CC BY
76УДК 616.31
ПРИМЕНЕНИЕ ЦИФРОВОЙ НАВИГАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
© 2018 С.И. Буланов1, А.Д. Лысов2, М.В. Софронов2
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2Стоматологическая клиника медицинского университета «Реавиз», Самара
В данной статье представлен клинический случай комплексной реабилитации пациента с частичной вторичной адентией верхней челюсти. Во время проведения операции, после удаления зубов, с использованием навигационного хирургического шаблона были установлены дентальные имплантаты, к которым зафиксировали заранее изготовленные постоянные индивидуальные циркониевые абатменты, выполнили пластику мягких тканей в периимплантатной зоне, после чего на абатменты зафиксировали заранее изготовленный с помощью CAD/CAM технологий временный мостовидный протез из пластмассы PMMA, через четыре месяца пациенту изготовили постоянные цельнокерамические реставрации.
Ключевые слова: цифровая стоматология, малотравматичное удаление зуба, направляющий хирургический шаблон, индивидуальный постоянный абатмент, мягкотканная пластика, временные коронки.
Полное отсутствие зубов обусловливает нарушения здоровья вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма - пережевывания пищи. Это сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также служит причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вследствие потери зубов нарушается дикция, ухудшается внешний вид, что сказывается на коммуникационных способностях пациента. Совокупность данных факторов существенно влияет на снижение качества жизни.
Дентальная имплантация и ее стремительное развитие становится все более популярным методом лечения стоматологического пациента. Продолжающиеся обширные исследования клинических экспертов и мировых лидеров по производству дентальных имплантатов способствуют более широкому и безопасному применению последних на практике. Велика роль имплантатов в восстановлении качества жизни пациентов, улучшении их психологического состояния, в восстановлении функции и эстетики.
Особая роль дентальных имплантатов заключается в реабилитации пациентов с полной адентией либо же у пациентов с несостоятельными зубами, которые требуют удаления, в результате чего пациент остается с беззубой челюстью.
На сегодняшний день существует достаточное количество методов и техник по установке имплантатов в беззубой челюсти с дальнейшим их протезированием, но, как правило, эти методики многоэтапные, включающие в себя многоразовое извлечение супраструктур на этапе протезирования.
Однако повторное извлечение ортопедических супраструктур ведет к повреждению мяг-котканной буферной зоны и, как следствие, воспалительным процессам в мягких тканях, что в свою очередь приводит к резорбции костной ткани в периимплантатной зоне и развитию осложнений имплантологического лечения [3].
Таким образом, при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов необходимо стараться проводить установку ортопедических супраструктур, а в частности абатментов, раз и навсегда в день операции для того, чтобы исключить риск резорбции костной ткани.
Такое лечение стало возможным в результате внедрения в практику цифровых технологий.
В стоматологическую клинику Академии стоматологии Медицинского университета «Ре-авиз» обратился пациент с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, нарушение эстетики, связанное с частичным отсутствием зубов во фронтальном и боковом отделах (рис. 1).
С целью диагностики была выполнена компьютерная томография верхней челюсти (рис. 2).
Рис. 1. Исходная ситуация
Был составлен план лечения, включающий в себя удаление несостоятельных зубов на верхней челюсти, установку 8-и дентальных имплантатов. При этом был использован навигационный хирургический шаблон, заранее были изготовлены с помощью CAD/CAM технологий 8 постоянных индивидуальных абатментов, а также временный мост из PMMA (поли-метиллмиетакрилат).
ИШк
I* НА Т'ТП
Рис. 2. Компьютерная томография. Исходная ситуация
Перед началом хирургических манипуляций выполнили планирование и специальную подготовку к операции. С помощью слепочной массы к верхней челюсти адаптировали рент-геноконтрастную ложку-кондуктор (рис. 3).
Рис. 3. Ложка-кондуктор
Провели сканирование гипсовых моделей зубов (верхняя челюсть, нижняя челюсть, ложка-кондуктор на верхней челюсти, отдельно ложка-кондуктор и верхняя и нижняя челюсть в прикусе) и слизистой полости рта пациента, тем самым, получая виртуальную 3-D модель зубов и слизистой оболочки (рис. 4) в формате STL файлов, а также 3-D модель оперируемой челюсти с адаптированной к ней ложкой-кондуктором.
