CC BY
31
Е.С. Ковригина1, Д.Д. Панков1, И.В. Ключникова1'2
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА С РАЗНОЙ КУРСОВОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
!ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 2ДГП № 150, Москва
Высокая распространенность гиповитаминозов в детской популяции требует восполнения дефицита путем назначения витаминно-минеральных комплексов. В статье приведены результаты рандомизированного исследования различной длительности применения нового поликомпонентного
Контактная информация:
Елена Семеновна Ковригина - к.м.н., доц. каф. педиатрии и школьной медицины
ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
Адрес: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, 1
Тел.: (495) 502-37-42, E-mail: [email protected]
Статья поступила 28.08.12, принята к печати 26.09.12.
препарата АЛФАВИТ Наш малыш, с изучением его безопасности и эффективности устранения дефицита витаминов и минералов у детей раннего возраста из группы часто болеющих. Ключевые слова: часто болеющие дети, ранний возраст, витамины, минералы, АЛФАВИТ Наш малыш, переносимость, безопасность.
High incidence of hypovitaminosis in children population proves necessity of vitamin deficiency correction by usage of vitamin-mineral complexes. Results of randomized study, estimating effects of different duration of multicompoment complex «ALFAVIT Our baby» course are presented. Safety and efficacy of vitamin and mineral deficiency correction in infants with recurrent respiratory infections were estimated.
Key words: children with recurrent respiratory infections, vitamins, minerals, «ALFAVIT Our baby», tolerance, safety.
Проблема гиповитаминоза является чрезвычайно актуальной у детей раннего возраста, когда для адекватного становления психофизиологических функций ребенка необходимо достаточное потребление витаминов и микроэлементов (МЭ), а алиментарные нарушения могут отразиться на состоянии его физических и интеллектуальных возможностей. Дети первых 3 лет жизни часто имеют пищевые пристрастия, выборочно потребляют некоторые виды продуктов, пренебрегают злаками, овощами или фруктами. В педиатрической практике принято корректировать эту особенность малышей с помощью назначения витамин-но-минеральных комплексов (ВМК) для профилактической терапии, как правило, в зимне-весенний период. Однако исследования показывают, что недостаток витаминов является постоянно действующим круглогодичным фактором [1]. Распространенность гиповитаминоза среди детей разного возраста достаточно велика на протяжении всего года [2]. Обследования детей в возрасте 2-7 лет, проведенные в Москве, Оренбурге, Петропавловске-Камчатском и Камчатской области, Якутии, продемонстрировали явное неблагополучие с обеспеченностью витамином С, фолиевой кислотой, витамином А, каротином, витаминами Е, В1, В2 и В6 у значительной части (20-50%) обследованных детей этого возраста [1]. По данным Института питания РАМН, даже сбалансированный по основным питательным веществам (белкам, жирам и углеводам) рацион является дефицитным на 20-30% по содержанию витаминов, особенно витаминов А, Е, С и группы В. У детей раннего возраста в период наиболее интенсивного роста при интенсивной физической и нервно-психической нагрузке повышается потребность организма в целом ряде витаминов [3]. Для решения проблемы гиповитаминоза в детских образовательных учреждениях (ДОУ) проводится дополнительная витаминизация блюд с использованием специальных пищевых продуктов и напитков, а при необходимости - поливитаминных препаратов (ВМК) [4].
Интересен вопрос о продолжительности назначения таких препаратов. Среди доступных результатов клинических исследований представлено очень незначительное количество работ по опре-
делению профиля безопасности при длительном курсовом приеме поливитаминных комплексов [5, 6]. В случае если речь идет о лечебной витаминотерапии, то длительность строго регламентируется. Курс лечения гипо- и авитаминоза определяется врачом, индивидуально для каждого больного. Например, при назначении витаминов-кумулянтов (витамины А, Е, D, К, В12) курс лечения всегда ограничен и требует лабораторного контроля.
Профилактическая стратегия витаминной коррекции предполагает использование доз витаминов, близких к суточной потребности. Назначение профилактической витаминокоррекции возможно без предварительных исследований и доказанного дефицита витаминов и минералов [7]. При профилактическом приеме витаминных препаратов курс лечения обычно составляет 1-2 месяца. При постоянном или длительном воздействии факторов, повышающих потребность в витаминах, длительность курсов увеличивается до 2-4 месяцев и определяется лечащим врачом [8, 9].
