CC BY
87
Раздел VI
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ-ОНКОЛОГИИ
Опыт хирургического лечения местнорасположенной нейробластомы торакоабдоминальной локализации у детей
Е.С. Андреев, М.Н. Сухов, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Р.С. Оганесян, Н.Г. Ускова, Г.В. Терещенко, С.Р. Талыпов, С.Р. Варфоломеева, Н.С. Грачёв
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Радикальное хирургическое лечение пациентов с местно-распространенной НБ представляет собой весьма непростую задачу в связи с частым вовлечением в патологический процесс жизненно важных анатомических структур, что требует взвешенных показаний и аналитической работы над полученными результатами.
Цели и задачи — структурный анализ результатов и оптимизация этапного хирургического лечения с целью предупреждения послеоперационных осложнений.
Материалы и методы/пациенты. За период с января 2012 по январь 2014 г. радикальное хирургическое лечение в объеме удаления или резекций НБ получили 154 пациента с гистологически подтвержденным диагнозом в возрасте от 1 месяца до 20 лет. Все пациенты наблюдались и получали лечение согласно протоколу NB-2004. Пациенты распределены по стадиям (INSS): 1-я - 39 (25,3 %) больных; 2-я - 25 (16,2 %); 3-я - 17 (11 %); 4-я - 63 (41 %); стадия 4S - 10 (6,5 %) детей. После комплексного предоперационного обследования, при отсутствии хирургических рисков по классификации IDRF, выполнялось оперативное вме-
шательство в объеме максимально радикального удаления опухоли. При наличии таковых — биопсия, а в дальнейшем с целью редукции опухоли в предоперационном периоде пациенты получали 4—6 блоков ПХТ.
Результаты и обсуждение. Макроскопически полное удаление опухоли выполнено у 86 (55,9 %) больных, удаление более 95 % объема опухоли — у 51 (33,1 %) пациента, субтотальное удаление — у 17 (11 %) больных. Эндохирургически радикально оперированы 39 (25,3 %) детей. Общее количество осложнений после всех оперативных вмешательств зафиксировано у 36 (23,3 %) пациентов, включая 3 (1,9 %) летальных исхода в послеоперационном периоде.
Выводы. Выявление в предоперационном периоде хирургических рисков по системе IDRF, по данным визуализации, позволяет определить тактику и этап-ность хирургического лечения. Общее количество осложнений остается на высоком уровне в связи со сложностью хирургического лечения и вовлечением в патологический процесс жизненно важных анатомических структур.
Трехлетний опыт применения эндохирургических операций при нейробластоме у детей
Е.С. Андреев, М.Н. Сухов, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Р.С. Оганесян, Н.Г. Ускова, Г.В. Терещенко, С.Р. Талыпов, С.Р. Варфоломеева, Н.С. Грачёв
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Малоинвазивное эндохиругическое лечение становится операцией выбора при локализованных формах НБ торакоабдоминальной области и позволяет выполнить оперативное вмешательство
радикально. Однако показания к данному виду лечения не определены, а полученный опыт требует аналитической работы.
Цели и задачи — оптимизация хирургического лечения и определение показаний к эндохирургическому лечению у детей с НБ торакоабдоминальной локализации.
Материалы и методы/пациенты. С января 2012 по январь 2015 г. хирургическое лечение в объеме удаления или резекции НБ получили 154 пациента. Мало-инвазивное эндохирургическое лечение в объеме радикального удаления опухоли получили 39 (25,3 %) детей в возрасте от 1 месяца до 8 лет. Торакоскопиче-ское удаление опухоли выполнено 13 (33,3 %) больным, лапароскопическая туморэктомия — 26 (66,7 %). Пациенты были распределены относительно стадий патологического процесса: стадия 1 — 22 (56,4 %) больных; стадия 2 — 7 (18 %); стадия 4 — 7 (18 %); стадия 4Б — 3 (7,6 %) пациента. Медиана возраста — 22,3 мес, дети до 1 года — 15 (38,5 %). Все пациенты наблюдались и получали лечение согласно протоколу N6-2004. Всем больным проведено комплексное обследование, проводилась оценка хирургических рисков по системе IDRF, тактика хирургического лечения принималась на междисциплинарном обсуждении.
Результаты и обсуждение. У 28 (72 %) пациентов опухоль удалена макроскопически полностью, у 11 (28 %) больных — более 95 %. Размеры опухоли составили от 1 до 7 см в диаметре. В среднем продолжительность оперативного вмешательства составила 131 мин. Интраоперационно отмечено 2 (5 %) кровотечения, потребовавшие конверсии и гемостаза. У 1 (2,5 %) пациента в связи с трудностями выделения опухоли так же выполнена конверсия. У 1 (2,5 %) пациентки ранний послеоперационный период осложнился сепсисом, у 4 (10,2 %) больных после торакоскопической туморэктомии выявлен синдром Горнера. У 1 (2,5 %) пациента развилась спаечная тонкокишечная непроходимость, потребовавшая повторного оперативного вмешательства. Ранний послеоперационный период после малоинвазивного лечения протекал значительно быстрее и легче: ранние сроки снятия с ИВЛ, менее выраженный болевой синдром, ранняя активизация, косметический эффект. Ни у одного пациента с начала внедрения методики локального рецидива не отмечено.
Выводы. Показанием к эндохирургическому лечению является отсутствие хирургических рисков по классификации IDRF, по данным визуализации, предыдущих оперативных вмешательств и ЛТ на область поражения, анатомически локализованная опухоль размерами не более 7 см в диаметре. Эндохирургиче-ское лечение, в первую очередь, показано пациентам до 1 года жизни в связи с благоприятным прогнозом в этой возрастной группе.
Опыт эндопротезирования коленного сустава у детей и подростков с саркомами костей в ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева
Н.А. Большаков, С.Р. Талыпов, Н.С. Грачёв, М.В. Тихонова, М.В. Телешова, С.Р. Варфоломеева
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Около 80 % первичных костных опухолей приходится на возраст 10—25 лет. В современной онкоортопедии органосохраняющие операции — предпочтительный метод лечения опухолей костей в составе комплексного лечения.
Цели и задачи — описание собственного опыта применения модульных и «растущих» онкологических эн-допротезов при замещении пострезекционных дефектов костей у пациентов детского и подросткового возраста.
Материалы и методы/пациенты. В период с июня 2012 по январь 2015 г. в отделении хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева проведено 20 эндопротезирований коленного сустава: 14 эндопротезирований дистального отдела бедренной кости и коленного сустава, из них 4 с использованием «растущего» неинвазивного эндопротеза; 6 эндопротезирований проксимального отдела большеберцовой кости и коленного сустава, из них 4 «растущим» неин-вазивным эндопротезом. С диагнозом «остеосаркома» 18 пациентов, 1 больной саркомой Юинга, 1 пациент с эмбриональной рабдомиосаркомой. Средний возраст пациентов составил 12,8 (7—17) года.
Для оценки функционального результата использовалась международная шкала Musculoskeletal Tumor Society (MSTS). Оценка проводилась через 3 мес с момента операции.
Результаты и обсуждение. При проведении эндо-протезирования по поводу сарком дистального отдела бедренной кости у 14 пациентов диапазон объема замещения составил от 160 до 315 мм. При эндопроте-зировании проксимального отдела большеберцовой кости у 6 больных диапазон замещения составил 140—160 мм. Во всех случаях по результатам гистологического исследования края резекции проходили в пределах здоровых тканей, однако у 3 пациентов впоследствии диагностирована прогрессия заболевания. У 1 больного спустя 12 мес диагностирован локальный рецидив, что потребовало его удаления с выполнением ротационной пластики. Все пациенты начинали курс реабилитации с первых дней после операции. Наихудший функциональный результат по шкале MSTS спустя 3 мес составил 50 % , наилучший — 93 %. Средний показатель — 76 %.
Выводы. Органосохраняющие операции у детей с онкологическими заболеваниями опорно-двигательной системы являются предпочтительным методом лечения. Применение в детской и подростковой онкологической ортопедии современных систем для эндо-протезирования позволяет достичь хороших онкологических и функциональных результатов.
