (до 100 % O2). При станах, що супрово-джуються судомами, призначаються протисудомш препарати (наприклад, дГазепам внутрГшньовенно).
Активоване вугГлля слГд застосовувати, якщо е потрапляння токсичного агента в шлунок. СлГд обережно проводити евакуащю шлункового вмюту, щоб запобГгти зараженню.
Корекщю ацидозу можна здГйснювати за допо-могою внутрГшньовенного введення бжарбонату, але ефективне лГкування можливе лише завдяки за-стосуванню антидотГв (нГтрит натрГю i тГосульфат натрГю, концентроваш розчини глюкози).
^т
Однак, використовуючи антидоти, потрiбно бути обережними, тому що метгемоглобiнемiя може попршити кисневу емнiсть кровi.
Деякi експерти пропонують використовувати кисень i тюсульфат без нiтритiв у постраждалих вГд кров'яних агентiв пiд час пожеж1 (отруення пiсля вдихання токсичного диму) через можливе пГдви-щення рiвня карбоксигемоглобiну. Також у багатьох кра!нах як антидот застосовуеться пдроксоко-баламiн [22].
Важливо зазначити, що великий вщсоток постраждалих внаслщок дГ! кров'яних агентiв при над-ходженнi до стацiонару можуть мати критичш жит-тевi показники (коматозний стан, тотальний щаноз, апное, вкрай низький кров'яний тиск, критичш показники ацидозу), однак своечасна iнтубацiя, окси-генацiя чистим киснем г застосування антидотiв досить швидко вщновлюють втраченГ функцГ! Г по-кращують загальний стан постраждалого (зазвичай функцГ! вГдновлюються в перГод вГд 30 хвилин до 2 годин). НавГть за вГдсутносп антидотГв штучна вентиляцГя Г симптоматична терап1я дають позитивний результат, але трохи згодом (у перюд вГд 2 до 6 годин, або бГльше).
Легенев1 агенти (хлор Г фосген) е яскравими пред-ставниками засобГв хГмГчного терору, Г, незважаючи на той факт, що пройшло бГльше 100 рокГв з моменту першого застосування газоподГбного хлору нГмець-кими вшськами, у свГтГ продовжуеться використан-ня хлору проти мирного населення. У сучасному свт хлор застосовувався пГд час хГмГчно! атаки в си-ршському мГстГ Дума у квГтнГ 2018 року. ДоповГдь за пГдсумками розслщування обставин газово! атаки в ДумГ 7 квГтня минулого року опублГкувала ОЗХЗ на власнГй веб-сторГнцГ. ВООЗ офщшно зазначила, що в результат атаки в сирГйському мГстГ Дума 7 квГтня 2018 року загинуло бГльше 70 осГб, 43 з них померли вГд впливу високотоксичних хГмГкатГв, у 500 жителГв Думи зафжсоваш симптоми отруення токсичними хГмГчними речовинами [23].
ЛегеневГ агенти можуть впливати на дихальш шляхи, мехашку дихання, паренхГму легень, обмГн легеневих газГв Г транспорт кисню, тому зазвичай вимагають негайного застосування реашмацшних заходГв. 1ндивГдуальнГ клГнГчнГ прояви залежать вГд виду агента, експозицГ!, концентрацГ!, факторГв на-вколишнього середовища та ш.
Враховуючи механГзми токсично! дГ! легеневих агентГв, слГд розрГзняти наявшсть центрального ураження (ротоглотка, гортань, голосовГ зв'язки, трахея) Г периферичного (альвеоли) або змГшаного. ПацГенти з центральним ураженням можуть потре-бувати ранньо! ГнтубацГ! трахе! та штучно! венти-ляцГ! легень через швидку Г неминучу обструкцГю дихальних шляхГв. ПацГенти з периферичним ураженням можуть виглядати компенсовано на раннш стадГ! отруення, але тсля латентного перюду, що за-звичай тривае 24 години, розвиватиметься вираже-на гшоксемГя з рГжим погГршенням стану постраж-далого. СереднГй та тяжкий ступГнь ураження може
призвести до вираженого набряку легень менш нГж за 4 години через пошкодження альвеолярно-ка-пГлярного мембранного бар'еру. Загалом швидко-розчиннГ агенти (амГак) переважно впливають на центральш дихальнГ шляхи, тодГ як менш розчинш агенти (фосген) — на периферичнГ
Агенти, що викликають потенцшно несмер-тельнГ ураження, такГ як засоби боротьби Гз заво-рушеннями (наприклад, Гританти: адамсит (DM), хлорацетофенон (CN), дибензоксазетн (CR), сльо-зопнний газ (CS), хлорпГкрин (PS)), можуть викли-кати критичний стан в оаб Гз серцево-легеневими захворюваннями.
В цГлому клГнГчна картина у постраждалих вщ дГ! легеневих агентГв досить характерна, але час вГд моменту ураження до розвитку первинних симп-томГв змшюеться залежно вГд характеристик хГмГч-ного агента i факторГв навколишнього середовища [24, 25].
Швидкорозчинш агенти (хлор, амГак) викликають ранш симптоми, в той час як повГльнорозчинн агенти (фосген) — вГдтермшованГ Центральш агенти викликають гострий назофарингеальний бГль, кашель, чхання, ларингоспазм, хрипи, що вГзуально проявляеться як еритема, набряки i десквамац1я еш-телго верхнГх дихальних шляхГв. ОсиплГсть голосу i стридорозне дихання наприкГнцГ видиху свщчать про можливу обструкцГю дихальних шляхГв.