Такими факторами у детей раннего возраста могут служить интенсивный рост и прибавка в весе, а также повторяющиеся острые респираторные инфекции (ОРИ). В возрасте 2-3 лет ребенок начинает посещение дошкольных учреждений, обычно с сентября, т.е. в осенний период, когда наиболее высок риск распространения ОРИ. Вновь поступившие дети заболевают в первую очередь, формируя группу часто болеющих детей (ЧБД), характеризующуюся более высоким, по сравнению со сверстниками, уровнем заболеваемости ОРИ. В соответствии с определением, ЧБД — это группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них [10]. В возрасте 1-3 года к ЧБД относят пациентов с частотой ОРИ 6 раз и более в год [11].
Существует обратная связь между респираторными инфекциями как фактором риска формирования гиповитаминоза и дефицитом витаминов, приводящим к частым вирусным заболеваниям дыхательных путей [12]. Витамины и минералы необходимы для нормального функционирования
иммунной системы. Дефицит МЭ и витаминов может не только увеличивать частоту инфекций респираторного тракта, но и провоцировать возникновение осложнений. Поэтому ВМК применяются для профилактического лечения у здоровых детей, страдающих частыми ОРИ [13-15]. Кроме того, наши исследования показали, что селективный подбор витаминных средств может обеспечить коррекцию дизрегуляторных проявлений у ЧБД при ОРИ, это существенно улучшает их клиническую ситуацию [16]. Поиск эффективных и безопасных средств этиотропной и иммуномо-дулирующей терапии, комплаентной для ребенка и проводимой в благоприятных условиях - одна из главных проблем лечения частых ОРИ у детей
[17].
Наиболее подходящей формой оказания медицинской помощи, позволяющей экономично осуществлять тщательный контроль за эффективностью лечения, является дневной стационар. Это структурное подразделение лечебно-профилактического, в том числе амбулаторно-поликлиничес-кого учреждения, предназначено для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий [18].
Дневной стационар при детской городской поликлинике (ДГП) может быть использован как инструмент системного подхода к лечению и оздоровлению ЧБД. Авторам представляется интересным проведение комплексной терапии, в том числе ВМК, таким детям в условиях дневного стационара.
В условиях дневного стационара при ДГП проведено открытое рандомизированное проспективное клиническое исследование ВМК АЛФАВИТ Наш малыш.
Отечественный ВМК АЛФАВИТ Наш малыш - сбалансированный и оптимально адаптированный для детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Состав АЛФАВИТА Наш малыш разработан с учетом физиологической потребности ребенка раннего возраста в витаминах и минеральных веществах и с учетом фармацевтического взаимодействия между витаминами и минералами [19]. Комплекс содержит 11 витаминов и 5 минералов. Так как многие продукты, предназначенные для детей до 3 лет, обогащены витаминами и минералами, некоторые активные компоненты входят в состав АЛФАВИТА Наш малыш в количестве 60-80% от рекомендуемых суточных норм потребления. Это позволяет избежать переизбытка компонентов при регулярном приеме и вместе с тем обеспечить детский организм всеми необходимыми веществами в достаточном объеме.
Цель исследования: оценка переносимости и безопасности ВМК АЛФАВИТ Наш малыш у ЧБД и его влияния на общее состояние и частоту ОРИ у детей раннего возраста.
Критерии включения: возраст от 1 года до 3 лет; наблюдение в диспансерной группе ЧБД (т.е. имеющие 6 и более эпизодов ОРИ в год); отсутст-вие тяжелых хронических заболеваний.
Критериям включения соответствовали 45 детей, законные представители которых дали письменное согласие на участие в клиническом исследовании. Часть пациентов имели в анамнезе бактериальные осложнения ОРИ (отит, пневмония), потребовавшие назначения антибактериальной терапии.
