CC BY
212
медицинским совет 2015 | № 11
Н.В. ВАХНИНА, к.м.н., Е.Ю. КАЛИМЕЕВА
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ В СОСТАВЕ НООТРОПНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ АСТЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
В статье обсуждается роль комплексных витаминных препаратов в составе ноотропной терапии, лечении гиповитаминозов, неврологических расстройств, а также в поддержании нормального функционального состояния человека на фоне повышенных нагрузок.
Ключевые слова:
астения, астенический синдром
гиповитаминоз
полиневропатия
ноотропные препараты
витаминно-минеральные комплексы
Берокка
Астенические состояния, по данным различных исследователей, отмечаются в той или иной степени у 10-45% в популяции [1, 2]. Астенический синдром распространен во всех социальных слоях общества и среди всех возрастных групп [3]. Астенические проявления влияют на физические и интеллектуальные способности человека, отражаются на его личной и социальной активности, снижают качество жизни, являются почвой для формирования различных заболеваний, снижают устойчивость к различным экзогенным воздействиям. Поэтому проблема астенических состояний и разработка подходов к их терапии являются важной медико-социальной задачей.
Основными симптомами астении являются утомляемость, истощаемость, расстройства сна, также могут отмечаться: раздражительная слабость, гиперестезия, вегетативные нарушения. Необходимо отметить отличия физиологической утомляемости (донозологическая астения) от астенического состояния. «Обычная» утомляемость возникает как результат интенсивной и длительной мобилизации организма, быстро возникает и восстанавливается после отдыха, не нуждается в медицинской помощи. Донозологическая астения в литературе может обозначаться терминами: информационный невроз, синдром менеджера, «белых воротничков», руководящих кадров, а также отмечается при смене часовых поясов, у спортсменов [2, 4]. Астения - это патологическое состояние, которое появляется постепенно вне связи с необходимостью мобилизации организма, длится месяцы и годы, не восстанавливается после отдыха и нуждается в медицинской помощи [1, 2]. Выделяют два клинических варианта асте-
нии: гиперстеническую, которая характеризуется повышенной восприимчивостью в норме нейтральных внешних раздражителей (звуков, света и др.), возбудимостью, разражительностью, нарушениями сна; и гипостениче-скую, при которой отмечается снижение порога возбудимости и восприимчивости к внешним стимулам, вялостью, слабостью, дневной сонливостью [1, 2]. Единой классификации астенических состояний на настоящий момент не разработано. Выделяют органическую (вторичную) и реактивную астению. Вторичная астения развивается на текущих и часто хронических неврологических, соматических, инфекционных, эндокринологических и других заболеваний и составляет около 45% [1-3]. Реактивная астения развивается у исходно здоровых людей при различных воздействиях, вызывающих дезадаптацию (после перенесенных инфекций, соматических заболеваний, тяжелых операций, родов), а также у спортсменов и студентов в период интенсивных нагрузок (умственных, физических), у людей, чья работа требует постоянного напряжения внимания и его переключения в условиях повышенной ответственности, при суточном графике работы [3]. Такая астения характеризуется прежде всего обратимостью, т. к. возникает вследствие ограниченных во времени или курабельных патологических состояний [1].
Лечение астенического синдрома должно включать следующие компоненты: 1) этиопатогенетический; 2) общеукрепляющий и иммунокорригирующий; 3) симптоматический.
При вторичных астениях основным направлением терапии является устранение основного заболевания. В случаях реактивных астенических состояний необходима коррекция жизненного стереотипа пациента, нормализация режима труда и отдыха, сна, дозированные физические, водные процедуры, иглорефлексотерапия, цвето- и ароматерапия. При лечении психогенных астений используются психотерапевтические методики и психофармакотерапия (антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики) [3].
Лечение любого астенического синдрома независимо от его этиологии также требует назначения неспецифической общеукрепляющей терапии. Оправданно назначение ноотропных препаратов, а также витаминов, макро- и микроэлементов, обладающих активирующим действием.
медицинский ^^^ совет 2015 | № 11
Возможно сочетание нескольких препаратов с различными механизмами действия для достижения большего эффекта.
