CC BY
161
УДК 616.62 - 002.2 - 039.35
применение внутрипузырной лазерной терапии в комплексном лечении хронического цистита
© М. Н. Слесаревская, А. В. Соколов, А. В. Жарких, И. В. Кузьмин
Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
# Цель исследования. Оценка эффективности применения внутрипузырной лазерной терапии в комплексном лечении хронического цистита. Пациенты и методы. 76 женщинам с хроническим рецидивирующим циститом назначали стандартную антибактериальную совместно с внутрипузырной лазерной терапией (10 сеансов). Параметры лазерного излучения подбирались индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома. Длительность лазерного облучения составляла от 3 до 5 минут. Результаты. Частота мочеиспускания и интенсивность болевого синдрома снизились в 1,8раза и 2,2раза к 3-му месяцу и в 2раза и 2,4раза к 6-му месяцу после окончания лечения, соответственно. За время наблюдения рецидивы хронического цистита развились только у 3 (3,9 %) из 76 пролеченных больных. Заключение. Результаты исследования показали возможность и целесообразность включения внутрипузырной лазерной терапии в комплексное лечение больных с хроническим рецидивирующим циститом.
<Ц> Ключевые слова: хронический цистит; лазеротерапия.
введение
Неосложненные инфекции мочевых путей (НИМП) являются одними из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста [1]. Значимость НИМП обусловлена не только их высокой частотой, но и склонностью к рецидивированию. На сегодняшний день определение «рецидивирующий» присваивается инфекции мочевых путей, проявляющейся 2 обострениями цистита в течение 6 месяцев или 3 обострениями в течение года [2]. К таковым можно отнести инфекции мочевого пузыря у более чем 50 % больных [3]. Причиной ре-цидивирования НИМП в подавляющем (90 %) большинстве случаев является реинфекция.
Развитию и поддержанию воспалительного процесса в мочевом пузыре способствуют нарушения уродинамики нижних мочевых путей, микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря и повышенная патогенность бактериального агента [4, 5, 6].
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению хронических рецидивирующих циститов, результаты их лечения нельзя считать удовлетворительными. В связи с этим разработка новых методов лечения заболевания являются весьма актуальной.
Лазерная терапия в последние годы широко используется в клинической практике. В большой мере это связано с получением данных о высокой терапевтической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при различных заболеваниях. Показано, что НИЛИ характеризуется отсутствием значительных побочных эффектов,
возможностью сочетанного применения с другими лечебными средствами, положительным влиянием на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов [7, 8, 9].
На сегодняшний день собран достаточный объем сведений о механизмах действия НИЛИ. Доказано, что НИЛИ обладает высокой биологической активностью, а глубина проникновения варьирует от нескольких миллиметров до 4-8 см в зависимости от длины излучаемой волны [10, 11]. Под влиянием НИЛИ изменяются биофизические параметры клеточных мембран, повышается активность митохондрий, при нарушении трофики усиливается доставка и скорость потребления тканями кислорода. Кроме того, отмечено увеличение активности каталазы, стимуляция выработки митохондриями АТФ, улучшение васкуляризация тканей. НИЛИ способствует повышению неспецифических гуморальных факторов защиты, усилению фагоцитарной активности микро- и макрофагальной системы, что выражается в противовоспалительном, антиаллергическом, про-тивоотечном и анальгетическом эффектах.
Целью настоящей работы явилось исследование эффективности применения лазеротерапии в комплексном лечении хронического цистита у женщин.
