CC BY
52
Принципы диагностики и лечения запора у детей
Зуева О.С., Зуев Н.Н.
Витебский государственный медицинский университет, Беларусь
Zueva O.S., Zuev N.N.
Vitebsk State Medical University, Belarus
Guidelines for the diagnosis and treatment of constipation in children
Резюме. Представлены обобщенные данные о распространенности функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности, функциональных запоров у детей. Приведены клинические критерии функциональных запоров в детском возрасте, современные данные о патогенезе указанной патологии, алгоритм диагностического обследования детей с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Представлены подходы к терапии функциональных запоров в детском возрасте. Ключевые слова.: дети, запор, диагностика, лечение.
Медицинские новости. — 2021. — №4. — С. 11—18. Summary. This review of literature shows the general data on prevalence of functional diseases of the gastrointestinal tract, such as functional constipation, in children. This article describes clinical criteria for functional constipation in childhood, new data on the pathogenesis of this pathology The authors give algorithm for the diagnostic examination of children with functional diseases of the gastrointestinal tract and methods of treatment of functional constipation in childhood. Keywords: children, constipation, diagnosis, treatment. Meditsinskie novosti. - 2021. - N4. - P. 11-18.
За последние годы количество пациентов, предъявляющих жалобы на затрудненное опорожнение кишечника (запор), неуклонно увеличивается. По данным Национального общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN, 2006), частота возникновения запоров в детской популяции составляет около 30%. По результатам различных исследований установлено, что от 3 до 5% всех обращений к педиатру и 10-25% обращений к детскому гастроэнтерологу связаны с жалобами на нерегулярное опорожнение кишечника [8, 12].
Функциональные запоры у детей младшего возраста встречаются несколько чаще, чем у детей старшего возраста и подростков. По данным R. Huang и соавт. (2014), S.G. Robin и соавт. (2018), у детей грудного возраста частота возникновения запоров колеблется в пределах 18,5%, у детей старшей возрастной группы - 14,1-15% [15]. При гастроэнтерологических заболеваниях в детской популяции распространенность запоров находится в пределах 25-70%.
У детей с неврологической патологией (задержкой психомоторного развития и детским церебральным параличом) частота встречаемости запоров соответствует 50% и 74%, что подтверждают имеющую место гипотезу о роли как сегментарных нарушений
нервной регуляции, так и последствий перинатальных гипоксически-травма-тических поражений ЦНС в патогенезе функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), к которым также относится и функциональный запор. Известно, что в 90% случаев у детей с хроническими заболеваниями ЖКТ регистрируются клинические проявления патологии шейного отдела позвоночника [1, 15].
К. Buddingh и Е. Wieselmann провели ретроспективный анализ обращаемости детей в возрасте от 5 до 18 лет по поводу острой боли в животе в педиатрический центр города Кронинген (Нидерланды) за 2001 -2007 годы. Анализ показал, что из 1037 обращений с жалобами на острую абдоминальную боль в животе в 18% случаев причиной боли была задержка опорожнения толстой кишки, причем у девочек в возрасте младше 12 лет запоры как причина острой абдоминальной боли были на третьем месте (на первом месте причиной болей в животе был аппендицит), у детей старше 12 лет запор находился на втором месте после неспецифической абдоминальной боли. У мальчиков вне зависимости от возраста запоры занимали третью позицию по частоте встречаемости [8].
Однако, несмотря на столь внушительные цифры распространенности нарушений опорожнения кишечника
в детском возрасте, проблема запора остается за пределами пристального внимания как родителей, так и врачей-педиатров, и часто рассматривается как «тривиальный симптом», который появляется по какой-то непонятной причине и исчезает самостоятельно, не принося никакого вреда здоровью ребенка. Подобная позиция, безусловно, является ошибочной. Из-за ложной стыдливости, отсутствия представлений о нормальной частоте стула у детей в разных возрастных группах, причем не только у родителей, но в некоторых случаях и у врачей, проблема запора приобретает подобие снежного кома, оказывает серьезное влияние на физическое и социальное благополучие ребенка. Являясь, по мнению обывателей, «тривиальным симптомом», запор при этом требует комплексного лечения, которое не всегда дает ожидаемого мгновенного результата. Дети с затруднением опорожнения кишечника длительно наблюдаются как амбулаторно, так и стационарно, в итоге проблема с течением времени не уходит, напротив неуклонно нарастает [3, 6, 8, 15].
В норме у детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, частота стула составляет от одного до 6-7 раз в день. У детей, употребляющих адаптированные молочные смеси, частота дефекаций зачастую не чаще одного раза в сутки. Детям
старше 3 месяцев жизни свойственно физиологическое урежение стула от 3 раз в день до 3 раз в неделю.
Исходя из этого, утрированно о запоре можно говорить, если у детей в возрасте до 3 лет частота стула реже 6 раз в неделю, у детей старше 3 лет - реже 3 раз в неделю [3, 6, 8, 15, 18]. В 90% случаев в детском возрасте запоры носят функциональный характер.
Согласно Римским критериям IV, основными критериями функционального запора у детей является наличие в течение месяца 2 кишечных симптомов или более:
• 2 или менее дефекаций в неделю;
• 1 или более эпизодов недержания кала в неделю;
• чрезмерная задержка стула в анамнезе;
• дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием;
• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке [15].