К группе ноотропных препаратов, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, относят лекарственные средства, способные оказывать прямое активирующее влияние на процессы обучения, улучшать память и умственную деятельность, а также повышать устойчивость мозга к агрессивным воздействиям [5]. О чрезвычайной важности этих препаратов свидетельствуют данные о широком распространении их применения. Ноотропные препараты призваны улучшать когнитивные (познавательные) функции как у пациентов, страдающих различными заболеваниями головного мозга, так и у здоровых людей. При этом они не вызывают психомоторного возбуждения, истощения функциональных возможностей организма, привыкания. К ноотропным относят различные группы препаратов: производные пирролидона (пираце-там), производные диафенил пирролидона (фенотропил), производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина), производные пиридоксина, производные и аналоги ГАМК (пикамилон, аминалон, фенибут), препараты гинкго билоба, нейропептиды (семакс), аминокислоты (глицин), витаминоподобные вещества (идебенон), полипептиды (кортексин), корректоры нарушений мозгового кровообращения (ницерголин, винпоцетин, нафтидрофурил, ксан-тинола никотинат), общетонизирующие средства и адапто-гены (янтарная кислота, мелатонин, лецитин, экстракт женьшеня), антиоксиданты (Мексидол) [5].
Роль витаминов в нормальном функционировании человеческого организма сложно переоценить. Они являются кофакторами множества ферментативных процессов и поддерживают нормальный метаболизм клеток организма. К недостатку тех или иных витаминов могут привести особенности внешней среды, кулинарные пристрастия, заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению всасывания витаминов, а также стрессы, повышенная физическая и интеллектуальная нагрузка, недосыпание, алкоголизм и др.
Выделяют жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) и водорастворимые (витамины группы В и витамин С, фоли-евая кислота). При недостатке какого-либо из витаминов (гиповитаминозе) развиваются различные патологические состояния. Например, при недостатке витамина А развивается сухость кожных покровов и снижение зрения в сумерках (куриная слепота), при недостатке витамина Д может нарушаться минерализация костей, особенно в детском возрасте (рахит). Недостаток витамина К опасен развитием гипотромбинемии и, как следствие, снижением свертывающей способности крови. Витамин Е обладает выраженными антиоксидантными свойствами (главный пищевой антиоксидант), улучшает трофику клеток и укрепляет стенки кровеносных сосудов, предотвращает образование тромбов и способствует их рассасыванию. Его дефицит может приводить к дисфункции задних рогов спинного мозга, нарушениям походки, мышечной гипотонии, парезу глазодвигательных мышц и др. [6, 7].
Витамин С является наиболее распространенным биологическим антиоксидантом и играет важную роль в инак-
тивации свободных радикалов, увеличивает абсорбцию железа в тонком кишечнике, оказывает влияние на метаболизм фолиевой кислоты, углеводный обмен, функцию лейкоцитов, стимулирует образование соединительной ткани, костной ткани, нормализует проницаемость капилляров и поддерживает иммунологическую реактивность организма (стимулирует синтез эндогенного интерферона).
Витамин С и витамины группы В (см. ниже) обладают выраженным противоастеническим действием.
Витамины группы В участвуют во многих метаболических реакциях. Например, кобаламин (В12) совместно с фолиевой кислотой участвует в гемопоэзе, работе свертывающей системы крови, а при его недостатке может развиваться не только полиневропатия, мегалобластная анемия, но и тяжелые поражения центральной нервной системы (фуникулярный миелоз, энцефалопатия вплоть до деменции) [8]. Фолиевая кислота необходима для роста и развития кровеносной и иммунной систем, а также для процессов репликации ДНК.
Тиамин (В1), локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, а также участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, нормальной функции аксоплазматиче-ского тока. Пиридоксин (В6) поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, кроме того, в последние годы доказано, что витамин В6 имеет антиок-сидантное действие [9].
Лечение любого астенического синдрома независимо от его этиологии также требует назначения неспецифической общеукрепляющей терапии
Витамины группы В назначают при дефиците питания, злоупотреблении алкоголем, синдроме мальабсорбции. Комплексы витаминов группы В также часто используют и для стимуляции естественных механизмов восстановления функции нервных тканей при полиневропатиях различного происхождения, для лечения болевых синдромов [10, 11].
В последние годы активно изучается возможность применения витаминов группы В при сосудистых и ней-родегенеративных заболеваниях. Дефицит витаминов В6, В12 и В9, возникающий в результате особенностей диеты и нарушения абсорбции, считают одним из основных факторов развития гипергомоцистеинемии, которая, в свою очередь, является фактором риска целого ряда патологических состояний (атеросклероза, тромбозов, сосудистых заболеваний головного мозга, болезни Альцгеймера), увеличивает эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс [10, 12-15]. Показано, что использование препаратов витаминов группы В позволяет уменьшить содержание гомоцистеина в крови [10, 15, 16].