Рис. 4. STL-модель верхней челюсти
Затем пациенту выполнили компьютерную томографию верхней челюсти, причем исследование провели с той же ложкой-кондуктором, которую использовали при получении STL файлов, адаптированной и зафиксированной к оперируемой челюсти пациента с помощью того же слепочного материала. В результате этого получили трехмерную модель твердых тканей челюстей и рентгеноконтрастной ложки-кондуктора в формате DICOM-файлов.
Затем, с помощью компьютерной программы, сопоставляя контуры рентгеноконтраст-ной ложки-кондуктора, произвели объединение трехмерных моделей поверхностных контуров слизистой и зубов (STL файлов) и твердых тканей оперируемого участка зубочелюстной системы (DICOM-файлов) в объединенную трехмерную модель (рис. 5), отображающую истинное положение твердых и мягких тканей исследуемых участков зубочелюстной системы.
В случае отсутствия в полости рта пациента ортопедических реставраций, дающих фоновые помехи при компьютерной томографии и, как следствие, нечеткость контуров зубов, а также наличия достаточного количества зубов, объединение файлов можно выполнить по контурам зубов без применения рентгеноконтрастной ложки-кондуктора.
Затем, имея четкую визуализацию объема и контуров мягких и твердых тканей, а также визуализацию важных анатомических образований, с помощью компьютерной программы выполнили трехмерное моделирование будущей ортопедической конструкции (рис. 6).
Рис. 5. Визуализация мягких и твердых тканей в полости рта
Рис. 6. Виртуальное моделирование будущей ортопедической конструкции
Учитывая все вышеперечисленные обстоятельства и планируемое положение будущих ортопедических коронок, произвели виртуальную операцию по установке виртуальных дентальных имплантатов с применением специальной программы для определения плотности костной ткани (рис. 7) в клинически обоснованном положении с учетом анатомических особенностей и физиологических требований будущей ортопедической конструкции. Определили характеристики имплантата: его длину и диаметр.
Рис. 7. Виртуальная установка дентальных имплантатов
Используя компьютерную программу определения плотности костной ткани создали индивидуальный протокол сверления (рис. 8), с целью получения оптимального усилия порядка 35 н/см, достигаемого при установке имплантанта в альвеолярный отросток.
Протокол сверления: Рекомендуемая скорость сверления от 350 до450 об\мин (повышенная скорость800 об\мин при прохождении кортикального слоя)
1.1 Размер: 3.5*11.5 Initial Drill Second Drill 2.0*7.0 2.0*8.5 2.0*10.0 2.0*11.5 2.5*11.5 Cortical Drill 3,4
1.3 Размер: 4.5*13.0 Initial Drill Second Drill 2.0*7.0 2.0*8.5 2.0*10,0 2.0*11.5 2.0*13.0 2,5*13.0 2.8*13.0
1.5 Размер; 4.0*13.0 Initial □rill Second Drill 2.0*7.0 2.0*8.5 2.0*10.0 2.0*11.5 2.0*13.0 2.5*13.0 3.3*7.0
1.7 Размер; 4.5*10.0 initial Drill Second Drill 2.0*7.0 2.0*8.5 2.0*10.0 2.5*10.0 2.8*10.0 3.3*5.0 3.8*5.0 Cortical Drill 4.3
2.1 Размер: 3.5*11.5 Initial Drill Second Drill 2.0*7.0 2.0*8.5 2,0*10,0 2.0*11.5 2.5*11.5 Cortical Drill 3.4
2.3 Размер: 4.5*13.0 Initial Drill Second Drill 2.0*7.0 2.0*8.5 2.0*10,0 2.0*11.5 2.0*13.0 2,5*13.0 2.8*13.0 Cortical Drill 4.3
2.5 Размер; 4.0*13.0 initial Drill Second Drill 2.0*7.0 2.0*8.5 2.0*10.0 2.0*11,5 2.0*13.0 2.5*13.0 2.8*7.0
2.7 Размер: 4.5*13.0 Initial Drill Second Drill 2.0*7.0 2.0*0.5 2.0*10.0 2.0*11.5 2.0*13.0 2.5*13.0 2.e*l3.0 Cortical Drill 4.3
В конце можно пройти все отверстия Second Drill, чтобы убрать костные опилки из канала и перейти к установке имглантата:
Рис. 8. Протокол сверления
Полученную трехмерную виртуальную навигационную модель будущей операции мы использовали для изготовления следующих материалов
Во-первых, в виртуальном пространстве был спроектирован направляющий хирургический шаблон, проект шаблона был направлен в цифровую зуботехническую лабораторию, где его распечатали на 3Д-принтере.