У випадках перюдично! або повторно! дГ! ле-геневГ агенти спочатку можуть викликати слабкГ симптоми, такГ як подразнення очей, носа i горла, однак протягом 24-72 годин бГльшють постраждалих починають вщчувати прогресуючу задишку, по-силення кашлю з видГленням рясного тнистого мо-кротиння. Задишка, що збГльшуеться при фГзичних навантаженнях, е показанням до госпГталГзацГ! або спостереження при дотриманш суворого постГльно-го режиму.
При ураженш хлором найбГльш поширеними клГнГчними ознаками е тахшное, тахжард1я, задуха i хрипи. Ппокс1я в умовах юмнатного повГтря може свщчити про розвиток гострого пошкодження легень i початок формування гострого респГраторного дистрес-синдрому легень (англ. ARDS). ПацГенти, яю потрапляють до В1Т пГсля ураження легеневими токсикантами, майже завжди мають порушення по-казникГв газГв кровГ та патологГчнГ змГни на рентге-нограмГ органГв грудно! клГтки.
Пщ час розгерметизацГ! цистерн з хлором, що вщ-булася у 2005 рощ в США (штат Швденна Каролша, мГсто ГранитвГль), загинуло 9 осГб i госпГталГзовано 250. При оглящ в лГкарнГ у 22 % хворих спостерГга-лися змГни газового складу кровГ, що свщчили про гострГ пошкодження легень, а у 53 % постраждалих були виявлеш симптоми гострого респГраторного дистрес-синдрому. В даному випадку вГзуальш змГни на рентгенограмГ з'явилися через 24 години: пщ-вищення щГльносп паренхГми легень, альвеолярна ГнфГльтрацГя, ателектази, ознаки некардюгенного набряку легень [26].
Зазвичай при дГ! фосгену первинна рентгено-граф1я органГв грудно! клГтки не дае виражених ре-зультатГв, але знГмки через 6 та 12 годин зазвичай демонструють яскраву картину гострого респГраторного дистрес-синдрому. Функщонально вщ-мГчаються рестриктивнГ та обструктивш процеси, що супроводжуються гшотошею, вираженою слаб-кГстю та некардюгенним набряком легень. СлГд за-значити, що кардюмегалГя виявляеться у бГльшостГ загиблих, однак патофГзГологГчний механГзм цього явища до кшця не вивчений [27].
Загальна стратепя лГкування постраждалих вна-слГдок легеневих агентГв — шдтримка функцГ! дихання та циркуляцГ!. СлГд бути готовими до ранньо! ГнтубацГ! трахе! не тГльки в тяжких випадках, але Г при сташ середньо! тяжкостГ ураження, з метою за-побГгання обструкцГ! дихальних шляхГв мокротин-ням та астрацп шлункового вмГсту.
1нфузГйна терапГя мае бути достатньою, щоб компенсувати значш втрати рГдини з персшращею, мокротинням та транскапГлярними втратами рГдини (наприклад, при дГ! фосгену), гемоконцентрацГя е вкрай небажаною в даному випадку.
Штучна вентиляц1я легень забезпечуеться у ви-сокочастотному режимГ, як при легеневш травмГ або при рестраторному дистрес-синдромГ легень. Про-фГлактично антибГотики не потрГбно призначати, але необхщно здГйснювати ретельне спостереження за розвитком пневмонГ!, яка манГфестуе на 3-тю — 5-ту добу. У лГкуванш зазвичай використовують кортикостеро!ди, бронхолГтики (бета-адреномГме-тики), симптоматичнГ засоби.
Штрш агенти (Гприт Г лю!зит) мають високу сис-темну токсичнГсть (наприклад, лише 10 % сГрчисто-го шриту залишаеться в шкГрГ, решта всмоктуеться Г формуе системну дш). При юмнатнш температурГ Гприт — це рщина, що легко випаровуеться та здатна швидко проникати крГзь шюру, слизовГ, рани, най-бГльше уражуються очГ, кГстковий мозок, епГгелш кишечника.
У 2017 роцГ бойовики 1Д1Л застосували Гприт проти вГйськових ГнструкторГв з США та АвстралГ! на територГ! однГе! з вГйськових частин 1раку, вна-слГдок чого постраждало 25 осГб. НайбГльш ймовГр-но, що бойовики 1Д1Л отримали Гприт в СирГ!, чий уряд пГдтвердив наявшсть велико! кГлькостГ Гприту в 2013 рощ [28].
Досвщ застосування Гприту пщ час вГйни в 1раку та 1ранГ демонструе, що найважлившою проблемою в разГ теракту з використанням Гприту е безсимп-томний штервал (до перГоду формування везикул), що може призвести до несвоечасно! дГагностики тяжкого ураження. У всГх дослГджених випадках в Гранських солдатГв, якГ зазнали токсичного впливу Гприту, симптоми ураження шюри були вГдтермшоваш на кГлька годин.