Наряду с кишечными проявлениями запоров у детей имеют место также и субъективные внекишечные проявления, которые могут отмечать родители (дополнительные критерии): вялость и быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, неприятный вкус во рту, боли в животе, вздутие, ощущение тяжести и чувство переполнения в брюшной полости. Могут быть головные боли, головокружение, субфебрилитет, нарушение сна, снижение эмоционального тонуса и ряд характерологических изменений, а именно, мнительность, уход в болезнь и т.д. [3, 6, 8, 15, 18].
Парижский консенсус предполагает при постановке диагноза запор у детей наличие на протяжении 8 недель двух или более следующих симптомов:
• дефекация реже 3 раз в неделю;
• неконтролируемая дефекация чаще 1 раза в неделю;
• большой объем каловых масс, требующий неоднократного опорожнения смывного бачка;
• пальпируемые каловые массы в толстой или прямой кишке;
• стремление ребенка к задержке стула;
• болезненная дефекация [15].
Британский национальный институт
здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) также рекомендует
свои критерии, которые способны помочь в постановке диагноза запор в практической деятельности врача (табл. 1).
Запоры по стадии течения делятся на декомпенсированные, субкомпенси-рованные и компенсированные. Компенсированная стадия запора характеризуется отсутствием самостоятельного стула 2-3 дня с сохранением позывов на дефекацию, отсутствием вздутия и болей в животе, запоры при этой стадии корригируются диетой. Субком-пенсированная стадия сопровождается отсутствием самостоятельного стула в течение 3-7 дней, дефекация возникает после применения слабительных препаратов, могут иметь место боли в животе и вздутие. Для декомпенсированной стадии запора присущи отсутствие самостоятельного стула свыше 7 дней, нет позывов на дефекацию, часто возникают боли в животе и вздутие, клинические признаки каловой интоксикации, запоры устраняются только после сифонной клизмы [12, 15].
В основе развития запоров лежат три основных патогенетических механизма, которые могут изолированно солировать в патогенезе затрудненного опорожнения кишечника, а могут действовать суммарно, в единой связке:
• повышение всасывания воды в толстой кишке;
• замедление пассажа каловых масс по толстой кишке;
• неспособность пациента провести акт дефекации.
В случае замедления транзита каловых масс по всей толстой кишке развивается кологенный запор, при затруднении опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки - проктогенный запор. У детей чаще всего наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные) [3, 6, 8, 12, 15].
Этиологические причины запоров у детей разных возрастных групп существенно разнятся. У детей грудного возраста среди причин развития запоров на первом месте находятся алиментарные факторы: нерациональное вскармливание, в частности отказ от молока матери, неправильный выбор смесей при искусственном вскармливании, недостаточный объем питания, который получает ребенок, например, при гипогалактии у матери, быстрая смена адаптированных смесей или необоснованный переход на искусственное вскармливание, несвоевременное введение прикорма, недостаточный питьевой режим, особенно на фоне расширения рациона за счет блюд прикорма и т.д. [3, 6, 8, 12, 15].
В старшей возрастной группе спектр этиологических причин выше и гораздо разнообразнее. У пациентов старше 12 месяцев среди причин запоров фигурируют:
р нарушение режима и характера питания с недостаточным содержанием в рационе продуктов, богатых пищевыми волокнами, растительными маслами или избыточным потреблением напитков, содержащих большое количество вяжущих веществ, например, чая;
¡ПИ Диагностические критерии запора (NICE, 2010) [15]
Показатель Данные для детей старше 1 года
Характер стула • Менее 3 дефекаций в неделю (тип 3 или 4 по Бристольской шкале форм кала) • Большой диаметр калового цилиндра • Липкий, жесткий или сухой кал • Гнилостный запах (запах неприятнее, чем обычно) • «Овечий» кал, тип 1 по Бристольской шкале
Симптомы, ассоциированные с дефекацией • Плохой аппетит, который восстанавливается после дефекации • Абдоминальная боль, связанная с дефекацией • Раздражительность • Боль в области ануса • Поза ребенка (вытянутые ноги, ходит на «цыпочках», вытянутая спина)
Анамнестические данные • В прошлом был зарегистрирован эпизод запора • Анальная трещина • Кровь в кале, появившаяся на фоне жесткого стула
КИ Основные причины развития функциональных и органических запоров у детей [3]
Кологенные запоры Проктогенные запоры
1. Метаболические расстройства - гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз 2. Эндокринные заболевания - гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, несахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др. 3. Заболевания, протекающие с мышечной гипотонией, - рахит, миастения, склеродермия 4. Поражение спинного мозга, его корешков, аномалии нервной системы -миеломенингоцеле, опухоль спинного мозга и др. 5. Прием препаратов, замедляющих перистальтику толстой кишки, - спазмолитики, М-холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, миорелаксанты, противосудорожные препараты 6. Врожденные аномалии толстой кишки - болезнь Гиршпрунга, долихоколон, долихосигма, удвоение толстой кишки 7. Наследственные заболевания - муковисцидоз, глютеновая энтеропатия 1. Дисфункция мышц тазового дна, в том числе обструкция выходного отверстия (диссинергия тазового дна -ап^тиБ) 2. Повышение порога возбудимости рецепторов слизистой оболочки прямой кишки к наполнению, изменение резервуарной функции прямой кишки, спазм внутреннего сфинктера, утрата условного рефлекса на акт дефекации 3. Аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), стеноз или дистопия ануса, аноректальные пороки развития, мегаректум 4. Болезненные расстройства ануса
р малый объем принимаемой жидкости и пищи;
р низкая физическая активность;
р психическая травма или стресс (психогенные запоры);
р систематическое подавление физиологических позывов на дефекацию, связанное, например, с началом посещения детского сада или школы;
р эндокринные нарушения (ожирение, гипотиреоз, порфирия, амилоидоз и др.);
рглистные инвазии;
ртоксические факторы (воздействие свинца, никотина, какао);
рмедикаментозные факторы (про-тивосудорожные препараты, антациды, сорбенты, мочегонные средства, препараты железа и кальция, блокаторы кальциевых каналов, противокашлевые средства с кодеином и его производными);
раноректальная патология (геморрой, трещины в области ануса), снижение чувствительности ампулы прямой кишки;
р врожденное удлинение толстой кишки (долихоколон) или сигмовидной кишки (долихосигма);
рнарушения микробиоты кишечника [3, 6, 8, 12-17].