Во-вторых, были изготовлены 8 постоянных индивидуальных циркониевых абатментов (рис. 9).
Абатменты изготавливались с применением CAD/CAM технологии следующим образом: с помощью компьютерной программы мы выполнили виртуальный слепок с виртуально установленных имплантатов, в итоге получили файл в формате STL, отображающий контуры зубов и слизистой оболочки, а также контуры слепочного трансфера (сканбоди), с помощью которого можно определить точное положение имплантата в трех плоскостях, и его антиротационных элементов, являющихся важной частью системы фиксации супраструктуры к им-плантату.
Рис. 9. Напечатанный хирургический шаблон и заранее изготовленные 8 постоянных индивиуальных
циркониевых абатментов
Полученный файл отправили в зуботехническую лабораторию 21гкоиЬаЬ (г. Самара), которая использует в своей деятельности цифровые технологии. В лаборатории известным способом изготовили постоянные индивидуальные циркониевые абатменты, зафиксированные на титановой платформе и ортопедическую конструкцию, представляющую собой единый мост от 1.7 до 2.7 зубов, которая будет зафиксирована к абатментам в виде временной конструкции (рис. 10).
Таким образом, после завершения этапа планирования, еще до оперативного лечения были подготовлены следующие материалы:
- направляющий хирургический шаблон с локационными элементами предназаначенны-ми для точного трехмерного позиционирования имплантатов и антиротационных элементов относительно их вертикальных осей;
- протокол установки дентальных имплантатов с описанием последовательности этапов операции;
- индивидуальный протокол подготовки костного ложа под имплантат (протокол засвер-ливания);
- восемь постоянных индивидуальных абатментов с антиротационными элементами, посадочное место которых в точности соответствует интерфейсу запланированных импланта-татов с учетом их антиротационных элементов;
- временная супраструктура в виде временного моста;
Рис. 10. Заранее изготовленный временный протез
- имплантаты определенного диаметра и длины. Операцию выполнили следующим образом.
После проведения инфильтрационной анестезии по малотравматичной методике были удалены зубы 1.7, 1.5, 1.3, 2.3, 2.6, 2.8 (рис. 11).
Рис. 11. Малотравматичное удаление зубов
Далее на верхнюю челюсть был установлен направляющий хирургический шаблон, который был зафиксирован с помощью специальных внутрикостных фиксирующих элементов (рис. 12).
Рис. 12. Зафиксированный хирургический шаблон
После этого в области адентии в зоне, где планировалась установка дентальных имплан-татов, специальным трепаном через шаблон провели полнослойное удаление слизистой оболочки для исключения попадания эпителиального слоя в ложе имплантата (рис. 13, рис. 14).
Рис. 13. Препарирование слизистой оболочки трепаном
Рис. 14. Извлечение слизистой оболочки
После этого, используя специальный набор фрез, произвели препарирование костной ткани для создания ложа под дентальный имплантат по индивидуальному протоколу сверления, полученному на этапе планирования (рис. 15).
Рис. 15. Засверливание костной ткани через хирургический шаблон
С помощью того же направляющего хирургического шаблона установили восемь дентальных имплантатов на верхней челюсти (рис. 16).
Рис. 16. Установка дентального имплантата через хирургический шаблон
Имплантаты были установлены в строго заданном трехмерном положении за счет того, что во время операции мы использовали имплантовод с метками, предназначенными для совмещения с метками локационных элементов направляющего хирургического шаблона.
При совмещении вышеуказанных меток имплантат устанавливается в запланированном положении по наклонам, глубине погружения в костную ткань и ориентации антиротационных элементов относительно вертикальной оси имплантата (рис. 17).
