ПРИМЕНЕНИЕ УСТРОЙСТВА MITRACLIP В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Применение устройства MitraClip в комплексном лечении сердечной недостаточности у пожилых пациентов (обзор литературы)

К.Л. Козлов2, А.Н. Богомолов2*, Е.И. Сенькина2, Н.Г. Лукьянов1, А.А. Жуков2

1 Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

2 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербург, Россия

Митральная регургитация (МР) является распространенным заболеванием, которое при отсутствии лечения инициирует каскад неблагоприятных событий, приводящих к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смерти (Grigioni F. et al., 2008 (1)).

Частота МР экспоненциально увеличивается с возрастом (Nkomo V.T. et al., 2006 (2)). Демографические изменения в сторону старения населения ставят перед системами здравоохранения во всем мире задачу разработки адекватных вариантов лечения МР для пожилых людей. Система MitraClip (MC) является новым вариантом лечения тяжелой МР у пожилых пациентов с ХСН, а также больных с множественными сопутствующими заболеваниями. Малоинвазивный характер вмешательства особенно актуален при применении методики у ослабленных больных старческого возраста с высокими рисками выполнения открытой операции. Данное обзорное исследование ставит целью систематизацию имеющейся современной научной информации относительно применения системы МС в комплексном лечении ХСН у пожилых больных.

Ключевые слова: MitraClip, митральная регургитация, выраженная сердечная недостаточность, транс-катетерное вмешательство на митральном клапане, хроническая сердечная недостаточность, чрескож-ная пластика митрального клапана, пожилые

Application of the MitraClip device in the complex treatment of heart failure in elderly patients (literature review)

K.L. Kozlov2, A.N. Bogomolov2*, E.I. Senkina2, N.G. Lukyanov1, A.A. Zhukov2

1 S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia

2 Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Saint Petersburg, Russia

Mitral regurgitation (MR) is a common disease that, if untreated, triggers a cascade of adverse events leading to the development of chronic heart failure (CHF) and death (Grigioni F. et al., 2008 (1)). The incidence of MR increases exponentially with age (Nkomo V.T. et al., 2006 (2)). Tilting of demographics towards aging of the population challenges healthcare systems around the world to provide adequate MR treatment options for the elderly. The MitraClip (MC) system is a new treatment option for severe MR in elderly patients with CHF and in patients with multiple concomitant diseases. The minimally invasive nature of the intervention is especially relevant when the technique is used in weakened elderly patients with high risks for open-heart surgery. This study review is aimed at systematizing the available modern scientific information regarding the use of the MС system in complex treatment of CHF in elderly patients.

Keywords: MitraClip, mitral regurgitation, advanced heart failure, transcatheter mitral valve intervention, chronic heart failure, percutaneous mitral valve repair, elderly

Краткий тезис

Транскатетерная реконструкция митрального клапана с использованием системы МйгаСИр позволяет выполнять коррекцию митральной регургитации наиболее тяжелой группе пожилых больных ХСН с выраженной коморбидностью, которым противопоказано выполнение открытой операции, с целью прерывания порочного круга в про-грессировании ХСН, стимуляции обратного ремоделирования миокарда, облегчения симптомов, улучшения качества жизни и прогноза больных, а также в качестве "моста" к трансплантации сердца.

Список сокращений

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЛЖ - левый желудочек МК - митральный клапан МН - митральная недостаточность МР - митральная регургитация ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия

ТРМК - транскатетерная реконструкция митрального клапана ФВ - фракция выброса ФМР - функциональная митральная регургитация МС - МИгаСИр

ДМР - дегенеративная митральная регургитация

СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия

Введение

Митральная регургитация (МР) является наиболее распространенным пороком клапанов сердца (в США зарегистрировано более 4 млн больных с симптомной (умеренной или тяжелой) МР). По данным (3), МР страдают около 2% населения в развитых странах: от менее 2% в возрасте до 65 лет до 8,5% в группе 65-75 лет и 13,2% в группе 75 лет и старше. Заболеваемость оценивается на уровне 0,1% популяции населения. В Европе и США ежегодно выявляются более 250 000 новых случаев. В Российской Федерации ориентировочное количество пациентов с первичной и вторичной МР тяжелой степени, не являющихся кандидатами для хирургического лечения, составляет 520-570 тыс. человек. По статистике, функциональная МР (ФМР) присутствует у более 50% больных ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (3).

Распространенность ХСН II-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) составляет 4,5% в общей популяции (4). По данным Американской ассоциации сердца, частота заболеваемости ХСН за период с 2012 по 2030 г. увеличится на 46%, что ведет к существенным социально-экономическим потерям и увеличению затрат системы здравоохранения.

Значимая МР встречается в 4 раза чаще, чем значимый стеноз клапана аорты. При этом менее 1,5% пациентов с МР получает хирургическое или транскатетерное лечение (Abbott data on file as of 2019). Особую актуальность данное заболевание приобретает в пожилом и старческом возрасте. С возрастом МР прогрессирует и приводит к необратимым нарушениям структуры и функции сердца (1). В настоящее время наиболее распространенным вариантом хирургического лечения тяжелой МР является хирургическое восстановление митрального клапана (МК) или, если последнее не подходит, замена МК.

1. У всех молодых пациентов и больных с низким хирургическим риском результаты хирургического восстановления МК удовлетворительны, а уровень смертности относительно низкий - 1,4% (при замене МК - 1,6%). Однако у пациентов в возрасте старше 80 лет и больных с высоким хирургическим риском 30-дневная смертность значительно выше: 11,0% для хирургического восстановления МК и 18,9% при замене МК (5). По статистике, около половины больных МР не являются кандидатами для открытого вмешательства на МК в связи с высоким хирургическим риском (6). Хирургическая реконструкция или замена МК характеризуется существенной периоперационной летальностью, сниженной выживаемостью и худшим сохранением послеоперационной функции ЛЖ, что в особенности характерно для пожилых пациентов (3). Для данной категории пациентов в особенности существует большая потребность в менее инва-зивной интервенционной терапии. С целью минимизации рисков, связанных с хирургическим вмешательством, а также для лечения наиболее тяжелых неоперабельных пациентов с выраженной сопутствующей патологией проводится поиск малоинва-зивных вариантов лечения митральной недостаточности (МН). К настоящему времени разработано множество устройств, воспро-

изводящих хирургические инструменты: реконструкция МК по методике "край в край", прямая и непрямая аннулопластика и протезы клапанов. Современным и перспективным малоинвазивным методом восстановления МК путем сопоставления его створок с помощью малоинвазивной чрескожной имплантации для пациентов со значимой МР является транскатетерная реконструкция митрального клапана (ТРМК). Наиболее известным и единственным зарегистрированным в России устройством для ТРМК является система MitraClip (MC) (Abbott, США), которая широко используется во многих странах мира. Применение данного устройства рекомендовано руководствами Европейского общества кардиологов и Американской ассоциацией сердца (7, 8). Опыт применения системы МС включает более 15 лет и более 100000 пациентов (Abbott data on file as of 2019).

В последнее время было опубликовано множество исследований, в которых анализируется лечение МР с помощью МС при дегенеративной, а также функциональной МР. Результаты для обоих типов МР показывают незначительную внутрипроцедурную смертность, низкие показатели перипроце-дурных осложнений и благоприятный исход с точки зрения снижения МР, а также улучшение функциональных возможностей и качества жизни (9).

Наблюдательные исследования показали, что терапия МС безопасна и связана с облегчением симптомов, улучшением переносимости физических нагрузок и обратным ремоделированием ЛЖ (10, 11). Его эффективность также была проверена в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях, которые, к сожалению, дали противоречивые результаты. Успех процедуры имплантации МС в реальной клинической практике составляет 97%, при этом 89,3% пациентов выписываются непосредственно домой (10). Данная обзорная статья направлена на обобщение результатов последних исследований, посвященных безопасности и эффективности применения MitraClip в комплексном лечении ХСН у пожилых пациентов.

Стратегия поиска

Для написания данного обзора поиск литературных источников выполнялся в системе PubMed, а также в сети Интернет за период с 1 января 2005 г. по 1 октября 2020 г. с

использованием следующих терминов: "хроническая сердечная недостаточность", "недостаточность митрального клапана", "транскатетерная реконструкция митрального клапана", "mitral regurgitation", "advanced heart failure", "transcatheter mitral valve intervention", "MitraClip". Проанализированы как полные тексты статей, так и аннотации. Дополнительные документы были приведены из личных библиотек и списков ссылок найденных статей.

Этиология и патогенез

митральной регургитации

По этиологическому признаку различают первичную (дегенеративную) и вторичную (функциональную) МР. Дегенеративная МР (ДМР) - это заболевание, вызванное анатомическими изменениями в створках и хордах митрального клапана (МК); является наиболее распространенным типом МР. При дегенеративном МК часто наблюдается выпадение (пролапс) створки из-за удлинения или разрыва хордального аппарата, что приводит к различной степени регургита-ции МК из-за малькоаптации створки во время систолы желудочков. Патологический систолический поток крови в левое предсердие приводит к дилатации/фибрилляции предсердий, нарушению и дилатации функции желудочков, вторичной легочной гипер-тензии. Острая МН может вызвать острый отек легких и кардиогенный шок или внезапную сердечную смерть.

Функциональная МР (ФМР) - это заболевание, вызванное диссинхронией и ремоде-лированием ЛЖ, обычно связанными с осложнениями ишемической болезни сердца или кардиомиопатией. При этом сам МК остается структурно нормальным. Распространенность ФМР от умеренной до тяжелой составляет от 6 до 29% у пациентов с ХСН (12, 13) и увеличивается с 40 до 75% у госпитализированных пациентов с ХСН. Эта изменчивость в основном согласуется с динамической природой ФМР и, вероятно, с неоднозначным определением ее тяжести. В основе патогенеза ФМР лежат дисфункция и ремоделирование ЛЖ, которые приводят к апикальному и заднему смещению папиллярных мышц, вызывая фиксацию створок и снижение закрывающих сил. При увеличении левых камер митральное кольцо расширяется и теряет седловидную форму, что приводит к усилению фиксации створок МК и невозможности их сопостав-

ления. Изолированное увеличение левого предсердия, обычно связанное с фибрилляцией предсердий, может быть дополнительной, хотя и нечастой причиной ФМР из-за дилатации кольцевого пространства (14). ФМР можно классифицировать как имеющую ишемическую или неишемическую этиологию, первая из которых является наиболее распространенной и возникает после инфаркта миокарда (ФМР развивается у 25-50% пациентов, перенесших инфаркт миокарда). Неишемическая ФМР может быть вызвана идиопатической дилатацион-ной кардиомиопатией, длительной гипер-тензией и миокардитом (1). ФМР приводит к увеличению преднагрузки, напряжению стенок и нагрузке на ЛЖ, что в порочном круге отрицательно влияет на прогрессирующую ХСН. Объемная перегрузка ЛЖ, связанная с ФМР, способствует дальнейшему ремоделированию ЛЖ с усилением МР (15). Согласно многочисленным исследованиям, ФМР оказывает сильное отрицательное влияние на клинические исходы пациентов с ХСН (16, 17). В недавнем метаанализе, включающем 53 исследования и более 45 000 пациентов с ишемической и неише-мической кардиомиопатией, ФМР была связана с почти вдвое повышенным риском общей и сердечно-сосудистой смертности и госпитализации из-за ХСН (15).