Применение порт-систем в детской онкологии
С.Б. Бондаренко, К.Ф. Савлаев, Т.А. Шароев, Н.М. Иванова
ГБУЗ НПЦМПДс пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы ДЗМ
Актуальность. В лечении больных различной онкологической патологией важен длительный безопасный венозный доступ. Он должен быть надежным, простым в использовании, устанавливаться 1 раз на весь период лечения и иметь минимальные риски осложнений. Всем детям планируется длительная инфузионная и ХТ, сопроводительная терапия и необходимость лечения цитопении. Введение химиопрепаратов сопряжено с увеличивающимися с развитием науки дозами цитостатиков. Многие лекарственные препараты, применяемые при ХТ, наряду с противоопухолевой активностью вызывают токсические эффекты в месте введения.
Целью нашей работы является доказательство преимуществ и безопасности имплантируемых порт-систем.
Материалы и методы/пациенты. В нашей клинике за 2013—2014 гг. проведена имплантация 52 центральных порт-систем у детей в возрасте от 9 месяцев до 17 лет.
Все порты устанавливались методом открытой венепункции (оперативным). С контролем стояния катетера порта при помощи аппарата электронно-оптического преобразователя. Мы использовали порт-системы 2 стран-производителей: США — 22 (42 %) и Германия — 30 (58 %) случаев.
У 1 (2 %) пациента наблюдалась миграция камеры порта. Часто встречались тромбозы катетеров портов — 11 (21 %) больных. Фиброзирование катетера порта отмечалось у 2 (4 %) пациентов и потребовало удаления портов, как афункциональных.
Необходимо отметить, что условием для нормального функционирования порт-системы является регулярное заполнение ее составом, предотвращающим тромбирование. В качестве такого состава мы использовали раствор тауролидина. При состоявшемся тромбозе катетера мы использовали тауролидин в сочетании с урокиназой.
У 2 (4 %) детей развился разрыв катетера порта, данное осложнение потребовало рентгенэндоваскуляр-ной хирургической операции. При установлении диагноза разрыва катетера порта рекомендуем экстренное оперативное вмешательство по удалению поврежденной порт-системы.
Результаты и обсуждение. Преимущества подкожного порта: уменьшает порою фатальный риск инфицирования — в наших исследованиях 0 %; обеспечивает сосудистый и венозный доступ с первых минут до нескольких лет; позволяет многократно вводить химиопрепараты; все препараты вводятся безболезненно; не требуются перевязки; позволяет проводить регулярные безболезненные заборы крови из вены для анализа; психологический комфорт для пациента, так как нет боязни частых и болезненных инъекций; после окончания инфузии и удаления иглы больной может вернуться к привычному образу жизни, без опасений принимать душ или ванну, плавать в бассейне или море.
После имплантации порт-системы можно начинать введение препаратов в первые же минуты по окончании операции. Продолжительность послеоперационного периода составляет 7 дней, что обусловлено заживлением послеоперационной раны.
Выводы. Полученные сведения позволяют рекомендовать имплантируемые порт-системы для широкого использования.
Применение пункционной гастростомии у детей
С.Б. Бондаренко, А.М. Котловский, Т.А. Шароев, Н.М. Иванова
ГБУЗ НПЦ МПД с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы ДЗМ
Актуальность. Одной из важнейших проблем при лечении больных с нарушением глотания является сохранение или восстановление полноценного энтераль-ного питания. Парентеральное питание является затратным и недостаточно эффективным способом поддержания нутритивного статуса и не может быть рекомендовано для длительного применения. Традиционно, для долгосрочного (месяцы и годы) обеспечения питания используется сохранение назогастрально-го зонда или стандартная хирургическая гастростома. Длительное использование зонда для питания может приводить к формированию хронического воспалительного процесса в носовых ходах, а также на сроках более 2 мес у 100 % пациентов формируются пролежни по ходу зонда и создаются благоприятные условия для арозивных кровотечений. Кроме того, стояние зонда усугубляет социальную дезадаптацию пациентов в связи с дополнительным косметическим дефектом.
Целью работы является доказательство преимуществ пункционной гастростомии.
Материалы и методы/пациенты. Всего за время исследования с сентября 2012 по март 2015 г. установлено 60 эндоскопически ассистированных гастростом. Возраст пациентов был от 7 месяцев до 17 лет.
В нашей клинике впервые была установлена гастростома pull-методом в сентябре 2012 г. По pull-методу произведено 48 операций.
По методике Russell нами установлено 12 гастро-стомических трубок.
Методика pull достаточно проста, занимает в своей реализации около 10—15 мин. Не имела хирургических осложнений. У всех пациентов отмечалось периодическое истечение желудочного сока по каналу стояния трубки, что настораживало ухаживающих. Одному пациенту гастростома установлена в нетипичном месте — справа. У пациента имел место выраженный сколиоз с нарушением топографии желудка. Пациенты начинали кормиться через сутки с 1/3 от суточного объема, с расширением на 1/3 за сутки. Матери пациентов проходили обучение уходу за га-стростомой с первых суток, и им выдавалась памятка по данному процессу. Однако эстетический аспект стояния этой конструкции оставлял желать лучшего. Трубку достаточно сложно было спрятать под одеждой. Изучая технологии гастростомии, используемые в мире, мы пришли к методике Russell. При ее использовании устанавливается трубка, незначительно возвышающаяся над поверхностью кожи и имеющая клапан, защищающий от заброса содержимого желудка во внешнюю среду.
В push-методике использовали расходные материалы американских производителей. В 2 случаях из-за увеличенной левой доли печени, прикрывающей желудок, и выраженного сколиоза, изменяющего топографию желудка, смещая его влево, стандартная методика была дополнена лапароскопией, что защитило пациентов от осложнений. В ситуации, когда наблюдается измененная анатомия желудка, применение лапароскопии считаем обязательным. Гастростомиче-ские трубки этим пациентам были установлены в нетипичных местах. Баллонные трубки из наборов для методики Russell мы также меняли пациентам, у которых гастростомия производилась ранее по другим методикам — 10 больных. Во всех случаях осложнений нами не отмечалось. В сети Интернет имеется сайт поддержки пациентов и их родителей с подробными инструкциями по уходу. Матери отмечают значительное облегчение в уходе и повышение качества жизни больных.
Результаты и обсуждение. Для обеих методик характерны следующие преимущества:
♦ возможность выполнения у пациентов с высоким операционным риском;
♦ требуется только минимальная седация (нет необходимости в общем наркозе);
♦ могут быть произведены в течение 15-30 мин;
♦ возможность проведения процедуры у постели больного;
♦ имеют меньшую стоимость, чем гастростомии из лапаротомного доступа;
♦ уход за гастростомой, наложенной эндоскопическим методом, не требует никаких дополнительных мероприятий, он прост и безопасен для больного.
Недостатки:
♦ невозможность выполнения при выраженных нарушениях проходимости ротоглотки и пищевода;
♦ необходимость совместить переднюю стенку желудка с передней брюшной стенкой, что затруднительно у пациентов с предшествующей субтотальной га-строэктомией, асцитом или значительной гепатомегалией, а также при выраженном ожирении.
Обе конструкции гастростомических трубок требуют смены с периодичностью 6-8 мес, но могут стоять и до 2 лет. По 2-й методике данный процесс может быть осуществлен на дому, в то время как для реализации 1-й методики необходимо госпитализировать ребенка в дневной стационар.
Занимаясь вопросами гастростомии, мы пришли к выводу, что единственным относительным противопоказанием является частая судорожная активность, поскольку в послеоперационном периоде это может привести к внутрибрюшным осложнениям за счет риска перитонита на фоне подвижности тканей в области вмешательства вследствие высокого риска прорезывания фиксаторов.
Выводы. Обе методики рекомендуются в широкой практике использования, как достаточно простые и надежные. Методика Russell имеет преимущество за счет повышения качества жизни пациентов и простоты ухода за гастростомическим трубками.
