CC BY
48андрология
экспериментальная и клиническая урология № 2 2019 www.ecuro.ru
iii
Применение ударно-волновой терапии в комбинированном лечении эректильной дисфункции
П.С. Кызласов1, С.П. Сидоров2, Р.М. Нугуманов3, А.А. Кажера1, А.Т. Мустафаев1, Ю.Д. Удалов1
1ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. г. Москва
2 ОГАУЗ Иркутская городская клиническая больница №1, г. Иркутск
3 Урологический центр «Medi-Art», г. Нур-Султан (Казахстан)
Сведения об авторах:
Кызласов П.С. - к.м.н., Руководитель центра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, [email protected], AuthorlD 615093 Kyziasov P.S. - PhD, head of the center of urology and androiogy SSC FMBC of A.I. Burnazyan of FMBA of Russia, Moscow, dr.kyziasov@maii. ru, ORCID 0000-0003-1050-6198 Сидоров С.П. - врач-уролог Иркутской городской клинической больницы №1, г. Иркутск. [email protected] Sidorov S.P. - urologist of the Irkutsk Hospital №1, Irkutsk, [email protected]
Нугуманов Р.М. - к.м.н., директор урологического центра «Medi-Art», г.Нур-Султан, [email protected]
Nugumanov Р.М. - PhD, director of medicine uroiogicai center «Medi-Art», Nur Sultan, [email protected], ORCID 0000-0002-4900-4366
Кажера А.А. - врач-уролог Центра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, [email protected]
Kazhera A.A. - uroiogistof the Center of urology and androiogy SSC FMBC of A.I. Burnazyan of FMBA of Russia, Kazhera@inbox. ru, ORCID 0000-0002-4108-4066
Мустафаев А.Т. - врач-уролог Центра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва
Mustafaev A.T. - uroiogistof the Center of urology and androiogy SSC FMBC of A.I. Burnazyan of FMBA of Russia, Moscow
Удалов Ю.Д. - д.м.н., доцент кафедры терапии МБУ ИНО ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, заместитель генерального директора по медицинской части ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, [email protected], AuthorID 912296
Udaiov Yu.D. - Dr. Sc., associate Professor of therapy SSC FMBC of A.I. Burnazyan of FMBA of Russia, Deputy General Director for medical Affairs SSC FMBC of A.I. Burnazyan of FMBA of Russia, [email protected], ORCID 0000-0001-7108-1774
Эректильная дисфункция (ЭД) - это неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, в том случае, если эти расстройства наблюдаются не менее 3 месяцев.
Согласно данным мировых исследований, частота встречаемости ЭД составляет от 16% до 52% среди мужского населения в возрасте от 20 до 70 лет. Частота ЭД увеличивается с возрастом: в 40-50 лет ЭД выявляется у 40% мужчин, в 5060 лет - практически у половины обследованных (48-57%), а в старшеи возрастнои группе этим расстройством страдают 70% мужчин [1-3].
Васкулогенная ЭД выявляется в 70% всех причин ЭД, из которой артериогенная составляет 30%, ве-ногенная - 20-40%, 30% - артерио-венозная ЭД. В лечении васкуло-генной ЭД, так же, как и при другой форме ЭД применяется тримодаль-ный подход: медикаментозная терапия, интракавернозная терапия, хирургическое лечение. Однако применение монотерапии в лечении ЭД не всегда приводит к адекватному восстановлению эректиль-
ой функции. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности существующих методов и необходимости разработки новых комбинированных перспективных направлении терапии.
Как относительно новый подход в регенерационной медицине, радиальная низкоэнергетическая ударно-волновая терапия (DL-ESWT) показала большой потенциал и многообещающие перспективы. В настоящее время DL-ESWT применяется для лечения ЭД, и многие исследования показали, что DL-ESWT может достигать удовлетворительных терапевтических эффектов [4-10].
Согласно теории механотранс-дукции, механическая стимуляция оказывает эффект положительной стимуляции генов гладкомышеч-ного актина, фактора Виллебранда, NO-синтазы, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что приводит к стимуляции ангиогенеза, усилению кровоснабжения и функции эндотелия в кавернозных телах [6-9]. Применение DL-ESWT патогенетически обосновано при нарушении артериального компонента при сосудистой ЭД, но не в полной мере может компенсировать венозный патологиче-
ский дренаж при смешанной форме васкулогенной ЭД.
