CC BY
18
from the data of King JE et al. in 2006, which tells of an evolution in specifying the antibody panel to determine the im-munophenotype of MPM. [4, p. 647], [11, pp. 1-19], [5, p. 223] In the differential diagnosis we considered: 1. Epithelioid and biphasic mesothelioma and lung ad-enocarcinoma
The number of antibodies used for this purpose today is too large. [6, p. 190] Considering the sensitivity and specificity of the antibodies that we investigated in our study, the recommended positive markers for epithelioid mesothelioma with the highest sensitivity and specificity were D2-40 and Calretinin. For the metastases of lung adenocarcinomas the best sensitivity / specificity ratio was for TTF-1 and СЕА. Conclusion
IHC testing is essential for the diagnosis and differential diagnosis of MPM with metastatic pleural adenocarcino-mas. It must necessarily include a panel of positive and negative (carcinoma-related) markers.
The suitable optimal combination to distinguish the malignant mesothelioma from metastatic lung adenocarcino-mas should be a panel of antibodies with the highest possible sensitivity and specificity. This gives us reason to recommend an economically optimized immunohistochemical panel of two antibodies positive for mesothelioma: D2-40 and Calretinin^ and two negative, but positive for lung adenocarcinomas: TTF1 and СЕА.
References
1. Костов К, Димитър К. Плеврата. изд. Сиела. София 2006:24-27
2. Alberto MM. Application of Immunohistochemistry to the Diagnosis of Malignant Mesothelioma. Arch Pathol Lab Med 2008;132:397-401
3. Galateau-Salle F. Pathology of Malignant Mesotheli-oma Springer-Verlag London Limited 2006:1-11
4. Husain AN., ThomasVC., Nelson GO., et al. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Malignant Mesothelioma 2012 Update of the Consensus Statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med 2013;137:647-667
5. King JE, Thatcher N, Pickering CA at al. Sensitivity and specificity of immunohistochemical markers used in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: a detailed systematic analysis using published data. Histopathol-ogy 2006;48: 223-232
6. Kushitani K, Takeshima Y, Amatya VJ, Furonaka O, Sakatani A, Inai K. Immunohistochemical marker panels for distinguishing between epithelioid mesotheli-oma and lung adenocarcinoma. Pathol Int. 2007;57:190-199
7. Loggie BW. Malignant peritoneal mesothelioma. CurrTreat Options Oncol. 2001;2:395-399.
8. Moore AJ., Robert JP., John W. Malignant mesothelioma. Orphanet Journal of Rare Diseases 2008;(3)34:1-11
9. Mani H. Dani SZ. Immunohistochemistry. Applications to the Evaluation of Lung and Pleural Neoplasms: Part 1. Chest 2012; 142:(5):1316-1323
10. 10 Ordonez NG., Immunohistochemical Diagnosis of Epithelioid Mesothelioma An Update. Arch Pathol Lab Med. 2013;129:1407-1414
11. Ordonez NG. Application of immunohistochemistry in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: a review and update. Human Pdthology 2013;44(1):1-19
12. Roberts F, Harper CM, Downie I, Burnett RA. Im-munohistochemical analysis still has a limited role in the diagnosis of malignant mesothelioma: a study of thirteen antibodies. Am J Clin Pathol. 2009;116:253-262
ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ
ХИРУРГИИ
Плеханов Александр Николаевич
докт. мед. наук, профессор, Бурятский государственный университет, заведующий кафедрой факультетской
хирургии, г. Улан-Удэ Якушевский Андрей Борисович
Бурятский государственный университет, кафедра факультетской хирургии, аспирант, г. Улан-Удэ
Введение. Ещё в прошлом веке Б.А. Петров дал такую высокую оценку спинальной анестезии: «Нет ни одного вида местного или проводникового обезболивания, который давал бы столь полную анестезию, как спинномозговое обезболивание. Нет ни одного способа более простого по технике, который в такой степени обеспечивал хирургу наилучшие условия производства самых сложных операций в брюшной полости» (1954) [1, с.34]. К положительным сторонам спинальной анестезии относят: вялый паралич мыщц - миоплегия и миорелаксация. А использование современных местных анестетиков, применение одноразовых малого диаметра игл (соответственно малотравматичных - значительное уменьшение травмати-зации паравертебральных тканей), простой интраопераци-онный мониторинг позволяют применять спинальную анестезию при различных заболеваниях органов брюшной полости, требующий операционного вмешательства: как в плановом, так и в экстренном порядке [3, с.145; 4, с.62].