пациенты и методы обследования
В клинике урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова обследовано 76 жен-
щин с диагнозом хронический цистит. Средний возраст больных составил 35,8 ± 15,6 лет и варьировал в диапазоне от 20 до 84 лет. Продолжительность заболевания составляла от 1 года до 20 лет. Критериями включения в исследование были рецидивирующее течение хронического цистита, наличие которого мы определяли в соответствии с критериями Европейской ассоциации урологов как проявляющейся 2 обострениями цистита в течение 6 месяцев или 3 обострениями в течение года [2] и наличие лейкоцитурии на момент первого обследования. Среднее число рецидивов инфекции мочевого пузыря у наблюдаемых нами больных составило 3,6 ± 0,4. Мы не включали в исследование женщин, у которых имелись другие, помимо хронического цистита, заболевания, влияющие на функцию нижних мочевых путей. Так, критериями исключения явились опухоли тазовых органов в настоящее время или в анамнезе, камни мочевого пузыря и дистального отдела мочеточника, специфическими инфекции мочевой и половой системы, аномалии нижних мочевых путей, выраженный пролапс тазовых органов, а также подозрение на нейрогенный характер дисфункции нижних мочевых путей.
Всем больным до начала лечения и через 1, 3 и 6 месяцев после его окончания выполняли общий, бактериологический и цитологический анализы мочи, клинический и биохимический анализы крови, урофлоуметрию, УЗИ мочевого пузыря, цистоскопию. Оценку интенсивности симптоматики проводили на основании результатов анализа заполняемых пациентами анкет «Шкала симптомов тазовой боли, императивного/учащенного мочеиспускания» (Pelvic Pain and urgency/frequency patient symptom score) [12] и дневников мочеиспускания.
Критериями эффективности лечения больных являлись элиминация патогенных микроорганизмов в моче, субъективное уменьшение дизурических и болевых ощущений, данные дневников мочеиспускания и опросников пациентов, а также результаты цистоскопического и урофлоуметрических исследований.
Всем наблюдаемым больным наряду со стандартным медикаментозным антибактериальным лечением хронического цистита проводили внутри-пузырную лазерную терапию, которую начинали с 3-го дня от начала антибактериальной терапии.
Для проведения лазеротерапии использовали терапевтический лазерный аппарат «SL 202-U» на основе диодного лазера с длиной волны 0,87 мкм, мощностью излучения в диапазоне от 3 до 60 мВТ и возможностью прямоугольной модуляции излучения в диапазоне от 1 Гц до 990 кГц. Излучение подводилось в полость мочевого пузыря через уре-
тру с помощью прямой оптико-волоконной насадки с кварцевым рассеивателем на дистальном конце, формирующим цилиндрическую диаграмму излучения. Проводился индивидуальный подбор параметров излучения (мощность от 8 до 25 мВт на выходе световода, модуляция излучения варьировала от 990 Гц на остроте болевого синдрома до 80 Гц при затихании воспалительного процесса). Длительность облучения составляла от 3 до 5 минут, а курс лечения — 10 сеансов. Абсолютным противопоказанием для проведения внутрипузырной лазерной терапии было наличие гематурии и период менструаций.
результаты и обсуждение
Частота рецидивов инфекции мочевого пузыря у наблюдаемых нами больных составила 3,6 ± 0,4 и находилась в диапазоне от 3 до 9. Бактери-урию мы выявили у 54 (71,1 %) женщин. Среди инфекционных агентов преобладала Escherichia coli — 77,2 %, реже выявляли Enterococcus faecalis — 9,4 %, К. pneumonia — 3,5 %, Staph. epidermididis — 4,8 % и Staph. saprophyticus — 5,1 %. При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря при наполнении до 120 мл у 56 (73,7 %) женщин отмечено умеренное (до 6 мм) утолщение стенки мочевого пузыря. Оценка показателей урофлоуметрии показала нормальный тип мочеиспускания у 49 (64,5 %) больных и признаки нарушение оттока мочи у 27 (35,5 %) больных. У женщин с хроническим циститом выявлено уменьшение среднеэффективного объема мочевого пузыря относительно нормальных показателей.
При цистоскопии определялись патологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, чаще локализовавшиеся в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря, в виде гиперемии, отека и разрыхленности слизистой, участков буллезного отека, венозного кровенаполнения, инъекции сосудов, а также псевдополипозных разрастаний.