В общей популяции населения недостаток витаминов группы В выявляется достаточно часто, особенно в развивающихся странах. Проведенные исследования показали,
медицинский ^^^ совет 2015 | № 11
что в развитых странах это также совсем не редкость. Так, в США и Англии недостаток витамина В12 отмечается у 6% населения, преимущественно в старших возрастных группах [17]. Дефицит тиамина и токсическое действие этанола играют большую роль в развитии алкогольной полиневропатии, которая в России является одной из самых распространенных форм генерализованного поражения периферических нервов и встречается у 10% лиц 40-70 лет, страдающих алкоголизмом [10, 18]. Алкогольная полиневропатия начинается с дистальных отделов нижних конечностей, затем, по мере прогрессирования процесса, могут вовлекаться проксимальные отделы ног и дистальные отделы рук [19, 20]. Причиной формирования алкогольной полиневропатии могут являться как прямое токсическое действие этанола и его метаболитов (ацетальдегида), так и недостаток поступления в организм тиамина, в т. ч. связанный не только с плохим питанием больных алкоголизмом, но и наличием синдрома нарушения всасывания [21, 22]. У больных алкоголизмом имеется повышенный риск недостаточного обеспечения всеми витаминами группы В [10, 23]. Известно также положительное влияние тиамина на биохимические процессы метаболизма глюкозы благодаря активации фермента транскетолазы в терапии диабетической полиневропатии.
Помимо витаминов, многие минералы, в т. ч. цинк, магний и кальций, также являются важными компонентами клеточных структур и участниками ферментативных и ней-ромедиаторных процессов, имеют важное значение для адекватного функционирования центральной нервной системы. Кальций принимает участие во многих физиологических процессах, ферментных системах и передаче нервного импульса в комплексе с магнием и витамином В6.
Магний участвует в различных реакциях, включая синтез белков, метаболизм жирных кислот и нуклеиновых кислот, реакциях окислительного фосфорилирования. Магний имеет антиоксидантные свойства, а также участвует в поддержании нормального функционирования миокардиоцитов и регулирует сократительную функцию миокарда [6, 7]. К дефициту магния приводит не только недостаточное потребление этого макроэлемента с пищей, но и недостаточная инсоляция, прием некоторых лекарственных средств (кортикостероиды, аминогликози-ды, диуретики), повышенная потребность в нем. Потребность в Мд возрастает при увеличении физической и интеллектуальной нагрузки, при стрессе и в других ситуациях. Основными проявлениями дефицита магния являются повышение артериального давления, склонность к тромбообразованию, нарушения ритма сердца, пищевода, апноэ, бронхоспазм, тремор, хорееподобные движения, атаксия, судороги скелетной и гладкой мускулатуры, головные боли и др.
Цинк - микроэлемент, обладающий свойствами адап-тогена, антиоксиданта, нейропротектора и иммуномодуля-тора, он в качестве катализатора активирует более чем 200 ферментов и является компонентом многих белков, гормонов, нейропептидов, гормональных рецепторов, а также непосредственно участвует в синтезе коэнзимов, производных витамина В6. Среди симптомов цинковой
недостаточности отмечаются нарушения поведения, фотофобия, ночная слепота, гипогевзия, интенционный тремор, нистагм, дизартрия, эмоциональная лабильность, нарушение способности к концентрации внимания и др. [6, 7, 24].
Большинство витаминов в организме не синтезируется и должно попадать в организм с пищей, что может быть сложной задачей для современного человека, поэтому важную роль в поддержании нормального количества витаминов в организме играют витаминные лекарственные препараты. Нужно помнить также то, что водорастворимые витамины не накапливаются в организме, и при состояниях, сопровождающихся повышенной потребностью в витаминах и минералах, стандартное количество витаминов, поступающих с пищей, может оказаться недостаточным. Водорастворимые препараты различных витаминов могут использоваться в виде монотерапии, что определяется ролью этого витамина в патогенезе конкретного заболевания. При большинстве заболеваний целесообразно применение не одного витамина, а их комплекса. В этом случае один витамин имеет патогенетическое действие и с другими витаминами оказывает неспецифическое положительное действие на функциональное состояние структур нервной системы. Учитывая большое количество важных витаминов и минералов, целесообразно их объединять в комплексные лекарственные формы для удобного их приема в качестве профилактики и лечения гиповитаминозов и различных патологических состояний. Не любые витамины и минералы можно сочетать между собой без потери полезных свойств. Существует множество доказательств из эпидемиологических исследований, которые ясно указывают на влияние микронутриентов на психологический профиль. В исследовании 1995 г. отмечено субъективное улучшение настроения, самочувствия, а также показателей по психологическим шкалам при приеме мультивитаминов в течение 12 мес. [25].