У детей, не получающих грудное молоко, независимо от возраста количество условно-патогенных микроорганизмов на 2-3 порядка выше, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании. У «искусственников» наиболее часто встречается ассоциация из 3-4 условно-патогенных микроорганизмов: гнойного и золотистого стафилококка, протея, клебсиеллы и цитробактера, дрожжеподобных грибов
(к 9-12-му месяцу жизни процент выделения грибов у детей, получающих грудное молоко, снижается до 1,4%, в то время как у детей, использующих адаптированные молочные смеси, этот показатель увеличивается до 15,4±3,4%) [7].
При лихорадке, обезвоживании, при избыточном поступлении солей кальция с пищей, когда образуются трудно растворимые мыла, уплотняющие каловые массы (избыток творога в рационе, гипервитаминоз D), может встречаться временный (преходящий) запор [3, 6, 8, 12, 15].
Примерно у 10% детей лактазная недостаточность протекает с запорами вследствие спазма кишечника, вызванного кислым рН содержимым, что совершено не свойственно клиническим проявлениям данного заболевания, однако следует принимать во внимание при диагностике запора [18].
В обеих возрастных группах значимое место в развитии запоров отводится наследственной предрасположенности (табл. 2). Так, ЕР. АЬга1|атнап и соавт. подтвердили на основании своих исследований наследственную предрасположенность у 40% из 186 детей, страдающих запором. У монозиготных близнецов запор встречается в 6 раз чаще, чем у гетерозиготных, а у взрослых, страдающих запором с раннего возраста, выявляются определенные особенности дерматоглифики [9].
Диагностический поиск при затруднении опорожнения толстой кишки предполагает обязательный опрос ребенка и его родителей, сбор анамнеза,
оценку веса и роста ребенка, осмотр с обязательным пальцевым ректальным исследованием, первичный минимальный объем диагностического тестирования (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, на гельминты и простейшие, анализы крови на гормоны щитовидной железы, целиакию, муковисцидоз), трансабдоминальное УЗИ, ирригография, эзофагогастро-дуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с исследованием биоптата участков слизистой оболочки кишечника, консультации хирурга, эндокринолога, физиотерапевта, психоневролога (в некоторых случаях и для родителей ребенка).
Цель диагностического поиска - выявление симптомов тревоги, указывающих на наличие органических запоров, частота которых в детской популяции находится в пределах 5%. Исключение органического запора позволяет рассматривать затрудненное опорожнение кишечника как функциональное расстройство.
У младенцев и детей раннего возраста тревогу могут вызвать следующие симптомы:
• раннее начало запора (на первом месяце жизни);
• выделение мекония более чем через 48 часов после рождения у доношенного новорожденного;
• семейный анамнез в отношении болезни Гиршпрунга;
• лентовидный стул;
• кровь в стуле при отсутствии анальных трещин;
• задержка развития;
• лихорадка;
• рвота желчью;
• аномалия щитовидной железы;
• выраженное вздутие живота;
• перианальная фистула;
• аномальное положение ануса;
• отсутствие анального или крема-стерного рефлексов;
• снижение мышечной силы нижних конечностей / тонуса / рефлексов;
• пучок волос над остистым отростком позвонка, впадина в области крестца (косвенные признаки spina bifida);
• отклонение межъягодичной борозды;
• рубцы в области анального отверстия [15].
Для детей старше трех лет к симптомам тревоги относят:
• подъемы температуры до субфе-брильных или фебрильных цифр;
• гепатомегалия;
• спленомегалия;
• изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
• изменения в биохимическом анализе крови [15].
Лечение запора - комплексное, осуществляется поэтапно, последовательно с переходом при неэффективности одного этапа на следующий, как по ступенькам, являясь при этом индивидуальным с учетом конкретного ребенка и причин развития запора в каждом клиническом случае. Терапия предусматривает обучение ребенка и родителей, коррекцию образа жизни, питания и питьевого режима, освобождение кишечника от избытка каловых масс с последующим переходом на медикаментозную терапию с использованием слабительных лекарственных средств, поддерживающую терапию с применением спазмолитиков, регуляторов моторики ЖКТ пре- и про-биотиков, желчегонных и ферментных препаратов [2, 6-10, 12, 15, 17].