Применение малоинвазивной пункционной гастростомии у детей с солидными опухолями
И.В. Захаров, А.В. Титов, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Н.С. Грачёв, С.Р. Варфоломеева
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Одной из важных проблем при лечении больных солидными образованиями детского возраста является сохранение или восстановление полноценного энтерального питания. Для длительного обеспечения питания (месяцы и годы) используются назогастральный зонд или стандартная хирургическая гастростома (по Кадеру и Витцелю). Долгосрочное ис-
пользование зонда для питания может приводить к формированию различных видов патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (пролежни по ходу зонда, эрозивное кровотечение и т. д.). Кроме того, длительное стояние зонда усугубляет социальную дезадаптацию пациентов в связи с дополнительным косметическим дефектом. Недостатки традиционной хирургической гастростомии состоят в следующем: она является инвазивным хирургическим вмешательством с изначально повышенным риском жизнеугрожающих осложнений (4—6 %) и летальности (1,3 %); после вмешательства у больных более выраженный болевой синдром и более длительный послеоперационный период восстановления.
Цели и задачи — оптимизация метода малоинвазив-ной пункционной гастростомии (МПГ) и внедрение его в клиническую практику у пациентов со ЗНО.
Материалы и методы/пациенты. Впервые в РФ на базе нашей клиники за период с 2013 по 2015 г. выполнена МПГ с использованием наборов Kimberly-Clark у 20 больных в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Во всех случаях пациент получал энтеральное питание в первые сутки. В 1 случае отмечалось осложнение в отдаленном послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение. Преимущество нашего метода состоит в малой инвазивности, раннем восстановлении энтерального питания, возможности в момент оперативного вмешательства не прекращать ХЛТ.
Выводы. По предварительным результатам начатого нами исследования мы можем говорить о том, что методика МПГ имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартной хирургической гастростомой. Это позволяет рекомендовать данную методику в хирургическом лечении у больных солидными опухолями.
Биопсии в детской онкологии, гематологии и иммунологии
Н.Н. Иванова1, В.Е. Рачков2, Д.Ю. Качанов1, Н.С. Грачёв1, С.Р. Талыпов1, Е.С. Андреев1,
Р.С. Оганесян1, Н.Г. Ускова1, Н.Н. Меркулов1, И.Н. Ворожцов1, М.П. Калинина1, В.Ю. Рощин1, А.М. Митрофанова1 ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2Европейский медицинский центр (ЗАО «Юропиан Медикал Сентер»)
Актуальность. В детской онкологии, гематологии и иммунологии гистологическое заключение определяет тактику лечения пациента как при первичной диагностике, так и при стадировании заболевания. Целью биопсии является получение достаточного количества информативного материала, минимальная травматизация. Развитие малоинвазивных технологий
часто позволяет заменить более травматичные открытые варианты биопсии.
Цели и задачи — улучшение диагностики заболеваний в онкологии, гематологии и иммунологии детского возраста, использование малоинвазивных и эффективных методик биопсии.
Материалы и методы/пациенты. В отделении хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева за 2013—2014 гг. было выполнено 267 оперативных вмешательств с целью биопсии образований торакоабдоминальной локализации, мягких тканей туловища, конечностей, ЛУ. Из них пункционных биопсий — 49 (при НБ — 14, гепатобластоме — 9, при других опухолях — 26), открытых — 158 (при лимфомах — 40, при НБ — 19, при саркомах — 13, при других опухолях — 57). Эндоскопических биопсий выполнено 60, из них лапароскопических — 25 (при лимфоме — 9, НБ — 2, при других опухолях — 9), торакоскопических биопсий проведено 35 (при первичных иммунодефи-цитах с поражением легких — 15, лимфомах — 5, при НБ — 2, при других образованиях — 6).
Все биопсии проводились под общим обезболиванием, острым путем, с помощью моно- и биполярной коагуляции, биопсийных щипцов, ножниц, петли Ре-дера, сшивающего аппарата EndoGia, ультразвукового скальпеля. Во время процедуры в качестве методов визуализации использовались УЗИ и ангиография.
Результаты и обсуждение. Малоинвазивные методики биопсии (пункционные, эндоскопические) составили 40 % общего количества манипуляций.
Время операции составило в среднем: пункцион-ные — 32 мин, открытые — 48 мин, эндоскопические — 73 мин.
Кровопотеря во время операции в среднем составила: пункционные — 6 мл, открытые — 14 мл, эндоскопические — 12,8 мл.
Интраоперационные осложнения при различных видах биопсии были следующими. При пункционных биопсиях: кровотечение — 2 (4%) случая, подкапсуль-ная гематома почки — 1 (2 %), ранение почечной лоханки — 1 (2 %). При открытых биопсиях: кровотечение — 6 (3,8 %) случаев, пневмоторакс — 1 (0,6 %), пересечение мочеточника с последующим заживлением на стенте — 1 (0,6 %). При эндоскопических биопсиях: ожог стенки толстой кишки — 2 (3,3 %) наблюдения.
Конверсия проведена в 1 случае при пункционной биопсии образования печени (кровотечение из ткани опухоли).
Послеоперационные осложнения при открытых биопсиях были следующими: перфорация кишечника, перитонит — 1 (0,6 %) случай. При эндоскопических: перфорация кишечника, перитонит — 1 (0,6 %) случай, дыхательная недостаточность — 4 (6,6 %), гидроторакс — 2 (3,3 %), пневмоторакс — 1 (0,6 %). При пункционных биопсиях: травма почечной лоханки — 1 (2 %).
У3
Информативность при пункционных биопсиях составила 87,7 %, при открытых — 98 %, при эндоскопических — 96,6 %.
Выводы. Таким образом, использование малоинва-зивных методик в детской онкологии и гематологии достаточно эффективно и безопасно, однако для выбора методики биопсии необходим междисциплинарный подход с учетом хирургических рисков и онкологических принципов.
Опыт проведения трахеостомий у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями
М.П. Калинина, Н.С. Грачёв, О.К. Тимофеева, И.Н. Ворожцов
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Цитопения может быть как следствием самого опухолевого процесса, так и осложнением специфического лечения онкологических и гематологических заболеваний. При использовании современных программ ХТ у детей панцитопения (снижение уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) различной степени выраженности встречается у каждого пациента.
Тяжелая степень агранулоцитоза (снижение уровня нейтрофилов менее 0,5 х 109/л) повышает риск инфекционных осложнений и частоту оппортунистических инфекций. Септический шок, тяжелые пневмонии различной этиологии на фоне индуцированной аплазии кроветворения с проявлением дыхательной недостаточности — основная причина ИВЛ. Тромбоцито-пения является серьезной клинической проблемой, так как обусловливает возникновение геморрагических осложнений, ограничивает проведение инвазивных вмешательств у онкогематологических пациентов.
Длительная ИВЛ, необходимая для коррекции дыхательной недостаточности, особенно при течении пневмонии является показанием для трахеотомии, целью которой служит санация трахеобронхиального дерева и профилактика постинтубационных осложнений. Особенности онкогематологических пациентов заставляют пересмотреть вопрос ведения пациентов, нуждающихся в трахеотомии.
Цели и задачи — изучение особенностей пред-, ин-тра- и послеоперационного ведения пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями, которым показано выполнение трахеостомии, с сопутствующей панцитопенией, коагулопатией.
Материалы и методы/пациенты. За период 2013— 2014 гг. в ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева выполнено 25 трахеотомий пациентам в возрасте от 20 дней
до 18 лет. В основную группу вошли 12 детей с онкологическими и злокачественными заболеваниями крови, имеющие панцитопению. Группу сравнения составили 13 пациентов без патологических изменений в гемограмме. Всем больным выполнялся общий анализ крови с дифференциальным подсчетом нейтрофилов, коагулограмма (определение АЧТВ, уровня фибриногена, протромбина, протромбинового индекса, антитромбина III). Учитывались препараты и дозы заместительной гемостатической терапии. Операции проводились по стандартной методике: использование горизонтального разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки и вертикального разреза трахеи. Кожный разрез и вскрытие трахеи выполнялись при помощи скальпеля, процедура скелетизации трахеи и гемостаз проводились при помощи биполярного коагулятора. Чрескожная пункционная трахеотомия (ЧПТ) выполнялась с помощью набора "РоЛех". Определялись общее время операции, длительность и выраженность кровотечения, величина кровопотери. В послеоперационном периоде оценивались репаративные способности тканей (сроки снятия швов, первичное заживление, расхождение швов и заживление посредством вторичного натяжения).