Все испытуемые были разделены на 2 группы путем независимой последовательной рандомизации. Количество детей в 1-й группе, которые получали препарат на протяжении 28 дней, составило 30 детей. Количество человек во 2-й группе, которые получали препарат в течение 56 последовательных дней, составило 15 детей (табл. 1). Пациенты получали исследуемый препарат ежедневно в течение одного или двух месяцев в зависимости от группы рандомизации. В ходе приема препарата АЛФАВИТ Наш малыш у всех пациентов исключено применение других витаминных и минеральных препаратов, а также препаратов, снижающих всасывание витаминов и минералов.
Скрининговое обследование включало сбор данных анамнеза, опрос родителей и анализ карты развития ребенка, осмотр и термометрию, общий анализ крови.
Проанализированы результаты по переносимости и безопасности препарата, а также влияние приема препарата на общее состояние и частоту ОРИ. Для оценки состояния всем пациентам проводили осмотр, опрос и анкетирование родителей для 1-й группы еженедельно в течение месяца, для 2-й группы - еженедельно в течение 2 месяцев. Состояние здоровья детей оценивали по единому протоколу с учетом результатов врачебного осмотра, лабораторных исследований и результатов анализа амбулаторных карт (учетная форма 112/у). У всех взятых под наблюдение оценивали уровень физического развития и его гармоничность с учетом среднемесячных прибавок длины и массы тела. По завершении исследования был повторно произведен общий анализ крови. Спустя 6 месяцев от начала терапии в обеих группах проводили опрос родителей с акцентом на частоту и тяжесть ОРИ у детей в период приема препарата и сравнение с количеством ОРИ, перенесенных ребенком за аналогичный период прошлого года (сентябрь-март).
При проведении исследования оценивали частоту возникновения и тяжесть аллергических и других нежелательных реакций, общее соматическое и психологическое состояние детей. Не зафиксировано ни одного случая нежелательных явлений. Не отмечалось случаев аллергических реакций, в том числе у детей с диагнозом «атопический дерматит». Технических трудностей в применении препарата отмечено не было. Органолептические свойства препарата были оценены хорошо. Не зафиксировано случаев отказа от приема препарата.
Таблица 1
Общая характеристика наблюдаемых детей
Год рождения Количество человек 1-я группа (28 дней) 2-я группа (56 дней) Осложнения в анамнезе Посещают ДОУ Атопический дерматит
2008 8 4 4 4 5 2
2009 22 14 8 9 8 5
2010 15 12 3 4 4 4
Итого 45 30 15 17 17 (37,7%) 11 (24,4%)
Таблица 2
Положительная оценка субъективных результатов лечения, отмеченная в анкетах родителей пациентов, принимавших участие в исследовании
Характеристика 1-я группа 2-я группа
абс. % абс. %
Хорошая общая переносимость 30 100 15 100
Улучшение самочувствия 9 30 5 33
Стабилизация настроения 8 26 4 26
Удобство применения 28 93 13 86
Многие родители описывали улучшение самочувствия и стабилизацию настроения ребенка, поведение 27% детей стало более спокойным (табл. 2). Большинство родителей отметили значительное улучшение аппетита у детей. Часть родителей зафиксировали нормализацию сна у детей. Интересно было проследить динамику улучшения сна и аппетита в процессе исследования в зависи-
мости от длительности профилактической терапии (рис. 1). В группе, получавшей ВМК в течение 56 дней (2-я группа), отмечалась более выраженная динамика нормализации сна и аппетита. Эти позитивные изменения были достаточно стабильными в течение последующих 6 месяцев. Следует отметить, что на момент начала исследования в наблюдаемой группе 4 ребенка имели дефицит
80 60
<й
£ 40
Ен Ч « 20
73
46,6 23 Н
Сон Аппетит
Рис. 1. Динамика улучшения сна и аппетита в процессе исследования в зависимости от срока профилактической терапии.
1-й столбик - 1-я группа (30 чел), 2-й столбик - 2-я группа (15 чел).
массы тела более 10%. Спустя полгода наблюдений у 2 детей зафиксирована положительная динамика прироста массы тела. Исследователи предполагают, что для восстановления таких сложных поведенческих установок, как сон и аппетит, требуется более длительное применение ВМК, чем стандартная рекомендация по приему в течение месяца.