Диагностика

митральной регургитации

Эхокардиография (ЭхоКГ) считается "золотым стандартом" диагностики МР. Рекомендуется интегративный подход с использованием различных критериев (качественных, полуколичественных и количественных) (7, 8). ЭхоКГ с физической нагрузкой может сыграть решающую роль в оценке и количественной оценке динамического компонента ФМР. Важно, что тяжесть ФМР всегда должна оцениваться после оптимизации медикаментозной терапии в соответствии с рекомендациями.

В большинстве случаев выполнение трансторакальной ЭхоКГ достаточно для диагностики, но при низком качестве изображения при трансторакальной ЭхоКГ рекомендуется выполнить чреспищеводную ЭхоКГ (18). 3D-ЭхоКГ позволяет получить дополнительные данные для выбора оптимальной стратегии реконструкции клапана.

Методы лечения

митральной регургитации

Лечение ДМР. Согласно руководствам, хирургическая реконструкция является предпочтительным вариантом лечения хронической ДМР. Другие традиционные варианты лечения включают операцию по хирургической замене клапана. Показания к хирургической реконструкции или замене МК у асимптомных пациентов с ДМР включают уровень ФВ ЛЖ <60% или КСО ЛЖ >45 мм, фибрилляцию предсердий и систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт.ст., так как указывают на худший прогноз независимо от наличия симптомов. Наблюдательная стратегия считается безопасной для бессимптомных пациентов с тяжелой ДМР, не имеющих ни одного из вышеперечисленных показаний к операции (19).

Выполнение транскатетерной реконструкции МК с применением устройства MitraClip показано больным с симптомной ДМР с высоким хирургическим риском или неоперабельным пациентам (7).

Новым направлением в малоинвазивном лечении МН является транскатетерная имплантация митрального клапана (Tendyne™, Abbott, США). Это первая в своем классе технология, которая предлагает пациентам с выраженной симптоматической МР (степень >3) минимально инвазивный вариант лечения замены клапана. У большинства пациентов (99%) полное устранение МР достигается через 30 дней с устойчивым устранением МР в большинстве случаев через 1 и 2 года. Уровень технического успеха составляет 96%. При этом отмечается клинически значимое улучшение симптомов и показателей качества жизни (20).

Лечение ФМР. В соответствии с действующими рекомендациями методы лечения ФМР включают оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) и сердечную ре-синхронизирующую терапию (СРТ) (7, 8). При неэффективности данных методов у пациентов со стойкой тяжелой симптоматической ФМР следует рассмотреть хирургические или транскатетерные методы лечения (15).

1. ОМТ при ФМР включает диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина, / ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина, а также антагонисты рецепторов минералокортико-идов у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ

и классом > II по ЫУИА (21). Стимулируя обратное ремоделирование ЛЖ, ОМТ может уменьшить степень ФМР (22). Важно отметить, что в этих исследованиях улучшение ФМР наблюдалось менее чем у половины исследуемых, получавших ОМТ.

2. СРТ рекомендована действующими руководствами для пациентов с ФВ ЛЖ <35%, с широким комплексом ОЯБ и с симптомами сердечной недостаточности (класс 11—IV по ЫУИА) на фоне проводимой ОМТ Класс рекомендаций и уровень доказательности различаются в зависимости от морфологии и продолжительности комплекса ОЯБ (21). В нескольких исследованиях сообщается о роли СРТ в снижении ФМР у пациентов с дисфункцией ЛЖ, увеличенной продолжительностью комплекса ОЯБ и классами 1/11 и Ш/М по ЫУИА при среднесрочном наблюдении (3 и 6 мес) (23). СРТ может быстро (24) и длительно (25) улучшать геометрию ЛЖ, тяжесть ФМР и исходы. Улучшение ФМР у реципиентов СРТ колеблется от 43 до 63%, а степень снижения ФМР можно оценить в течение 3-6 мес после имплантации (26).

3. Хирургическое восстановление или замена МК. Роль хирургии МК в лечении изолированной тяжелой ФМР является неоднозначной. В настоящее время хирургическое лечение изолированного ФМР остается редкостью, поскольку пациенты с ФМР часто соответствуют высокому хирургическому риску из-за дисфункции ЛЖ, пожилого возраста и сопутствующих заболеваний (27). Европейские рекомендации предлагают хирургическое лечение ФМР только для пациентов с выраженными симптомами сердечной недостаточности на фоне проводимой ОМТ, ФВ ЛЖ > 30% и отсутствием тяжелой сопутствующей патологии (7). Неоднозначным вопросом также остается выбор хирургического метода лечения - восстановления или замены МК. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании замена МК привела к более низкому числу рецидивов МР по сравнению с ре-стриктивной аннулопластикой у пациентов с изолированной тяжелой ишемической ФМР при схожих показателях ремоделиро-вания ЛЖ и эквивалентной двухлетней смертности (28). При этом наилучшее обратное ремоделирование отмечено у пациентов без рецидивов МР, получавших восстановление МК (28). Таким образом, успешное восстановление МК (вероятно, не только анну-

лопластика, но и другие методы) может иметь аналогичные или лучшие результаты, чем замена МК. В этом случае для достижения оптимальных и стойких результатов необходимы тщательный отбор пациентов и дальнейшее совершенствование методов восстановления МК (15).

Несмотря на повышенный интраопераци-онный риск, пациенты с тяжелым ФМР, которым требуется аортокоронарное шунтирование (АКШ), по-видимому, выигрывают от восстановления или замены МК (15). Как отмечено в рекомендациях ESC и ACC/AHA, даже при низком уровне доказательности (C) восстановление МК вместо замены предлагается у пациентов без базальной аневризмы/дискинезии, значительной фиксации створок или тяжелой дилатации ЛЖ (7, 8). Широко обсуждаемый сценарий касается пациентов с умеренным ФМР, которым назначено АКШ, для которых показания к операции восстановления МК остаются спорными.

4. Транскатетерные методы реконструкции митрального клапана. Пациенты с тяжелой ФМР имеют неблагоприятный прогноз, несмотря на проводимые ОМТ и СРТ, и часто не подходят для хирургического вмешательства, которое не подтверждено достаточными доказательствами для больных с множественной сопутствующей патологией (29). Сложности хирургического лечения пожилых пациентов с ФМР связаны с тяжелой коморбидностью, высоким риском рецидивов тяжелой МР и сомнительной эффективностью в долгосрочном периоде. Европейские рекомендации предлагают применять ТРМК с использованием устройства MitraClip только для симптоматических пациентов с тяжелым ФМР на фоне ОМТ и СРТ, которые имеют высокий или запретительный хирургический риск (7), тогда как в американских рекомендациях не сообщается о показаниях к транскатетерному лечению ФМР (8). Американские рекомендации подчеркивают отсутствие надежных доказательств, подтверждающих преимущество использования MitraClip для лечения ФМР (30), что в настоящее время одобрено в некоторых европейских странах, но не в США.

Конструкция устройства MitraClip

и техника операции

1. Устройство MC представляет собой трансвенозную транссептальную систему для клипирования (сближения) створок МК

для лечения тяжелой ФМР и ДМР у больных с высоким хирургическим риском. Система доставки клипс, вводимая в тело через управляемый направляющий катетер, включает устройство МС, прикрепленное к высокоманевренному катетеру доставки, со всеми элементами управления на проксимальном конце (рис. 1) (MitraClip NTR XTR Clip Delivery System Instructions for Use).

Устройство МС захватывает и удерживает створки МК, что приводит к фиксированной коаптации (сближению) створок МК на протяжении сердечного цикла (рис. 2).

Имплантация МС может проводиться в стандартной рентгенооперационной. В перечне дополнительной комплектации необходимо наличие аппарата для проведения ЭхоКГ с чреспищеводным датчиком с функцией построения 3D-изображения, а также оборудования для проведения общей анестезии.

В состав кардиологической бригады должны входить кардиохирург, имеющий опыт операций на МК, и кардиолог, имеющий опыт лечения заболеваний МК, а также могут быть включены соответствующие специалисты для оценки адекватности лечения сердечной недостаточности и анатомии клапана.

Этапы процедуры включают: 1) пункцию межпредсердной перегородки и введение проводникового катетера; 2) введение системы доставки клипсы и ее позиционирование в левом предсердии; 3) продвижение в ЛЖ и захват створок; 4) оценку захвата створок и измерение гемодинамических показателей; 5) отсоединение клипсы и извлечение системы.

ЭхоКГ в качестве ведущего метода важна для всех этапов процедуры, особенно во время позиционирования клипсы, тогда как рентгеноскопия необходима только для дополнительной визуализации при выполнении транссептальной пункции, позиционирования управляемого катетера и системы

Рис. 1. Устройство MitraClip.

доставки клипсы, а также контроля в процессе отсоединения установленной клипсы (MitraClip NTR XTR Clip Delivery System Instructions for Use).

Преимущества применения MitraClip в сравнении с открытой операцией

• Процедура проводится на работающем сердце, без необходимости применения искусственного кровообращения.

• Возможна интраоперационная оценка эффективности процедуры с возможностью репозиционирования клипсы.

• Пункционный доступ через бедренную вену.

Показания к применению MitraClip

Имплантация устройства MitraClip проводится чрескожно для уменьшения значительной симптоматической МР (> 3+) у больных с ДМР, имеющих повышенный риск операции на МК, для которых существующие сопутствующие заболевания не исключают ожидаемую пользу от уменьшения МР. Имплантация МС показана для лечения симптоматической умеренной или тяжелой ДМР или тяжелой ФМР у пациентов с ФВ ЛЖ >20% и <50% и конечным систолическим размером ЛЖ < 70 мм, с сохраняющимися симптомами и тяжестью МР, несмотря на проводимую максимально переносимую

ОМТ по оценке мультидисциплинарной кардиологической бригады, имеющей значительный опыт диагностики и лечения сердечной недостаточности и болезни МК (MitraClip NTR XTR Clip Delivery System Instructions for Use).

Следует отметить, что европейские и американские рекомендации имеют расхождения относительно показаний к ТРМК при ФМР. Европейские руководящие принципы рекомендуют выполнение имплантации МС при тяжелой симптоматической ФМР, а также ДМР у всех пациентов с высоким хирургическим риском (класс рекомендаций 11b, уровень доказательности C). Условием является ожидаемая продолжительность жизни более 1 года, а также соглашение консилиума, состоящего из кардиолога и кардиохирурга, с тем, что пациенты не подходят для операции (31). Напротив, в американских рекомендациях по лечению клапанных пороков сердца (8) рекомендуется интервенционная терапия митральными устройствами только для тяжелой ДМР на основе результатов испытаний EVEREST I и II, единственного рандомизированного и контролируемого исследования, сравнивающего хирургию МК с имплантацией устройства MC (28).

