CC BY
103
ВИ - 73% и 99%. Истинная чувствительность определения ОИС паренхимы ЩЖ для диагностики АИТ на Т1 ВИ достигала 93%, на Т2 ВИ - 99%.
ВЫВОДЫ
1. Изучение зависимости МР-картины щитовидной железы от вариантов клинического течения аутоиммунного тиреоиди-та показало, что различные морфологические варианты заболевания имеют характерные МР-признаки.
2. При определении относительной интенсивности сигнала тиреоидной ткани у пациентов с АИТ было выявлено достоверное повышение указанного показателя по мере увеличения объема фиброзных изменений в паренхиме ЩЖ. Истинная диагностическая чувствительность определения относительной интенсивности сигнала паренхимы ЩЖ для диагностики АИТ на Т1 ВИ составляла 93%, на Т2 ВИ - 99%.
3. Проведение МРТ ЩЖ с одновременным определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы может быть рекомендовано в качестве дополнительного диагностического критерия АИТ как для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ, так и для верификации его отдельных морфологических вариантов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И. // Тер. арх. - 1997. - № 10. -С. 5 - 11.
2. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. - М.,1981.
3. Бронштейн М.Э. // Пробл. эндокринол. -1991. -№ 2.- С.6-10.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др. // Пробл. ндокринол. - 2003. - № 6. - С.50.
5. Кандрор В.И. // Пробл. эндокринол. - 2001. -№ 5. - С. 3-10.
6. Пальцев М.А., Зайратьянц О.В. и др.// Арх. патол. - 1993. - № 11-12.- С.7-13.
7. Braverman L.E. Diseases of the thyroid.- N.Jersey, 1997. - Р. 418.
8. Gotway M.B, Higgins C.B. // Radiol.Clin. North. Am.- 2000.- Vol. 8. - P. 163-182.
9. Takashima S., Fukuda H. et al. //Radiology.-1995.- Vol. 197. - P. 213-219.
10. Volpe R. Autoimmune diseases of endocrine system.- N.Y.C., 1990.
11. Weber A.L., Randolph G. et al.// Radiol.Clin. North. Am. - 2000.- Vol. 38. - P. 1105-1129.
Поступила 02.03.07.
APPLICATION OF MAGNETIC RESONANCE
IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF HASHIMOTO'S THYROIDITIS IN PATIENTS
FROM THE IODINE DEFICIENT REGION G.R.Vagapova, M.K. Mikhailov
S u m m a r y
The aim of the study was to assess the clinical usefulness of magnetic resonance imaging (MRI) of the thyroid gland in patients with Hashimoto's thyroiditis from the iodine deficient region. MRI signs and signal intensity ratios on fast spin-echo Tl- and T2-weighted images were measured in 50 euthyroid patients with different morphological forms of Hashimoto thyroiditis and in 20 patients with endemic goiter. Diagnosis was confirmed by sonography with colour Doppler, fine needle aspiration biopsy, and presence of antithyroid autoantibodies. It was found that signal intensity ratios correlate with histopatho-logic findings in the thyroid gland. MRI results can reflect histopathologic findings in the thyroid gland and help discriminate endemic goiter from Hashimoto thyroiditis and may be useful in differential diagnosis of various forms of these thyroid disorders.