Существуют два основных критических периода, в течение которых риск развития функциональных запоров у ребенка наиболее высок: время обучения ребенка гигиеническим навыкам («приучение к горшку») и начало посещения детского сада и школы. В эти периоды жизни ребенка родители должны быть очень бережны, тактичны и осторожны в высказываниях, своих действиях, ма-
нере общения и коммуникации с ним, чтобы не нанести вред психике ребенка и не спровоцировать процесс формирования нарушений стула [9].
Все дело в том, что если приучение к горшку происходит весьма настойчиво, либо несвоевременно, когда ребенок психоневрологически не готов к этому, то ситуация может иметь весьма неприятные последствия - ребенок начинает преднамеренно задерживать акт дефекации. Часто дети при начале посещения детского сада либо школы стесняются проситься в туалет, пользоваться им в незнакомых условиях или при антисанитарном состоянии туалетов, их смущает наличие других детей с ними в туалетной комнате. Особенно неблагоприятно это сказывается на застенчивых детях. В итоге задержка дефекации приводит к скоплению в прямой кишке большого объема каловых масс, которые растягивают ее стенки, каждая последующая дефекация сопровождается болезненными ощущениями из-за прохождения через ампулу прямой кишки уплотненного кала с образованием микротравм. Ребенок из-за боязни болевых ощущений при акте дефекации начинает умышленно оттягивать поход в туалет, что создает некий порочный круг, который приводит к усилению запора [2, 6-10, 12-17]. Значительное расширение ампулы прямой кишки приводит к расслаблению внутреннего сфинктера, энкопрезу, который клинически проявляется ка-ломазанием, зачастую являющимся единственной причиной обращения родителей к врачу [9].
Исходя из сказанного выше, терапию запора следует начать с того, что успокоить родителей, провести с ними разъяснительную беседу, что ни в коем случае нельзя ругать ребенка за неудачи, «испачканные штанишки».
Если ребенок активно отказывается от пользования горшком, следует рекомендовать на время отложить приучение к горшку на период от 1 до 3 месяцев. Когда дефекация перестанет быть болезненной, ребенок забудет о дискомфорте, связанном с посещением туалета, можно продолжить «обучение» гигиеническим навыкам.
Родителям деток старшего возраста стоит рекомендовать не акцентировать внимание на негативных последствиях затрудненного опорожнения кишечника, гигиенической «неопрятности»,
якобы присущей ребенку, постараться успокоить взволнованных родителей, в некоторых случаях, возможно, потребуется помощь и семейного психолога, и психотерапевта.
Следующим шагом при лечении запора следует рассматривать изменение образа жизни детей и повышение их физической активности. Современные дети испытывают постоянный стресс из-за лавинообразного роста информации, повышения темпа жизни, отсутствия достаточной физической активности, часто наличия деформации внутрисемейных отношений [1]. Редко в настоящее время можно увидеть современных детей, активно играющих во дворах и на детских площадках. Гораздо привычнее стала, к сожалению, картина, когда все свое свободное время ребенок проводит с гаджетами. Поэтому важно организовать распорядок дня для ребенка таким образом, чтобы он больше двигался, занимался физкультурой и спортом, ограничить время пребывания у телевизора и компьютера. Важно, чтобы и родители также изменили свой образ жизни, что, несомненно, станет еще одним шагом на пути выздоровления их ребенка.
Диетотерапия при лечении нарушения акта дефекации в детском возрасте является основополагающим этапом и предусматривает включение в рацион зерновых, фруктов и овощей. Проводится она в два этапа: на первом для устранения кишечных спазмов и боли в животе рекомендуются продукты и блюда послабляющего действия, отварные или хорошо разваренные овощи, спелые фрукты после тепловой обработки, растительное масло, кисломолочные продукты с низкой кислотностью, некислые фруктово-ягодные соки. Такой рацион назначается на 1-2 недели, затем диетотерапия продолжается на основании стола №3 [16]. То есть из питания исключаются продукты, задерживающие опорожнение кишечника, не рекомендуется «пища-размазня», блюда пюреобразной консистенции, «еда на ходу», «перекусы». Показана рассыпчатая пища, мясо, птица и рыба «куском». Полноценный завтрак должен быть в рационе ребенка с запором обязательно, так как «объемный» завтрак способствует стимуляции «га-строцекального рефлекса» (усиления перистальтики кишки за счет растяжения желудка).
Важной составляющей в профилактике и лечении запоров в детском возрасте является туалетный тренинг, предусматривающий высаживание ребенка с 1,5 лет на горшок 2-3 раза в день в течение 5 минут после каждого приема пищи, причем утренняя дефекация после завтрака считается наиболее физиологичной [9].
Рацион питания обязательно обогащается пищевыми волокнами (табл. 3). Пищевые волокна, удерживая воду, способствуют улучшению опорожнения кишечника, стимулируют дефекацию. Так, 30 г отрубей, употребляемых в течение суток, повышают объем каловых масс более чем на 50%, а время транзита содержимого кишечника снижают в 2 раза.
Пищевые волокна бывают нерастворимые (наиболее часто используются в промышленном производстве продуктов питания, в этой группе лидирует целлюлоза - ее добавляют в хлебобулочные изделия, замороженные полуфабрикаты, макароны) и растворимые (представлены полисахаридами растений - пектины, инулин, слизь и другие) [15].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует ежесуточное потребление пищевых волокон в количестве, определяемом по формуле: возраст ребенка в годах + 5. Результат измеряется в граммах, суточное количество не должно превышать 30 г.