Противопоказания к применению

MitraClip

Абсолютные противопоказания:

• наличие противопоказаний к антикоагу-лянтной или антиагрегантной терапии;

• активный эндокардит МК;

• ревматическая болезнь МК;

• признаки внутрисердечного тромба, тромба в нижней полой или бедренной вене.

Относительные противопоказания

Наличие запретительного риска - определяется клиническим заключением кардиологической бригады, включающей кардиохирурга, имеющего опыт хирургии МК, и кардиолога, имеющего опыт лечения заболеваний МК, ввиду наличия одного или нескольких следующих факторов риска:

• 30-дневная оценка риска оперативной смертности по шкале STS:

>8% для пациентов, которым может быть назначена замена МК,

>6% для пациентов, которым предполагается восстановление МК;

• фарфоровая аорта или сильно кальцинированная восходящая аорта;

• дряхлость (frailty) - оценивается при личной консультации кардиохирурга;

• тяжелое заболевание или цирроз печени (MELD Score > 12);

• тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии > 2/3 системного давления);

• ФВ ЛЖ <20% или конечный систолический размер ЛЖ > 60 мм;

• некоторые другие состояния (дисфункция правого желудочка с тяжелой трикуспи-дальной регургитацией, химиотерапия при злокачественных новообразованиях, сильный кровоточащий диатез, неподвижность, СПИД, тяжелая деменция и т.д.) (1).

Доказательная база

применения MitraClip

Первое клиническое применение MC было выполнено в 2003 г. в исследовании эндоваскулярного восстановления клапана от края до края (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study I - EVEREST I) (32). Далее проводилось исследование EVEREST II (2005-2008 гг.), в котором участвовало 279 пациентов, рандомизированных для применения МС или хирургии МК. Использование МС оказалось более безопасным, но менее эффективным в сравнении с открытой операцией по уменьшению МР (33). Среди всех пациентов, получивших МС по поводу МР 3-4 степени, через 1 год наблюдения 82% пациентов имели МР 1-2 степени, через 5 лет данный показатель составил 81%. Конечный диастолический объем ЛЖ через 5 лет наблюдения был ниже по сравнению с исходным на 29,6 мл (158,1 и 128,5 мл соответственно, р < 0,0001). Кроме того, достигнуто улучшение показателя функционального класса ХСН по NYHA до I/II ФК c 60% исходно до 99% через 1 год и 91% через 5 лет (33).

Далее был ряд наблюдательных исследований имплантации МС (10, 11), которые позволили выявить ряд закономерностей: 1) это безопасная процедура с низким уровнем осложнений (внутрипроцедурная смертность и инсульт <1%); 2) имплантация МС эффективна для уменьшения МР с высоким показателем успеха процедуры (>90%); 3) она улучшает симптомы и качество жизни. Согласно исследованию ACCESS-EU (2009-2012 гг.), в группе больных, которым выполнялась имплантация МС, достигнуто функциональное улучшение по результатам теста с 6-минутной ходьбой на 59,5 м

(с 275 м исходно до 334 м через 1 год, р < 0,0001) (34). Однако данные наблюдательных исследований нельзя считать окончательными, поскольку они не рандомизи-рованы и не рассчитаны на твердые конечные точки.

Испытания MITRA-FR и COAPT

Недавно были опубликованы результаты двух крупных рандомизированных контролируемых исследований - MITRA-FR и СОАРТ. Данные исследования изучали роль применения МС у пациентов с ишемической или неишемической ФМР, у которых сохранялись симптомы ХСН (класс 11-1У по ЫУНА) на фоне проводимой ОМТ (35, 36).

В исследовании М^А^ (35) 304 пациента с тяжелой ФМР (определяемой как объем регургитации (ОР) более 30 мл или площадь сечения струи регургитации (ПССР) более 20 мм2), классом II—IV по ЫУНА и ФВ ЛЖ 15—40% были рандомизированы в группу МИгаСИр плюс ОМТ (п = 152) или только ОМТ (п = 152). Через год наблюдения частота смерти и госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН между группами достоверно не различалась и составила 54,6% в группе МИгаСИр и 51,3% в группе ОМТ (ОШ 1,16; р = 0,53). Авторы исследования пришли к выводу, что в случае ФМР прогноз пациентов определяется основным заболеванием миокарда, а степень клапанной недостаточности является маркером тяжести процесса. Следовательно, имплантировать систему МИгаСИр целесообразно лишь пациентам с дегенеративным поражением МК. Результаты двухлетнего наблюдения также не показали значимых различий: у пациентов с тяжелой ФМР чрескожное восстановление в дополнение к медикаментозному лечению не привело к значительному снижению риска смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности по сравнению с ОМТ (37). Следовательно, в исследовании MITRA-FR не удалось идентифицировать подгруппу пациентов по степени регургитации, ремоделирования ЛЖ или их комбинации, которая могла бы получить пользу от транскатетерной коррекции с использованием МИгаСИр (38).

В исследовании СОАРТ (2013—2017 гг.) (36) 614 пациентов с ФМР от умеренной до тяжелой (3+) или тяжелой (4+) (ПССР > 30 мм2 и ОР > 45 мл), классом II—IV по ЫУНА и ФВ ЛЖ 20—50% были рандомизированы в группу МИгаСИр плюс ОМТ (п = 302) или только

ОМТ (n = 312). Первичная конечная точка эффективности (госпитализации по поводу ХСН через 24 мес) была значительно ниже в группе MitraClip по сравнению с группой ОМТ (35,8% против 67,9% на пациенто-год; отношение рисков (HR) 0,53, p < 0,001) с очень благоприятным числом, необходимым для лечения (NNT), равным 3,1. Важно отметить, что значимые различия между группами также наблюдались в совокупности показателей смерти и госпитализации по поводу ХСН через 1 год (45,7% в группе имплантации устройства против 67,9% в группе контроля; HR 0,57, 95% ДИ 0,450,72; p <0,001); в изолированной смертности от всех причин через 24 мес (29,1% в группе устройства против 46,1% в группе контроля; ОР 0,62, 95% ДИ 0,46-0,82); в потребности в имплантации вспомогательного устройства циркуляторной поддержки миокарда ЛЖ через 1 год (3% в группе МС против 7,1% в контрольной группе; ОР 0,34, 95% ДИ 0,13-0,87; p = 0,02). Коме того, в группе МС в сравнении с контрольной группой отмечалось более выраженное обратное ремоделирование ЛЖ, улучшение симптомов, переносимости физических нагрузок и качества жизни.

Приведенные выше наблюдения предполагают, что результаты MITRA-FR и COAPT следует интерпретировать как дополняющие, а не противоречащие друг другу. Рандомизированные исследования MITRA-FR и COAPT предоставляют нам долгожданное "доказательство концепции": ФМР можно считать ведущим фактором прогресси-рования кардиомиопатии, а не просто маркером тяжести (15). Принимая во внимание серьезные противоречия результатов COAPT с результатами исследования MITRA-FR, авторы сравнительных анализов данных исследований (36, 39, 40) указывают на необходимость очень аккуратного отбора пациентов, которым имплантация МС могла бы принести пользу, а также на целесообразность использования тех же критериев, которые были заложены в дизайн более успешного исследования COAPT, - вмешательство следует рассматривать только при наличии тяжелой ФМР, определяемой как ПССР > 30 мм2 и ОР > 45 мл. Наконец, важно исключить пациентов с декомпенсацией ХСН, определенной как класс IV по NYHA, правожелудочковой недостаточностью, тяжелой трикуспидальной регургитацией, а также пациентов с выраженной дилатаци-

ей ЛЖ или сильно сниженной ФВ ЛЖ. У этих пациентов имплантация вспомогательного устройства ЛЖ или трансплантация сердца должна быть рассмотрена кардиологической бригадой, если это необходимо, в то время как пациенты, у которых нельзя ожидать пользы от какого-либо вмешательства, должны оставаться на ОМТ. Точный подбор ОМТ перед вмешательством имеет важное значение. ОМТ также необходима после вмешательства. Это подчеркивает важность кардиологической бригады с активным участием специалистов по ХСН в принятии решений и ведении пациентов.

Следует отметить, что успех исследования COAPT привел к распространению одобрения FDA на применение МС при ФМР и к более либеральному использованию данного метода во всем мире (41).

Сравнение MitraClip

с открытой хирургией

В недавно опубликованном метаанализе 21 исследования с 6463 пациентами высокого риска (индекс EuroSCORE > 18 или оценка STS > 10) сравнивались результаты открытой хирургии на МК (n = 3265) и применение MC (n = 3198), демонстрируя аналогичные высокие показатели успешности процедуры (открытая хирургия - 98%, MC -96%) (42). Однако хотя 30-дневная частота рецидива тяжелой МР была выше для MC по сравнению с открытой хирургией (3,2% против 0,6%; p = 0,002), комбинированный анализ безопасности через 30 дней показал гораздо лучший результат для MC (смертность: 3,3% (95% ДИ 2,6-4,2) по сравнению с 16,2% (95% ДИ 13,0-20,0); инсульт: 1,1% (95% ДИ 0,6-1,6) против 4,5% (95% ДИ 3,65,3); кровотечение: 4,2% (95% ДИ 3,0-7,0) против 59,0% (95% ДИ 50,0-67,0); длительная искусственная вентиляция легких: 1,7% (95% ДИ 1,1-2,2) против 36,3% (95% ДИ 33,1-40,0)). Эти результаты были продемонстрированы, несмотря на более высокий профиль хирургического риска в группе пациентов, получавших МК (например, средняя ФВ ЛЖ составила 38% в группе МС против 52% в группе открытой хирургии). У пациентов с МК смертность за год составила 13%. Долгосрочные данные по открытой хирургии на МК отсутствовали, поэтому результаты не были сопоставимы. Напротив, пациенты с тяжелой МР и ХСН, получавшие ОМТ без МС или хирургического вмешательства, показали годовую смертность

20%, пятилетнюю смертность 50% и высокую частоту повторных госпитализаций по поводу ХСН (29).

Эффективность применения MitraClip,

прогноз и качество жизни

Метаанализ применения МС показал непосредственный терапевтический успех у 91,4% пациентов, определяемый как снижение МР до уровня <2+. Было обнаружено снижение МР < степени 2+ у 85,3% пациентов через 30 дней наблюдения и у 86,9% пациентов в среднем за 310 дней (диапазон от 80 дней до 4 лет) (43). Исследование 108 пациентов (преимущественно с ФМР) и дисфункцией ЛЖ (среднее значение ФВ ЛЖ 28% ± 11%; 88% пациентов - с ФВ ЛЖ <40%) продемонстрировало еще лучшие результаты - 99% успешность процедуры (44). Вместе со снижением МР через 1 год после имплантации МС наблюдалось облегчение симптомов у 86% пациентов, а также улучшение функциональных способностей у 76,6% пациентов в классах I и II по ЫУИА (43). Более того, анализ продемонстрировал улучшение 6-минутной ходьбы и качества жизни. При этом увеличение дистанции при ходьбе за 6 мин (260,6 ± 13,6 м на исходном уровне по сравнению с 359,8 ± 24,9 м при последующем наблюдении) было больше, чем в результате применения СРТ (45). Кроме того, отмечались признаки обратного ремоделирования ЛЖ с увеличением ФВ ЛЖ (с 27 ± 9,8% до 34,7 ± 10,4%; р = 0,02) через 1 год наблюдения и уменьшением конечного диастолического и конечного систолического объема ЛЖ (44). Предположительно МС способен ограничивать дальнейшее расширение кольцевой плоскости МК, что приводит к обратному ремоделирова-нию.