Результаты и обсуждение. У 12 больных основной группы отмечалась различная степень выраженности панцитопении (анемия, тромбоцитопения, нейтропе-ния), а также гипокоагуляция. В группе контроля вышеописанных изменений не было. В обеих группах показаниями к проведению трахеотомии была продленная ИВЛ (п = 19), обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (п = 6). По данным клини-ко-лабораторного дообследования, у всех 12 пациентов основной группы отмечалась индуцированная аплазия кроветворения (нейтропения, анемия, тромбоцитопе-ния), гипокоагуляция разной степеней выраженности, в том числе и на фоне применения антикоагулянтов при почечно-заместительной терапии. В основной группе у 6 (50 %) детей трахеотомия проводилась при показателях ниже рекомендованного безопасного уровня тромбоцитов для выполнения малых хирургических вмешательств (ниже 50 х 109/л). Тромбоцитопе-ния корригировалась тромбоцитарной взвесью до вмешательства, при невозможности достижения целевого уровня интраоперационно, и ситуационно в послеоперационном периоде. Коррекция коагулопатии требовала переливания свежезамороженной плазмы и препаратов генно-инженерных факторов свертывания (НовоСэвен, Протромплекс), отмены антикоагулянтов за 12 ч до вмешательства. Коррекция гематологических показателей в предоперационном периоде проводилась всем 12 (100 %) больным основной группы, интраопе-рационно она потребовалась 4 (33,3 %) пациентам. По технике проведения: в основной группе выполнены нижняя трахеостомия (п = 10), ЧПТ (п = 1), нижняя
трахеотомия при неэффективной попытке ЧПТ на фоне синдрома сдавления верхней полой вены (ВПВ) (п = 1). В группе сравнения выполнялась нижняя трахеотомия у всех 13 пациентов. Среднее время вмешательства составило в основной группе 22 мин, исключением была неудачная попытка ЧПТ — около 57 мин; в группе сравнения — 25 мин.
У 10 (83,3 %) пациентов основной группы не отмечалось значимого кровотечения из области трахеосто-мы, объем кровопотери не превышал 15 мл. Значимое кровотечение возникло у 2 детей при проведении ЧПТ: у ребенка с синдромом сдавления ВПВ и пациента с уже имеющимся кровотечением из рото- и гортано-глотки на фоне заболевания. В группе контроля не наблюдалось кровопотери более 15 мл.
Учитывая выраженную цитопению у всех пациентов в основной группе, реактивные явления в послеоперационной области были выражены в большей степени, чем в контрольной группе. Первичное заживление и снятие швов производилось в более поздние сроки — на 15-е сутки. В группе сравнения снятие швов обычно проводилось на 12-е сутки. Расхождение швов и заживление посредством вторичного натяжения — у 4 больных из основной группы.
Выводы. При планировании проведения трахеотомии у детей с онкологическими и гематологическими заболевания в состоянии панцитопении, нейтропении или тромбоцитопении требуется клинико-лаборатор-ное обследование. Все пациенты нуждаются в заместительной терапии, при неэффективности последней необходима интраоперационная коррекция. Проведение манипуляции при уровне тромбоцитов менее 50 х 109/л возможно только при интраоперационной заместительной терапии. Длительность заживления послеоперационной раны увеличивается у детей с ней-тропенией, что требует снятия швов в более поздние послеоперационные сутки.
Применение погружного якорного шва
для фиксации долгосрочных центральных венозных катетеров
А.Н. Константинова1, В.В. Щукин1' 2, Е.А. Спиридонова1' 3' А.В. Харькин4, В.А. Сманцер1, Ю.Г. Овсянников1
ФГБУ ФНКЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2ГБОУВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; 3ГБОУ ВПО МГМСУим. А.И. Евдокимова Минздрава России;
4ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва
печения является туннелируемый катетер типа Вгошас, имеющий дакроновую манжету, которая препятствует распространению инфекции от кожи вдоль катетера и играет дополнительную фиксирующую роль. Процесс «врастания» манжеты занимает около месяца и для его эффективного завершения требуется неподвижное положение манжеты за все время «врастания». Для обеспечения неподвижности манжеты ранее предложены различные варианты якорных швов, но они требуют дополнительных разрезов кожи.
Нами был предложен погружной якорный шов для фиксации манжеты без дополнительных разрезов на коже.
Цели и задачи — оценить эффективность и функциональность погружного якорного шва.
Материалы и методы/пациенты. Исследование проводилось в период с января 2013 по февраль 2015 г. Тун-нелируемые катетеры устанавливались детям в возрасте от 3 месяцев до 17 лет. До 01.03.2014 установка тунне-лируемых катетеров не сопровождалась дополнительной фиксацией манжеты — было установлено 206 катетеров. В период с 01.03.2014 манжета всех катетеров дополнительно фиксировалась погружным якорным швом. Подобным образом установили 255 катетеров.
Результаты и обсуждение. До начала фиксации манжеты в течение первых 2 мес эксплуатации было случайно полностью удалено 10 катетеров, что составило 4,8 %. Кроме этого, у 23 (11,1 %) пациентов катетер в процессе эксплуатации был подтянут до появления манжеты у места входа катетера. После начала фиксации манжеты катетера случайно было полностью удалено 6 катетеров, что составило 2,3 %. В 1 (0,39 %) случае отмечалось смещение катетера до появления манжеты у места входа катетера.
Выводы. В группе пациентов в возрасте от 3 месяцев до 17 лет применение погружного якорного шва позволило в 2 раза снизить частоту случайного удаления катетера в первые месяцы эксплуатации и более чем в 10 раз уменьшить возможность смещения катетера.
Оптимизация оценки состояния детей с острым лимфобластным
лейкозом при планировании анестезиологического обеспечения
А.В. Курылкин, Г.Я. Цейтлин, Е.А. Спиридонова
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Лечение пациентов онкогематологи-ческого профиля требует долговременного центрального венозного доступа. Одним из вариантов его обес-
Актуальность. Протоколы лечения ОЛЛ включают выполнение лечебных и диагностических манипуляций — установку временного и постоянного венозного
доступа, костномозговые и люмбальные пункции, тре-панобиопсию, установку резервуара Оммайя, КТ и МРТ, ЛТ и др., требующих анестезиологического обеспечения длительностью до 1,5—2 ч. Оценка тканевого состава тела позволяет оптимизировать анестезиологическое пособие, повысить его безопасность для больных с высоким анестезиологическим риском.
Цели и задачи — совершенствование методики оценки состояния ребенка с ОЛЛ в комплексе анестезиологического обследования.
Материалы и методы/пациенты. Обследован 41 пациент с диагнозом ОЛЛ (17 мальчиков, 24 девочки) в возрасте 5—19 лет, средний возраст — 11 лет.
Соматометрия: измеряли массу тела (кг) и рост (м); ИМТ вычисляли следующим образом — Масса тела (кг)/Рост2 (м2). Нутритивный статус оценивали по цен-тильным значениям ИМТ.
Биоимпедансное исследование (БИА) выполняли с использованием анализатора АВС-01 Медасс (Москва); программа АВС01-0362. Оценивали фазовый угол (ФУ); величина ФУ коррелирует с содержанием в организме метаболически активных тканей, характеризует функциональные резервы организма; низкие значения ФУ интерпретируют как нарушение нутри-тивного статуса.
Результаты и обсуждение. Тяжелая нутритивная недостаточность (ИМТ < 5 перц.) — у 16 (39 %), умеренная нутритивная недостаточность (ИМТ 5—15 перц.) — у 8 (20 %); нормальный нутритивный статус (ИМТ 16-84 перц.) - у 9 (23 %), избыточный вес (ИМТ 85-94 перц.) — у 6 (16 %); ожирение (ИМТ > 94 перц.) — у 2 (5 %) детей.