При оценке влияния приема ВМК АЛФАВИТ Наш малыш на общее состояние и частоту ОРИ у детей раннего возраста отмечено снижение заболеваемости у пациентов, включенных в протокол. В 1-й группе за время наблюдения было зафиксировано 44 случая ОРИ, во 2-й группе - 22 эпизода ОРИ. Кроме того, за время наблюдения отмечен один случай заболевания ветряной оспой и один -стрептококковым тонзиллитом (оба заболевания перенесены в легкой форме).
Все факты заболевания ОРИ были классифицированы на случаи легкого течения, средней степени тяжести и эпизоды кратковременного повышения температуры тела до фебрильных цифр без последующих клинических проявлений. Также оценивалось количество заболеваний в перерасчете на одного ребенка (табл. 3).
С учетом частоты предшествующих заболеваний ОРИ (3-4 эпизода за полгода) кратность респираторных инфекций после применения ВМК АЛФАВИТ Наш малыш снизилась вдвое. Частота ОРИ в перерасчете на одного пациента в среднем составила 1,46 случая за полгода как в 1-й группе, так и во 2-й группе, что свидетельствует об отсутствии различий в группах сравнения. Бактериальные осложнения ни у одного из пациентов после ОРИ не отмечались.
У исследователя появилась возможность привить в соответствии с календарем профилактических прививок тех пациентов, вакцинация которых была прежде затруднительна ввиду частых ОРИ. Известно, что соблюдение календаря профилактических прививок у ЧБД представляет большую проблему, поскольку вычленить «светлый промежуток» между заболеваниями бывает нелегко. Иммунологических и соматических противопоказаний к вакцинации эти дети не имеют, но функциональная недостаточность реагирования на встречу с вирусным агентом и частые бактериальные осложнения вынуждают педиатра регистрировать временный медицинский отвод от вакцинации [20]. Профилактическое применение ВМК позволяет добиться снижения кратности ОРИ, что дает возможность проведения прививочной кампании.
Частота ОРИ, возникших за 6 месяцев наблюдения, не зависела от длительности применения препарата, но существенные различия между исследуемыми группами получены при сборе информации о тяжести течения респираторных инфекций. В группе детей, получавших ВМК в течение 56 дней, существенно преобладало легкое течение ОРИ (82%). В группе детей, получавших препарат на протяжении 28 дней, легкое течение ОРИ встречалось в 2,5 раза реже и в 61% случаев ОРИ характеризовалось среднетяжелым течением (рис. 2). Это обстоятельство позволяет предположить, что длительное применение комплекса АЛФАВИТ Наш малыш способствует более легкому течению ОРИ.
Мы проанализировали состав пациентов, которые сохраняли высокую кратность ОРИ (более 3 раз) в течение 6 месяцев наблюдения. В основном это были дети старше 2 лет. Из 11 человек, оставшихся в группе диспансерного наблюдения, 7 детей посещали детский сад, что составило 64% (рис. 3). Еще у 3 пациентов, сохранивших высокую заболеваемость ОРИ, были старшие братья или сестры, посещающие дошкольные учреждения, которые также находились под наблюдением педиатра в группе ЧБД. Среди всех наблюдаемых доля организованных детей составила 37,7%. Это обстоятельство дает право предположить, что посещение ДОУ является фактором риска формирования группы ЧБД.
При анализе результатов клинического исследования крови инициально обнаружены микроци-
Таблица 3
Год рождения Количество человек Не болели в течение 6 мес после терапии Болели более 3 раз в течение 6 мес после терапии Произведена вакцинация
2008 8 4 (50%) 4 (50%) -
2009 22 10 (45,4%) 4 (18%) 2
2010 15 10 (66,6%) 3 (20%) 1
Все 45 24 (53,3%) 11 (24,4%) 3
Результаты наблюдения за пациентами обеих групп в течение 6 месяцев
3 - 7%
1 - 32%
2 - 61%
3 - 4%
2 - 14%
1 - 82%
Рис. 2. Распределение тяжести ОРИ у детей 1-й (а) и 2-й (б) групп.
1 - легкое течение, 2 - среднетяжелое течение, 3 -кратковременная гипертермия без клинических проявлений ОРИ.
