CC BY
175
С.В. РЯЗАНЦЕВ, д.м.н., профессор, Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России
ПРИНЦИПЫ
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ СИНУСИТОВ
Острые риносинуситы - заболевания, с которыми наиболее часто сталкиваются не только оториноларингологи, но и терапевты, педиатры и врачи общей практики. В странах Европы риносинуситы ежегодно возникают у каждого седьмого человека (ERF0S-2012). В США регистрируется 31 млн случаев риносинусита в год (IDSA-2012), а в России - свыше 10 млн случаев в год.
Ключевые слова: острый риносинусит, вирусы, бактерии, этиопатогенетическая терапия
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОГО СИНУСИТА
Острый синусит относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, и эта проблема с каждым годом становится все актуальнее. Свидетельством этого служит все большее число различных согласительных документов, регулярно появляющихся в странах Европы (EPOS-2012) и США (IDSA-2012) и основанных на результатах новых доказательных исследований и данных метаанализа.
Острый синусит может вызываться различными факторами, такими как аллергены, ирританты окружающей среды, также он может иметь инфекционную этиологию: вирусную, бактериальную или грибковую. Острый риносинусит наиболее часто имеет вирусную этиологию, связанную с инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП) или простудой.
Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после перенесенной вирусной ИВДП развивается у 0,5-2% взрослых и у 5% детей. Острый риносинусит в 2-10% случаев имеет бактериальную этиологию, а в 90-98% случаев вызывается вирусами.
Чаще всего бактериальный острый синусит развивается на фоне перенесенной респираторной вирусной инфекции. Респираторные вирусы (риновирус, вирус парагриппа и др.) в процессе своей репродукции оказывают цитопатическое воздействие на клетки мерцательного эпителия, вызывая, таким образом, его морфофункциональную дисфункцию, приводя к уменьшению активности мукоцилиарного транспорта, гиперпродукции секрета бокаловидных клеток и уменьшению в его составе факторов специфической и неспецифической резистентности.
Бактериальная этиология синусита имеет место примерно в 55-65% случаев. Основными возбудителями ОБРС являются т. н. респираторные патогены: Streptococcus pneumoniae (19-47%), Haemophilus influenzae (26-47%), ассоциация этих возбудителей (около 7%), реже - ß-гемолитические стрептококки не группы А (1,5-13%), S. pyogenes (5-9%), не ß-гемолитические стрептококки (5%), S. aureus (2%), M. сatarrhalis (1%), H.parainfluenzae (1%), грамотрицательные патогены - редко (проспективное многоцентровое микробиологическое исследование SSSR-2005, исследование этиологии ОБРС у военнослужащих - 2009).
В тех случаях, когда вследствие реактивного воспаления слизистой оболочки пазух происходит резкое ее утолщение, быстро развивается обтурация естественных соустий парана-зальных синусов с полостью носа, а также, благодаря активности факультативно-анаэробной микрофлоры, редуцируется имеющийся в пазухе кислород, что создает условия для дальнейшей активации облигатно-анаэробных патогенов, которые принимают участие в поддержании активного воспаления в пазухе и способствуют хронизации процесса, а также развитию дальнейших реактивных проявлений, в т. ч. и осложненного течения синусита.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО СИНУСИТА
Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия как общего, так и местного характера. К общему относятся состояние индивидуальной реактивности, конституционные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды.
Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушаются дренажная функция выводных отверстий, вентиляция пазух и функция мукоцилиарной транспортной системы.
■ Острый риносинусит в 2-10% случаев
имеет бактериальную этиологию, а в 90-98% случаев вызывается вирусами
В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа, зубов вследствие травмы носа или с оттоком крови из отдаленного очага. При этом в пазухах чаще обнаруживается кокковая флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже - грамотрицательные и грамположитель-ные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, грибковая флора. Нередко высеваются анаэробные бактерии. Острому синуситу чаще свойственна монофлора, хроническому - полимикробная флора.
При остром воспалении преобладают экссудативные процессы. На ранних стадиях экссудат серозный, затем слизи-сто-серозный, а при присоединении бактериальной инфекции становится гнойным, с большим количеством лейкоци-
тов и детрита. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров, и развивается отек слизистой оболочки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРЫХ СИНУСИТОВ
Острые синуситы клинически проявляются стойкими выделениями из носа, затруднением носового дыхания, головной болью или болью в области проекции ОНП. Менее характерны снижение обоняния, заложенность ушей, гипертермия, общее недомогание и кашель (в особенности у детей). Боль локализуется в лице, области переносья и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноиди-та характерна боль в центре головы и затылке (каскообраз-ная боль). Выделения бывают слизистыми, гнойными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. При выраженном остром процессе интенсивность указанных симптомов возрастает, присоединяются признаки общей интоксикации. Возможны развитие реактивного отека век, легкая отечность мягких тканей лица.