Низкие значения ФУ выявлены у 37 (90 %) больных, у 35 (85 %) пациентов низкий ФУ (< 4,4°) сочетался с нутритивной недостаточностью, избыточным весом или ожирением.
Выводы. 1. В исследуемой группе у 85 % пациентов отмечено нарушение питания.
2. БИА дает дополнительную важную информацию, необходимую для планирования анестезиологического пособия и обеспечения профилактики анестезиологических осложнений.
Собственный опыт хирургического лечения билатеральных нефробластом
Н.Н. Меркулов1, С.Р. Талыпов1, Д.Ю. Качанов1, Н.С. Грачёв1, М.Н. Сухов1, 2, Е.С. Андреев1, Р.С. Оганесян1, С.Р. Варфоломеева1
ФГБУФНКЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2ФГБУРДКБ Минздрава России, Москва
Актуальность. Несмотря на успехи, достигнутые при лечении монолатеральной нефробластомы, двустороннее поражение почек опухолью Вильмса вызывает целый ряд трудностей у педиатров-онкологов на этапах диагностики и в особенности при выборе стратегии и тактики противоопухолевой терапии. БН составляет до 10 % общего числа злокачественных опухолей почек у детей.
Целью настоящего исследования явилось определение тактики хирургического лечения, а также диагностики пациентов с БН.
Материалы и методы/пациенты. За 3 года в нашем центре был прооперирован 61 пациент с разными формами опухолевых поражений почек (из них злокачественной природы — 58, доброкачественной — 3). У 53 детей с опухолевыми поражениями отмечалось унилатеральное поражение почки, в 5 случаях было билатеральное поражение. Начальное диагностическое обследование включало проведение КТ, МРТ, сцинти-графии костей скелета, УЗИ. Все пациенты получали лечение согласно протоколу БЮР-2001. В 85 % случаях на фоне проведенной предоперационной ПХТ мы наблюдали существенное сокращение опухоли.
Результаты и обсуждение. Выполнено 66 оперативных вмешательств у 61 ребенка. В 56 случаях была проведена туморнефруретерэктомия, у 3 пациентов с БН на первом этапе выполнена туморнефруретерэктомия наиболее пораженной почки, в дальнейшем - резекция очагов наименее пораженной почки; в 1 случае выполнено одновременное удаление наиболее пораженной почки и резекция опухолевых очагов наименее пораженной почки; еще в 1 случае выполнена двусторонняя органосохраняющая операция.
В 2 случаях наблюдались осложнения в послеоперационном периоде у пациентов с БН: после резекции наименее пораженной почки - мочевой затек, что потребовало повторного оперативного вмешательства (ушивания капсулы почки, постановки пиелостомы).
В дальнейшем мы стали выполнять обязательное предоперационное стентирование мочеточников эндоскопическим путем при органосохраняющих операциях. После чего вышеописанных осложнений мы не наблюдали.
Выводы. Принципы диагностики БН, успехи, достигнутые в лечении злокачественных опухолей у детей, обусловлены совершенствованием отдельных компонентов терапии, созданием эффективных схем комплексного лечения с учетом прогностических факторов, улучшением техники выполнения оперативных вмешательств, развитием новых форм лучевого и лекарственного лечения. Однако решающую роль в излечении детей со ЗНО играет своевременная диагностика на ранних этапах развития опухолевого процесса. Результаты лечения ЗНО у детей находятся в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса, т. е. от сроков установления диагноза.
Особенности хирургии яичников у девочек с онкогематологическими заболеваниями
Р.С. Оганесян1, М.Н. Сухов1, 2, Д.А. Бижанова1, 2, С.Р. Талыпов1, Е.С. Андреев1, Н.Г. Ускова1
'ФГБУ ФНКЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва;
2ФГБУ РДКБ Минздрава России, Москва
Актуальность. Частота встречаемости образований яичников у девочек, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 4,6 %.
Цели и задачи — оценить спектр хирургических вмешательств на яичниках у девочек в условиях онко-гематологического стационара.
Материалы и методы/пациенты. За период 2012— 2014 гг. в нашей клинике было выполнено 27 вмешательств на яичниках (4,4 % всех абдоминальных операций). Из них 10 односторонних тумораднексэктомий (7 — ЗНО, 3 — доброкачественных новообразования яичников), 6 заборов яичниковой ткани с целью кри-оконсервации. Специфической операцией на яичниках в условиях онкогематологического стационара является овариопексия перед планируемой ЛТ на область малого таза или брюшной полости (6 случаев). Остальные 5 операций проводились с целью биопсии образований брюшной полости неясного генеза, а также с ревизионной целью.
При удалении злокачественных образований яичников мы придерживаемся выполнения нескольких ключевых этапов.
1. Удаление придатков матки со стороны поражения с опухолью единым блоком без повреждения капсулы.
2. Биопсия контралатерального яичника.
3. Резекция сальника.
4. Ревизия забрюшинного пространства, удаление измененных ЛУ. Забор яичниковой ткани с целью кри-оконсервации проводился лапароскопически после
предварительнои консультации гинеколога-репродук-толога.
Овариопексия выполнялась как самостоятельная операция, так и отдельным этапом при операциях на органах малого таза у девочек.
Результаты и обсуждение. При гистологической верификации злокачественности образования яичника назначалось специфическое лечение в рамках протокола MAKEI-96.
У 1 девочки через 2 мес после лапаротомии, тумораднексэктомии, выполненной в возрасте 10 месяцев, случилась острая кишечная непроходимость, потребовавшая резекции участка тонкой кишки.
После овариопексий и заборов яичниковой ткани осложнения не отмечались.
В настоящий момент, по данным динамического наблюдения, БСВ девочек со злокачественными нео-плазиями яичников составляет от 6 мес до 1,5 года.
Выводы. Необходимо отметить, что спектр операций на яичниках в условиях онкогематологического стационара не ограничивается органоуносящими операциями и требует междисциплинарного подхода.
Применение аргоноплазменной коагуляции в хирургии лимфангиом области головы и шеи у детей
Р.С. Оганесян, Н.С. Грачёв, А.В. Петрушин, И.Н. Ворожцов, М.П. Калинина
ФГБУ ФНКЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Область головы и шеи является самой частой локализацией лимфангиом у детей. При больших размерах доброкачественные по своей природе лимфангиомы могут расти, распространяясь в средостение, оттеснять дыхательные пути с возможным развитием жизнеугрожающих состояний.
Цели и задачи — разработка и внедрение методики применения аргоноплазменной коагуляции в хирургическом лечении обширных лимфангиом области головы и шеи у детей.
Материалы и методы/пациенты. В нашей клинике в зависимости от исходных результатов различных методов визуализации (УЗИ, МРТ) для лечения обширных лимфангиом области головы и шеи применялось как консервативное (склеротерапия), так и хирургическое лечение.
Склеротерапия проводилась этоксисклеролом или пицибанилом. Хирургическое лечение было одноэтап-ным или многоэтапным, заключалось только в иссечении опухоли или завершалось обработкой ложа удаленной лимфангиомы при помощи аргоноплазменного коагулятора фирм Soring и Erbe,
завершалось простым ушиванием раны или кожной пластикой.
За период 2013—2014 гг. в нашей клинике было прооперировано 11 детей с обширными лимфангиома-ми головы и шеи. Мы разделили этих пациентов на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты без специальной обработки ложа удаленной лимфангиомы, во 2-ю — с обработкой ложа опухоли с помощью аргоновой плазмы. Суммарно было выполнено 17 операций, так как обширные лимфангиомы головы и шеи требуют многоэтапного подхода, из них 9 с применением аргоноплазменной коагуляции.
Результаты и обсуждение. Оценивались объем и длительность послеоперационной лимфореи, сроки удаления страховочных дренажей, послеоперационные осложнения, длительность послеоперационного кой-ко-дня. Все показатели оказались ниже во 2-й группе пациентов.
Выводы. По предварительным результатам начатого нами исследования мы можем говорить, что методика обработки послеоперационного поля аргоноплаз-менной коагуляцией в хирургии обширных лимфангиом головы и шеи имеет ряд преимуществ по сравнению с простым их удалением.