В литературе имеются данные, что селективная эмболизация несостоятельных вен полового члена, как метод лечения ЭД, и является альтернативой инвазивному хирургическому лечению ЭД, по данным разных авторов эффективность эн-доваскулярной окклюзии глубокой дорзальной вены (ГДВ) достигает 70% [11-13]. В данном исследовании проводится анализ лечения пациентов с артерио-венозной ЭД при помощи низкоэнергетической ударно-волновой терапии у пациентов, перенесших эндоваскулярную эмбо-лизацию ГДВ.
Цель исследования: оценить результаты комбинированного лечения (ударно-волновая терапия и эндовас-кулярная эмболизация ГДВ) у пациентов со смешанной васкулогенной ЭД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России было пролечено 30 пациентов в возрасте от 26 до 45 лет (35,5 ± 9,5) с установленным клиническим диагнозом В
112
андрология
экспериментальная и клиническая урология № 2 2D1 9 www.ecuro.ru
артерио-венозная ЭД. В исследование вошли пациенты, у которых по данным фармакодопплерографии полового члена, динамической компьютерной кавернозографии была подтверждена смешанная васкуло-генная ЭД. Критериями исключения являлось наличие патологического венозного дренажа через ножки полового члена, онкологические заболевания.
Так же противопоказаниями для проведения ударно-волновой
Рис. 1. Фармакодопплерография полового члена А - Определение конечной диастолической скорости (КДС) в ГДВ: нормативные значения КДС < 5 см/сек
Б - Определение систолической скорости кровотока (ПССК) в дорсальных и кавернозных артериях полового члена: нормативные значения ПССК > 25-см/сек
Рис. 2. Динамическая компьютерная кавернозо-графия (сброс по системе ГДВ, патологического венозного дренажа по ножкам ПЧ нет)
терапии были: острая бактериальная инфекция в зоне воздействия, открытая рана в зоне воздействия, тромбоз сосудов, нарушения свертываемости крови и прием антикоагулянтов, нарушение чувствительности в фокальной области, острая фаза инфекционного заболевания.
Для диагностики использовались: опросник международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5), фармакодопплерография полового члена (рис. 1 а,б), компьютерная динамическая кавернозография (рис. 2).
Лечение проводилось в два этапа:
I этап - эндоваскулярная эмбо-лизация глубокой дорсальной вены полового члена (рис. 3).
II этап- ударно-волновая терапия прибором - «BTL-6000 SWT TOPLINE» (BTL Corporate).
Схема ударно-волновой терапии (УВТ): каждый сеанс лечения включал 3-минутное наложение терапевтической головки в 5-6 точек (четыре на половой член и два на грудную клетку) и 300 импульсов в режиме лечения «эректильная дисфункция» в каждой точке (рис. 4). В среднем 18 000 шоковых импульсов на пациента при 9-недельном курсе терапии (рис. 5). Все сеансы были амбулаторными, анестезия не использовалась.
Рис. 4. Схема ударно-волновой терапии
Рис. 5. Протокол ударно-волновой терапии
Оценка результатов МИЭФ-5 и оценка кровотока полового члена проводились перед началом лечения и в конце последнего сеанса проведения УВТ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Средний балл МИЭФ-5 до начала лечения составил 16,7 (11-19), после завершения УВТ отмечалось увеличение баллов по МИЭФ-5 до 22,2 (18-24). Из 30 пациентов 26 (81%) субъективно отметили стой-
эректильная дисфункция
экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 1 9 www.ecuro.ru
113
кое улучшение эректильной функции (рис. 6).
22,2
16,7
до терапии
Балл по МИЭФ
после терапии
Рис. 6. Оценка МИЭФ-5 до и после ударно-волновой терапии
Отмечено увеличение артериального кровотока полового члена от исходного (рис.7):
ПССК правой кавернозной артерии с 17,7 мм рт.ст. до 34 мм рт.ст.;
ПССК левой кавернозной артерии с 13,2 мм рт.ст. до 28,3 мм.рт.ст.;
ПССК правой дорсальной артерии с 18 мм рт.ст. до 32 мм рт.ст.;
ПССК левой дорсальной артерии от от 16 до 33 мм рт.