Застойная ХСН в сочетании с МР имеет крайне плохой прогноз (13). Хотя в нескольких исследованиях сообщалось об обратном ремоделировании ЛЖ и улучшении симптомов после открытой хирургии на МК у пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ при ФМР, 30-дневная смертность колеблется в пределах 8-9% (46). В этом отношении МС является многообещающим малоинва-зивным методом чрескожного лечения. В исследовании 108 пациентов, преимущественно с ФМР и тяжелой дисфункцией ЛЖ (среднее значение ФВ ЛЖ 28% ± 11%; 88% пациентов - с ФВ ЛЖ <40%), продемонстрирована впечатляюще низкая

30-дневная смертность - всего 1,8% (44). Также накапливаются данные о том, что МС не только безопасен, но и эффективен у пациентов с ФМР. В этом отношении регистр ACCESS-EU показал аналогичное клиническое улучшение после имплантации МС у пациентов с ФВ ЛЖ <30% и > 30% (44).

Применение MitraClip в качестве

моста к трансплантации сердца

Пациенты, ожидающие трансплантации сердца (ТС), часто нуждаются в комплексном лечении, чтобы замедлить прогресси-рование основного заболевания. Для оценки роли МС в качестве моста к ТС проанализирован международный многоцентровый регистр с участием 119 пациентов с умеренной/тяжелой ФМР и тяжелой ХСН (медиана ФВ ЛЖ - 26%), фактических или потенциальных кандидатов на ТС, получавших MitraClip в качестве промежуточной стратегии (47). Успех процедуры был достигнут в 87,5% случаев, а 30-дневная выживаемость составила 100%. Через 1 год степень свободы от комбинированной первичной конечной точки (смерть, экстренная ТС или имплантация вспомогательного устройства ЛЖ, повторная госпитализация по поводу СН) составила 64%. На момент последнего доступного наблюдения (медиана - 532 дня) 15% пациентов прошли плановую ТС, 15,5% оставались или могли быть включены в список ожидания ТС, а 23,5% больше не имели показаний к ТС из-за клинического улучшения. Таким образом, процедура MitraClip как переходная стратегия к ТС у пациентов с тяжелой ХСН со значительной ФМР была безопасной, и 2/3 пациентов не имели побочных эффектов через 1 год. Эти результаты следует рассматривать как исследовательские и основанные на гипотезе, чтобы направить дальнейшие исследования чре-скожного вмешательства у пациентов из группы высокого риска с застойной ХСН (47).

Возможные осложнения

применения MitraClip

МК сопровождается низким риском процедурных осложнений. Согласно данным метаанализа, наиболее значимым осложнением, связанным с процедурой, является кровотечение, требующее переливания, -9,7%. Другими серьезными осложнениями являются инсульт / транзиторная ишемиче-ская атака (ТИА) (1,3%), разрыв хорды (0,8%), тампонада перикарда (0,7%), ин-

фаркт миокарда (0,4%) (43) и транссепталь-ные осложнения (1,2-3%) (48). Регистр ACCESS-EU сообщает о еще более низком уровне инсультов (0,7%) и кровотечений (3,8%) (34). В целом частота осложнений MC относительно низка, особенно по сравнению с таковой при транскатетерной замене аортального клапана, при которой риск ин-сульта/ТИА - от 4,0 до 6,7%, серьезные сосудистые осложнения - от 8,2 до 16,2% (49).

Безопасность применения MitraClip

В метаанализе 2980 пациентов процедурная смертность при имплантации МС была чрезвычайно низкой и составляла всего 0,1%. Тем не менее 30-дневная смертность составила 4,2%, а смертность от всех причин в течение среднего периода наблюдения в 310 дней - 15,8% (43). В большинстве клинических испытаний 30-дневная смертность колебалась между 0,9% (50) и 4,7% (34). В то же время однолетняя смертность после имплантации МС является сравнительно высокой - от 12 до 18,2% во всех недавних исследованиях (34, 43, 50). Причина высокой смертности в течение первого года, скорее всего, связана со значительными сопутствующими заболеваниями у пациентов этих групп со средним значением EuroSCORE I 23,4 ± 1,5% (43). С другой стороны, в регистре GRASP 55% смертей в течение первого года были отнесены к не-кардиальным причинам (50). Необходимы дальнейшие исследования с целью оптимизации критериев отбора кандидатов на имплантацию МС и улучшения показателя однолетней летальности.

Предикторы неблагоприятного исхода

после имплантации MitraClip

Хотя смертность от процедуры MC уже относительно низка, очень важно лучше определить предикторы неблагоприятного клинического исхода. Пока что этой теме посвящено лишь несколько исследований. В исследовании отобранных пациентов с ФМР с тяжелой дисфункцией ЛЖ однофак-торный анализ продемонстрировал неблагоприятный исход для предоперационного индекса EuroSCORE I >20% (HR = 4,4; 95% ДИ 1,8-9,5; p = 0,01), предоперационного анализа мозгового натрийуретического пептида > 1600 пг/мл (HR = 21,2; 95% ДИ, 2,5-38; p = 0,01), необходимости послеоперационного применения внутриаортального баллонного контрпульсатора (HR = 3,8; 95%

ДИ, 1,2-13,5; p = 0,02) и периоперационное возникновение острого повреждения почек (HR = 4,1; 95% ДИ, 2-16; p = 0,01) (44). Эти результаты согласуются с результатами одноцентрового исследования (65% ФМР, 35% ДМР), анализирующего предикторы среднесрочного клинического исхода и выживаемости (смертность от всех причин или госпитализация): NYHA IV на исходном уровне (HR = 2,4; 95% ДИ 1,4-4,3; p = 0,002) и СКФ < 60 мл/мин / 1,73 м (HR = 2,05; 95% ДИ 1,1-4,0; p = 0,03), оценка STS > 12% (HR = 2,20; 95% ДИ 1,3-3,8; p = 0,004) и неуспех процедуры (HR = 2,66; 95% ДИ 1,4-5,0; p = 0,002) (51). В исследовании с участием 300 пациентов с MC (68% - ФМР, 32% -ДМР) площадь регургитирующего отверстия >70,8 мм2, трансмитральный градиент давления >4 мм рт.ст. в сочетании с площадью отверстия МК <3,0 см2 (по оценке ЭхоКГ) были определены как предикторы повышенного риска неуспеха процедуры (52).

Экономическая эффективность

применения MitraClip

По данным Американской ассоциации сердца, частота заболеваемости ХСН за период с 2012 по 2030 г. увеличится на 46%, что ведет к существенным социально-экономическим потерям и увеличению затрат системы здравоохранения (8). Поскольку в США стоимость госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН очень высока, применение МС оказалось экономически целесообразным (36).

По оценкам, уже при вовлечении 10% пациентов с МР в чрескожную транскатетер-ную терапию с применением МС в России ожидаемый эффект позволит сохранять и увеличивать продолжительность жизни не менее 18 тыс. граждан ежегодно с наибольшей эффективностью в группе пациентов старческого возраста (3).

Brief abstract

Transcatheter mitral valve repair using the MitraClip system allows us to correct mitral regurgitation in the most severe group of elderly CHF patients with severe comorbidity in whom open-heart surgery is contraindicated in order to interrupt the vicious circle in CHF progression, stimulate reverse myocardial remodeling, relieve symptoms, improve the quality of life and prognosis of patients, and also to serve as a "bridge" to heart transplantation.

Заключение

Для пациентов с тяжелой МР и высоким хирургическим риском лечение с применением МС стало методом выбора в Европе (для ФМР и ДМР) и Северной Америке (для ДМР). Периоперационная смертность имеет низкие показатели, а долгосрочные результаты являются удовлетворительными. Результаты рандомизированных исследований демонстрируют положительный профиль безопасности, значимое снижение МР, уменьшение выраженности симптомов, сокращение числа госпитализаций по поводу ХСН, короткую продолжительность пребывания в больнице (1, 53).

Важно выбрать наиболее подходящих пациентов для этой терапии с помощью расширенного процесса принятия решений кардиологической бригадой. Текущие критерии включения и исключения последовательно доказали свою ключевую роль в краткосрочном и долгосрочном успехе процедуры.

В будущем важно не только определить и расширить группу пациентов, которые могут получить пользу от имплантации МС, но и лучше понять тех пациентов, состояние которых не улучшается после данного вмешательства.

ФМР нельзя рассматривать просто как маркер тяжести ХСН, так как она играет активную роль в прогрессировании кардио-миопатии. Следовательно, применение МС при своевременном использовании у правильно отобранных пациентов может прервать порочный круг, который в конечном итоге приводит к терминальной стадии и фатальным осложнениям у больных ХСН. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оптимизировать выбор респондентов для коррекции ФМР, а также прояснить роль МС в улучшении прогноза пациентов с ХСН.

Abbreviations

CHF - chronic heart failure

LV - left ventricle

MV - mitral valve

MI - mitral insufficiency

MR - mitral regurgitation

GDMT - guideline-directed medical therapy

TMVR - transcatheter mitral valve repair

EF - ejection fraction

FMR - functional mitral regurgitation

MC - MitraClip

Introduction

Mitral regurgitation (MR) is the most common valvular heart disease (more than 4 million patients with symptomatic (moderate or severe) MR have been reported in the United States). As estimated (3), MR is diagnosed in about 2% of population in developed countries: from less than 2% in subjects under 65 years to 8.5% in the 65-75 age group and 13.2% in subjects aged 75 and older. The estimated incidence in the population constitutes 0.1%. In Europe and USA more than 250,000 new cases are diagnosed annually. In the Russian Federation, the estimated number of patients with primary and secondary severe MR who are not candidates for surgical treatment is 520,000-570,000 subjects. Based on statistical data, functional MR (FMR) is observed in more than 50% of patients with CHF with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) (3). In the overall population the prevalence of class II-IV CHF according to the New York Heart Association (NYHA) classification is 4.5% (4). According to the American Heart Association the incidence of CHF will increase by 46% between 2012 and 2030 leading to significant socio-economical losses and increased costs for the healthcare system.

Significant MR is observed 4 times more commonly than significant aortic valve stenosis. However, less than 1.5% of patients with MR receive surgical or transcatheter treatment (Abbott data on file as of 2019). This disease is particularly relevant in the elderly and senile age. MR progresses in age-dependent manner and leads to irreversible structural and functional damages of the heart (1). Currently, the most common surgical treatment option for severe MR is mitral valve (MV) repair surgery or, if the latter is not suitable, MV replacement.

1. In all young patients and patients at low surgical risk, the results of MV repair surgery are satisfactory, and the mortality rate is relatively low - 1.4% (1.6% for MV replacement). However, in patients over 80 years old and patients at a high surgical risk, the 30-day mortality rate is significantly higher: 11.0% for MV repair surgery and 18.9% for MV replacement (5). Based on the statistical data, approximately half of MR patients are not candidates for MV open-heart surgery due to a high surgical risk (6). MV repair surgery or MV replacement is characterized by significant perioperative mortality, reduced survival, and worse postoperative preservation of LV function which is especially characteristic of elderly patients (3).