УДК 616. 441 - 002. 2 - 073. 48
ПРИМЕНЕНИЕ ЦВЕТОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА
Ф.Т. Хамзина, Г.Р. Вагапова
Кафедра лучевой диагностики (зав. - проф. М.К. Михайлов), кафедра эндокринологии (зав. - проф. Л.И. Анчикова) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
На сегодняшний день аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Однако до настоящего времени отсутствуют четкие со-нографические критерии АИТ. В частности, подавляющее большинство работ, касающихся УЗИ ЩЖ, посвящено диагностике узловых образований, несмотря на то
что диффузные поражения занимают лидирующее положение в структуре тирео-идной патологии и нередко служат фоном для очаговых изменений. Большинство исследователей отмечают, что ультразвуковая диагностика АИТ представляет сложности из-за отсутствия четкой, пато-гномоничной для данного заболевания со-нографической симптоматики. Многие
авторы указывают на недостаточную информативность УЗИ в серой шкале в дифференциальной диагностике истинных узловых образований ЩЖ и ложных узлов, формирующихся при АИТ. Считается, что в периоде снижения активности аутоиммунного процесса и / или на фоне заместительной терапии гипотиреоза ультразвуковая картина АИТ, за исключением возможного изменения объема железы, остается без существенной динамики, что снижает ценность УЗИ ЩЖ в серой шкале для оценки эффективности лечения. УЗИ, позволяющее одновременно с исследованием в режиме серой шкалы выполнить цветовое доплеровское и энергетическое картирование, импульсную допплерогра-фию (ДГ), является перспективным комплексным методом. Однако в литературе до настоящего времени отсутствуют ссылки на исследования, в которых бы проводилась комплексная оценка сонографических, ДГ, иммунологических и функциональных характеристик состояния ЩЖ при АИТ. Сонографические характеристики и отдельные ДГ показатели изучали в зависимости от отдельно взятых параметров -или от активности аутоиммунного процесса, или от выраженности функциональных нарушений ЩЖ, или в динамике на фоне лечения, но не в совокупности. Более того, указанные исследования охватывали небольшое число обследуемых лиц без учета возраста и половой принадлежности. Таким образом, роль ДГ в диагностике АИТ окончательно не выяснена и требует дальнейшего изучения.
Целью настоящего исследования являлась разработка дополнительных диагностических критериев АИТ на основании данных ультразвуковой ДГ.
УЗИ ЩЖ в режиме серой шкалы, цветового, энергетического и спектрального допплеровского картирования проводилось на аппаратах Acusón 128 XP/10, Sequoia-512 (Siemens) c применением линейных датчиков 7,5-10 МГц. В режиме энергетического и цветового допплеровского картирования оценивалась степень васкуляризации ЩЖ. Анализ параметров кровотока как абсолютных уголзависимых (скорость систолического кровотока, скорость диа-столического кровотока), так и относительных угол-независимых (индекс резистентности, пульсативный индекс) показал наличие симметричного характера изменений в верхних и нижних щитовидных артериях [1, 2, 3]. Перечисленные показатели определялись в нижних щитовидных артериях (НЩА), что было обусловлено лучшей визуализацией указанных сосудов и, следовательно, лучшей воспроизводимостью исследования. Количественно оценивались
показатели кривых скоростей кровотока: максимальная скорость кровотока (Ушах), индексы пульса-тивности и резистентности. Известно, что вариабельность показателей артериального кровотока в ЩЖ может быть обусловлена изменением линейных размеров и объема ЩЖ, состояния сосудистого тонуса, гормонального статуса и многих других факторов. Для исключения возможного влияния величины АД, уровня гемоглобина, стадии менструального цикла и других условий на абсолютные значения ДГ показателей проводилась строгая рандомизация обследуемых лиц по указанным признакам.
Обследовано 300 женщин с различными формами АИТ в возрасте от 20 до 50 лет. Контрольные группы составляли 50 женщин того же возраста без патологии ЩЖ и 50 женщин, больных эндемическим эутиреоидным зобом (ЭЭЗ). ЭЭЗ диагностировали по рекомендациям консенсуса "Эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение и профилактика" [2], а АИТ - по рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [1]. По данным УЗИ в режиме серой шкалы у 270 больных АИТ определялась гипертрофическая форма заболевания: из них у 200 - диффузная и у 70 - диффузно-узло-вая формы; у 10 больных была очаговая форма болезни и у 20 - атрофическая. Из них 150 пациенток находились в стадии эутиреоза, 60 - в стадии субклинического (СК) гипотиреоза. Манифестный гипотиреоз отмечался у 60 больных, из них 30 пациенток не получали заместительной терапии тироксином, 30 - находились в стадии декомпенсации в связи с недостаточной дозой препарата. У 15 больных АИТ диагностирован тиреотоксикоз и у 15 - СК гипер-тиреоз.