В таблице 1 приведены клинические показатели до и после комбинированного лечения хронического цистита. Через 1 месяц после проведенного лечения, дополненного внутриполостной лазеротерапией, 90,8 % женщин отметили значительное субъективное улучшение. Также отмечено улучшение уродинамических показателей: увеличивались эффективный объем мочевого пузыря (в 1,6 раза), максимальная объемная скорость потока мочи (в 1,3 раза). Бактериологическое исследование выявило снижение абсолютного числа штаммов (как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов) в моче. Применение внутрипо-
Таблица 1
Клинические показатели до и после комбинированного лечения хронического цистита (п=76)
Показатель Результаты (М ± а)
До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев
«Шкала симптомов тазовой боли, императивного/ учащенного мочеиспускания», баллы 20,4 ± 3,2 10,1 ± 3,4 9,3 ± 3,7 8,7 ± 4,2
Количество мочеиспусканий за сутки 12,5 ± 2,8 7,2 ± 1,3 6,9 ± 2,6 6,3±1,8
Количество ночных мочеиспусканий 2,1±1,3 1,3 ± 0,6 1,1±0,8 1,2 ± 0,7
Среднеэффективный объем мочевого пузыря, мл 132,6 ± 10,2 212,8 ± 18,6 224,5 ± 22,6 228,7± 28,3
Максимальная скорость потока мочи, мл/с 15,6 ± 2,3 19,8 ± 2,6 20,3 ± 3,2 21,2 ± 4,1
Бактериурия, % 71,1 11,8 13,2 14,5
лостного лазера обеспечивало высокую степень стерильности бактериологического исследования после лечения. У 88,2 % больных после лечения были стерильные посевы. Помимо того что после лечения резко снижалось абсолютное количество штаммов грамположительной микрофлоры, также она теряла способность к образованию ассоциаций. Грамотрицательная же микрофлора полностью элиминировалась из мочи.
Через 3 месяца после лечения частота мочеиспускания снизилась в 1,8 раза, а через 6 месяцев практически в 2 раза по сравнению с исходными данными. Интенсивность болевого синдрома стала в 2,2 раза и в 2,4 раза соответственно через 3 и 6 месяцев (табл. 1).
При контрольной цистоскопии через 1 месяц после проведенного лечения у 10 (13,2 %) женщин выявлена гиперемия и умеренно выраженный отек слизистой в области мочепузырного треугольника, через 6 месяцев подобные явления были выявлены у 17,1 % больных. Процедура внутрипузырной лазерной терапии хорошо переносилась больным, побочных эффектов не наблюдалось ни у одного пациента.
Необходимо отметить, что за время наблюдения (6 месяцев) рецидивы хронического цистита развились только у 3 (3,9 %) из 76 наблюдаемых больных.
Таким образом, полученные результаты исследования показали возможность и целесообразность включения НИЛИ в комплексное лечение больных с хроническим рецидивирующим циститом. Необходимы дополнительные сравнительные исследования эффективности такого комплексного лечения по сравнению с традиционными методами терапии. Весьма перспективным представляются исследования эффективности применения НИЛИ у пациентов с антибиотикорезистентными штаммами возбудителей мочевой инфекции, а также совместного использования НИЛИ с иммунотропными препа-
ратами, средствами, улучщающими гемодинамику
мочевого пузыря и другими препаратами, влияющими на функцию нижних мочевых путей.
список литературы
1. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. 1997. № 24. С. 1579-1588.
2. Grabe M., Bjerklund-Johansen T. E., Botto H. et al. Guidelines on Urological Infections / European Association of Urology, 2012.
3. Durier J. L. Anti-anaerobic antibiotic use in chronic inflammation, urgency, frequency, urge-incontinence and in interstitial cystitis / Interstitial Cystitis symposium. National Institutes of Health, Bethesda, US. 1995. P. 112.
4. Неймарк Б. А. Роль микроциркуляторных и уродинамических нарушений в генезе стойкой дизурии у женщин: Автореф. дис... канд. мед. наук. Барнаул, 2001. С. 24.