В период проведения УВД побочные эффекты, такие как боль,
* » 3!
ЬЛI 283
В I I I
IIIII
правая кавернозная левая правая левая
артерия кавернозная артерия дорсальная артерия дорсальная артерия
до терапии в после терапии
Рис. 7. Оценка полового кровотока до и после ударно-волновой терапии
парестезия и повреждение кожи на половом члене зарегистрировано не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
В этом исследовании участвовало 30 пациентов с васкулогенной ЭД, которые прошли курс лечения с помощью ударно-волновой терапии после проведения эмболизации глубокой дорсальной вены. Ближайшие результаты применения УВТ показали увеличение средних значений суммы баллов МИЭФ-5 и увеличение ПССК по результатам фар-макодоплерографии полового члена. Результаты, полученные после проведенного лечения, соответствуют данным описанным в литературе [14,15,16,17]. Однако, в литературе отсутствуют сведения об эффективности проведения ударно-волновой терапии при смешанной форме васкулогенной ЭД после эм-болизации глубокой дорсальной вены.
Успех этой терапии основан на ее безопасности и простоте применения, а также на том, что она является единственной терапией, которая направлена на патофизиологию заболевания. Механизм действия УВТ при эректильной дисфункции обусловлен индукцией
NO-синтетазы, фактора роста эндотелия, ядерного антигена пролифе-рирующих клеток, а также стимуляцией миграции стволовых клеток, которые приводят к усилению ан-гиогенеза, тем самым улучшая качество эрекции [6-9].
Данное исследование является одним из небольших проведенных исследований по оценке эффективности ударно-волновой терапии после эмболизации глубокой дорсальной вены у пациентов со смешанной формой васкулогенной ЭД. Необходимо дальнейшее изучение эффективности УВТ при васкуло-генной ЭД с большей выборкой пациентов и проведения плацебо-контролируемых клинических исследовании.
ВЫВОДЫ
Результаты исследования после проведения двухэтапного лечения смешанной формы васкулоген-ной ЭД подтвердили безопасность применения УВТ и ее способность улучшить эректильную функцию в ближайшей и среднесрочной перспективе. Ударно-волновая терапия в сочетании с редукцией патологического венозного дренажа может быть альтернативой реваскуляриза-ции полового члена. □
Ключевые слова: эректильная дисфункция, васкулогенная эректильная дисфункция, ударно-волновая терапия, эндоваскулярная эмболизация глубокой дорсальной вены.
tey words: erectile dysfunction, erectile dysfunctionvasculogenic, shock wave therapy, endovascular embolization of the deep dorsal vein.
DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-2-111-114
Резюме:
Введение. Согласно данным мировых исследований, частота встречаемости эректильной дисфункции (ЭД) колеблется от 16% до 52% среди мужского населения в возрасте от 20 до 70 лет. Васкулогенная ЭД выявляется в 70% всех причин ЭД, из которой ар-териогенная ЭД составляет 30%, веногенная ЭД - 20-40 %, 30 % составляет артерио-венозная ЭД. Применение ударно-волновой терапии (УВТ) является новым перспективным направлением лечения больных с эректильнои дисфункцией Отсутствие единого мнения об эффективности УВТ при ЭД различного генеза и продолжительности лечебного эффекта предполагает необходимость ее дальнейшего изучения.
Summary:
Application of shock wave therapy in combined treatment of erectile dysfunction
P.S. Kyzlasov, S.P. Sidorov, R.M. Nugumanov, A.A. Kazhera, A.T. Mustafaev, Yu.D. Udalov
Introduction. According to data acquired in studies worldwide, erectile dysfunction (ED) incidence is about 16% to 52% among males aged 20-70 years. Vasculogenic ED is found in about 70% of all ED cases with 30% being arteriogenic, 20-40% being venogenic and 30% being combined arteriogenic-venogenic ED. Shock wave therapy (SWT) is a new and promising modality of treatment for patients with erectile dysfunc-
Цель исследования: оценить результаты комбинированного лечения (ударно-волновая терапия и эндоваскулярная эмболизация глубокой дорсальной вены) у пациентов со смешанной васкулогенной ЭД.