Степень активности аутоиммунного (АИ) процесса оценивалась в зависимости от концентрации АТ к ТПО в сыворотке крови. В соответствии с этим выделялись следующие стадии: минимальная активность АИ процесса (при уровне АТ к ТПО от 30 до 100 МЕ/мл), умеренная (от 100 до 500 МЕ/мл) и активная (более 500 МЕ/мл). Из 300 больных АИТ активность АИ процесса была минимальной у 90, умеренной у 100 и активной у 110. Во всех обследованных группах ДГ характеристики определялись в обеих долях ЩЖ. Однако статистические различия между указанными показателями, полученными в разных долях ЩЖ, были недостоверными и выводы для правой доли совпадали с выводами для левой доли по каждому изучавшемуся признаку, за исключением больных с очаговой формой АИТ. Поэтому мы приводим значения ДГ показателей правой доли ЩЖ, за исключением больных с очаговой формой АИТ, у которых даются значения пораженной доли железы.
Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью статистических пакетов '^а^^са" и "Statgraphics". Для выявления принадлежности изучаемых признаков нормальному распределению сравнивали выборочные
Рис. 1. Первый тип при аутоиммунном тиреои-дите: диффузное усиление паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального.
Рис. 2. Второй тип васкуляризации при аутоиммунном тиреоидите: отсутствие или диффузное снижение паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного.
Рис. 3. Третий тип васкуляризации паренхимы щитовидной железы при аутоиммунном тиреоиди-те: усиление артериального кровотока вокруг гипо-эхогенных зон, соответствующих участкам лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, и вокруг гиперэхо-генных ложных узлов.
форме АИТ с преобладанием участков фиброза, третий (очаговое усиление) -при гипертрофической форме АИТ (диф-фузно-узловой вариант) с наличием ультразвуковой картины по типу "булыжной мостовой" и у больных с очаговой формой заболевания - соответственно у 66,7% (рис.1), 6,7% (рис. 2), 26,6% (рис. 3). Выборочная диагностическая чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме ЦДК для диа-
гностики АИТ достигала 89,42%. Верхняя и нижняя границы 95%-го доверительного интервала для истинной чувствительности составляли соответственно 64% и 91%, т. е. истинная чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме ЦДК для диагностики АИТ достигала 91%.
С целью исключения возможного влияния функционального состояния ЩЖ и степени активности АИ воспаления на ДГ показатели в НЩА сравнивались группы пациенток, находившихся в состоянии эутиреоза и имевших минимальные значения АТ к ТПО (до 100 МЕ/мл). Ме Ушах в НЩА в группе больных с атрофической формой АИТ составляла 0,21 м/с (2,5П -0,13; 97,5П - 0,3), с очаговой - 0,27 м/с (2,5П - 0,17; 97,5П - 0,49), с диффузной и диффузно-узловой - соответственно 0,26 м/с (2,5П - 0,15; 97,5П - 0,47) и 0,28 м/с (2,5П - 0,19; 97,5П - 0,38). Во всех перечисленных группах, кроме больных с атрофической формой АИТ, показатели Ушах в НЩА были значимо выше значений контрольных групп как здоровых лиц, так и больных ЭЭЗ (р < 0,05 по критерию Данна). Ме Ушах в НЩА в группе больных с атрофической формой АИТ не отличалась от показателей контрольных групп здоровых лиц и больных ЭЭЗ и была значимо ниже, чем в других группах больных АИТ (р < 0,05 по критерию Данна). При сравнении величины Ушах в НЩА в группах пациенток с очаговой, диффузной и диффузно-узловой морфологическими формами АИТ статистически значимых различий выявлено не было.
Для изучения возможного влияния функционального состояния ЩЖ на значения количественных ДГ показателей в НЩА все больные АИТ были разделены на группы в зависимости от уровней ТТГ и свободного Т4. С целью исключения возможного влияния активности АИ воспаления на ДГ показатели в НЩА сравнения проводились между группами пациенток с эутиреозом (50 чел.), с СК (20) и манифестным (50) гипотиреозом с концентрацией АТ к ТПО в сыворотке крови до 100 МЕ/мл, а также в группах больных с СК гипертиреозом (5) и тиреоток-