For this group of patients in particular, there is a significant need for less invasive interventional therapy. In order to minimize the surgical risks as well as to treat the most severe inoperable patients with severe co-morbidities, there is a search for minimally invasive treatment options for MI. To date, many devices reproducing the functions of the surgical instruments have been developed: "edge-to-edge" mitral valve reconstruction, direct and indirect annuloplas-ty, and prosthetic valves. Transcatheter mitral valve repair (TMVR) is a modern and promising minimally invasive method of MV repair via alignment of its cusps using minimally invasive percutaneous implantation for patients with significant MR. The MitraClip system (Abbott, USA) is the best known and the only device approved in Russia for TMVR which is widely used in many countries. This device is recommended by the European Society of Cardiology and American Heart Association guidelines (7, 8). The MC system is used for more than 15 years and in more than 100,000 patients (Abbott data on file as of 2019).

Many studies that analyze the treatment of MR via the MC system in patients with degenerative as well as functional MR have been recently published. The results for both types of MR demonstrate insignificant intraprocedural mortality, low incidence of periprocedural complications and favorable outcomes in terms of MR reduction as well as improved functional capabilities and quality of life (9).

The observational studies have shown that MC treatment is safe and is related to symptomatic relief, improved exercise tolerance, and reverse LV remodeling (10, 11). Its efficacy has also been investigated in randomized controlled clinical trials which, unfortunately, have provided conflicting results. The success rate of the MC implantation in real clinical practice is 97% while 89.3% of patients are discharged directly home (10). This review article is aimed at summarizing the results of recent studies on the safety and efficacy of the MitraClip in the complex treatment of CHF in elderly patients.

Search strategy

To write this review, the literature sources were searched in the PubMed as well as in the Internet for the period from January 01, 2005 to October 01, 2020 using the following terms: "chronic heart failure", "mitral valve insufficiency", "transcatheter mitral valve repair", "mitral regurgitation"; "advanced heart failure"; "transcatheter mitral valve intervention", "MitraClip".

Both full articles and abstracts were analyzed. The additional documents were taken from personal libraries and references of the found articles.

Etiology and pathogenesis

of mitral regurgitation

Etiologically, there are primary (degenerative) and secondary (functional) MR. Degenerative MR (DMR) is a disease caused by anatomical changes in the cusps and chords of the mitral valve; it is the most common type of MR. The degenerative MV is often associated with leaflet prolapse due to elongation or rupture of the chordal apparatus which leads to various degrees of MV regurgitation caused by leaflet malcoaptation during ventricular systole. Abnormal systolic blood flow to the left atrium results in atrial dilatation/fibrillation, impaired ventricular function and its dilatation and secondary pulmonary hypertension. Acute MI can cause acute pulmonary edema and cardiogen-ic shock or sudden cardiac death.

Functional MR (FMR) is a disease caused by LV dissynchrony and remodeling usually associated with complications of the coronary heart disease or cardiomyopathy. However, the structure of MV remains normal. The prevalence of moderate to severe FMR ranges from 6% to 29% in patients with CHF (12, 13) and increases from 40% to 75% in hospitalized patients with CHF. This variability is mostly consistent with the dynamic nature of FMR and probably with the controversial definition of its severity. The pathogenesis of FMR is based on LV dysfunction and remodeling which lead to apical and posterior displacement of the papillary muscles resulting in fixation of the leaflets and reduction of closing forces. When the left chambers are enlarged, the mitral annulus expands and loses its saddle shape which increases fixation of the MV cusps and makes its alignment impossible. Isolated enlargement of the left atrium usually associated with atrial fibrillation may be an additional, though uncommon, cause of FMR due to annular dilatation (14). FMR can be classified as of ischemic or nonischemic nature; the former is the most common and occurs after myocardial infarction (FMR develops in 25-50% of patients who had myocardial infarction). Non-ischemic FMR can be caused by idiopathic dilated cardiomyopathy, prolonged hypertension, and myocarditis (1). FMR leads to increase in preload, LV wall tension and LV load which in the vicious circle negatively affects the progressive CHF. LV vol-

ume overload associated with FMR contributes to further LV remodeling with worsening of MR (15). Many studies have demonstrated that FMR very negatively affects the clinical outcomes of patients with CHF (16, 17). In a recent meta-analysis involving 53 studies and more than 45,000 patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy, FMR was associated with almost double risk of overall and cardiovascular mortality and hospitalization due to CHF (15).

Diagnostics of mitral regurgitation

Echocardiography (EchoCG) is the gold standard for MR diagnostics. An integrative approach using various criteria (qualitative, semi-quantitative, and quantitative) is recommended (7, 8). Exercise echocardiography can play a pivotal role in assessing and quantifying the dynamic component of FMR. It is important that the severity of FMR should always be evaluated after optimization of the medical therapy in accordance to the guidelines.

In most cases, transthoracic EchoCG is sufficient for diagnosis but if the image quality of transthoracic EchoCG is low, it is recommended to perform transesophageal EchoCG (18). 3D-EchoCG provides additional data for selection of the optimal valve repair strategy.

Treatment options

for mitral regurgitation

Treatment of DMR@. According to the guidelines, the MV repair surgery is the preferred treatment option for chronic DMR. Other conventional treatment options include valve replacement surgery. Indications for MV repair or replacement surgery in asymptomatic patients with DMR include LVEF <60% or LV ESV >45 mm, atrial fibrillation, and pulmonary systolic pressure > 50 mmHg as they are the indicators of worse outcome regardless of the symptoms. The observational strategy is considered safe for asymptomatic patients with severe DMR who do not have any of the abovementioned indications for the surgery (19).

Transcatheter MV repair using the MitraClip device is indicated for high risk patients with symptomatic DMR or for inoperable patients (7).

Transcatheter mitral valve implantation is a new approach in the minimally invasive treatment of MI (Tendyne™, Abbott, США). This is a first-in-class method of minimally invasive valve replacement for patients with severely symptomatic MR (Grade >3). In most patients

(99%), complete elimination of MR is achieved after 30 days and the results maintain in most cases for 1 and 2 years. The technical success rate is 96%. The symptoms and quality of life are significantly improved (20).

Treatment of FMR. In accordance with applicable guidelines, treatment options for FMR include GDMT and cardiac resynchronization therapy (CRT) (7, 8). If these options are ineffective in patients with persistent severe symptomatic FMR, surgical or transcatheter treatment options should be considered (15).

1. GDMT for FMR includes diuretics, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme in-hibitors/angiotensin receptor blockers/angio-tensin-neprilysin receptor inhibitors, and min-eralocorticoid receptor antagonists in patients with reduced LVEF and NYHA Class >II (21). GDMT can reduce the degree of FMR via stimulation of LV reverse remodeling (22). It is important to note that in these studies FMR was improved in less than half of the subjects receiving GDMT.

2. The applicable guidelines recommend

CRT for patients with LVEF <35%, wide QRS complex and symptoms of heart failure (NYHA Class II—IV) while on GDMT. The recommendation class and level of evidence differ depending on the QRS morphology and duration (21). Several studies have reported that CRT reduced FMR in patients with LV dysfunction, prolonged QRS, and NYHA Classes I/II and III/IV at midterm follow-up (3 and 6 months) (23). CRT can rapidly (24) and sustainably (25) improve LV geometry, FMR severity, and outcomes. FMR improves in 43-63% of CRT patients and degree of FMR reduction can be assessed within 3-6 months after implantation (26).

3. MV repair surgery or replacement. The role of MV surgery in treatment of isolated severe FMR is controversial. Currently, surgical treatment of isolated FMR is rare, as patients with FMR often are at high surgical risk due to LV dysfunction, elderly age, and co-morbidities

(27). European guidelines suggest surgery for FMR only in patients with severe HF symptoms while on GDMT, with LVEF >30% and no severe co-morbidities (7). The choice of treatment option - MV repair or replacement - also remains controversial. In a recent randomized controlled trial, MV replacement resulted in a lower number of MR relapses as compared to restrictive annuloplasty in patients with isolated severe ischemic FMR with similar LV remodeling parameters and equivalent 2-year mortality rate

(28). At that, the best reverse remodeling was

observed in patients without MR relapses in whom MV was repaired (28). Thus, successful MV repair (probably not only annuloplasty, but also other methods) may have similar or better results than MV replacement. In this case, in order to achieve optimal and sustained results, careful selection of patients and further improvement of MV repair methods are necessary (15).

Although the intraoperative risk is increased, patients with severe FMR who require coronary artery bypass grafting (CABG) appear to benefit from MV repair or replacement (15). As noted in the ESC and ACC/AHA guidelines even with low level of evidence (C), MV repair is suggested instead of MV replacement in patients without basal aneurysm/dyskinesia, significant cusp fixation, or severe LV dilatation (7, 8). A widely discussed scenario concerns the patients with moderate FMR who have to undergo CABG and for whom the indications for MV repair surgery remain controversial.

4. Transcatheter mitral valve repair options. Patients with severe FMR have unfavorable outcomes despite the ongoing GDMT and CRT and are often not suitable for surgery which is not supported by sufficient evidence for patients with multiple co-morbidities (29). The surgery-related difficulties in elderly patients with FMR are associated with severe comorbidity, high risk of severe MR relapses, and questionable long-term efficacy. The European guidelines suggest to perform TMVR using the MitraClip device only in symptomatic patients with severe FMR while on GDMT and CRT, who are at high or prohibitive surgical risk (7), while the American guidelines do not report indications for transcatheter treatment of FMR (8). The American guidelines highlight the lack of reliable evidence supporting the superiority of MitraClip for FMR (30), which is currently approved in some European countries, but not in the USA.

MitraClip design

and the surgery technique

1. The MC device is a transvenous transeptal system for clipping (closing) the mitral valve leaflets for the treatment of severe FMR and DMR in patients at high surgical risk. The clip delivery system inserted into the body via a controlled guiding catheter includes MC device attached to a highly maneuverable delivery catheter with all control elements located at the proximal end (Fig. 1) (MitraClip NTR XTR Clip Delivery System Instructions for Use).

Fig. 1. MitraClip device.

The MC device captures and holds the mitral cusps which results in a fixed coaptation (closing) of the MV cusps during the cardiac cycle (Fig. 2).

MC device can be implanted in a standard X-ray room. The required equipment includes echocardiography device with transesophageal sensor and 3D-function as well as equipment for general anesthesia.

The heart team should include a cardiac surgeon experienced in MV surgeries and a cardiologist experienced in treating MV diseases; moreover, appropriate specialists may also be included to assess valvular anatomy and the heart failure treatment adequacy.

Steps of intervention. 1. Puncture of the interatrial septum and insertion of a guiding catheter. 2. Introduction of the clip delivery system and its positioning in the left atrium. 3. Advancement into the left ventricle and grasping the leaflets. 4. Assessment of the leaflets grasping and measurement of hemodynamic parameters. 5. Disconnection of the clip and removal of the system.