Головные боли являются одним из ведущих симптомов острых и обострения хронических синуситов. Головная боль при синуситах носит обычно разлитой характер. Однако при более выраженном воспалении в одной из пазух головная боль может быть локальной, характерной для поражения именно этой пазухи.
Нарушение носового дыхания при синуситах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним или двусторонним и являться результатом обструкции носовых ходов, вызванной отеком или гиперплазией слизистой оболочки, полипами или патологическим секретом. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.
Патологические выделения из носа, как и затруднения носового дыхания, могут быть временными и постоянными, односторонними и двусторонними. Обычно увеличение количества выделений совпадает с обострением воспалительного процесса в пазухах, однако при нарушении оттока из полости такого соответствия может и не быть. Нередко больные указывают на затекание отделяемого в носоглотку, что обычно бывает при заболеваниях клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СИНУСИТОВ
Элиминационная терапия
В новой редакции EPOS-2012, в отличие от предыдущей, рекомендовано промывание полости носа солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий. Учитывая положительный опыт российских врачей, промывание полости носа растворами морской воды вошло и в отечественные стандарты лечения.
Иммунокорригирующая терапия
В качестве иммунокорригирующей терапии в стандартах рекомендованы препараты микробного происхождения. Они содержат генетическую информацию об основных микро-
организмах, вызывающих синуситы. Их можно использовать в остром периоде, но больший потенциал содержится в их профилактическом действии. Благодаря этим препаратам удается снизить количество рецидивов у часто болеющих пациентов.
■ В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа, зубов вследствие травмы носа или с оттоком крови из отдаленного очага
Разгрузочная терапия
Ключевым звеном в патогенезе острых синуситов является блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки. Поэтому одним из основных направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых синуситов является восстановление проходимости этих соустий, т. н. разгрузочная терапия. Восстановление нормальной аэрации пазух позволит компенсировать неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья.
Средствами, позволяющими резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость, являются сосудосуживающие препараты (деконгестанты). Этого эффекта можно достичь и применением противовоспалительных препаратов системного и, особенно, местного действия, а также секретолитических средств. Также за счет явлений осмоса при промывании полости носа гипертоническими растворами возможна частичная разгрузка соустий.
В рекомендациях EPOS-2012 главным направлением в лечении синуситов остается топическая эндоназальная кор-тикостероидная терапия. В силу выраженного противовоспалительного действия этих препаратов, обусловливающего уменьшение отека, считается излишним назначение любой другой разгрузочной терапии.
В российских стандартах в лечении синуситов разгрузочная терапия сохраняет свой довольно значительный удельный вес, хотя в последние годы все шире стала внедряться топическая кортикостероидная терапия синуситов и в России.
Пункционное лечение
В России и во многих странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остается пункционное лечение. В странах же Западной Европы и США в большей степени распространено назначение системных антибиотиков.
Ранее считалось, что ценным фактором, определяющим положительное значение пункционного лечения, является возможность местного воздействия антибактериальных, противовоспалительных, антисептических и ферментативных
средств непосредственно на слизистую оболочку околоносовых пазух. Теперь взгляды коренным образом переменились. В последнее время было доказано, что большинство лекарственных препаратов, вводимых непосредственно в пазуху, негативно воздействуют на ее состояние, нарушая мукоцили-арный клиренс. В первую очередь это касается антибиотиков. Фармакокинетика большинства антибиотиков изучалась применительно к внутривенному, внутримышечному или перо-ральному способам введения. Топическое действие их неизвестно, рекомендаций по топическому применению препарата не существует. Поэтому введение обычных антибиотиков (и ряда других препаратов) в пазуху является нарушением законодательства об использовании лекарственных препаратов и теоретически влечет административную, а в случае осложнений - и уголовную ответственность.
В свете новых рекомендаций пазуху можно лишь промывать физиологическим или антисептическим раствором и ничего в нее не вводить, за исключением препаратов, предназначенных для местного применения.
Местная антибактериальная терапия
Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.
Вопрос о местной антибиотикотерапии синуситов является дискутабельным. Однозначно следует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. Их фармакокинетика не соответствует данному способу введения.
Существуют специальные формы антибиотиков, предназначенных для эндоназального введения в виде спрея. В случае катарального синусита они могут проникать через соустья околоносовых пазух и непосредственно контактировать с возбудителем в очаге воспаления.