Одним из хорошо изученных витаминно-минеральных комплексов является препарат Берокка. Препарат выпускается в двух вариантах: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, и шипучие растворимые таблетки. Состав таблеток Берокка, покрытых оболочкой, для приема внутрь включает следующие витамины и минералы: В1 - 15 мг, В2 - 15 мг, В6 - 10 мг, В12 - 0,01 мг, В3 - 50 мг, В5 - 23 мг, биотин -0,15 мг, фолиевая кислота - 0,4 мг, витамин С - 500 мг, кальций - 100 мг, магний - 100 мг, цинк - 10 мг и вспомогательные вещества. Состав шипучих таблеток аналогичен (магний содержится в форме других соединений) [26].
Показания к применению препарата включают дефицит или состояния, сопровождающиеся повышенной потребностью в витаминах группы В, витамина С и цинка (при повышенных физических нагрузках, в период длительного нервного перенапряжения и стрессов; при неполноценном и несбалансированном питании (ограничивающие диеты); при хроническом алкоголизме [26].
К противопоказаниям к применению относят повышенную чувствительность к компонентам препарата, гиперкальциемию, гипермагниемию, мочекаменную болезнь, гемохроматоз, гипероксалурию, нарушение функции почек, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидроге-
медицинский ^^^ совет 2015 | № 11
назы, детский возраст до 15 лет. С осторожностью назначают при атрофическом гастрите, заболеваниях кишечника, поджелудочной железы, при синдроме недостаточности всасывания витамина В12 или врожденном дефиците внутреннего фактора Кастла [26].
Эффективность препарата Берокка подтверждена в нескольких клинических исследованиях. В одном из них сравнивалась эффективность приема препарата Берокка в течение 33 дней по 1 таблетке в сравнении с плацебо [27]. В исследование были включены 210 здоровых мужчин в возрасте 30-55 лет, которые были рандомизирова-ны на 2 группы (получающие витамины или плацебо). В результате через 33 дня приема отмечена тенденция к улучшению настроения, уменьшению субъективной оценки собственного стресса, более быстрому и правильному выполнению некоторых тестовых заданий в группе получавших препарат по сравнению с плацебо. Значимых побочных эффектов не отмечено.
Как отмечено в одном из исследований (Румыния), в течение 30 дней в двух группах пациенты принимали Берокку: подростки с поведенческими расстройствами и беременные женщины с жалобами на парестезии, раздражительность, бессонницу. В результате отмечались уменьшение жалоб, увеличение в плазме концентрации Са2+ и Мд2+, а также динамика ЭМГ и ЭЭГ [28].
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в Африке приняли участие 300 пациентов с высоким уровнем стресса (151 в группе приема препарата и 149 в группе плацебо) [29]. Прием препарата продолжался 30 дней. В обеих группах отмечалось улучшение
оцениваемых показателей, но достоверно более выраженное в группе приема препарата. Анализ подгрупп по возрасту (18-44 лет и 45-65), полу и этнической принадлежности не показал каких-либо различий.
В немецком исследовании принимали участие 80 здоровых мужчин, одна группа принимала Берокку, а другая - плацебо в течение 28 дней. После лечения отмечалось снижение уровня тревожности и субъективного стресса у лиц, принимавших препарат, в сравнении с принимавшими плацебо [30].
Таким образом, витаминно-минеральные комплексы обладают широкими возможностями применения как у больных с классическими клиническими проявлениями гиповитаминозов, так и при повышенной потребности организма в витаминах (увеличение физической и интеллектуальной нагрузки, стрессы, астенические состояния и др.). Сочетание нескольких активных веществ в одном препарате обладает существенными преимуществами по сравнению с монотерапией: усиленный эффект, удобство приема в одной таблетке. Витаминно-минеральный комплекс Берокка доказал свою эффективность и хорошую переносимость в клинических исследованиях и отличается удобством применения благодаря наличию двух лекарственных форм - в виде таблеток, покрытых оболочкой, и шипучих растворимых таблеток. При астенических состояниях прием ноотропных препаратов можно дополнять назначением витаминно-минерального комплекса Берокка, который имеет ту же направленность, но иные механизмы действия. И как следствие, можно ожидать лучшие результаты от такой комплексной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Путилина М.В. Астенические расстройства в общемедицинской практике. Нервные болезни, 2013. 4: 26-33.
2. Воробьева О.В. Астенические состояния: эффективная и безопасная терапия. РМЖ. 2009. 20: 1330-1334.
3. Федотова А.В. Современные подходы к терапии астенических состояний различной этиологии. Российские аптеки, 2003. 12.
4. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991. 655 с.
5. Котова О.В. Ноотропные препараты в современной медицине. РМЖ, 2011. 29: 1816-20.