Echocardiography as the leading method is important for all procedural steps, especially when the clip is positioned, while X-ray is only necessary for additional visualization when the interatrial septum is punctured, guiding catheter and clip delivery system are positioned, and when the implanted clip is detached (MitraClip NTR XTR Clip Delivery System Instructions for Use).

Advantages of MitraClip compared to the open-heart surgery

• The intervention is performed off-pump (on a beating heart).

• The efficacy of the intervention may be evaluated intraoperatively and the clip may be re-positioned.

• The access is performed through the puncture in the femoral vein.

Indications for MitraClip

MitraClip is implanted percutaneously to reduce significant symptomatic MR (>3+) in patients with DMR who have an increased risk related to MV surgery and for whom existing comorbidities do not preclude the expected benefit from MR reduction. MC implantation is indicated for symptomatic moderate-to-severe DMR or severe FMR in patients with LVEF ranging from >20% to <50% and LV end-systolic dimension <70 mm, with persistent symptoms and severity of MR despite the maximally tolerated GDMT assessed by a multidisciplinary heart team experienced in diagnostics and treatment of heart failure and mitral valve disease (MitraClip NTR XTR Clip Delivery System Instructions for Use).

It should be noted that the European and American guidelines differ in indications for TMVR in FMR. The European guidelines recommend to implant MC for severe symptomatic FMR and DMR in all patients at high surgical risk (Class IIb, level of evidence C). The conditions required for this intervention to be performed are life expectancy >1 year and decision of a council of physicians (a cardiologist and a cardiac surgeon) that the patients are not suitable for surgery (31). On the contrary, based on the results of EVEREST I and II, the only randomized and controlled trial comparing MV surgery with implantation of MV device, the American guidelines for treatment of valvular heart diseases (8) recommend interventional therapy using mitral devices only for severe DMR (28).

Fig. 2. The MitraClip clip design and the stage of clipping.

Contraindications for MitraClip

Absolute contraindications

• Contraindications to anticoagulant or antiplatelet therapy

• Active MV endocarditis

• Rheumatic MV disease

• Intracardiac thrombus, thrombus in the inferior vena cava or femoral vein

Relative contraindications

The prohibitive risk is determined by the clinical judgement of a heart team involving a cardiac surgeon experienced in MV surgery and a cardiologist experienced in the treatment of MV diseases, if one or more of the following risk factors exist:

• 30-day STS predicted operative mortality risk score of:

>8% for patients deemed likely to undergo mitral valve replacement;

>6% for patients deemed likely to undergo mitral valve repair.

• Porcelain aorta or extensively calcified ascending aorta

• Frailty (assessed by in-person cardiac surgeon consultation)

• Severe liver disease or cirrhosis (MELD Score >12)

• Severe pulmonary hypertension (systolic pulmonary artery pressure > 2/3 of systemic pressure)

• LVEF <20% or LV end-systolic dimension > 60 mm

• Other conditions: (right ventricular dysfunction with severe tricuspid regurgitation, chemotherapy for malignancies, severe bleeding diathesis, immobility, AIDS, severe dementia, etc.) (1).

The evidence base for MitraClip

MC was firstly implanted in 2003 in the Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study I (EVEREST I) (32). Then, the EVEREST II study (2005-2008) was conducted involving 279 patients randomized for MC or MV surgery. The MC was safer but less effective compared to open-heart surgery for MR reduction (33). Among all patients who received MC for grade 3/4 MR, grade 1/2 MR was observed in 82% and 81% of patients at Follow-up Year 1 and Follow-up Year 5, respectively. At Follow-up Year 5, the LV end-diastolic volume was lower than the baseline value by 29.6 mL (158.1 mL and 128.5 mL, respectively; p < 0.0001). Moreover, NYHA functional class was improved to FC I/II from 60% at baseline to 99% and 91% at Follow-up Year 1 and Follow-up Year 5, respectively (33).

Later, a number of observational studies of MC implantation were conducted (10, 11) in which some regularities were revealed: 1) it is a safe intervention with a low complication rate (intra-procedural mortality and stroke rate <1%); 2) MC implantation is effective for MR reduction with a high procedural success rate (>90%); and 3) it improves symptoms and quality of life. According to ACCESS-EU data (2009-2012), functional improvement by 59.5 m based on 6-minute walk test results was achieved in the MC implantation arm (from 275 m at baseline to 334 m at 1-year follow-up, p < 0.0001) (34). However, the data from observational studies cannot be considered definitive, since they are not randomized and are not designed for steady endpoints.

MITRA-FR and COAPT

The results obtained from two large randomized controlled trials (MITRA-FR and COAPT) were recently published. These studies investigated the role of MC in patients with ischemic or non-ischemic FMR in whom CHF symptoms (NYHA class II-IV) persisted at the background of GDMT (35, 36).

In the MITRA-FR study (35), 304 patients with severe FMR (defined as regurgitant volume (RV) > 30 mL or regurgitant jet cross-sectional area (RJCSA) > 20 mm2), NYHA class II-IV, and LVEF 15-40% were randomized to the MitraClip plus GDMT group (n = 152) or only GDMT group (n = 152). At Follow-up Year 1, the rate of death and hospitalization due to CHF decompensation between the groups did not significantly differ and constituted 54.6% in the MitraClip group and 51.3% in the guideline-directed medical therapy group (OR 1.16; p = 0.53). The authors of the study concluded that in the case of FMR, the patients' outcome is determined by the underlying myocardial disease and the degree of valvular insufficiency is a predictor of the disease severity. Therefore, it is advisable to implant the MitraClip system only in patients with degenerative mitral valvular disease. The results of the 2-year follow-up demonstrated no significant differences: in patients with severe FMR, percutaneous repair plus medical therapy compared to GDMT did not significantly reduce the risk of death or hospitalization due to heart failure (37). Consequently, the MITRA-FR study failed to identify a subpopulation of patients based on the degree of regurgitation, LV remodeling, or its combination that could benefit from transcatheter repair using MitraClip (38).

In the COAPT study (2013-2017) (36) 614 patients with moderate-to-severe (3+) or severe (4+) FMR (RJCSA >30 mm2 and RV >45 mL), NYHA class II-IV, and LVEF 20-50% were randomized to the MitraClip plus GDMT group (n = 302) or to GDMT only group (n = 312). The primary efficacy endpoint (hospitalization due to CHF at Month 24) was significantly lower in the MitraClip group compared to the GDMT group (35.8% vs. 67.9% per patient-year; hazard ratio (HR) 0.53, p < 0.001) with a very favorable number needed to treat (NNT) of 3.1. It is important to note that significant differences between the groups were also observed for the composite endpoint (death and hospi-talization due to CHF at Year 1) (45.7% in the device group vs. 67.9% in the control group; HR 0.57, 95% CI 0.45-0.72; p < 0.001); isolated all-cause mortality at Month 24 (29.1% in the device group vs. 46.1% in the control group; HR 0.62, 95% CI 0.46-0.82); need for implantation of the left ventricular assist device at Year 1 (3% in the MC group vs. 7.1% in the control group; HR 0.34, 95% CI 0.13-0.87; p = 0.02). In addition, more significant LV reverse remodeling, improved symptoms, exercise tolerance and quality of life were observed in the MC group compared to the control group.

The above data suggest that the results of MITRA-FR and COAPT should be interpreted as complementary rather than contradictory. The randomized MITRA-FR and COAPT studies are proof-of-concept trials: FMR can be considered as the leading factor for progression of cardiomyopathy rather than just a marker of severity (15). Considering the serious contradictions between the results of COAPT and MITRA-FR studies, the authors of comparative analyses of these studies (36, 39, 40) report the need for very careful selection of patients who could benefit from MC implantation as well as feasibility to use the same criteria which were a part of the design of a more successful study COAPT: intervention should be considered only if there is a severe FMR defined as RJCSA >30 mm2 and RV >45 mL. Finally, it is important to exclude patients with decompensated CHF defined as NYHA class IV, right ventricular failure, severe tricuspid regurgitation as well as patients with severe LV dilatation or significantly reduced LVEF. In these patients implantation of left ventricular assist device or heart transplantation should be considered by the heart team, if necessary, while patients who are not expected to benefit from any intervention should remain on GDMT It is important to

select GDMT carefully prior to intervention. GDMT is also needed after the intervention. This highlights the importance of the heart team with active involvement of CHF specialists in decision-making and patient management.

It should be noted that the success of the COAPT study led to extending of the FDA approval for use of MC in FMR and more liberal use of this treatment option worldwide (41).

MitraClip compared

to the open-heart surgery

Recently published meta-analysis involving 21 studies with 6463 high-risk patients (EuroSCORE >18 or STS score >10) compared the results of MV open-heart surgery (n = 3265) and MC use (n = 3198) and demonstrated similar high success rates of the procedure (open-heart surgery - 98%, MC - 96%) (42). However, although the 30-day relapse rate of severe MR was higher in the MC group compared to open-heart surgery group (3.2% vs. 0.6%; p = 0.002), 30-day combined safety analysis showed much better results for MC group (mortality: 3.3% (95% CI; 2.6-4.2) versus 16.2% (95% CI; 13.020.0); stroke: 1.1% (95% CI; 0.6-1.6) versus 4.5% (95% CI; 3.6-5.3); bleeding: 4.2% (95% CI; 3.0-7.0) versus 59.0% (95% CI; 50.0-67.0); prolonged mechanical ventilation: 1.7% (95% CI; 1.1-2.2) versus 36.3% (95% CI; 33.1-40.0). These results were obtained despite a higher surgical risk in the MC group (e.g., mean LVEF was 38% in the MC group versus 52% in the open-heart surgery group). At Year 1, the mortality rate in patients with MC was 13%. The long-term data on MV open-heart surgery were unavailable, so the results were not comparable. In contrast, the patients with severe MR and CHF receiving GDMT without MC or surgery had a 1-year mortality rate of 20%, a 5-year mortality rate of 50%, and a high rate of repeated hospitalizations due to CHF (29).

Efficacy of MitraClip,

prognosis and quality of life

The meta-analysis of MC demonstrated direct therapeutic success in 91.4% of patients, defined as decrease in MR to the level of < 2+. The decrease in MR up to <2+ was observed in 85.3% of patients at Day 30 of the follow-up and in 86.9% of patients on average in 310 days (ranging from 80 days to 4 years) (43). The study involving 108 patients (predominantly with FMR) and LV dysfunction (mean LVEF 28 ± 11%; 88% of patients with LVEF <40%)

showed even better results; the successful procedural rate was 99% (44). In addition to decreased MR, the symptoms were relieved in 86% of patients and functional abilities were improved in 76.6% of patients in NYHA classes I and II at Year 1 after MC implantation (43). Moreover, the analysis showed an improvement in the 6-minute walk test results and quality of life. The increase in distance in 6-minute walking test (260.6 ± 13.6 m at baseline versus 359.8 ± 24.9 m at the follow-up) was more pronounced as compared to CRT group (45). Moreover, at Year 1 there were signs of LV reverse remodeling with increasing of LVEF (from 27 ± 9.8% to 34.7 ± 10.4%; p = 0.02) and decreasing of LV end-diastolic and end-systolic volumes (44). Presumably, MC is able to limit further expansion of the mitral annulus which leads to reverse remodeling.