При заполнении же пазух слизистым или же слизисто-гнойным экссудатом такой контакт становится невозможен.
Для решения подобных задач существует комбинированный препарат, содержащий в одной лекарственной форме два компонента: М-ацетилцистеин и тиамфеникол (тиамфе-никол - полусинтетический левомицетин).
В настоящее время для местной антибиотикотерапии острых синуситов используют носовые спреи фрамицетин, полидекса и ингаляционный антибиотик фузафунгин.
Системная антибактериальная терапия острого синусита
Антибактериальная терапия назначается при среднетяже-лой, тяжелой форме острого синусита, исходя из предполагаемого ведущего бактериального возбудителя или их комбинации. При легкой форме антибиотики рекомендуются только при персистировании клинической симптоматики > 5-7 дней, а также у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) и у иммунокомпромети-рованных пациентов.
Основной целью лечения острого бактериального синусита является эрадикация возбудителя. В этой связи предпо-
чтение в назначении антибактериального препарата должно отдаваться препаратам, обладающим быстрыми бактерицидными эффектами воздействия (прежде всего, ß-лактамные препараты с активностью против основных возбудителей). При этом критериями эффективности лечения являются в первую очередь динамика основных симптомов синусита (локальной боли или дискомфорта в проекции пораженного синуса, выделений из носа, температуры тела) и общее состояние больного. При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии максимум трех дней, не дожидаясь окончания курса терапии, следует поменять препарат.
Во многих случаях необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей.
Необходимо помнить, что H. influenzae, а также M. catarr-halis являются активными продуцентами ß-лактамаз, что диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов. Именно поэтому защищенные аминопенициллины являются «золотым стандартом» терапии острой гнойно-воспалительной патологии лор-органов.
Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости ß-лактамов. Необходимо отметить, что в странах Западной Европы регистрируется высокий уровень резистентности пневмококка к макролидам. По этой причине стандарты эмпирической антибиотикотерапии острого риносинусита в некоторых европейских странах отличаются от российских клинических рекомендаций, где ситуация с резистентностью пневмококка существенно более оптимистична.
■ В России и во многих странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остается пункционное лечение. В странах же Западной Европы и США в большей степени распространено назначение системных антибиотиков
Помимо этого, при остром гнойном синусите и остром гнойном среднем отите возможно назначение таблетирован-ных цефалоспоринов II-III поколения, а также фторхиноло-нов III-IV поколения. При этом фторхинолонам следует отдавать предпочтения в случаях тяжелого течения инфекции при наличии клинической картины полисинусита, а также анамнестических данных о приеме других групп антибактериальных препаратов в предшествующие 3 мес. и непереносимости последних.
Главным побочным эффектом хинолонов III-IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. В этой ситуации альтернативными препаратами у больных моложе 18 лет становятся макролидные антибиотики.
В ряде случаев при тяжелом течении процесса, выраженных изменениях слизистой оболочки возможно пролонгирование антибактериальной терапии до 14 сут.
При тяжелом течении острого риносинусита предпочтителен внутримышечный и внутривенный путь введения, целесообразно назначение цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона. При внутривенном введении используются амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины. В случае риска анаэробной инфекции возможно назначение клинда-мицина в комбинации с цефалоспоринами.
Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита. Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено.
Линкомицин не рекомендуется для терапии острого синусита, т. к. не действует на гемофильную палочку, но может применяться при обострении хронического синусита, если есть подозрение на остеомиелит.
Гентамицин не активен против S. pneumoniae и H. influen-zae, поэтому не показан для лечения синусита.
Таким образом, учитывая все вышесказанное, можно предложить следующую схему системной антибиотикотера-пии острых синуситов, основанную на степени тяжести течения данного заболевания.
При легком течении в первые дни болезни, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если, несмотря на симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, что косвенно свидетельствует о присоедине-
нии бактериальной инфекции, то целесообразно назначение антибактериальной терапии. В этом случае выбор препарата происходит так же, как и при среднетяжелом течении.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Противовоспалительная терапия направлена в первую очередь на блокаду каскада медиаторных реакций, усиливающих воспалительную реакцию. Это ведет к купированию таких основных симптомов воспаления при острых синуситах, как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки околоносовых пазух, чрезмерная экссудация. Поэтому противовоспалительная терапия должна являться непременным звеном терапии острых синуситов.
Различают два основных направления системной противовоспалительной терапии в целом - это глюкокортикосте-роиды и нестероидные противовоспалительные средства, а также занимающий особое место фенспирид.