Использование навигационной станции в хирургии головного мозга, основания черепа и околоносовых синусов
С.С. Озеров1, Н.С. Грачёв1, И.Н. Ворожцов1, М.П. Калинина1, А.Е. Самарин1, Г.В. Терещенко1, А.В. Мельников2, А.Ю. Григорьев3
ФГБУ ФНКЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы;
3ФГБУ«Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
Актуальность. Операции на головном мозге, основании черепа и придаточных пазухах носа с использованием навигационного контроля являются современными и высокотехнологичными разделами нейрохирургии и хирургии головы и шеи.
Цели и задачи — отработка методики и уточнение показаний к использованию навигационного контроля при операциях на головном мозге, черепе и придаточных пазухах носа.
Материалы и методы/пациенты. С 2012 по 2015 г. в ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева активно используется навигационная станция Cart-II компании Stryker. Станция Cart-II относится к оптическим нави-
гационным системам активного типа. Точность навигации при соблюдении правильной техники может достигать 1—2 мм. Всего за указанный период было выполнено 100 хирургических вмешательств под контролем навигации (из них 40 установок резервуара Оммайя, 20 — удаление опухолей головного мозга, 16 — удаление опухолей основания черепа и аденом гипофиза, 11 — операции на придаточных пазухах носа, 4 — стереотаксическая биопсия (СТБ) и 9 — другие операции).
Результаты и обсуждение. Навигация помогает минимизировать хирургический доступ, дает хирургу большую уверенность при выполнении вмешательства, дает возможность более радикально удалить патологический очаг без риска повреждения окружающих структур головного мозга и основания черепа. Навигационный контроль существенно расширяет и дополняет возможности эндоскопических методов операций на основании черепа.
Выводы. Таким образом, применение навигации позволяет выполнить все виды стереотаксических вмешательств на головном мозге без использования сте-реотаксической рамы (СТБ, установка резервуаров Оммайя и вентрикулярных катетеров), дает возможность точной локализации и быстрого поиска небольших по размеру патологических образований в головном мозге, помогает локализации сложных очагов костей свода черепа, существенно ускоряет доступ к образованиям основания черепа, особенно в условиях измененной анатомии, позволяет более целенаправленно и полноценно ревизовать и оперировать околоносовые пазухи.
Опыт использования венозных порт-систем у детей с онкологическими заболеваниями
Л.В. Ольхова, В.Е. Попов, К.Л. Кондратчик,
А.Б. Карпов, М.Ж. Чигибаев, Э.Т. Герасимов
ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ
Актуальность. Проблема обеспечения адекватного венозного доступа у детей с нейроонкологической патологией в настоящее время становится все более актуальной. Это обусловлено тем, что одним из важнейших и наиболее продолжительным методом лечения нейроонкологических заболеваний является ХТ, которая с каждым годом становится все более интенсивной и агрессивной и требует длительной инфузионной, дезинтоксикационной, сопроводительной и симптоматической терапии.
Цели и задачи — оценить возможность и риски применения имплантируемых порт-систем для обеспечения адекватного венозного доступа у детей со ЗНО.
Материалы и методы/пациенты. С 2004 по 2014 г. в Морозовской детской городской клинической больнице в отделении нейрохирургии произведено 167 имплантаций подкожных венозных порт-систем пациентам с нейроонкологической патологией в возрасте от 2 месяцев до 17,5 года (средний возраст пациентов — 4 года). Из них девочек — 83, мальчиков — 84 (примерное соотношение — 1 : 1). Во всех случаях имплантация венозных порт-систем проводилась в асептических условиях операционной, с применением общей анестезии и электронно-оптического преобразователя. Большинство порт-систем было установлено пункционно, и лишь малая часть (около 2 %) открытым способом путем венесекции. Наиболее часто использовались инфузионные порт-системы Celsite фирмы BBraun, а также Sitimplant фирмы Vygon и С-порт фирмы PHS Medical. Правильность постановки порт-систем контролировалась интраоперационно с помощью электронно-оптического преобразователя либо в раннем постоперационном периоде с использованием рентгенологического исследования грудной клетки.
Результаты и обсуждение. Сроки, на которые устанавливались порт-системы, зависели от проводимых курсов ПХТ и длительности лечения пациентов и составили в среднем 12 мес. Среди осложнений у 18 (10 %) пациентов преобладали местные воспалительные изменения мягких тканей и инфицирование. В средах обогащения отмечен рост культур: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Chryseomonas luteola, Enterobacter cloacae, Burkholderia cepacia, Rothia dentocariosa, Acinetobacter, Achromobacter xylosoxidans, Staphylococcus epidermidis. Эти пациенты перенесли тяжелые цитопении (IV степени). Механические повреждения у 1 пациентки — расстыковка порта от венозного катетера.
Выводы. Широкое использование имплантируемых венозных порт-систем обеспечивает постоянный адекватный доступ к сосудистому руслу пациентов, которые нуждаются в проведении интенсивной терапии. Развитие тяжелой цитопении в раннем послеоперационном периоде после имплантации венозного порта повышает риск его инфицирования.
Цитомегаловирусный ретинит
у пациента, перенесшего 2 аллогенные трансплантации костного мозга (клинический случай)
Б.С. Першин, О.А. Богинская, А.Б. Смирнова
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. ЦМВ-ретинит — воспаление сетчатой оболочки, наиболее часто встречающееся у пациентов со снижением иммунитета. Существуют 2 клинические разновидности данного заболевания. Первая из них — это вялотекущий ЦМВ-ретинит, который характеризуется образованием небольших, расположенных по периферии сетчатки, гранулярных очагов. При данной форме заболевание развивается медленно и хорошо регрессирует под воздействием внутривенного введения противовирусных препаратов. Второй клинической разновидностью является быстротекущий ЦМВ-ретинит. Для последнего характерны плотные белые очаги, расположенные вокруг сосудов сетчатки. Данная разновидность характеризуется молниеносным течением и выраженным поражением сетчатой оболочки и диска зрительного нерва, что в большинстве случаев приводит к необратимой слепоте.
Цели и задачи — представить клинический случай ЦМВ-ретинита у пациента, страдающего трехростко-вой апластической анемией, после 2 алло-ТКМ.
Материалы и методы/пациенты. Мужчина М.,
19лет, страдающий трехростковой апластической анемией, после 2 алло-ТКМ, перенес ЦМВ, осложненную двусторонним вялотекущим ЦМВ-ретинитом (2011 г., на момент описанного случая, стойкая ремиссия), лекарственной катарактой 08 и тракционной отслойкой сетчатки 08.
06.02.2014 на левом глазу пациенту была проведена комбинированная операция — факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и субтотальная трехпортовая 25G-витрэктомия. Для более тщательного удаления задней гиалоидной мембраны она была окрашена раствором дипроспана. Послеоперационный период протекал без особенностей, острота зрения 08 на 7-й день после операции составила 0,4.
25.02.2014 на фоне выраженного снижения количества лимфоцитов пациент стал предъявлять жалобы на снижение остроты зрения правого (не оперированного) глаза. На момент осмотра больной смог определить только движение руки у лица. При осмотре глазного дна с медикаментозным мидриазом выявлено: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, выраженный отек макулярной области, периваскулярный выпот белого цвета по ходу всех магистральных сосудов сетчатой
оболочки, артериол и венул 2-го порядка, особо сильный вокруг фовеальной безсосудистой зоны, застойные явления с массированными ретинальными геморрагиями в бассейнах верхней и нижней височных вен сетчатки. В первые сутки после возникновения жалоб пациенту было проведено интравитреальное введение 0,4мг дексамета-зона в 0,1 мл. Через 2 ч после манипуляции отек макулы регрессировал, острота зрения повысилась до 0,05. Проведенная флуоресцентная ангиография глазного дна показала проходимость большинства ретинальных сосудов. По офтальмоскопической картине с учетом данных анамнеза пациента был установлен диагноз «цитомега-ловирусный ретинит правого глаза».