НайбГльш раншми симптомами ураження Гпри-том е бГль в очах та явища подразнення, що вщ-чуваються протягом 2 годин тсля початку дГ!. Не-забаром з'являються симптоми ураження верхшх
дихальних шлях1в, органiв дихання, шлунково-кишкового тракту. Еритема шюри розвиваеться протягом перших 2 годин у 10 % пащенпв, але ве-зикули з'являються в середньому на 4-ту годину i пiзнiше. Спочатку повжи стають набряклими, а кон'юнктива очей червоше i набрякае, розвиваеться сильний блефароспазм, пiзнiше виникае шфек-ц1йний кон'юнктив1т, помутн1ння i ерозп рог1вки.
На шк1р1 з'являються зони еритеми, що про-гресують i формують везикули р1зного розм1ру, як1 переважно утворюються у вологих дшянках тiла (пахвовi i паховi зони). Biзyально везикули тонко-ст1нн1, заповнеш прозорою жовтуватою р1диною, не мають ознак гшо- або гшершгментацп, при одужан-н1 завершуються формуванням келохдного рубця. Сл1д зазначити, що не доведено пряму залежшсть м1ж площею уражено! поверхнi тша i показниками летальност при yраженнi 1притом. Тому навиъ не-значнi за площею ураження потребують ретельного лiкyвання та догляду.
Первинш ефекти ураження оргашв дихання — це подразнення дихальних шлях1в, що спочатку проявляеться ринореею, кашлем, чханням i дисфо-шею. Надалi, при збiльшеннi дози агента, розвива-ються трахеобронхiт i псевдомембранозний пульмо-н1т. Механiчна о6струкц1я в1д псевдомембранозних утворень або ларингоспазму може мати смертельш наслiдки. Ураженi зони в легенях швидко перетво-рюються в зони гншного запального процесу.
Шлунково-кишковий епiтелiй також дуже чутли-вий до ди 1приту, але первинш ктшчш прояви зазви-чай незначш. Найчастiше можуть виникати нудота, блювання та дiарея, що обумовлено холшерпчним ефектом лю!зиту. Неврологiчнi ефекти ди 1приту проявляються сонлив1стю, апапею, пригнiченням.
Важливим токсичним ефектом шюрних агентiв е мiелосyпресiя, що значно збшьшуе ризик розвитку вторинного шф^вання, але знижуе кл1н1чн1 прояви шфекцшного ускладнення.
Лабораторнi показники значно змшюються за-лежно в1д тяжкост ураження. При тяжкому ура-женш в першi доби виявляеться р1з^ лейкопенiя, а лейкоцитоз буде виявлятися лише через 3 або 5 дшв п1сля перiодy лейкопенп. Швидюсть осiдання ери-троцит1в пiдвищyеться по м1р1 прогресування захво-рювання.
Спочатку результат рентгенографи органiв груд-но! клггкн не виявляе патологи, i в подальшому аль-веолярнi iнфiльтрати з'являються на фош розвитку гншно! пневмонп.
Лiкар BIT повинен пам'ятати, що постраждалi п1сля ураження 1притом можуть мати тяжи шфек-ц1йн1 ускладнення, що не шдтверджуються вщпо-вщними змiнами гематологiчних показникiв. До-даткову допомогу в дiагностицi ураження шритом може надати лабораторний тест на наявшсть тюди-гл1колю в кров1 (сечовий метаболiт 1приту).
Лiкyвання постраждалих найчастiше починаеть-ся з пщтримки прох1дност1 дихальних шлях1в i штучно! вентиляцп легень. Стр1мкий процес утворення
^т
псевдомембранозного запалення нерiдко потребуе накладення трахеостомГ!, регулярно! санацшно! i лiкувальноi бронхоскопГ! iз застосуванням муколi-тикiв, бронходилататорiв, антибютиюв та iнших за-собiв. Запальний процес набувае розвитку пiсля 3-! доби пiсля ураження.
Лiкування уражень шюри i догляд за ранами е важливим компонентом штенсивно! терапи. Ураження iпритом досить болючi i зазвичай потребують використання наркотичних анальгетикiв.
Везикули розмiром до 2—3 см в дiаметрi не потребують санаци, тодi як велию ураження повиннi бути вiдкритi. Таю зони ураження промиваються в!д 3 до 4 разiв на день фiзiологiчним розчином та обробля-ються антибiотиками й протизапальними мазями. Хiмiчнi опiки та механiчнi рани, уражеш iпритом, загоюються значно повiльнiше, н1ж звичайнi опiки та рани. Масивш поверхнi хiмiчних опiкiв виклика-ють втрату р1дини, що потребуе адекватно! корекцп кристало!дами для забезпечення нормоволемп i де-токсикац!!.
Лiкування очей, уражених шритом, — складний ! тривалий процес, що потребуе постшного контролю з боку офтальмолога. При надходженш постраждалих до вщдшення реан!мац!! та !нтенсивно! терапи оч! в!дразу зрошуються сольовим розчином ! антихол!нерг!чними засобами (атроп!н та аналоги), призначають протизапальн! й антибактер!альш очн! крапл! та м!сцев! антибютики. Рекомендують вико-ристовувати вазел!н, накладаючи його на пов!ки в такш к!лькост!, щоб запоб!гти !х змиканню.
До особливостей отруень шк!рними агентами належить необх!дн!сть надання екстрено! х!рурпч-но! допомоги одночасно з реашмацшними заходами. Постраждал!, як! протягом 4—6 годин не отри-мують медичну допомогу, мають досить невтшний прогноз. Враховуючи високу токсичн!сть шюрних агент!в, х!рург!чна й анестез!олог!чна допомога повинна надаватися з урахуванням заход!в захисту ме-дичного персоналу.