Из группы НПВС для лечения синуситов чаще всего используется кетопрофена лизиновая соль.
Противовоспалительная терапия способна разорвать порочный круг процессов в пазухе с обтурированным отверстием начиная с первых этапов (нарушения вентиляции и дренажа).
Глюкокортикостероиды в первую очередь подавляют развитие отека за счет влияния на воспаление собственной пластинки слизистой оболочки. Восстанавливается функциональная способность соустьев - ключевое звено патогенеза синуситов. Помимо этого, кортикостероиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи, что является важным фактором патогенетической терапии острых синуситов. Системные глюкокортикостеро-иды не используются в России для лечения синуситов. В последние годы все более активно назначают топические кортикостероидные препараты.
В настоящее время в России зарегистрированы пять групп кортикостероидных препаратов для местного применения. Из них только мометазон изучен в исследованиях, адекватных с позиций доказательной медицины (уровень доказательности А), как препарат для лечения синуситов и зарегистрирован в России в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии обострений хронических синуситов, а также в качестве монотерапии при острых неослож-ненных синуситах без признаков бактериальной инфекции.
Мукоактивная терапия
Острый синусит представляет собой заболевание слизистой оболочки в пределах узких и отчасти сложных анатомических структур. Следствием этого заболевания является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. Это может привести к снижению эффективности физиологически важного мукоцилиарного очищения.
Важным в лечении синуситов являются расплавление и разжижение вязкого секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьше-
ние вязкости слизи и функции ресничек позволяют реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секрето-моторных и секретолитических препаратов.
Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяются смачиватели, снижающие поверхностное натяжение, или ферменты, вызывающие разрыв дисуль-фидных связей.
■ Классическим секретолитическим средством для лечения острых синуситов
является препарат растительного происхождения, в состав которого входят пять растительных компонентов: корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербена
К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются известные как бронхорасширяющие средства стимуляторы Р2-адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензиламины, и прежде всего эфирные масла. В качестве секретомоторных средств в России применяются исключительно эфирные масла.
Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгек-син и амброксол оказывают секретолитическое действие через механизм усиления секреции бронхиальных желез. Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности.
Именно с этим связано полное отсутствие муколитиче-ской терапии в международных рекомендациях EPOS-2012.
При лечении синусита категорически нельзя экстраполировать действие всех муколитиков (амброксол, бромгексин и т. д.), хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов, на синусы, и перед назначением того или иного препарата из этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.
Наиболее востребованным муколитическим препаратом в терапии синуситов различной степени тяжести является М-ацетилцистеин.
М-ацетилцистеин обладает прямым муколитическим эффектом, разрывая цепочки мукопротеиновой слизи. Следует заметить, что помимо прямого муколитического действия ацетилцистеин обладает еще антиоксидантным, детоксикационным и противовоспалительным эффектами, что крайне важно при лечении синусита.
Муколитическим действием обладают также препараты, снижающие поверхностное натяжение, т. е. воздействующие на гель-фазу отделяемого и разжижающие как мокроту, так и носоглоточный секрет. К этой группе относится кар-боцистеин. Муколитическое действие его обусловлено активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов носового секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Он способствует регенерации слизистой оболочки, нормализует ее структуру, активирует деятельность реснитчатого эпителия, восстанавливает секрецию иммунологически активного (специфическая защита) и количество сульфгидрильных групп компонентов слизи (неспецифическая защита), улучшает мукоцилиар-ный клиренс.
Классическим секретолитическим средством для лечения острых синуситов является препарат растительного происхождения, в состав которого входят пять растительных компонентов: корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербена.
Все они в той или иной степени обладают секретолитиче-ским действием, т. е. стимулируют бокаловидные клетки околоносовых пазух и выработку секрета. Этот секрет позволяет возобновить работу мерцательного эпителия и эвакуировать из пазух густое вязкое слизистое и слизисто-гнойное содержимое.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антимикробная терапия по Дж. Сэнфордую. Под ред. Д. Гилберта. М.: Гранат, 2013: 640.
2. Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. Детская оториноларингология: Рук. для врачей. Под ред. М.Р. Богомильского. М., 2005, 2: 275-316.
3. Крюков А.И., Сединкин А.А. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите. Рос. оторинолар, 2005, 4: 15-17.
4. Практическое руководство по антибактериальной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2007: 462.
5. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: Практические рекомендации. Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского. Минздравсоцразвития России. М., 2006: 42.
6. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Российские практические рекомендации, М., 2014: 119.
7. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей. М., 2003, 2: 1001.