Материалы и методы: 30 пациентам в возрасте от 26 до 45 лет с установленным клиническим диагнозом артерио-венозной ЭД, была выполнена эндоваскулярная эмболизация глубокой дорсальной вены полового члена с последующим 9-ти недельным курсом ударно-волновой терапии. Эффективность лечения оценивали по шкале Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5, НЕБ) и по результатам фармакодопплерографии полового члена.
Результаты: по завершению второго этапа лечения было отмечено увеличение среднего балла МИЭФ -5 с 16,7 в начале исследования до 22,2 после лечения. Из 30 пациентов 26 (81%) субъективно отметили стойкое улучшение эректильной функции. По данным фармакодопплерографии полового члена отмечено увеличение артериального кровотока: в правой кавернозной артерии -с 17,7 до 34 мм рт.ст.; в левой кавернозной артерии - с 13,2 до 28,3 мм.рт.ст.; в правой дорсальной артерии - с 18 до 32 мм рт.ст; в левой дорсальной артерии - от 16 до 33 мм рт.
Заключение. Ударно-волновая терапия в сочетании с редукцией венозного оттока может составить альтернативу реваскуляризации полового члена.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
tion. Lack of consensus regarding SWT efficacy in various types of ED and duration of its effect necessitates further studies.
Aim of the study: to evaluate the results of combined treatment (shock wave therapy and endovascular embolization of deep dorsal vein) in patients with mixed vasculogenic ED.
Materials and methods: 30 patients aged 26-45 years with clinically diagnosed arteriogenic-venogenic ED underwent endovascular em-bolization of deep dorsal vein of penis with subsequent 9-week course of shock wave therapy. Treatment efficacy was evaluated using International index of erectile function (IIEF-5) questionnaire and penile doppler ultrasound with pharmacologically induced erection.
Results: after the second stage of treatment mean IIEF-5 score has increased from 16,7 at baseline to 22,2. Twenty six of 30 (81%) patients have reported a stable improvement of erectile function. Penile doppler ultrasound has revealed an improvement of penile circulation: there was an increase from 17,7 mmHg to 28,3 mmHg in right cavernosal artery, from 13,2 mmHg to 28,3 mmHg in left cavernosal artery, from 18 mmHg to 32 mmHg in right dorsal artery and from 16 to 33 mmHg in left dorsal artery.
Conclusion. Shock wave therapy combined with venous leak reduction is a possible alternative for penile revascularization.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Derby CA, Barbour MM, Hume AL, McKinlay JB. Drug therapy and prevalence of erectile dysfunction in the Massachusetts Male Aging Study cohort. Pharmacotherapy 2001 ;21(6):676-683.
2. Hatzimouratidis K, Giuliano F, Moncada I, Muneer A, Salonia A, Verze P. Male sexual dysfunction. EAU Guidelines 2017. URL: https://uroweb.org/guideline/male-sexual-dysfunction/
3. Prins J, Blanker MH, Bohnen AM, Thomas S, Bosch JL. Prevalence of erectile dysfunction: a systematic review of population-based studies. Int J Impot Res 2002;14(6):422-32. doi: 10.1038/sj.ijir.3900905
4. Zissler A, Steinbacher P, Zimmermann R, Pittner S, Stoiber W, Bathke AC, et al. Extracorporeal shock wave therapy accelerates regeneration after acute skeletal muscle injury. Am J Sports Med 2017;45(3):676-84. doi: 10.1177/0363546516668622.
5. Cayton T, Harwood AE, Smith GE, Totty JP, Carradice D, Chetter IC. Extracorporeal shockwave therapy for the treatment of lower limb intermittent claudication: study protocol for a randomised controlled trial (the SHOCKWAVE 1 trial). Trials 2017;18(1):104. doi: 10.1186/s13063-017-1844-4.