6. Нутриенты, условные нутриенты и антинутри-енты в нейродиетологии детского возраста (Справочник). Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия. 2013; 188 с.
7. Студеникин В.М. Витаминно-минеральный комплекс для профилактики атеросклероза и инсульта. Лечащий врач, 2014. 02.
8. Морозова Т.Е., Дурнецова О.С. Витамины группы В в клинической практике. Медицинский совет, 2014. 18: 72-77.
9. Mooney S, Leuendorf JE, Hendrickson C et al. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules, 2009. 14 (1): 329-351.
10. Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А., Строков И.А. Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний. РМЖ, 2009. 17(11): 776-83.
11. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? РМЖ, 2008. 16: 35-9.
12. Clarke R, Birks J, Nexo E et al. Low vitamin B-12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr,, 2007. 86 (5): 1384-1391.
13. Van Dam F, Van Gool WA. Hyperhomocysteinemia and Alzheimer's disease: a systematic review. Arch Gerontol Geriatr., 2009. 48 (3): 425-430.
14. Fisher M, Lees K. Nutrition and stroke prevention. Stroke, 2006. 37: 2430-2435.
15. Андрианова М.Ю., Ройтман Е.В., Исаева А.М. Патогенетическое и клиническое обоснование комплексной профилактики гипергомо-цистеинемии. Архивъ внутренней медицины. 2014. 4: 32-38.
16. Flicker L, Vasikaran S, Acres JM et al. Efficacy of B vitamins in lowering homocysteine in older men. Stroke, 2006. 37: 547-549.
17. Allen LH. How common is vitamin B12 deficiency. Am J Clin Nutr, 2009. 89 (2): 6935-6965.
18. Zambelis T, Karandreas N, Tzavellas E et al. Large and small fiber neuropathy in chronic alcohol-dependent subject. J Periph Nerv Sys, 2005. 10: 375-8.
19. Ammendola A, Tata MR, Aurilio C et al. Peripheral neuropathy in chronic alcoholism: a retrospective cross-sectional study in 76 subject. Alcohol and Alcoholism, 2001. 36: 271-275.
20. Старчина ЮА. Витамины группы В в лечении заболеваний нервной системы. Неврология, ней-ропсихиатрия, психосоматика, 2009. 2. 1: 84-87.
21. Ryle PR, Thompson AD. Nutrition and vitamins in alcoholism. Contemp Issues Clinic Biochem, 1984. 188-224.
22. Schmidt J. Wirksamkeit von benfotiamin bei diabetischer neuropathie - breite anwendungsbeobachtung unterstreicht praxisbenefit. Der Kassenarzt, Helt, 2002. 14/15: 40-43.
23. Fairfield KM, Fletcher RH. Vitamins for chronic disease prevention in adults: scientific review. J Americ Medic Assoc, 2002. 287: 3116-3126.
24. Физиологическая роль цинка и коррекция его содержания в организме (Малая энциклопедия цинка). Справочно-информационное издание для врачей. М., 2008. 26 с.
25. Benton D, Fordy J, Haller J. The impact of long-term vitamin supplementation on cognitive functioning. Psychopharmacology, 1995. 117: 298-305.
26. Инструкция по применению препарата Берокка® Плюс: таблетки (Регистрационный номер: ЛС-001948), таблетки покрытые пленочной оболочкой (Регистрационный номер: ЛС-001921). Данная версия инструкции действует с 25.05.2014 г.
27. Kennedy DO, Veasey R, Watson A, Dodd F, Jones E, Maggini S, Haskell CF. Effects of high-dose B vitamin complex with vitamin C and minerals on subjective mood and performance in healthy males. Psychopharmacology (Berl), 2010. 211(1): 55-68.
28. Stratone A, Stratone C, Chiruja R, Zaharia D, Caruntu L, Diaconu M, Stefancu O, Topoliceanu F. Ionic calcium and magnesium from pharmaceutical product BEROCCA effects on neuromuscular excitability. Rev Med Chir Soc Med Nat lasi, 2005. 109(1): 200-5. Romanian.
29. Schlebusch L, Bosch BA, Polglase G, Kleinschmidt I, Pillay BJ, Cassimjee MH. A double-blind, placebo-controlled, double-centre study of the effects of an oral multivitamin-mineral combination on stress. S Afr Med J, 2000. 90(12): 1216-23.
30. Carroll D, Ring C, Suter M, Willemsen G. The effects of an oral multivitamin combination with calcium, magnesium, and zinc on psychological well-being in healthy young male volunteers: a double-blind placebo-controlled trial. Psychopharmacology (Berl), 2000. 150(2): 220-5.