5. Лоран О. Б. Хронический цистит у женщин // Врач. 1996. № 8. С. 6-9.
6. Джумалиев С. Н. Новые подходы в лечении больных с уро-генитальной инфекцией // Лазерная медицина. 2000. Т. 4, Вып. 1. С. 16-18.
7. Чичук Т. В., Сташкевич И. А., Клебанов Г. И. Свободноради-кальные механизмы стимулирующего действия низкоинтенсивного лазерного излучения // Вестник РАМН. 1999. № 2. С. 27-32.
8. Никитин А. В., Есауленко И. Э., Васильева Л. В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в практической медицине. Воронеж, 2000. С. 192.
9. Москвин С. В. Эффективность лазерной терапии. М., 2003. С. 256.
10. Скобелкин O. K. Лазеры в хирургии. М., Медицина. 1989. С. 89-100.
11. Родоман В. Е., Авдошин В. П. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении больных острым пиелонефритом / Тез. докл. Межд. конф.: Новое в лазерной медицине и хирургии. М., 1990. С. 217-219.
12. Parsons C. L., Dell J., Stanford E.J. et al. Increased prevalence of interstitial cystitis: previously unrecognized urologic and
gynecologic cases identified using a new symptom questionnaire and intravesical potassium sensitivity // Urology. 2002. Vol. 60 (4). P. 573-578.
the usage of intravesical laser therapy in chronic cystitis combined treatment
Slesarevskaya M. N., Sokolov A. V., Zharkikh A. V., Kuzmin I. V.
G Summary. The purpose of the research. Evaluating the effectiveness of intravesical laser therapy in the treatment of chronic cystitis. Patient and methods. 76 women with chronic recurrent cystitis were appointed standard antibacterial together with intra-
vesical laser therapy (10 sessions). The parameters of the laser radiation were selected individually depending on the severity of pain syndrome.The duration of laser irradiationwas from 3 to 5 minutes. Results. Urinary frequency and intensity of pain syndrome decreased in 1.8 times and 2.2 times to 3-month and in 2 and 2.4 times to 6 month after the end of treatment, respectively. During the observation the relapses of chronic cystitis developed only at 3 (3,9%) of 76 treated patients. Conclusion. The research results showed the possibility and expediency of inclusion of intra-vesical laser therapy in complex treatment of patients with chronic recurrent cystitis.
G Key words: dachronic cystitis; laser therapy.
Сведения об авторах:
Слесаревская маргарита Николаевна — к. м. н., старший научный сотрудник кафедры урологии. Первый санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. П. Павлова. 197022, санкт-Петербург, ул. льва толстого, д. 17. E-mail: mns-1971@yandex.ru.
жарких Анна Викторовна — аспирант кафедры урологии. Первый санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. П. Павлова. 197022, санкт-Петербург, ул. льва толстого, д. 17. е-mail: savri_doc@mail.ru.
Соколов Аркадий Викторович — врач-уролог, заведующий отделением лазерной медицины клиник. санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. П. Павлова. 197022, санкт-Петербург, ул. льва толстого, д. 17. е-mail: soloo3@yandex.ru.
Кузьмин Игорь Валентинович — д. м. н., профессор кафедры Kuzmin Igor Valentinovich — doctor of medical science, profes-урологии. санкт-Петербургский государственный медицинский sor. Department of Urology. First St.-Petersburg State I. P. Pavlov университет им. акад. и. П. Павлова. 197022, санкт-Петербург, Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, ул. льва толстого, д. 17. е-mail: kuzminigor@mail.ru. Russia. е-mail: kuzminigor@mail.ru.
slesarevskaya Margarita Nikolayevna — candidate of medical science, senior research fellow, Urology Department. First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia. E-mail: mns-1971@yandex.ru.
Zharkikh Anna Viktorovna — graduate student, Urology Department. First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia. E-mail: savri_doc@mail.ru.
sokolov arkadiy Viktorovich — head of Laser Medicine Department, urologist. First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia. E-mail: soloo3@yandex.ru.