Патогенетическая терапия проводилась в течение 2мес: по 1 интравитреальному введению 2,0мг ганцикло-вира в 0,1 мл физиологического раствора каждые 7дней. Всего проведено 8 инъекций. В течение всего курса лечения определялась выраженная положительная динамика: пе-риваскулярный выпот стабильно уменьшался и перестал определяться после 5 выполненных инъекций. На фоне рассасывания ретинальных геморрагий в бассейне верхневисочной вены сетчатки стали видны очаги белого цвета, диаметром менее 0,1 мм каждый. 24.03.2014 в макуляр-ной зоне OD был обнаружен округлый очаг белого цвета диаметром 0,7мм. 27.03.2014 при осмотре было выявлено двукратное уменьшение диаметра очага и его частичное смещение в сторону витреальной полости. 29.03.2014 очаг отслоился от сетчатой оболочки, оставшись в свободном положении в толще гиалоидной мембраны, а дефект сетчатки в макулярной зоне продолжил уменьшаться. Оптическая когерентная томография показала сквозное макулярное отверстие диаметром 0,2мм, заполненное неизвестным детритом. После 8 интравитреальных инъекций воспалительные очаги полностью регрессировали, дефект в макулярной зоне самопроизвольно закрылся. Острота зрения при осмотре 03.05.2014 составила 0,3.
Результаты и обсуждение. Пациенты с заболеваниями крови, перенесшие ТКМ, составляют группу высокого риска развития ЦМВ из-за иммуносупрессии, проводимой с целью предупреждения отторжения трансплантата или развития РТПХ. Больные, страдающие апластической анемией, еще больше подвержены риску развития ЦМВ-инфекции, так как лечение их заболевания обязательно включает иммуносупрес-сивную терапию.
Данный клинический случай породил в нас вопросов больше, чем дал ответов. Главный из них — почему рецидив ЦМВ-ретинита произошел именно в не оперированном глазу? Явилось ли использование дипро-спана для окраски гиалоида своеобразной профилактикой воспаления, или развитие воспалительной реакции у данного пациента на левом глазу оказалось невозможным в условиях отсутствия стекловидного тела, или же роль сыграли какие-то другие факторы, пока остается неизвестным.
Также очень интересно, почему очаг возник в макулярной зоне на фоне стабильно положительной динамики, и самое главное, почему он самостоятельно регрессировал, и что наиболее интересно для изучения витреоретинальной патологии: какие механизмы привели к полному закрытию макулярного отверстия?
Примечательным является тот факт, что в течение всего заболевания пациенту каждую неделю проводили анализ крови для выявления копий ЦМВ и ни разу в течение данного рецидива копий в крови определено не было.
Выводы. Поставленные вопросы нуждаются в ответах, а потому данная группа пациентов нуждается в более подробном наблюдении.
Эффективность фотодинамической терапии с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда в лечении рецидивных солидных опухолей у детей
Н.М. Ростовцев1' 2, В.Г. Поляков2, И.И. Спичак1' 3, А.Н. Котляров3, С.Г. Коваленко1
ГБУЗ ЧОДКБ; 2НИИ ДОГФГБНУ«РОНЦ им. H.H. Блохина», Москва; 3ГБОУВПО Южно-Уральский ГМУМинздрава России, Челябинск
Цели и задачи — оценить непосредственные клинические, рентгенологические и результаты мультиспи-ральной КТ (МСКТ) после фотодинамической терапии (ФДТ) с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда у больных детей с солидными опухолями.
Материалы и методы/пациенты. В детском хирургическом отделении ГБУЗ ЧОДКБ лечение методом ФДТ проведено 9 пациентам с рецидивами солидных опухолей (нефробластома, НБ, герминогенные опухоли) с III—IV стадиями заболевания.
Преобладали больные НБ — 41,2 %. Средний возраст всей группы составил 1,8 года. ФДТ проводилась интраоперационно после удаления опухоли. Использовали лазерную установку Лахта Милон (Россия). Выходная мощность лазера — 2,5 Вт. Во время лечения плотность мощности излучения была от 0,1 до 0,8 Вт/см2. Использовали различные дозы световой энергии — от 300 до 400 Дж/см2 и при опухолях с глубоким инфильтративным ростом — до 500 Дж/см2.
Доза вводимого фотосенсибилизатора составляла 0,6—0,8 мг/кг массы тела пациента. Длительность облучения зависела от размера опухоли и составляла от 10 до 30 мин. Для облучения опухолей использовали световод с микролинзой на конце.
Результаты и обсуждение. Оценка эффективности ФДТ проводилась по следующим критериям: полное
отсутствие локального рецидива опухоли; отсутствие визуальных (по данным УЗИ) и пальпаторных признаков опухолевого роста; локальный рецидив через 6 мес; без эффекта — продолженный рост опухоли в ближайшем послеоперационном периоде по данным УЗИ. Оценка непосредственных результатов ФДТ производилась в течение 6 мес.
Отсутствие рецидива опухоли констатировано у 7 (77,7 %) больных детей, рецидив — у 2 (22,3 %) пациентов с нефробластомой и НБ. Повторные курсы ФДТ не проводились из-за распространенности опухоли. При диспансерном наблюдении 7 больных в сроки от 6 мес до 3 лет рецидивов заболевания не наблюдалось.
Выводы. Исследование демонстрирует высокую терапевтическую эффективность ФДТ при солидных опухолях у детей на поздних стадиях развития. При этом у 82,4 % детей отмечено отсутствие рецидива опухоли в течение 3 лет наблюдения.
Опыт хирургического лечения детей с гематологическими заболеваниями
С.Р. Талыпов1, М.Н. Сухов1' 2, Н.Г. Ускова1, Н.Н. Меркулов1, Е.С. Андреев1, Р.С. Оганесян1, Н.Н. Иванова1
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2ФГБУ РДКБ Минздрава России, Москва
Актуальность. Спленэктомия — достаточно распространенная операция у детей с различными гематологическими заболеваниями. К ней прибегают при неэффективности консервативной терапии, возникающей вследствие рефрактерного течения заболевания, проявляющегося глубокой и продолжительной панцитопенией. В настоящее время все большее место в хирургии селезенки занимают лапароскопические операции.
Целью настоящего исследования явилось обобщение собственного опыта хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов с гематологическими заболеваниями.
Материалы и методы/пациенты. В отделении хирургии ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с 2012 г. выполнено 37 спленэктомий у соответствующего числа детей с врожденными анемиями и патологией гемостаза. Кроме того, 1 ребенок оперирован с абсцессом селезенки, развившимся на фоне синдрома приобретенного иммунодефицита, еще 1 ребенок — по поводу кисты селезенки. В структуре гематологических заболеваний преобладал наследственный сфероцитоз — 22 (57,9 %) пациента, ИТП — 4 (10,5 %), бета-талассемия — 2 (5,3 %), 9 пациентов — единичные случаи серповидно-клеточной анемии, волосато клеточного лейкоза, гепатолиенальной лимфомы и др. Одномоментно
6 пациентам симультанно выполнялись холецистэкто-мия/холецистотомия, 3 — биопсии печени и 1 — биопсия ЛУ брюшной полости.
Большинство оперативных вмешательств начинали с лапароскопии — 33 (из них 6 — конверсия), в 6 случаях начинали сразу с лапаротомии. Выбор способа выполнения спленэктомии определялся размерами селезенки и тяжестью состояния пациента. Окончательно вопрос о доступе обсуждался и решался совместно с участием гематолога, оперирующего хирурга, анестезиолога.
Результаты и обсуждение. Большинство оперативных вмешательств начинали с лапароскопии — 33 (из них 6 — конверсия), в 6 случаях — сразу выполняли ла-паротомию. Выбор способа выполнения спленэктомии определялся размерами селезенки и тяжестью состояния пациента. Окончательно вопрос о доступе обсуждался и решался совместно с участием гематолога, оперирующего хирурга, анестезиолога.