Но необходимо помнить, что у спинальной анестезии имеются и отрицательные моменты - снижение общего периферического сопротивления сосудов с последующим падением артериального давления и перераспределением внутрисосудистого объёма жидкости с резким снижением тонуса ёмкостных и резистивных сосудов [2, с.132]. А при высокой спинальной анестезии может развиться и парез дыхательной мускулатуры. Поэтому актуальным является поиск новых методов регионального обезболивания при операциях на верхнем этаже брюшной полости, обладающих высокой эффективностью и не приносящих побочных и нежелательных эффектов для больного.
Целью работы разработка новой методики высокой спинальной анестезии с оценкой её эффективности и безопасности при выполнении операций на верхнем этаже органов брюшной полости.
Материалы и методы: За период с 2010 по 2014 годы было выполнено 112 операций под высокой спиналь-ной анестезией. Мужчин было 67, женщин-33. Средний возраст пациентов составил 74,6±11,2 года.
Нами был разработан и предложен способ одномоментной высокой спинальной анестезии, с развитием высокого нейро-мышечного блока до уровня первого-второго грудных позвонков (ТЫ-2), позволяющего выполнить оперативное вмешательство на верхнем этаже брюшной полости. Способ осуществляется следующим образом: перед операцией больному по общепринятой методике выполняется премедикация с использованием наркотических или ненаркотических анальгетиков (в зависимости от предполагаемого объёма оперативного вмешательства). Высокая спинальная одномоментная анестезия выполняется срединным, либо парамедиальным доступом с учётом возрастных изменений (предпочтителен парамедиальный доступ). Наибольшим преимуществом является положение больного лёжа на боку («в позе эмбриона»). После местного обезболивания, производят пункцию иглой малого диаметра (25 G и меньше) в типичном месте (на уровне ЦГУ^У) и вводят в субарахноидаль-ное пространство раствор лидокаина 2% - 2,0 (40 мг.). С целью уменьшения травматизации дуральной оболочки спинного мозга срез иглы во время пункции твёрдой мозговой оболочки направлен сагитально (вправо или влево). Во время введения изобарического раствора маркаина (в суммарной дозе 15-20 мг.) срез иглы располагается максимально краниально (вверх) с целью распространения раствора анестетика в верхние отделы позвоночного столба. Время одноэтапного введения анестетика с барботажом ликвором в объёме до 5 - 10 мл. составляет (в среднем) 1 - 2 минуты, что позволяет создать высокую степень турбулентности вводимого раствора, а так же способствует распределению вихревых потоков в краниальном направлении ликворного пространства с целью распределения анестетика дальше от места инъекции и формированием адекватного и продолжительного симпатиколизиса.
Дальнейшая регуляция развития блока и контроль блокады осуществляется изменением положения операционного стола: наклоном головного конца стола до 45-60° и контролируется по неинвазивному измерению АД, контролю ЧСС по пульсоксиметрии до 65 в мин. Результатом является развитие нейроаксиального блока максимально до уровня первого - второго грудного позвонков (ТЫ-2). Седатирование больного производится раствором фе-назепама - 1 мг. (1,0 мл.) одномоментно, либо дробно в течение всего времени оперативного вмешательства.
Всем пациентам проводится ингаляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры - 4,0 л/мин., а также оценка сенсорного и моторного блоков нейроакси-альной блокады. После достижения уровня первого - второго грудного позвонка (ТЫ-2) оперативное вмешательство выполняется под сбалансированной высокой спиномозговой анестезией: при адекватной инфузионно-коррегирующей терапии, объём которой зависит от интра-операционных потерь, но не менее 1500 - 2000 мл., как правило, используются растворы кристаллоидов.