Превышать эту дозу не стоит. Избыточное содержание пищевых волокон в рационе может вызвать нарушение их переваривания и плохую абсорбцию некоторых нутриентов: кальция, железа, цинка и других. Исследования G. Zappi и соавт. показали, что после полугодовой диетической коррекции запора пшеничными отрубями происходила нормализация моторики кишечника, однако уже через месяц отмечалось снижение уровня кальция, фосфора в сыворотке крови, в микрофлоре кишечника начинала преобладать протеолитическая фекальная микрофлора над сахаро-литической. Поэтому при увеличении содержания отрубей в рационе питания ребенка обязательным условием является контроль уровня микроэлементов для раннего выявления лабораторных критериев нарушения кальциевого обмена, анемии [18].
Также ограничивают или даже исключают из рациона продукты, богатые
пищевыми волокнами и повышающие газообразование (бобы, капусту, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки и другие) у детей с жалобами на вздутие живота и абдоминальные боли на фоне запоров [17].
Детям с запорами необходимо обеспечить достаточный питьевой режим. В возрасте до 1 года количество выпиваемой жидкости должно быть не менее 100 мл в сутки. Потребность в воде для здоровых детей с массой от 10 до 20 кг рассчитывают по формуле: 100 мл (объем воды для детей в возрасте до 1 года) + 50 мл на каждый кг массы тела. Для детей с массой свыше 20 кг потребности в воде определяются из расчета: 600 мл (потребность в воде для ребенка массой 20 кг) + 20 мл на каждый кг. Для усиления послабляющего эффекта и при отсутствии аллергии у ребенка возможно добавление меда в воду [8, 15].
При гипермоторных запорах могут назначаться слабоминерализованные щелочные минеральные воды, при гипо-моторных - минеральная вода с высокой степенью минерализации. В обоих случаях минеральная вода дается из расчета 3-5 мл/кг массы тела 2-3 раза в день за 40 минут до еды [2-10, 12, 15, 17].
В ряде случаев перечисленных мероприятий, проводимых для купирования запора, оказывается достаточно. М.М. ТаЬЬегБ и соавт. (2011) проанализировали 7 публикаций, посвященных трем
исследованиям по изучению эффективности диетической коррекции и достаточного питьевого режима при лечении запоров в детском возрасте. Только одно исследование из трех, в которых оценивали эффективность рекомендаций по обогащению пищевого рациона детей с запорами пищевыми волокнами, показало достаточную эффективность и достоверные различия в основной группе по сравнению с плацебо (19% пациентов с частотой дефекации менее 3 раз в неделю против 52% в контрольной группе; р<0,05) [8].
Если начальные этапы терапии, описанные выше, не принесли ожидаемых результатов, прибегают к медикаментозному лечению, предусматривающему применение слабительных лекарственных препаратов. Предварительно в случае наличия копростаза, который встречается у половины детей с функциональным запором, до начала поддерживающей терапии слабительными проводят очистительные клизмы ежедневно в течение 3 дней и лишь затем переходят на слабительные препараты [8, 9, 15].
Все слабительные лекарственные средства классифицируются по механизму действия:
1. Увеличивающие объем кишечного содержимого, или гидрофильные вещества (клетчатка пшеницы, отруби, семена подорожника, семя льна, метилцеллюло-за, целлюлоза, морская капуста, агар-
ЩИ Содержание пищевых волокон в продуктах питания [9]
Уровень пищевых волокон Продукт Содержание пищевых волокон, гр/100 гр продукта
Очень высокий Отруби овсяные 14
Отруби пшеничные 8,2
Курага, укроп, клубника 4,5
Высокий Чеснок 2-3
Черная смородина
Хлеб с отрубями
Средний Перец 1-2
Петрушка
Дыня
Чернослив
Цитрусовые
Ржаной хлеб
Геркулес
агар), и размягчающие каловые массы (минеральное масло).
2. Осмотические слабительные:
- слабоабсорбируемые ионы (магния сульфат, магния карбонат, гидроксид магния, фосфат натрия, сульфат натрия);
- многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, глицерол);
- полиэтиленгликоли (форлакс, фортранс, транзипег).
3. Слабоабсорбируемые ди- и полисахариды (имеют свойства пребиотиков):
- лактулоза (также имеет свойство осмотического слабительного);
- олигосахариды (эффективны в больших дозах).
4. Средства, усиливающие секрецию или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладко-мышечные клетки (раздражающие или контактные слабительные):
- поверхностно активные вещества;
- желчные кислоты;
- дериваты дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил, алоэ, пикосульфат натрия);
- рицинолевая кислота (касторовое масло);
- антрахиноны (лист сенны, кора крушины, корень ревеня) [2].
Однако, несмотря на столь впечатляющее разнообразие, в педиатрической практике в отличие от взрослых слабительные лекарственные средства применяются ограничено, что объясняется физиологическими особенностями ЖКТ в детском возрасте: более высокой чувствительностью к изменению микробного пейзажа, незрелостью ферментативных систем, сложностью и сочетанностью патологии, приводящей к формированию запоров.