Лапароскопическое оперативное вмешательство выполнялось с применением 4-троакарного доступа. Селезенку мобилизовывали классическим способом, различались только способы обработки ее ножки: у 17 пациентов поочередно клипировали вену и артерию, у 6 — сосуды лигировались с помощью аппарата Ligasure, у 5 использовался сшивающий аппарат. Выбор способа обработки ножки селезенки определялся размерами селезенки и диаметром ее сосудов. После удаления селезенку погружали в эндоскопический мешок, извлекали путем фрагментации. Из интраопера-ционных осложнений, повлекших за собой конверсию, имело место ранение коротких сосудов желудка (2 случая), ранение желудка (1 случай), в остальных наблюдениях к конверсии прибегли по техническим причинам.
Выбор способа лапаротомии также диктовался размерами селезенки и конституцией больного: 4 случая — срединная лапаротомия, 2 — косой разрез в левом подреберье.
Осложнения: в 2 случаях отмечалось развитие тяжелого панкреатита, обусловленного интраоперацион-ной травмой поджелудочной железы (пострезекционный панкреатит), в 2 случаях сформировался поддиафрагмальный абсцесс, разрешившийся после повторной лапароскопии и санации. У 2 пациентов в сроки 5 и 14 дней после операции отмечалось развитие транзиторных микроциркуляторных мозговых нарушений, проявившихся слабостью, потерей сознания, дискоординацией. При проведении КТ, МРТ головного мозга и ЭЭГ данных за острое нарушение мозгового кровообращения выявлено не было.
Выводы. Таким образом, спленэктомия является достаточно сложным оперативным вмешательством, что обусловлено тяжестью анемического синдрома, цитопенией, размерами селезенки, а также компенса-
торными возможностями организма, однако в большинстве случаев операция может быть выполнена лапароскопически. При этом крайне важен мультидисциплинарный подход для предоперационного планирования и тщательного мониторинга состояния этих пациентов в послеоперационном периоде, что может помочь избежать развития тяжелых послеоперационных осложнений.
Эндохирургические операции на брюшной полости у детей с онкологическими, онкогематологическими и иммунологическими заболеваниями (3-летний опыт ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева)
Н.Г. Ускова1, Н.С. Грачёв1, С.Р. Талыпов1, М.Н. Сухов1, 2, Е.С. Андреев1, Р.С. Оганесян1
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2ФГБУ РДКБ Минздрава России, Москва
Актуальность. Минимально инвазивные оперативные вмешательства являются приоритетом в детской хирургической практике. В последние годы эндохирур-гические методы диагностики и лечения находят все более широкое применение в таких узких областях, как детская онкология, онкогематология и иммунология.
Целью настоящего исследования явилось определение места лапароскопической хирургии в диагностике и лечении пациентов с онкологическими заболеваниями, лимфопролиферативными процессами и первичными иммунодефицитными состояниями.
Материалы и методы/пациенты. За период с января 2012 по декабрь 2014 г. в отделении хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева было выполнено 2514 оперативных вмешательства, из них — 163 (6,5 %) лапароскопических операции пациентам в возрасте от 2 месяцев до 21 года. Операции включали 36 (22,1 %) биопсий ЛУ и объемных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, 48 (29,4 %) операций по удалению объемных образований и 79 (48,5 %) операций общего хирургического профиля. В 14,1 % случаев проведена конверсия на лапаротомию.
Результаты и обсуждение. Выполнено 163 операции у 159 пациентов, из них 133 в плановом и 30 в экстренном порядке. В 23 случаях проведена конверсия на открытое вмешательство. Сто сорок операций завершены полностью лапароскопически. В 8 (4,9 %) случаях мы наблюдали интраоперационные осложнения. В послеоперационном периоде отмечено 2 (1,2 %) осложне-
ния. Ни в одном случае не было летальных исходов. В 94,4 % случаев морфологическая верификация диагноза проводилась по первичной биопсии. В 2 случаях потребовалось проведение повторной биопсии. Средняя длительность оперативных вмешательств составила 90 мин. Средние сроки дренирования плевральной полости составили 3,5 сут.
Выводы. Лапароскопические вмешательства в детской онкологической, онкогематологической и иммунологической практике, выполняемые по показаниям, безопасны, эффективны и имеют ряд преимуществ перед вмешательствами из открытого доступа.
Особенности предоперационной оценки риска развития острой недостаточности кровообращения в детской онкохирургии
А.В. Харькина1, В.В. Щукин1' 2, В.В. Лазарев2, Е.А. Спиридонова1, А.В. Харькин3
'ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2ГБОУВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва;
3ФГБНУ«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», Москва
Актуальность. Острая недостаточность кровообращения является нередким осложнением операции и анестезии в детской онкохирургии. Это связано как с особенностями коморбидного фона (кардиотоксиче-ское действие препаратов для ХТ, истощение, гидроперикард, асцит, водно-электролитные нарушения, сдавление опухолевыми массами полых вен с выраженной редукцией венозного возврата и т. п.), так и с особенностями выполнения вмешательств (риск смещения органов средостения, повышение внутрибрюш-ного давления в ходе лапароскопии, артериальная ги-поксемия при однолегочной ИВЛ, пересечение крупных сосудов и т. д.). Прогнозирование риска развития острой сердечной недостаточности на дооперацион-ном этапе может позволить заранее подготовиться к более детальному интраоперационному мониторингу (PICCO, чреспищеводная эхокардиография, катетер Сван-Ганца) и лечению (превентивное назначение ка-техоламинов, использование левосимендана, вазоди-лататоров, систем вспомогательного кровообращения).
Цели и задачи — определить диагностическую ценность шкалы оценки анестезиологического риска Американской ассоциации анестезиологов (ASA) в плане прогнозирования нарушений гемодинамики у детей со злокачественными опухолями.
Материалы и методы/пациенты. В 2014 г. в ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева было выполнено
1139 оперативных вмешательств по поводу ЗНО у детей. При оценке риска по ASA пациенты были распределены следующим образом: ASA I — 15 % (n = 171); ASA II - 15 % (n = 171); ASA III - 40 % (n = 456); ASA IV - 30 % (n = 342).
Результаты и обсуждение. Нарушения гемодинамики, потребовавшие интраоперационной инфузии ка-техоламинов, развились у 52 пациентов (с риском ASA I - 15 % (n = 8); ASA II - 15 % (n = 8); ASA III - 32 % (n = 16); ASA IV - 38 % (n = 20)).
Выводы. С практической точки зрения оценка риска по шкале ASA не позволяет анестезиологу заранее оценить вид и глубину нарушений гемодинамики и целенаправленно подготовиться к их купированию. Целесообразны дальнейшие исследования практической ценности более «кардиотропных» биохимических (мозговой натрийуретический пептид, тропонин, активность сывороточной креатинфосфо-киназы и ее изофермента МВ-фракции и т. д.) и ультразвуковых (фракция выброса и ударный индекс каждого из желудочков, давление в легочных артериях, скоростные характеристики кровотока по аорте, легочным артериям и полым венам и т. п.) методов исследования.
операции, а в перспективе данный метод возможен к применению чрескожно. Ранее данная методика лечения солидных опухолей печени и почек у детей не применялась.
Выводы. Рекомендуется к широкому использованию среди хирургов-онкологов.
Использование высокочастотной термоабляции в онкохирургии у детей
Т.А. Шароев, С.Б. Бондаренко, Н.М. Иванова
ГБУЗ НПЦМПД с пороками развития черепно-лицевой области
и врожденными заболеваниями нервной системы ДЗМ
Актуальность. Развитие хирургической науки и технологий направляет врачей всех специальностей на поиск новых методов лечения как интраоперацион-ных, так и малоинвазивных.
Цели и задачи — выявить наиболее отвечающий всем требованиям хирургической онкологии метод удаления опухолей на основе инновационных технологий, предлагаемых в мире.
Материалы и методы/пациенты. В нашей клинике пролечены 9 пациентов с применением технологии термоабляции. Опухоли у пациентов локализовались в печени — 8 случаев и 1 пациент был с опухолью почки. Исследованы режимы воздействия высокочастотной термоабляции, поскольку ранее у детей данная методика не применялась. Проведено гистологическое исследование препаратов опухолей, подвергнувшихся термоабляции, доказаны эффективные температурные режимы.
Результаты и обсуждение. Метод позволяет получить высокую степень абластики и гемостаза во время