При отруеннях лю!зитом як антидот використо-вують тюсульфат натр!ю.
Х!рург!чн! бригади в перев'язувальнш та опера-ц!йн!й повинн! працювати в стерильних халатах, масках, фартухах ! нарукавниках з пол!хлорв!н!лу, ! обов'язково в х!рург!чних рукавичках. Для безпеки роботи медичного персоналу уражеш повинн! над-ходити до операцшно! без пов'язок, як! можуть мю-тити значну к!льк!сть отруйно! речовини. Пов'язки, що накладен! на догосттальному етат, зн!маються перед подачею постраждалого до операц!йно!.
Рукавички п!д час операцп сл!д пер!одично про-тирати (або обмивати в тазах) 5—10% спиртовим розчином хлорамшу. При порушенш щлосп рукавички !! треба негайно зняти, руки обробити хлора-м!ном, спиртом ! над!ти нов! рукавички.
Ус! ман!пуляц!!, по можливост!, сл!д проводити за допомогою х!рург!чних !нструмент!в. До операц!! повинно бути п!дготовлено достатню к!льк!сть сте-рильних !нструмент!в, щоб мати можлив!сть часто
змГнювати !х пГд час операцГ!. Щоб уникнути за-несення отруйно! речовини в глибину рани, вико-ристанГ хрурпчш Гнструменти Г шприц пщлягають негайному знезараженню. ДегазацГю шструменпв проводять шляхом ретельного протирання тампонами, змоченими в бензинГ, кип'ятшням протягом 20—30 хвилин з 2% розчином двовуглекисло! соди Г подальшим обтиранням насухо стерильними мар-левими серветками. Заражен хрурпчш рукавички миють теплою водою з милом, потГм занурюють на 20—30 хвилин у 5—10% розчин хлорамшу, тсля чого кип'ятять у водГ (без додавання соди) протягом 20—30 хвилин. Заражений перев'язувальний матерь ал (пов'язки, марлю, вату) пГд час операцГ! скидають у баки, що закриваються з дегазатором, а потГм зни-щують шляхом спалювання.
СлГд враховувати, що психолоочш наслГдки впливу шкГрних агентГв досить значнГ. Багатьма авторами пГдтверджуеться високий ризик розви-тку поведГнкових розладГв у постраждалих, якГ по-требують тривалого лГкування антидепресантами Г застосування рГзноманГтних заходГв реабштацГ!. Окремими дослГдженнями вказуеться високий ризик розвитку злоякГсних новоутворень тсля впливу шкГрних агентГв.
Нервовi агенти (зарин, табун, зоман, "УХ, «новичок») знаходилися на озброенш декглькох армГй св1-ту з 30-х рок1в минулого столГття, але використову-ватися пГд час конфл1кт1в данГ речовини почали на 50 рок1в пГзнГше. Використання нервових агентГв, можливо, стримував факт !х надзвичайно! токсич-ностГ. Так, наприклад, УХ е одним Гз найбГльш ток-сичних агентГв, вГдомих людству, одна крапля УХ може знищити сотш людських життГв.
Прикладом застосування нервових агентГв у сучасному свГтГ стала газова атака в Халабдж1, де Гракська влада 16—17 березня 1988 року застосува-ла х1м1чн1 агенти проти цивГльного населення мГста Халабджа, що було розташоване на територГ! 1рак-ського Курдистану та знаходилося у безпосереднш близькостГ вГд кордону з 1раном. Ав1ац1я 1раку пГд-дала мГсто хГмГчному бомбардуванню з викорис-танням рГзних отруйних речовин: шриту, зарину, табуну, газу УХ. К1льк1сть жертв, що майже всГ належали до мирного населення, становила, за рГзними оцГнками, вГд декГлькох сотень до 7 тисяч чоловж. Б1льш1стю 1нформац1йних джерел наводяться циф-ри про 5 тисяч загиблих 1 20 тис. постраждалих. Серед загиблих особливо великий був в1дсоток дгтей, оскГльки щГльшсть використаних газ1в б1льша за густину пов1тря, отруйний газ стелився по земл1. У кв1тн1 того ж року Гракська арм1я чотири рази засто-совувала зарин проти Гранських в1йськових у друг1й битв1 за твостр1в аль-Фау [29].
27 червня 1994 року японська рел1г1йна секта «Аум С1нр1кьо» зд1йснила терористичний акт у Мацумото (Япон1я, префектура НаГано), внасл1док чого загинуло 8, а всього постраждало понад 200 чолов1к. 20 березня 1995 року стався теракт в токгй-ському метро. Члени секти «Аум Сшр1кьо» у п'ятьох
м1сцях на трьох гГлках ток1йського метропол1тену п1д час години п1к випустили нечисту форму зарину, внасл1док чого загинуло 12 чолов1к [30].
Нервов1 агенти е р1динами, що при юмнатнш температур1 спонтанно випаровуються, виклика-ючи ефекти дГ!, що притаманн1 одночасно р1диш 1 пар1. Токсичн1сть обумовлена здатшстю 1нг1б1цГ! си-наптично! активност1 хол1нестерази й ГндукцГ! над-м1рно! холшерпчно! активност1. Отже, постраждал1 мають як мускариновий, так 1 шкотиновий синдро-ми [31, 32].