В послеоперационном периоде для обезболивания используются ненаркотические анальгетики: через 4-6 часов после выполнения высокой спиномозговой анестезии при появлении первых признаков восстановления болевой, моторной и чувствительной иннервации.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде у пациентов не потребовалось обезболивание наркотическими анальгетиками; отмечалось быстрое восстановление перистальтики кишечника и ранняя активизация на 1-
2 сутки (в том числе и питьевого режима). Следует отметить, что у всех пациентов грыжевые ворота при детальном рассмотрении, после выполнения доступа, располагались выше линии пупка от 5,0 см и выше. В одном случае при послеоперационной вентральной грыже фиксация сетчатого импланта начиналась от мечевидного отростка. При закрытии дефекта при боковой грыже живота верхней край сетчатого импланта фиксировался к задней поверхности реберной дуги.
Осложнений в виде: головных болей, тошноты, рвоты, температуры отмечено не было. Осложнений со стороны оперативного вмешательства и анестезиологического пособия не отмечалось.
По простоте и технике выполнения, а так же по материальному обеспечению высокая спинальная анестезия близка к спинальномозговой анестезии, но в отличии от неё обеспечивает достаточный, продолжительный и высокий уровень обезболивания органов брюшной полости (как на нижнем, так на среднем и на верхнем этажах). В сравнении с «традиционными» методами обезболивания при высокой спинномозговой анестезии снижается риск тромбоэмболических осложнений, уменьшается объём кровопотери, снижается риск развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сокращается длительность послеоперационного пареза кишечника по сравнению с системным введением проме-дола и других опиоидов.
Больная С. 73 года поступила в плановом порядке в хирургическое отделение стационара с диагнозом: гигантская послеоперационная вентральная грыжа. По данному заболеванию пациентка считает себя больной с 1983 года, когда впервые отметила грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца (холецистэктомия в 1982 году). В анамнезе у больной: АГ III ст., риск II; Сахарный диабет II тип; ожирение III - IV ст. (рост 158 см; вес 130 кг).
После премедикации, с использованием наркотических анальгетиков (промедол), больная была подана в операционную, где ей выполнена высокая спинальная анестезия иглой G-25 в положении больной сидя, анестетиком маркаин (бупивакаин) в количестве 20 мг. с адъювантом-адреналином 0,1% 0,1мл. на уровне LIV-LV паравер-тебральным доступом справа, после предварительного обезболивания точки доступа (лидокаин 2% - 40 мг). Нейромышечный блок развился до ключичных областей, что соответствует второму - первому грудному позвонку (ТЫ-2). Дополнительно проводилась седация больной фе-назепамом 1 мг. (суммарно) и кетамином - 100 мг. (дробно на конечном этапе оперативного лечения). Успешность высокой спинальной анестезии составила 100%. Оценка расположения и выраженности блока проводилась уколом иглой и пальпацией (определение болевой чувствительности). Регуляция уровня спинальной анестезии осуществлялась изменением угла наклона операционного стола. Больной выполнено грыжесечение, предбрюшинная пластика сетчатым полипропиленовым протезом. Интраопе-рационная кровопотеря составила 500 мл. Инфузионно-коррегирующая терапия, проводилась в периферическую вену и составила 5600 мл. Гемодинамические перепады по гипотоническому типу отмечались на начальном этапе оперативного вмешательства во время развития и формирования нейромышечного блока, в виде нижения ЧСС до 48 в мин. (коррекция дробное введение атропин 0,1 % -1,0), а так же со снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим перераспределением внутрисосудистого объёма жидкости со снижением тонуса ёмкостных и резистивных сосудов. В дальнейшем
гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Время анестезиологического пособия составило 4 час 25 минут. Время оперативного вмешательства составило 4 часа 20 минут. После операции больная пере-ведёна в общую палату хирургического отделения. Больная выписана из стационара на 14 сутки после снятия швов без осложнений.
Выводы. Применение высокой спинальной анестезии при герниопластиках вентральных, послеоперационных и пупочных грыж является методом выбора. Данный вид анестезии имеет преимущества перед другими видами обезболивания, легче переносится больными. Предложенная методика региональной анестезии - высокая спиналь-ная анестезия должна широко использоваться в клинической практике.
Список литературы
1. Кузин М.И. Харнас С.Ш. Местное обезболивание. М: Медицина, 1982. - 143 с.
2. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Санкт-Петербург 2000.238 с.
3. Барах П.Д., Куллен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезия. М.: Медицина, 2007- 300 с.
4. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г. Побочные реакции и осложнения эпидуральной аналгезии местными анестетиками и наркотическими анальгетиками // Журн. анестезиол. и реани-мат.- 1987, № 5 — С.62-66.
ОСОБЕННОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЧАСТОТ АЛЛЕЛЕЙ И ГЕНОТИПОВ ПОЛИМОРФИЗМОВ ге 231775 И 3087243 ГЕНА СТЬЛ-4 С ОЦЕНКОЙ ИХ ВЗАИМОВЛИЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С АУТОИММУННЫМИ ТИРЕОПАТИЯМИ
Репина Екатерина Александровна
к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории генетики и клинической иммунологии ФГБУ «Эндокринологический
научный центр» МЗ РФ, Москва Болдырева Маргарита Николаевна д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории генетики гисто-совместимости ФГБУ «ГНЦ институт
иммунологии» ФМБА РФ, Москва Сунцов Юрий Иванович
д.м.н., профессор, зав. отделением эпидемиологии Института диабета ФГБУ «Эндокринологический научный
центр» МЗ РФ, Москва Трошина Екатерина Анатольевна
д.м.н., профессор, зав. отделением терапии Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический
научный центр» МЗ РФ, Москва
Сахарный диабет 1 типа (СД1) - полигенное многофакторное заболевание, развитие которого связано с аутоиммунной деструкцией р-клеток поджелудочной железы.
Генетическая предрасположенность играет определяющую роль в механизмах манифестации и прогрессиро-вания аутоиммунного воспаления при СД1 [2, 4].
К настоящему времени выявлено 20 генов, находящихся на разных хромосомах, которые в той или иной степени предрасполагают к СД1. Некоторые из них ассоциированы не только с СД1, но и с другими аутоиммунными заболеваниями (АИЗ), такими как АИЗ щитовидной железы (АИЗ ЩЖ), болезнь Аддисона, целиакия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит [8, 9].
Наибольший вклад в предрасположенность к СД1 и другим АИЗ принадлежит локусу IDDM1, на котором находятся гены главного комплекса гистосовместимости HLA II класса [2]. Расположенный на коротком плече 6 хромосомы (6р21), локус HLA II класса у людей, по оценкам ученых, вносит примерно 40-50% от общего вклада в наследственный риск развития СД1.
Многочисленные исследования показали сильное влияние наряду с генами HLA II класса, гена С^А-4 на совместную предрасположенность к СД1 и АИЗ ЩЖ в семьях и у одного и того же человека [5, 12].
Ген С^А-4 занимает около 6,2 кЬ на второй хромосоме (2q33) и состоит из 4 экзонов. Он кодирует рецептор Т-клеток, который взаимодействует с молекулами В7-1 (СD80) и В7-2 (CD86), расположенными на поверхности
клеток, представляющих антиген. Связывание CTLA-4 с молекулами В7 играет ключевую роль в негативной регуляции активации Т-клеток, практически прекращает процесс активации и оставляет Т-клетки в состоянии периферической толерантности.
В многочисленных работах, посвященных патогенетической роли гена CTLA-4, была обнаружена ассоциация ряда однонуклеотидных полиморфизмов данного гена с развитием СД1 [7], диффузного токсического зоба (ДТЗ) [10] и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) [11].
Наиболее часто в литературе упоминаются два полиморфизма гена CTLA-4 - rs 231775 (49 A/G) и rs 3087243 (CT60 A/G). Первый из них - более исследованный полиморфизм, расположенный в первом экзоне гена CTLA-4, характеризуется заменой треонина на аланин в 17 кодоне лидерного пептида и ассоциирован со многими заболеваниями [1, 3].
Полиморфный маркер rs 3087243, расположенный в промоторной области гена CTLA-4, был исследован ранее, в основном, в связи с риском развития АИЗ, кодирует антиген 4 цитотоксических Т-лимфоцитов и отвечает за уровень активации Т-клеток [3].
Задачей настоящего исследования является сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов двух полиморфизмов rs 231775 и rs 3087243 гена CTLA-4 с оценкой их взаимовлияния у пациентов с СД1 и пациентов, имеющих сочетание СД1 с АИЗ ЩЖ.