Congestive CHF in combination with MR has an extremely poor prognosis (13). Although several studies have reported LV reverse remodeling and improved symptoms after MV open-heart surgery in patients with severe LV dysfunction in FMR, 30-day mortality rate ranges from 8 to 9% (46). Therefore, MC is a promising minimally invasive percutaneous treatment option. The study involving 108 patients predominantly with FMR and LV severe dysfunction (mean LVEF 28 ± 11%; 88% of patients with LVEF <40%) demonstrated an impressively low 30-day mortality rate - only 1.8% (44). The data are also accumulating confirming that MC is not only safe but also effective in patients with FMR. Thus, the ACCESS-EU registry showed similar clinical improvement after MC implantation in patients with LVEF < 30% and > 30% (44).

MitraClip used as a bridge

to heart transplantation

Patients waiting for heart transplantation (HT) often need complex therapy to delay the progression of the underlying disease. To assess the role of MC as a bridge to HT, an international multicenter registry involving 119 patients with moderate/severe FMR and severe CHF (median LVEF - 26%) who are actual or potential candidates for HT and who had received MitraClip as an intermediate strategy, was analyzed (47). The procedural success rate was 87.5% and 30-day survival rate was 100%. At Year 1, combined primary endpointfree rate (death, emergency HT or implantation of the left ventricular assist device, repeated hospitalization for HF) was 64%. At the last

available follow-up (median: 532 days) 15% of patients underwent a planned HT, 15.5% of patients remained or could be included in the HT waiting list, and 23.5% of patients no longer had indications for HT due to clinical improvement. Thus, the MitraClip as the bridge strategy to HT in patients with severe CHF with significant FMR was safe, and two-thirds of patients had no side effects at Year 1. These results should be considered as exploratory and hypothesis-driven to design further studies of percutaneous intervention in high-risk patients with congestive CHF (47).

Possible complications

related to MitraClip

MC is associated with a low risk of procedural complications. The meta-analysis revealed that the most significant procedural complication is bleeding requiring blood transfusion (9.7%). Other serious complications are stroke/transient ischemic attack (TIA) (1.3%), chordal rupture (0.8%), cardiac tamponade (0.7%), myocardial infarction (0.4%) (43) and transseptal complications (1.2-3%) (48). ACCESS-EU registry reports on even lower rate of strokes (0.7%) and bleeding (3.8%) (34). Overall, the rate of MC-related complications is relatively low, especially compared to tran-scatheter aortic valve replacement, where the risk of stroke/TIA ranges from 4.0 to 6.7%, and the risk of serious vascular complications varies from 8.2 to 16.2% (49).

Safety of MitraClip

In a meta-analysis involving 2980 patients, the procedural mortality rate for MC implantation was extremely low and only amounted to 0.1%. However, 30-day mortality rate was 4.2% and all-cause mortality rate over the follow-up with mean duration of 310 days constituted 15.8% (43). In most clinical trials, 30-day mortality rate ranged from 0.9% (50) to 4.7% (34). At the same time, in all recent studies 1-year mortality rate after MC implantation is relatively high: from 12 to 18.2% (34, 43, 50). The cause of high mortality rate during the first year is most likely associated with significant co-morbidities in these populations with average EuroSCORE I index of 23.4 ± 1.5% (43). On the other hand, in the GRASP registry 55% of deaths observed during the first year were attributed to non-cardiac causes (50). Further investigations are needed to optimize the selection criteria for MC implantation and improve 1-year mortality rate.

Predictors of unfavorable outcome

after MitraClip implantation

Although MC-related mortality is already relatively low, it is very important to better identify predictors of unfavorable clinical outcome. So far, only a few studies have been focused on this topic. The univariate analysis in a study involving selected FMR patients with severe LV dysfunction demonstrated an unfavorable outcome for preoperative EuroSCORE I index >20% (HR = 4.4; 95% CI, 1.8-9.5; p = 0.01), preoperative brain natriuretic peptide level > 1600 pg/mL (HR = 21.2; 95% CI, 2.5-38; p = 0.01), postoperative use of an intra-aortic balloon pump (HR = 3.8; 95% CI, 1.2-13.5; p = 0.02) and perioperative acute kidney injury (HR = 4.1; 95% CI, 2-16; p = 0.01) (44). These results are consistent with the results obtained from a single-center study (65% FMR, 35% DMR) analyzing predictors of mid-term clinical outcome and survival (all-cause mortality or hospitalization): NYHA IV at baseline (HR = 2.4; 95% CI 1.4-4.3; p = 0.002) and GFR <60 mL/min/1.73 m (HR = 2.05; 95% CI 1.14.0; p = 0.03), STS score > 12% (HR = 2.20; 95% CI 1.3-3.8; p = 0.004), and procedure failure (HR = 2.66; 95% CI 1.4-5.0; p = 0.002) (51). In a study involving 300 patients with MC (68% - FMR, 32% - DMR), the regurgitant orifice area >70.8 mm2, transmitral pressure gradient >4 mm Hg in combination with mitral valve orifice area <3.0 cm2 (according to echocardiography) were identified as predictors of an increased risk of procedural failure (52).

Cost-effectiveness of MitraClip

According to the American Heart Association the incidence of CHF will increase by 46% between 2012 and 2030 leading to significant so-cio-economical losses and increased costs for the healthcare system (8). Since the cost of hospital treatment for decompensated CHF is

Список литературы [References]

1. Grigioni F., Tribouilloy C., Avierinos J.F. et al. MIDA Investigstors. Outcomes in mitral regurgitation due to flail leaflets: a multicenter European study. JACC Cardiovasc. Imaging. 2008, 1 (2), 133-141. http://doi.org/10.1016/j.jcmg.2007.12.005

2. Nkomo V.T., Gardin J.M., Skelton T.N. et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006, 368 (9540), 1005-1011. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69208-8

3. Бойцов С.А., Палеев Ф.Н. Ремоделирование митрального клапана по типу "край-в-край" с применением минимально инвазивного метода чрескожной транска-

very high in the USA, MC use is economically feasible (36).

It is estimated that if only 10% of Russian patients with MR would be involved in percutaneous transcatheter therapy using MC, the expected effect will save and increase the life expectancy of at least 18.000 subjects annually with the greatest effectiveness in the elderly patients (3).

Conclusions

For patients with severe MR and high surgical risk, the MC has become the treatment of choice in Europe (for FMR and DMR) and North America (for DMR). Perioperative mortality is low, and the long-term outcomes are satisfactory. The results of randomized trials demonstrate favorable safety profile, significant decrease in MR, decreased severity of symptoms, reduction in the number of hospitalizations for CHF, and short in-hospital stay (1, 53).

It is important to select the most appropriate patients for this therapy through the extended decision-making process by the heart team. The current inclusion and exclusion criteria have consistently proven its key role in the short- and long-term successful outcomes.

In the future, it is important not only to identify and expand the group of patients who may benefit from MC implantation, but also to better understand those patients whose condition does not improve after this intervention.

FMR cannot be considered just as a marker of CHF severity, as it plays an active role in the progression of cardiomyopathy. Consequently, MC timely used in appropriately selected patients can break the vicious circle that ultimately leads to end-stage CHF and fatal complications in patients with CHF. Further investigations are needed to optimize the selection of responders for FMR correction, as well as to clarify the role of MC in improving the outcome in patients with CHF.

тетерной имплантации клипсы на створки митрального клапана пациентам высокого хирургического риска с выраженной митральной регургитацией 3-4 степени. М.: ФГБУ НМИЦ МЗ РФ, 2020. 42 с. [Boytsov S.A., Paleev F.N. "Edge-to-edge" mitral valve remodeling using minimally invasive method of percutaneous transcatheter clips implantation for mitral leaflets in high risk patients with severe grade 3-4 mitral regurgitation. M.: FGBU NMIC MZ RF, 2020. 42 p. (In Russian)] 4. Сухарев А.Е., Кравчук В.Н., Волков А.М. и соавт. Влияние искусственного кровообращения на результаты коронарного шунтирования у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза. Военно-Медицинский журнал. 2018, 339 (12), 16-24.

[Sukharev A.E., Kravchuk, V.N., Volkov A.M. et al. Influence of cardiopulmonary bypass on the coronary bypass surgery outcomes in patients with ischemic chronic heart failure. Military Medical Journal. 2018, 339 (12), 16-24. (In Russian)]

5. Chikwe J., Goldstone A.B., Passage J. et al. A propensity score-adjusted retrospective comparison of early and mid-term results of mitral valve repair versus replacement in octogenarians. Eur. Heart J. 2011, 32, 618-626. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq331

6. Mirabel M., Lung B., Baron G. et al. What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral reguggi-tation who are denied surgery? Eur. Heart J. 2007, 28 (11), 1358-1365. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm001

7. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J. et al. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2017, 38 (36), 2739-2791. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391

8. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O. et al. 2017 AHA/ ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017, 135 (25), e1159-e1195. http://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000503

9. Deuschl F., Schofer N., Lubos E. et al. MitraClip-data analysis of contemporary literature. J. Thorac. Dis. 2015, 7 (9), 1509-1517.

http://doi.org/10.3978Zj.issn.2072-1439.2015.07.38

10. Puls M., Lubos E., Boekstegers P. et al. One-year outcomes and predictors of mortality after MitraClip therapy in contemporary clinical practice: results from the German transcatheter mitral valve interventions registry. Eur. Heart J. 2016, 37 (8), 703-712. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv627

11. Capodanno D., Adamo M., Barbanti M. et al. Predictors of clinical outcomes after edge-to-edge percutaneous mitral valve repair. Am. Heart J. 2015, 170 (1), 187-195. http://doi.org/10.1016/j.ahj.2015.04.010.

12. Varadarajan P., Sharma S., Heywood J.T., Pai RG. High prevalence of clinically silent severe mitral regurgitation in patients with heart failure: role for echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006, 19 (12), 1458-1461. http://doi.org/10.1016/j.echo.2006.06.009.

13. Rossi A., Dini F.L., Faggiano P. et al. Independent prognostic value of functional mitral regurgitation in patients with heart failure. A quantitative analysis of 1256 patients with ischaemic and non-ischaemic dilated cardiomyopathy. Heart. 2011, 97 (20), 1675-1680. http://doi.org/10.1136/hrt.2011.225789.