При проникненш зарину через слизов1 оболонки картина отруення також набувае бурхливого розви-тку, особливо несприятливо д1ють агенти на слизов1 оболонки очей, а також на поверхш ран. На ураже-н1й поверхн1 рани чи отку спостер1гаються ч1тк1 м'язов1 посмикування. У випадку, коли токсиканти проникають через слизов1 оболонки (за винятком слизових оболонок очей) чи ранову поверхню, мюз слабо виражений або зовс1м в1дсутн1й. Однак це не виключае розлад1в зору, що розвиваються навГть при м1др1аз1 (розширення зшиць).
Симптоми бронхоспазму можуть проявлятися р1зним ступенем вираженост1. Для нервових агенпв, як1 проникають через шкгрш покриви, характерним е вГдносно тривалий прихований пер1од (в1д дек1ль-кох хвилин до декГлькох годин). Про ураження св1д-чать м'язов1 посшування в м1сц1 контакту шк1ри з агентом. 1нш1 симптоми ГнтоксикацГ! розвиваються шзшше. Тривал1сть прихованого пер1оду визнача-еться насамперед дозою токсиканту, яка надшшла в орган1зм. Якщо при значному ураженш шк1рних покрив1в повна клш1чна картина розвиваеться вже через декГлька хвилин п1сля початку дГ! агента, то прогноз для життя у цих випадках несприятливий. При дГ! менших доз характерний тривал1ший прихований перюд, що досягае 10—12 годин. Чим в1н довший, тим сприятлив1ший переб1г хвороби 1 тим вища ефектившсть л1кування.
Наприк1нц1 латентного перюду, коли в кров1 досить висока концентрац1я токсично! речовини, почи-нае розвиватися звичайна картина штоксикацГ!. Для ураження через неушкоджену шк1ру характерний хвилепод1бний прояв ГнтоксикацГ!, що пов'язано з поступовим надходженням Гз пщшюрних депо нако-пичених токсиканпв. Тому нав1ть при Гнтенсивному лжуванш пер1оди покращання стану ураженого зм1-нюються пер1одами р1зкого пог1ршання. Не виклю-чена поява рецидив1в судом тсля перюду удаваного покращання, !х прояви можуть бути слабшими, н1ж при 1нгаляц1йному ураженн1. М1оз 1 бронхоспазм не належать до постшних симптом1в. При надходженн1 через шлунково-кишковий тракт кл1н1чна картина розвиваеться досить швидко. На перший план ви-ступають симптоми, пов'язан1 з розладами функцГ! травлення (сильний б1ль у живот1, блювання, пронос). Надходження бгльших доз токсиканту парал1зуе м'язи шлунка, що призводить до затримки токсично! речовини в орган1зм1. Надм1рне видглення слини, яке не завжди зменшуеться при застосуванн1 антидот1в, е
поганою прогностичною ознакою. Ст!йке усунення сал!вац!!, як правило, св!дчить про високу ефектив-н!сть л!кувальних заход!в.
Д!агноз отруення нервовим агентом значною м!рою кл!н!чний. Лабораторне п!дтвердження проводиться шляхом вим!рювання р!вня хол!нестерази еритроцит!в, але цей тест недоступний у переважн!й б!льшост! лаборатор!й. Лактатацидоз, лейкоцитоз ! п!двищений р!вень креатинфосфок!нази (КФК) можуть додатково св!дчити про характер ураження нервовими агентами.
Першочергов! заходи полягають у забезпеченн! адекватно! вентиляц!!, усуненн! бронхоре! ! брон-хообструкц!!. Стан постраждалого значною м!рою п!ддаеться корекц!! за допомогою атроп!н!зац!!, дози атротну призначаються !ндив!дуально до по-яви симптом!в легко! гшератрошшзацп. Однак атроп!н зменшуе хол!нерг!чн! прояви, але не зн!мае нервово-м'язов! порушення.
В ц!лому фармаколог!чне забезпечення процесу л!кування зводиться до своечасного введения атро-п!ну, реактиватор!в ацетилхол!нестерази (прал!док-сим, алоксим, д!етиксим, дитроксим, !зонитрозин) ! д!азепаму.
Сл!д враховувати, що значна частина постраж-далих може мати комб!нован! ! поеднан! ураження. Комб!нац!я механ!чних ! х!м!чних травм вимагае своечасного застосування екстрено! х!рурпчно! до-помоги.
Х!рург!чна обробка заражених ран та шш! х!рур-г!чн! втручання у поранених, уражених х!м!чними агентами, можуть проводитися п!д м!сцевою або загальною анестез!ею. Показання до того чи !ншого методу знеболювання сл!д визначати !ндив!дуально з урахуванням загального стану пораненого, характеру ! локал!заци поранення, виду ! ступеня х!м!чно-го ураження.
При великих оперативних втручаннях м!сцеву анестез!ю доц!льно поеднувати з нейролептаналь-гез!ею. Вона мае запоб1жний протисудомний ефект, наприклад, при ураженн! нервовими агентами. З !нгаляц!йних наркотик!в переважно застосовуються закис азоту ! флюотан.