Так, средства, воздействующие на рецепторы толстой кишки, вызывают привыкание, иногда диарейный синдром. Бисакодил при длительном применении может стимулировать апоптоз клеток кишечного эпителия; растительные слабительные способны вызывать меланоз толстого кишечника. Солевые и раздражающие слабительные вызывают диарею и электролитные нарушения при применении в детском возрасте. Масляные слабительные могут нарушать усвоение и всасывание некоторых нутриентов и жирорастворимых витаминов [17].
Кроме того, у всех слабительных есть эффект привыкания: достоверно
установлено, что через 5 лет приема слабительных лекарственных средств эффект от их применения сохраняется лишь у половины пациентов, через 10 лет - только у 11% [17].
Из всех слабительных препаратов в настоящее время в педиатрической практике, с точки зрения доказательной медицины, самыми эффективными и безопасными, разрешенными к применению у детей, считаются осмотические слабительные средства группы полиэтиленгликоля и слабительные средства группы слабоабсорбируемых ди- и полисахаридов (в частности, лак-тулоза) [2-10, 12-17]. Перечисленные препараты назначаются длительно, снижение дозы происходит постепенно вплоть до полной отмены, но не ранее чем через месяц после купирования симптомов запора (поддерживающая доза подбирается индивидуально и чаще составляет 1/3-1/2 от терапевтической, продолжительность поддерживающей терапии должна быть не менее 2 месяцев). Выздоровление констатируют при наличии более 3 дефекаций в неделю, в остальных случаях лечение продолжают. По данным Американской академии педиатрии, комплексный подход к лечению запоров у детей позволяет отказаться от слабительных у 50% пациентов в течение 1 года и у 20% - в течение 2 лет [8, 15].
При недостаточной эффективности и/или в случае наличия выраженного проктогенного компонента запоров дополнительно могут применяться ректальные свечи (например, с глицерином) коротким курсом.
При гипомоторной дискинезии кишечника могут использоваться проки-нетики. У детей предпочтение следует отдавать лекарственным средствам на основе домперидона. При спастических запорах рекомендуются миотропные (мебеверин = дюспата-лин, папаверин, дротаверин, но-шпа) и селективные холинолитические (гиосцина бутилбромид = бускопан) спазмолитики. Продолжительность приема первых не должна превышать 3-5 дней. Бускопан может использоваться либо перорально (детям старше 6 лет по 1-2 таблетке (10-20 мг) 3 раза в день), либо ректально (по 1-2 свечи (10-20 мг) 3 раза в сутки) в течение 2-3 недель [2].
Хороший эффект в комплексной терапии функциональных запоров достигается при применении желчегонных препаратов, что объясняется установленным фактом отрицательного влияния длительно существующего запора на функциональное состояние гепатоби-лиарной системы и формирование дис-кинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу с застоем желчи и нарушением пула желчных кислот. Применяются желчегонные курсом на 2-4 недели [2, 6, 8-12, 15, 17].
Нередко при запорах имеют место реактивные изменения со стороны поджелудочной железы, нарушение обмена амилазы. Наиболее достоверными показателями энтерального синдрома являются обнаружение жирных кислот, мыл, мышечных волокон, внеклеточного крахмала в копрограмме. Для колитического синдрома характерно наличие внутриклеточного крахмала, переваренной клетчатки, повышение содержания йодофильной микрофлоры, обнаружение лейкоцитов, эритроцитов в анализах кала [6]. Для терапии запора рекомендуются ферментативные препараты в дозе 1000 Ед липазы/кг/сутки. Курс лечения - 2 недели.
С учетом всех обстоятельств и факторов, играющих роль в развитии запоров у детей, обоснованным является применение в комплексной терапии нарушения опорожнения кишечника в детском возрасте препарата компании «Lamyra» биологически активной добавки «Пробакто Энзим», которая представляет собой комбинацию из 8 миллиардов трех видов лактобактерий (L. acidophilus, L. rhamnosus, L. case) и 6 ферментов растительного происхождения (папаин, бромелайн, галактозидаза, лактаза, амилаза, липаза).
Большинство функциональных расстройств ЖКТ как в раннем, так и в старшем возрасте, транзиторные функциональные нарушения билиарной системы, ферментопатии, аллергические поражения слизистой оболочки кишечника, наряду с антибактериальной терапией, инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями тонкой и толстой кишки играют значительную роль в изменении микробиоты кишечника, в результате которого происходит формирование штаммов потенциально
патогенных бактерий, способных при ослаблении защитных сил организма, с одной стороны, утяжелять течение хронического заболевания ЖКТ, с другой стороны, способствовать дефициту ряда микроорганизмов, прежде всего, бифидо- и лактобактерий [14, 15].
Изменения микробного пейзажа нормальной микрофлоры кишечника меняет и спектр микробных метаболитов. Результаты ряда исследований, посвященных изучению функциональных нарушений ЖКТ, показали, что при нарушении ми-кробиоты кишечника уменьшается уровень короткоцепочечных жирных кислот, в частности, бутирата, который оказывает противовоспалительное, регенераторное воздействие на слизистую оболочку кишечника и, напротив, увеличивается количество потенциально токсичных метаболитов, которые могут оказывать раздражающее действие на рецепторы толстой кишки и усиливать боли. При нарушении микробного метаболизма могут в избытке образовываться газы, например, водород, метан, углекислый газ, сероводород, провоцируя типичные клинические симптомы, характерные для функциональных расстройств ЖКТ [15].