6. Hayashi D, Kawakami K, Ito K, Ishii K, Tanno H, Imai Y, et al. Low-energy extracorporeal shock wave therapy enhances skin wound healing in diabetic mice: a critical role of endothelial nitric oxide synthase. Wound Repair Regen 2012;20(6):887-95. doi: 10.1111/j.1524-475X.2012.00851.x.7.
7. Foldager CB, Kearney C, Spector M. Clinical application of extracorporealshock wave therapy in orthopedics: focused versus unfocused shock waves. Ultrasound Med Biol 2012;38(10):1673-80. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2012.06.004.
8. Yang P, Guo T, Wang W, Peng YZ, Wang Y, Zhou P, et al. Randomized and double-blind controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave therapy for coronary heart disease. Heart Vessels 2013;28(3):284-91. doi: 10.1007/s00380-012-0244-7.
9. Frairia R, Berta L. Biological effects of extracorporeal shock waves on fibroblasts. A review. Muscles Ligaments Tendons J 2012;1(4):138-47.
10. Aqil A, Siddiqui MR, Solan M, Redfem DJ, Gulati V, Cobb JP. Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: a meta-analysis of RCTs. Clin Orthop Relat Res 2013;471(11):3645-52. doi: 10.1007/s11999-013-3132-2.
11. Курбатов Д.Г., Лепетухин А.Е., Дубский С.А., Ситкин И.И. Новая технология в хирургии патологического дренажа кавернозных тел. Андрология и генитальнаяхирургия 2013;(1):15-21.
12. Курбатов Д.Г., Кузнецкий Ю.Я., Китаев С.В Брусенский В.А Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции. Андрология и генитальная хирургия 2005;( 1): 28-33.
13. Кызласов П.С., Удалов Ю.Д., Мартов А.Г., Башков А.Н., Кажера А.А., Гринь Е.А., и др. Применение рентгенологического метода исследования в предоперационном планировании пациентов с веногенной эректильной дисфункцией. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2018;(1):48-52.
14. Lu Z, Lin G, Reed-Maldonado A, Wang C, Lee YC, Lue TF. Low-intensity extra-corporeal shock wave treatment improves erectile function: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2017;71(2):223-233. doi: 10.1016/j.eururo.2016.05.050.
15. Chung E, Cartmill R. Evaluation of clinical efficacy, safety and patient satisfaction rate after low-intensity extracorporeal shockwave therapy for the treatment of male erectile dysfunction: an Australian first open-label sing learm prospective clinical trial. BJUInt 2015;115 Suppl 5:46-9. doi: 10.1111/bju.13035.
16. Reisman Y, Hind A, Varaneckas A, Motil I. Initial experience with linear focused shockwave treatment for erectile dysfunction: a 6-month follow-up pilot study. Int J Impot Res 2015;27(3):108-112. doi: 10.1038/ijir.2014.41.
17. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Low intensity extracorporeal shock wave therapy - a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med 2012;9(1):259-64. doi: 10.1111/j.1743-6109.2011.02498.x.
REFERENCES (11-13)
11. Kurbatov D.G., Lepetukhin A.Ye., Dubskiy S.A., Sitkin I.I. Novaya tekhnologiya function]. Andrologiya i genitalnaya khirurgiya 2005;( 1): 28-33. (In Russian)
v khirurgii patologicheskogo drenazha kavernoznykh tel. [New technology in the 13. Kyzlasov P.S., Udalov YU.D., Martov A.G., Bashkov A.N., Kazhera A.A., Grin'
surgery of the pathological drainage of the cavernous bodies]. Andrologiya i geni- Ye.A., i dr. Primeneniye rentgenologicheskogo metoda issledovaniya v predoper-
talnaya khirurgiya 2013;(1):15-21. (In Russian) atsionnom planirovanii patsiyentov s venogennoy erektilnoy disfunktsiyey. [The
12. Kurbatov D.G., Kuznetskiy Yu.Ya., Kitayev S.V Brusenskiy V.A Primeneniye Use of X-Ray study in preoperative patient planning venogenic erectile dysfunc-magnitno-rezonansnoy tomografii v diagnostike venogennoy erektilnoy disfunktsii. tion]. Meditsinskaya radiologiya i radiatsionnaya bezopasnost 2018;(1):48-52. [The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of venous erectile dys- (In Russian)