Висновки
П!д час зд!йснення терористичних акт!в !з за-стосуванням х!м!чних агент!в значна частина по-страждалих потрапляють до рук л!кар!в екстрено! медично! допомоги та л!кувальних заклад!в ще до того часу, коли визначаеться характер самого !нци-денту ! з'ясовуються ф!зико-х!м!чн! характеристики дшчого х!м!чного агента. Преважна б!льш!сть по-страждалих потрапляе до л!карень, що мають зви-чайн! умови для надання !нтенсивно! терап!! ! лабораторного обстеження.
Досв!д л!кв!дац!! насл!дк!в х!м!чних !нцидент!в дов!в, що стандартн! реан!мац!йн! заходи ! посин-дромна !нтенсивна терап!я, нав!ть за в!дсутност! антидот!в, е запорукою збереження життя для пере-важно! б!льшост! постраждалих.
^m
Тому пiдвищення обiзнаностi лiкaрiв про осо-бливостi клшчно'! дГ! нaйбiльш поширениx xiмiчниx агенпв, що зaстосовyються y сyчaсномy свт тд час терористичниx атак, e умовою надання своeчaсноï та ефективноï медичноï допомоги й збереження здоров'я медичного персонaлy, що потенцiйно на-рaжaeться на ризик xiмiчного yрaження пщ час ви-конання професiйноï д1яльность
Кoнфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нють конфлжту штереав та влaсноï фiнaнсовоï за-щкавленосп при шдготовщ дaноï стaттi.
Список лператури
1. World Health Organization (WHO). Oфiцiйний сайт Всесвiтньo'ï оргашзаци охорони здоров'я. [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://www.who.int/ru (дата звернен-ня: 11.06.2019).
2. Defense Threat Reduction Agency (DTRA). Oфiцiйний сайт Агенци з мiнiмiзацiïзагроз. [Електроннийресурс]. Режим доступу: https://www.dtra.mil (дата звернення: 11.06.2019).
3. Organization for the Prohibitions of Chemicals Weapons (OPCW). Oфiцiйний сайт Oрганiзацiï iз заборони хiмiчнo'ïзброг'. [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://www.opcw.org/ chemical-weapons-convention (дата звернення: 11.06.2019).
4. National Center for Biotechnology Information (NCBI). Oфiцiйний сайт Нацюнального центру бioтехнoлoгiчнoï тформаци США. [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov (дата звернення: 11.06.2019).
5. Вшськова тoксикoлoгiя, радioлoгiя та медичний за-хист: тдручник. За ред. Ю.М. Скалецького, 1.Р. Мисули. Тернопшь: Укрмедкнига, 2003. 362 с.
6. Вйськова тoксикoлoгiя, радioлoгiя, медичний захист: пдручник. За ред. проф. O.G. Левченко. К..: УВМА, 2017. 785с.
7. Левченко O.G., Бараст М.1. та т. Медичш аспекти хiмiчнo'ïзбро1': навчальний поабник. К..: УВМА, 2003. 100с.
8. Левченко O.G., СаглоВ.1. Небезпечшхiмiчнiречовини. Аварп на хiмiчнo небезпечних об'ектах: навчальний поабник. К.: УВМА, 2013. 196 с.
9. Захист вiд хiмiчних iрадiацiйних фактoрiв ураження: навчальний поабник. За ред. проф. O.G. Левченка. К.: УВМА, 2014. 404 с.
10. Спещальна обробка: навчальний поабник. За ред. проф. O.G. Левченка. К.: УВМА, 2012. 184с.
11. Hurst G. et al. Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 4h edition. Aberdeen Proving Ground: US Army Medical Research Institute of Chemical Defense; 2007. [Electronic resource]. URL: https://www.globalsecurity.org/wmd/library/ policy/army/other/mmcc-hbk_4th-ed.pdf.
12. US CDC Emergency Room Procedures in Chemical Hazard Emergencies: A Job Aid. Atlanta: US Centers for Disease Control; 2013. [Electronic resource]. URL: http://www.cdc.gov/ nceh/demil/articles/initialtreat.htm.
13. CBRN incidents: clinical management and health protection. London: Public Health England; 2008. [Electronic resource]. URL: http://www.hpa.org.uk/Topics/EmergencyResponse.
14. US ATSDR. Medical Management Guidelines for Nerve Agents. [Electronic resource]. URL: http://www.atsdr.cdc.gov/ mmg/mmg.asp?id=523&tid=93.
15. Tuorinsky S.D. Medical Aspects of Chemical Warfare. Washington: Borden Institute; 2008. [Electronic resource]. URL: http://www.cs.amedd.army.mil/borden/Portlet. aspx?id=d3d11f5a-f2ef-4b4e-b75b-6ba4b64e4fb2.
16. Zilker T. Medical management of incidents with chemical warfare agents. Toxicology. 2005. 214. 221-31.
17. Kales S.N., Christiani D.C. Acute chemical emergencies. N. Engl. J. Med. 2004. 350. 800-8.
18. Betten D.P., Vohra R.B., Cook M.D., Matteuci M.J., Clark R.F. Antidote use in the critically ill poisoned patient. J. Intensive Care Med. 2006. 21. 255-77.
19. Вибух у Тяньцзт: [Електронний ресурс]. Brnnedin — вшьна eнциклоneдiя. Режим доступу: https://uk.wikipedia. org/wiki/wiki/Bu6yx_y_TnHb^mi_(2fJ15) (дата звернення: 11.06.2019).