Нарушение микробного пейзажа нормальной микробиоты кишечника в сторону снижения количества бифидо- и лактобактерий создают условия для развития запора: уменьшается содержание образующихся при бактериологическом гидролизе нормальной микрофлорой конечных продуктов распада белков и аминокислот, а именно индола, скатола, фенола, которые в норме активируют кишечную перистальтику и стимулируют нормальное продвижение по кишечнику каловых масс, снижается уровень молочной кислоты, которая также является продуктом жизнедеятельности бифи-до- и лактобактерий и в достаточном количестве способствует адекватной перистальтике кишечника, необходимой для его опорожнения [7].
В то же время нарушение микро-биоты способствует снижению рН содержимого кишечника, в результате чего уменьшается активность собственных ферментов поджелудочной железы. В норме основные гидролитические процессы происходят в тонкой кишке в виде трех последовательных этапов: полостное пищеварение, мембранное
пищеварение, всасывание. Полостное пищеварение осуществляется с участием ферментов поджелудочной железы и включает формирование химуса и гидролиз пищевых компонентов до олиго- и мономерного состояния. Окончательное расщепление происходит с помощью механизмов мембранного пищеварения и заключительного гидролиза на наружной мембране энтеро-цитов с помощью кишечных гидролаз. Конечным этапом расщепленные компоненты пищевых веществ из просвета кишки всасываются во внутреннюю среду организма [11].
При недостаточности панкреатических ферментов процесс пищеварения смещается из тонкой кишки в толстую, что способствует не только нарушению процесса переваривания пищи, но и возникновению дисбаланса нормальной микрофлоры кишечника, либо усилению уже существующего, провоцируя рост условно-патогенной флоры. Порочный круг расстройств двигательной, всасывающей, секреторной или выделительной функций ЖКТ замыкается.
Комплексный препарат «Пробакто Энзим» позволяет провести коррекцию нарушения микробиоты кишечника и устранить дефицит ферментов за счет синергизма компонентов в него входящих. Лактобактерии, составляющие про-биотический компонент биологически активной добавки, в настоящее время относятся к самым изученным с точки зрения доказательной медицины классам микроорганизмов.
Н. Szajewska в 2010 году представил аналитический обзор результатов 5 рандомизированных клинических исследований, 2 из которых проводились на группах детей, по изучению эффективности применения пробиотика, содержащего 2х109 КОЕ Lactobacillus Rhamnosus GG. В одном исследовании применялся только пробиотик, в другом - сочетание пробиотика и лактулозы. Установлено, что через 12 недель регулярное опорожнение кишечника было зарегистрировано у 72% детей из группы с пробиотиком, 68% в группе с комплексом из про-биотика и лактулозы (р=0,70).
В другом исследовании оценивали эффективность лечения запора при назначении пробиотика Lactobacillus сasei /
rhamnosus, содержащего 8х108 КОЕ лак-тобактерий. Нормальное опорожнение кишечника было получено у 78% детей группы исследования, в группе плацебо этот показатель колебался в пределах 11% [8].
В 2017 году Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO) на основании результатов не менее 50 рандомизированных исследований с уровнем доказательности 2 (рандомизированное исследование или обсервационное исследование с выраженным эффектом) указала, что применение L. аcidophilus, L. rhamnosus в количестве 2,5х108 живых клеток, используемых один раз в день, улучшало процесс опорожнения кишечника, назначение Lactobacillus Casei в количестве 6,5х109 один раз в день, в здоровой популяции способствовало уменьшению частоты твердого или комковатого стула (уровень доказательности 3). Эта же организация с уровнем доказательности 1 (наивысший уровень) рекомендовала L. rhamnosus для лечения функциональных расстройств ЖКТ в детской популяции.
Не менее интересен по своим характеристикам, представленному составу и свойствам ферментативный компонент препарата, состоящий из 6 ферментов растительного происхождения. Дело в том, что при выборе ферментативных препаратов для заместительной терапии определяющим ферментом, на который следует ориентироваться, является липаза, так как в случае ферментативной недостаточности продукция и секреция липазы страдают раньше амилолитиче-ских и протеолитических ферментов, а внепанкреатическая липаза (слюнная и желудочная) не способна компенсировать снижение активности липазы поджелудочной железы [5].
Липаза - очень «нежный» фермент, активность которого может существенно меняться под воздействием различных факторов. Основным инактиватором ферментов заместительной терапии является кислая среда желудка. Так, при прохождении через желудок теряется более 80% активности липазы, более половины активности трипсина. Активность амилазы страдает меньше. При снижении рН тонкой кишки, вызванной микробной контаминацией, при выраженном уменьшении продукции гидрокарбонатов поджелудочной железы и закисле-
нии содержимого двенадцатиперстной кишки также отмечается уменьшение активности липазы [5].
Для того чтобы сохранить активность ферментов, входящих в ферментативные препараты, используются различные варианты. Это применение кислотоустойчивой оболочки (самый распространенный и эффективный способ); параллельный прием антисекреторных лекарственных средств, что в случае лечения ферментопатии при запоре не совсем приемлемо, так как зачастую длительный прием препаратов, снижающих кислотность, сам провоцирует нарушение опорожнения кишечника; назначение для заместительной терапии ферментов неживотного происхождения - микробного, растительного и фунгального.