а
б
тоз и гипохромия у 12 пациентов (26,7%). Среднее значение MCV у детей с микроцитозом составило 71,8±3,2 фл. У этих пациентов среднее значение MCH было в пределах 24,5±2,2 пг. Несмотря на то, что не было оснований для постановки этим детям диагноза «анемия», уровень гемоглобина у 3 из них находился на нижней границе нормы. Эти изменения могут служить косвенными признаками дефицита МЭ, приводящими к микроци-тозу (железо, цинк, медь, йод).
По статистике, около 16-50% детей в возрасте до 2 лет страдают железодефицитной анемией, хотя часто этот диагноз не фиксируется. Микроэлементоз у детей обычно является хроническим подострым состоянием и нередко протекает субклинически. Например, О.К. Нетребенко обнаружила, что у детей этой возрастной группы диагноз анемии в историях развития был выставлен в 1,8-16,6% случаев, в то время как фактически он имел место у 15-47% детей [21]. Выраженность клинической манифестации витаминной недостаточности определяется степенью имеющегося дефицита. Ярко выраженные, отчетливые клинические проявления различных патологических состояний отмечаются при глубокой недостаточности микронутриентов. Умеренные гиповитаминозы могут проявляться различными патологическими симптомами [7]. В некоторых случаях клинические признаки могут проявить-
ся уже на этой стадии, когда рутинные лабораторные исследования не столь чувствительны. В отсутствии коррекции латентный дефицит через некоторое время может манифестировать яркими клиническими проявлениями, документирующимися стандартными лабораторными исследованиями. В случае с анемией гематологический анализатор демонстрирует в первую очередь снижение эритроцитарных индексов (МСУ, МСН, МСНС), а затем уменьшается уровень гемоглобина. Профилактический прием ВМК дает возможность компенсировать недостаток МЭ, что позволяет избежать формирования нозологии, сопровождающей дефицит.
В нашем исследовании при динамическом наблюдении по окончании курсового приема ВМК АЛФАВИТ Наш малыш у детей с гипохромией и микроцитозом нормализовались показатели М^ в 64% случаев и у 35,7% восстановились значения МСН. У всех 3 наблюдаемых пациентов с пограничными показателями гемоглобина его уровень приблизился к средним значениям. Такая положительная динамика может свидетельствовать о компенсации дефицита МЭ. Известно, что нормализация эритроцитарных параметров происходит в обратном порядке, чем формирование признаков дефицита: сначала нормализуется уровень гемоглобина, позже восстанавливаются эритро-цитарные индексы. Причем скорость увеличения среднего диаметра эритроцита иногда опережает среднее насыщение гемоглобином эритроцита. В результате слепой рандомизации все 3 пациента с гипохромией, микроцитозом и невысоким инициальным уровнем гемоглобина оказались в группе, получающей АЛФАВИТ Наш малыш в течение 28 дней. Возможно, что более длительный прием препарата позволил бы полностью восстановить эритроцитарные показатели. Этим пациентам по окончании исследования было предложено продолжить прием препарата в течение месяца.
Рис. 3. Частота встречаемости пациентов, посещающих ДОУ, среди детей с сохраняющейся частотой ОРИ.
1 - пациенты, снятые с диспансерного наблюдения из группы ЧБД (34 чел), 2 - пациенты с сохраняющейся частотой ОРИ (11 чел), 3 - из них дети, посещающие ДОУ (7 чел).
В исследуемой группе под наблюдением находился ребенок 2009 г.р. с транзиторной нейтро-пенией раннего возраста (716 клеток/мкл), протекающей без бактериальных осложнений. По окончании наблюдения уровень нейтрофилов поднялся до 2200 клеток/мкл. Этот пациент за время наблюдения однократно перенес ОРИ в легкой форме.
Выводы
1. Профилактическое курсовое применение ВМК позволяет снизить уровень заболеваемости ОРИ у детей из группы ЧБД, что дает возможность проведения вакцинации в соответствии с календарем профилактических прививок.
2. Применение ВМК АЛФАВИТ Наш малыш как в течение одного, так и в течение 2 месяцев характеризуется благоприятным профилем безопасности (переносимости). Не зафиксировано ни
одного случая аллергических или других нежелательных реакций.
3. Курсовое применение ВМК, по нашим данным, приводит к нормализации самочувствия, сна и аппетита, что, по-видимому, обусловлено улучшением витаминно-минерального статуса детского организма.