20. Eckstein M. Enhancing public health preparedness for a terrorist attack involving cyanide. J. Emerg. Med. 2008. 35. 59-65.
21. Fortin J.L., Desmettre T., Manzon C. et al. Cyanide poisoning and cardiac disorders: 161 cases. J. Emerg. Med. 2010. 38. 467-76.
22. Pfizer. Hydroxocobalamin: Cyanokit datasheet. [Electronic resource]. URL: http://www.cyanokit.com/resources.aspx.
23. WHO concerned about suspected chemical attacks in Syria. [Electronic resource]. URL. https://www.who.int/media-centre/news/statements/2018/chemical-attacks-syria/en.]
24. Van Sickle D., Wenck M.A., Belflower A. et al. Acute health care effects after exposure to chlorine gas released after a train derailment. Am. J. Emerg. Med. 2009. 27. 1-7.
25. Muskat P.C. Mass casualty chemical exposure and implications for respiratoryfailure. Respir Care. 2008. 53. 58-63.
26. Graniteville train crash. [Електронний ресурс]. Bi-Kinedin — вшьна eHu,u^onedin. Режим доступу: https:// en.wikipedia.org/wiki/Graniteville_train_crash (дата звернення: 11.06.2019).
27. Grainge C., Rice P. Management of phosgene-induced acute lung injury. Clin. Toxicol. 2010. 48. 497-508.
28. Iraqi unit with U.S. Australian advisers hit by ISIS mustard agent. [Electronic resource]. CBS NEWS — URL: https:// www.cbsnews.com/news/iraqi-unit-with-us-australian-advisers-hit-by-isis-mustard-agent.
29. 1рано^ракська вшна. [Електронний ресурс]. Bi-Ki^din — вшьна eнциклоneдiя. Режим доступу: https:// uk.wikipedia.org/wiki/Iрано-iракськавiйна (дата звернення: 11.06.2019).
30. Аум Синрике. [Електронний ресурс]. Biкineдiя — вшьна eнциклоneдiя. Режим доступу: https://ru.wikipedia.org/ wiki/АумСинрике (дата звернення: 11.06.2019).
31. Newmark J. Therapy for nerve agent poisoning. Arch. Neurol. 2004. 61. 649-52.
32. Yanagisawa N., Morita H., Nakajima T. Sarin experiences in Japan: acute toxicity and long-term effects. J. Neurol. Sci. 2006. 249. 76-85.
Отримано/Received 21.09.2019 Рецензовано/Revised 05.10.2019 Прийнято до друку/Accepted 09.10.2019 ■
УстиноваЛ.А.1, Курдиль Н.В.2, Сало В.И.1, Евдотьев О.А.1, Падалка В.Н.3, Иващенко О.В.4
1 Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
2 ГП «Научный центр превентивной токсикологии, пищевой и химической безопасности имени академика Л.И. Медведя Министерства здравоохранения Украины», г. Киев, Украина
3 ГУ «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф Министерства здравоохранения Украины», г. Киев, Украина
4 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Принципы клинической диагностики и интенсивной терапии пострадавших от химических агентов во время террористических актов
Резюме. Актуальность. С началом гибридной войны в Донбассе химическая террористическая угроза в Украине стала реальностью. В этих условиях военная дисциплина «токсикология, радиология и медицинская защита» приобрела особую актуальность в подготовке врачей различных специальностей. Цель исследования: обосновать актуальность последипломной подготовки врачей на цикле тематического усовершенствования «Медицинская защита от химических агентов во время террористических атак» в рамках учебной дисциплины «военная токсикология, радиология и медицинская защита». Материалы и методы. Проведен анализ источников научной информации, касающейся вопросов медицинского обеспечения пострадавших от токсических агентов, применяемых при современных военных конфликтах и террористических актах. Рассмотрены рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Агентства по уменьшению угрозы министерства обороны США, Организации по запрещению химического оружия, Национального центра биотехнологической информации США по данным вопросам. Применены следующие методы исследования: системно-
го подхода, исторический, библиосемантический и контент-анализа. Результаты. Необходимость расширения знаний в области современной военной токсикологии для врачей различных специальностей обусловила разработку новой программы тематического усовершенствования по теме «Медицинская защита от химических агентов во время террористических атак». В условиях гибридной войны медицинскую помощь должен предоставлять персонал с высоким уровнем подготовки в вопросах медицинской сортировки, оценки специфических токсических синдромов, противохимической защиты и т.д. Однако на сегодняшний день мы сталкиваемся со многими проблемами в этой сфере. Большая часть рекомендованных ВОЗ антидотов сегодня отсутствует в Украине, поэтому главный акцент следует делать на мероприятиях интенсивной терапии. В данной работе мы сосредоточили внимание на основных проблемных вопросах, которые могут возникнуть во время лечения пострадавших от различных химических агентов (легочных, кровяных, нервных, кожных) в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии обычных районных и городских больниц. Выво-
ды. Повышение осведомленности врачей об особенностях клинического действия наиболее распространенных химических агентов является условием предоставления своевременной и эффективной медицинской помощи и сохранения здоровья медицинского персонала, который
^т
потенциально подвергается риску химического поражения в процессе осуществления профессиональной деятельности.