Установлено, что ферменты неживотного происхождения сохраняют свою активность в более широком диапазоне рН (от 3,0 до 9,0), в отличие от ферментативных препаратов животного происхождения, следовательно, им не всегда нужна защита в виде кислотоустойчивой оболочки и/или в параллельного назначения антисекреторных средств. Также за счет своей стабильности и сохранения активности, как в кислой, так и в щелочной среде у них хорошая биодоступность [4, 11].
Гидролазы неживотных ферментативных препаратов освобождаются из лекарственной формы уже в желудке, что обеспечивает более ранний и равномерный гидролиз пищевых субстратов. Они устойчивы к протеазам, снижающим активность липазы. У них отсутствует как подавление собственной панкреатической секреции, так и ее стимулирование, что объясняется отличием структуры этих ферментов от ферментов животного происхождения, поступление которых в двенадцатиперстную кишку включает механизмы обратной связи [4, 5, 11].
Ферментативные препараты неживотного происхождения рекомендуются при сенсибилизации к белку коровьего молока, когда использование ферментов животного происхождения невозможно.
В организме человека нет ферментов, расщепляющих растительную
клетчатку, в норме их «производят» представители кишечной микрофлоры, которые в слепой кишке расщепляют и сбраживают в сутки 300-400 грамм клетчатки с образованием короткоце-почечных жирных кислот, глюкозы и газов, которые стимулируют моторику кишечника и дефекацию [4, 11]. Однако диетическая коррекция запора предусматривает увеличение количества пищевых волокон в рационе питания ребенка, что в условиях измененной микробиоты кишечника, неизбежно присутствующей при запоре, может усилить диспепсические явления, вздутие живота за счет повышенного газообразования и усиление болевого синдрома. Растительные ферменты в данной ситуации способны эффективно нивелировать перечисленные проблемы (например, а-галактозидаза в составе «Пробакто Энзим» способствует устранению повышенного газообразования и вздутия живота).
У детей в возрасте старше 6 лет лактазная недостаточность безусловно не играет столь значимой роли, как у детей младшей возрастной группы. Однако рацион при затрудненном опорожнении кишечника предусматривает увеличение молочных продуктов, что для детей старшего возраста является не совсем физиологичным. Известно, по мере взросления ребенка активность фермента лактазы уменьшается и это является нормальным. Присутствие лактазы среди компонентов «Пробак-то Энзим» поможет легче перенести нагрузку молочными продуктами.
Пробакто Энзим назначается детям старше 6 лет по 1 капсуле 2-3 раза в сутки во время приема пищи. Если ребенок не может проглотить целую капсулу, ее можно открыть и смешать содержимое с водой или пищей. Побочных эффектов при приеме биологически активной добавки не выявлено, с осторожностью следует назначать детям с пищевой сенсибилизацией, с наличием аллергических реакций на растения, из которых получены ферменты.
Таким образом, своевременная диагностика и правильно органи-
зованное лечение функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, в том числе запоров, является важной проблемой педиатрии, требует комплексного подхода для ее решения, поиска направлений и расширения возможностей для использования современных лекарственных средств в терапии данной патологии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Васечника Л.И. и соавт. // Гастро News лайн педиатрический выпуск. - 2007. - №3. - С. 42-50.
2. Волгина С.Я., Шахтарин А.В. // Практическая медицина. - 2009. - №7. - С.74-77.
3. Григорьев К.И. // Медицинская сестра. - 2014. -№2. - С.37-42.
4. Губергриц Н.Б. и соавт. // Вестник клуба панкреа-тологов. - 2018. - №1. - С.16-21.
5. Губергриц Н.Б., Крюк М.А. // Сучасна гастроэнтеролопя. - 2005. - №5. - С.52-57.
6. Запоры у детей / И.Ю. Мельникова [и др.]; Под общ. ред. И.Ю. Мельниковой. - М., 2009. - 144 с.
7. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2014. - №93. -С.138-144.
8. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. // Вопросы современной педиатрии. - 2014. - Т.13, №1. - С.74-83.
9. Корниенко Е.А. // Вопросы современной педиатрии. - 2010. - Т.9, №2. - С.146-150.
10. Корниенко Е.А. // Фарматека. - 2011. - №1. -С.23-28.
11. Плотникова Е.Ю. // Лечащий врач. - 2019. -№1. - С.56-61.
12. Рациональная фармакотерапия детских болезней: Рук-во для практических врачей / А.А. Баранов и соавт.; Под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. - М., 2007. -Книга 2. - С.205-209.
13. Студеникин В.М. // Лечащий врач. - 2019. -№1. - С.20-23.
14. Урсова Н.И. // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. - 2015. - №2. -С.58-63.
15. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей (Российские клинические рекомендации) / Союз педиат. России и Нац. ассоциац. диетологов и нутрициол. - М., 2020. - 168 с.
16. Хавкин А.И. и соавт. // Гастро News лайн педиатрический выпуск. - 2007. - №3. - С.3-14.
17. Холодова И.Н., Рубцова А.А., Лазарева С.И. // Медицинский совет. - 2015. - №6. -С.52-55.
18. Шрайнер Е.В. // Акушерство. Гинекология. Педиатрия. Приложение к журналу Российский медицинский журнал. - 2015. - №14. -С.834-838.
Поступила 21.01.2021 г.