4. Применение ВМК АЛФАВИТ Наш малыш способствует более легкому течению ОРИ.
В связи с вышеизложенным может быть рекомендовано курсовое применение ВМК АЛФАВИТ Наш малыш в рамках комплексной медико-профилактической подготовки детей к поступлению в детский сад и в период адаптации к посещению ДОУ. Лечение и оздоровление в условиях дневного стационара при ДГП детей из группы часто и длительно болеющих может быть рекомендовано как современный и эффективный механизм сокращения численности этой диспансерной группы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Спиричев В.Б. Микронутриенты в питании и здоровье современного человека. Рос. гастроэнтерологический журнал. 2001; Прилож. 14: 142-148.
2. Ших Е.В., Ильенко Л.И. Клинико-фармакологические аспекты применения витаминно-минеральных комплексов в педиатрии: учебное пособие. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2008: 120 с.
3. Конь И.Я., Тоболева МА, Дмитриева СА. Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста. Вопр. совр. пед. 2002; 1 (2): 62-66.
4. Организация питания в дошкольных образовательных учреждениях. Методические указания. М.: МЗРФ, 2007.
5. Дегтева Г.Н., Крылов И А Применение витаминно-минерального комплекса для подготовки детей дошкольного возраста к обучению в школе. Леч. врач. 2009; 2: 64-65.
6. Щеплягина Л А., Легонькова Т.И., Аскерко Т.Г. и др. Эффективность применения витаминно-минерального комплекса у детей из семей со средним социальным статусом. Consilium Medicum. Педиатрия. 2005; 7 (2): 75-80.
7. Витамины и минералы в современной клинической медицине. Возможности лечебных и профилактических технологий. Под ред. О.А. Громовой, Л.С. Намазовой. М.: Союз педиатров России, 2003: 56 с.
8. Авцын А.П., Жаворонков АА., Риш МА, Стычкова Л.С. Микроэлементозы человека. М.: Медицина, 1991: 496 с.
9. Portillo-Castillo ZC, Solano L, Fajardo Z. Risk of macro and micronutrients deficiency in low income preschool children. Valencia, Venezuela. Invest. Clin. 2004; 45 (1): 17-28.
10. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002: 69 c.
11. Альбицкий В.Ю., Баранов АА, Камаев ИА. Часто боле-
ющие дети. Нижний Новгород: НГМА, 2003: 174 с.
12. Kilic SS. Recurrent respiratory tract infection. Recent Advances in Pediatrics. Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 2004: 1-18.
13. Martin-Loeches I. Bronchitis. In: Recurrent Respiratory Infections in Children - Definition, Diagnostic Approach, Treatment and Prevention. Eds. Milos Jesenak, Miriam Ciljakova, Zuzana Rennerova et al. In Tech, 2011: 190.
14. Селькова Е.П., Гаращенко Т.И., Романцов М.Г. и др. Профилактика респираторных заболеваний в период эпидемического подъема. Методические рекомендации. М.: МЗРФ, 2003: 40 с.
15. Громова ОА., Кудряшова А.В., Сотникова Н.Ю. и др. Влияние поливитаминов на иммунный статус у часто болеющих детей 3-8 лет. Рос. пед. журнал. 2003; 5: 52-56.
16. Панков Д.Д., Ключникова И.В., Бородулина ТА. и др. Дизрегуляторные расстройства у детей и подростков. Методические рекомендации. М.: РГМУ, 2008: 16 с.
17. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Григорян А.В. Часто болеющие дети: оптимизация программы лечения. Рус. мед. журнал. Неврология. 2007; 15 (23): 1-5.
18. Столбова М.В. Фармакоэкономический анализ ста-ционарозамещающих технологий. Здравоохр. Российской Федерации. 2007; 3: 20-23.
19. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08, 2008.
20. Харит С.М., Черняева Т.М., Лакоткина ЕА. Опыт вакцинации часто болеющих детей. Бюлл. Вакцинация. 2004; 2 (32): 8-9.
21. Нетребенко О.К. Состояние здоровья и питание детей первых двух лет жизни в отдельных регионах России: Автореф. дисс. докт. мед. наук. M., 1997.