Ключевые слова: токсикология; острые отравления; химический терроризм; химическое оружие
L.A. Ustinova1, N.V. Kurdil2, V.I. Saglo1, A.A. Yevtodiev1, V.M. Padalka3, O.V. Ivashchenko4
1 Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
2 SE "L.I. Medved's Research Center of Preventive Toxicology, Food and Chemical Safety of the Ministry of Health", Kyiv, Ukraine
3 SE "Ukrainian Scientific and Practical Centre of Emergency and Disaster Medicine of the Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine
4 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
The principles of clinical diagnosis and intensive care of patients suffered from chemical agents during terrorist attacks
Abstract. Background. With the onset of the hybrid war in the Donbas, the chemical terrorist threat in Ukraine has become a reality. Under such conditions, the discipline "Military Toxicology, Radiology and Medical Protection" became especially relevant in the training of doctors of various specialties. The study aimed to substantiate the relevance of postgraduate training for doctors in the thematic improvement cycle "Medical protection from chemical agents during terrorist attacks" within the discipline "Military Toxicology, Radiology and Medical Protection". Material and methods. The sources of scientific information on issues of medical care in case of damage by toxicants used in contemporary military conflicts and terrorist acts were analysed. The recommendations of the World Health Organization, the Defense Threat Reduction Agency (USA), the Organization for the Prohibition of Chemical Weapons, and the National Centre for Biotechnological Information (USA) on these issues were considered. The research methods applied were as follows: a system approach, historical, bibliosemantic methods, content analysis. Results. The necessity of expanding knowledge in the field of modern military toxicology led to the development of a new program of thematic improvement in the direction called "Medical protection from chemical agents during terrorist attacks". The current organization of the medical care in Ukraine, in the absence of the disaster medicine system, in case of a terrorist chemical incident, relies exclusively on the resources of ambulance teams that can provide emergency assistance and evacuation to the territorial healthcare facilities, staffed by civilian medical staff. In the hybrid war, the specified level of medical care should be provided by highly trained personnel in the field of medical triage, definition and evaluation of the severity of specific toxidromes, emergency response, if necessary, for resuscitation measures, chemical protection measures, etc. However, today we have many problems in this area. Most of the WHO recommended antidotes are currently unavailable due to their absence in Ukraine, both in hospitals and in the planned equipment of the military units and brigades of the Armed Forces of Ukraine. Therefore, the main emphasis should be placed on intensive care, which can be carried out in the intensive care unit of any hospital. Firstly, it is necessary to specify the key conditions that can help to save the life of the victim, especially in cases when the toxic agent cannot be timely identified. In this article, we focus on the main problems that may arise in the treatment of patients affected by the chemical agents in the emergency departments and resuscitation and intensive care units of ordinary district and city hospitals. The experience of chemical attacks and catastrophes proves that in most chemical incidents with a large number of injured, up to 35 % of hospitalized patients need help in conditions of a resuscitation unit. The emergency doctor should be well acquainted with the list of modern chemical agents and their hazardous characteristics. In
addition to the specific characteristics of chemical agents, the organizational features of the healing process should be taken into account. All patients are a potential source of contamination; the contact with them requires the protection of medical personnel. The patients delivered from a chemical focus may have various causes of health impairment, and other medical problems can be easily missed. Chemical injuries are often combined with traumatic ones; under such conditions, contaminated open wounds are an active source of poisoning. There is a high probability of a combination of biological and chemical agents, and since the action of biological agents tends to manifest later, this could potentially lead to erroneous diagnosis. During the terrorist attacks, victims may develop very different symptoms of a lesion, due to the characteristics of the chemical agent, routes of admission, dose and exposure, concomitant somatic diseases, sex, age, pregnancy, etc. The delayed toxic effects should be taken into account when entering the hospital; at an early stage of poisoning, the victims may appear to be stable, but with time decompensation develops (especially in case of pulmonary agents). In several cases, when they arrive in a hospital, the victims have a clinical picture of the terminal condition, which is confirmed by the signs of severe dysfunction of organs and systems; but under the influence of antidotes and timely integrated therapy, the lost functions of organs and systems can be fully restored. Therefore, for all critical cases without exception, the intensivists should be prepared to provide respiratory system dissection, tracheal intubation, oxygenation and infusion support. The chemical agents can interact with the medicines used in intensive care unit, and the physician should remember this interaction (nerve agents and neuromuscular blockers, respiratory analgesics and narcotic analgesics, fluorocarbon anaesthetics and adrenergic agents, and many others). It should be kept in mind that under conditions of alkalosis (against the backdrop of massive haemolysis, for example poisoning with arsenic hydrogen) or acidosis (when poisonings with methaemoglobin generators, for example, salts of nitrous acid, aliphatic nitrites), the effects of many drugs are significantly changed. For any country, acts of chemical terrorism are extremely costly events that can quickly eliminate operational and reserve resources and block the work of the healthcare system in a separate region, therefore, for the efficient planning of resources, the planned emergency and training activities must be mandatory. Besides medical care, psychological assistance is obligatory. Conclusions. Increasing the awareness of physicians about the peculiarities of the clinical actions of the most commonly used chemical agents is a guarantee of timely and effective medical care and preservation of health of medical personnel who are potentially exposed to the risk of chemical damage during their professional activity. Keywords: toxicology; acute poisoning; chemical terrorism; chemical weapons