14. Delgado V., Bax J.J. Atrial Functional Mitral Regurgitation: From Mitral Annulus Dilatation to Insufficient Leaflet Remodeling. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2017, 10 (3), e006239.

http://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.117.006239

15. Senni M., Adamo M., Metra M. et al. Treatment of functional mitral regurgitation in chronic heart failure: can we get a 'proof of concept' from the MITRA-FR and COAPT trials? Eur. J. Heart Fail. 2019, 21 (7), 852-861. http://doi.org/10.1002/ejhf.1491

16. Kajimoto K., Sato N., Takano T. Functional mitral regurgitation at discharge and outcomes in patients hospitalized for

acute decompensated heart failure with a preserved or reduced ejection fraction. Eur. J. Heart Fail. 2016, 18 (8), 1051-1059. http://doi.org/10.1002/ejhf.562

17. Goliasch G., Bartko P.E., Pavo N. et al. Refining the prognostic impact of functional mitral regurgitation in chronic heart failure. Eur. Heart J. 2018, 39 (1), 39-46. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx402

18. Monin J.L., Dehant P., Roiron C. et al. Functional assessment of mitral regurgitation by trans- thoracic echocardiog-raphy using standardized imaging planes diagnostic accuracy and outcome implications. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46, 302-309. http://doi.org/10.1016/jJacc.2005.03.064

19. Rosenhek R., Rader F., Klaar U. et al. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation. 2006, 113, 2238-2244. http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.599175.

20. Muller D. et al. Two-Year Outcomes of Tendyne Transcatheter Mitral Valve Implantation to Treat Symptomatic, Severe Mitral Regurgitation. Presented at PCR E-Course, June, 2020.

21. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. J. Heart Fail. 2016, 18 (8), 891-975. http://doi.org/10.1002/ejhf.592

22. Kang D.H., Park S.J., Shin S.H. et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor for Functional Mitral Regurgitation. Circulation. 2019, 139 (11), 1354-1365. http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037077

23. St John Sutton M., Ghio S., Plappert T. et al. Cardiac resyn-chronization induces major structural and functional reverse remodeling in patients with New York Heart Association class I/II heart failure. Circulation. 2009, 120 (19), 1858-1865. http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.818724

24. Ypenburg C., Lancellotti P., Tops L.F. et al. Acute effects of initiation and withdrawal of cardiac resynchronization therapy on papillary muscle dyssynchrony and mitral regurgitation. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 50 (21), 2071-2077. http://doi.org/10.1016/jJacc.2007.08.019

25. Cipriani M., Lunati M., Landolina M. et al. Prognostic implications of mitral regurgitation in patients after cardiac resynchronization therapy. Eur. J. Heart Fail. 2016, 18 (8), 1060-1068. http://doi.org/10.1002/ejhf.569

26. Onishi T., Onishi T., Marek J.J. et al. Mechanistic features associated with improvement in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy and their relation to long-term patient outcome. Circ. Heart Fail. 2013, 6 (4), 685693. http://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.000112

27. Dziadzko V., Clavel M.A., Dziadzko M. et al. Outcome and undertreatment of mitral regurgitation: a community cohort study. Lancet. 2018, 391 (10124), 960-969. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30473-2

28. Goldstein D., Moskowitz A.J., Gelijns A.C. et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N. Engl. J. Med. 2016, 374 (4), 344-353. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1512913

29. Goel S.S., Bajaj N., Aggarwal B. et al. Prevalence and outcomes of unoperated patients with severe symptomatic mitral regurgitation and heart failure: comprehensive anal-

ysis to determine the potential role of MitraClip for this unmet need. J. Am. Coll. Cardiol. 2014, 63 (2), 185-186. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.08.723

30. Zoghbi W.A., Adams D., Bonow R.O. et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2017, 30 (4), 303-371. http://doi.org/10.1016/j.echo.2017.01.007

31. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC), European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Vahanian A, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur. Heart J. 2012, 33, 2451-2496. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs109

32. Feldman T., Wasserman H.S., Herrmann H.C. et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46, 2134-2140. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.07.065

33. Feldman T., Kar S., Elmariah S. et al. Randomised com-parsion of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. J. Am. Coll. Cardiol. 2015, 66 (25), 2844-2854. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.10.018

34. Maisano F., Franzen O., Baldus S. et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, non-randomised post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. J. Am. Coll. Cardiol. 2013, 62 (12), 1052-1061. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.02.094

35. Obadia J.F., Messika-Zeitoun D., Leurent G. et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N. Engl. J. Med. 2018, 379 (24), 2297-2306. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1805374

36. Stone G.W., Lindenfeld J., Abraham W.T. et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N. Engl. J. Med. 2018, 379 (24), 2307-2318. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1806640

37. Iung B., Armoiry X., Vahanian A. et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation: outcomes at 2 years. Eur. J. Heart Fail. 2019, 21 (12), 1619-1627. http://doi.org/10.1002/ejhf.1616

38. Messika-Zeitoun D., Iung B., Armoiry X. Impact of Mitral Regurgitation Severity and Left Ventricular Remodeling on Outcome After Mitraclip Implantation: Results From the Mitra-FR Trial. J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2021, 14 (4), 742-752. http://doi.org/10.1016Zj.jcmg.2020.07.021

39. Baron S. et al. Cost-Effectiveness of Transcatheter Mitral Valve Repair versus Medical Therapy in Patients with Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation: Results from the COAPT Trial. Circulation. 2019. http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043275

40. Mack M.J. et al. COAPT: 3-Year Outcomes From a Randomized Trial of the MitraClip in Patients With Heart Failure and Severe Secondary Mitral Regurgitation. TCT 2019.

41. Bini T., Agostini C., Stolcova M. et al. One more option in heart failure: correction of mitral regurgitation with MitraClip®. Intern. Emerg. Med. 2019, 14 (7), 1033-1040. http://doi.org/10.1007/s11739-019-02140-1

42. Philip F., Athappan G., Tuzcu E.M. et al. MitraClip for severe symptomatic mitral regurgitation in patients at high surgical risk: a comprehensive systematic review. Catheter Cardiovasc. Interv. 2014, 84, 581-590. http://doi.org/10.1002/ccd.25564

43. Vakil K., Roukoz H., Sarraf M. et al. Safety and efficacy of the MitraClip® system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheter Cardiovasc. Interv. 2014, 84 (1), 129-136. http://doi.org/10.1002/ccd.25347

44. Taramasso M., Maisano F., Latib A. et al. Clinical outcomes of MitraClip for the treatment of functional mitral regurgitation. EuroIntervention. 2014, 10, 746-752. http://doi.org/10.4244/EIJV10I6A128

45. Linde C., Gold M.R., Abraham W.T. et al. Long-term impact of cardiac resynchronization therapy in mild heart failure: 5-year results from the REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction (REVERSE) study. Eur. Heart J. 2013, 34, 2592-2599. http://doi.org/10.1093/eurheartj/eht160

46. De Bonis M., Taramasso M., Grimaldi A. et al. The GeoForm annuloplasty ring for the surgical treatment of functional mitral regurgitation in advanced dilated cardiomyopathy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011, 40, 488-495. http://doi.org/10.1016Zj.ejcts.2010.11.048

47. Godino C., Munafo A., Scotti A. et al. MitraClip in secondary mitral regurgitation as a bridge to heart transplantation: 1-year outcomes from the International MitraBridge Registry. J. Heart Lung Transplant. 2020, 39 (12), 13531362. https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.09.005

48. Munkholm-Larsen S., Wan B., Tian D.H. et al. A systematic review on the safety and efficacy of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair with the MitraClip system for high surgical risk candidates. Heart. 2014, 100, 473-478. http://doi.org/10.1136/heartjnl-2013-304049

49. Popma J.J., Adams D.H., Reardon M.J. et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding biopros-thesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2014, 63, 1972-1981. http://doi.org/10.1016/jJacc.2014.02.556

50. Grasso C., Capodanno D., Scandura S. et al. One- and twelve-month safety and efficacy outcomes of patients undergoing edge-to-edge percutaneous mitral valve repair (from the GRASP Registry). Am. J. Cardiol. 2013, 111, 1482-1487. http://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.01.300

51. Puls M., Tichelbäcker T., Bleckmann A. et al. Failure of acute procedural success predicts adverse outcome after percutaneous edge-to-edge mitral valve repair with MitraClip. EuroIntervention. 2014, 9, 1407-1417. http://doi.org/10.4244/EIJV9I12A238

52. Lubos E, Schlüter M, Vettorazzi E, et al. MitraClip therapy in surgical high-risk patients: identification of echocardio-graphic variables affecting acute procedural outcome. JACC Cardiovasc. Interv. 2014, 7, 394-402. http://doi.org/10.1016/jJcin.2013.12.198

53. Lim D.S., Reynolds M.R., Feldman T. et al. Improved functional status and quality of life in prohibitive surgical risk patients with degenerative mitral regurgitation after the transcatheter mitral valve repair. J. Am. Coll. Cardiol. 2014, 64 (2), 182-192.

http://doi.org/ 10.1016/j.jacc.2013.10.021

№ 65, 2021

Сведения об авторах [Authors info]

Козлов Кирилл Ленарович - доктор мед. наук, профессор, заведующий лабораторией патологической физиологии сердечнососудистой системы НИЦ Санкт-Петербургс^^ институт биорегуляции и геронтологии , Санкт-Петербург, Россия. E-mail: kozlov_ kl@mail.ru

Богомолов Андрей Николаевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории возрастной патологии сердечнососудистой системы отдела клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербург, Россия. E-mail: endovsurg@gmail.com

Сенькина Екатерина Ивановна - научный сотрудник лаборатории возрастной патологии сердечно-сосудистой системы отдела клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербург, Россия. E-mail: 5436588@gmail.com

Лукьянов Николай Георгиевич - канд. мед. наук, доцент, доцент 1-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны РФ, Санкт-Петербург, Россия. E-mail: loncori001@rambler.ru

Жуков Андрей Анатольевич - младший научный сотрудник лаборатории возрастной патологии сердечно-сосудистой системы отдела клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербург, Россия. E-mail: zhukov163@gmail.com

* Адрес для переписки: Богомолов Андрей Николаевич - 196135 Санкт-Петербург, ул. Авиационная, 40А-71. E-mail: endovsurg@gmail.com

Kirill L. Kozlov - Doct of Sci. (Med), Professor, Head, laboratory of pathological physiology of the cardiovascular system of Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology Research Center, Saint Petersburg, Russia. E-mail: kozlov_kl@mail.ru Andrey N. Bogomolov - Cand of Sci. (Med), Senior Researcher of the Laboratory of Age-Related Pathology of the Cardiovascular System of the Department of Clinical Gerontology and Geriatrics, Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology Research Center, Saint Petersburg, Russia. E-mail: endovsurg@gmail.com

Ekaterina I. Senkina - Researcher of the Laboratory of Age-Related Pathology of the Cardiovascular System, Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology Research Center, Saint Petersburg, Russia. E-mail: 5436588@gmail.com

Nikolay G. Lukianov - Cand of Sci. (Med), Associate Professor, Associate Professor of the 1st department (surgery for advanced medical doctors) named after P.A. Kupriynov; S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia. E-mail: loncori001@rambler.ru Andrey A. Zhukov - junior researcher of the Laboratory of Age-Related Pathology of the Cardiovascular System, Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology Research Center, Saint Petersburg, Russia. E-mail: zhukov163@gmail.com

* Address for correspondence: Andrey N. Bogomolov - 40 bld A, Aviacionnaya str., ap. 71, Saint-Petersburg, Russian Federation, 196135. E-mail: endovsurg@gmail.com

Статья получена 10 марта 2021 г Принята в печать 5 июня 2021 г

Manuscript received on March 10, 2021. Accepted for publication on June 05, 2021.