Рис. 17. Совмещение риски имплантовода со специальным локационным отверстием в направляющем хирургическом шаблоне
Следующим этапом к имплантату специальным винтом зафиксировали заранее изготовленные постоянные индивидуальный циркониевые абатменты с усилием 35 н/см (рис. 18), подразумевая, что фиксация производится один раз, и больше абатмент из имплантата не будет извлекается, что является необходимым условием для формирования стабильной мягкот-
канной буферной зоны в корональном направлении и, как следствие, обеспечение стабильности переимплантатных тканей в близлежащей и долгосрочной перспективе.
Рис. 18. Фиксация постоянных абатментов с усилием 35н/см
Затем провели пластику мягких тканей в области установленных абатментов, использовав соединительно-тканные трансплантаты, полученные из донорских зон расположенных на небе и при удалении эпителиального слоя трепаном (рис. 19).
Рис. 19. Пластика свободным соединительно-тканным аутотрансплантатом в области постоянных абатментов
После чего рану ушили по известной методике, на абатменты зафиксировали заранее изготовленную временную реставрацию в виде мостовидного протеза (рис. 19, 20).
Рис. 20. Фиксация абатментов
Рис. 21. Фиксация временного мостовидного протеза на абатменты
Спустя 12 дней были сняты швы и выполнена компьютерная томография верхней челюсти (рис. 21, 22).
Рис. 22. Внешний вид мягких тканей на 12 сутки
шт.
Рис. 23. Компьютерная томография через 1 месяц после операции
По истечении 4 месяцев приступили к изготовлению постоянной реставрации с уровня индивидуальных абатментов. После получения оттиска, его направили в зуботехническую лабораторию, в которой по известной методике изготовили ортопедические реставрации, после чего зафиксировали их к индивидуальным абатментам (рис. 24).
Спустя 6 месяцев после фиксации постоянных реставраций был проведен контрольный осмотр (рис. 25). Пациент жалоб не предъявляет.
Таким образом, применив цифровой протокол стоматологической реабилитации, нам
удалось значительно сократить срок лечения, избежать трудоемких и травматичных костных
пластик (рис. 26).
Помимо этого на протяжении всего лечения пациент носил несъемную конструкцию, которая полноценно выполняла функциональные и эстетические характеристики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Berlundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello C, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991; 2:81-90.
2 Garguilio A, Wenz F, Orban B. Dimensions and relation at the dentogingival junction in humans. J Periodontal 1961; 32:261-267.
3 Sicher H. Changing concepts of the supporting dental structure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1959; 12:31-35.
4 Vacek J, Gher M, Assas D, Richardson A, Giambiaressi L. The dimensions of the human dentogingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14;155-165.
5 Araujo M, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontal 2003; 74:468-474.
6 Berlundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisted. J Clin Periodontal 1996;23:971-973.
7 Abrahamsson I, Berlundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontal 1997; 24:568-572
8 A retrospective research of the survival rate of implants with Xpeed coating. Myung-Hwahn Ahn, Sang-Taek Lee, Young-Jin Lee, Hyun-JinKim, Woo-Chang Noh,Hyun-Wook An,Kwang-Bum Park. Journal: Submitted to European Association of Dental Implantologists in Germany.
9 Safety and efficacy of implants in the upper jaw with early loading with an innovative coating of nanostructured calcium Xpeed in a year, with a randomized controlled trial. Retrospective study of success rate using Xpeed implant system. Marco Esposito, Maria Gabriella Grusovin, Gerardo Pellegrino. Journal: Eur J Oral Implantol. 2012Autumn 5(3):241-9.
10 Лысов Н.А., Белоконев В.И., Супильников А.А. Возможности использования нейросетевых технологий в прогнозировании результата хирургического лечения пациента с грыжей // Фундаментальные исследования. -2011. - № 11-3. - С. 530-535.
11 Immediate Loading of Single Implants in the Anterior Maxilla: A 1-Year Prospective Clinical Study on 34 Patients.
12 Stanley M, Braga FC, Jordao BM.
13 Int J Dent. 2017;2017:8346496. doi: 10.1155/2017/8346496. Epub 2017 May
Рукопись получена: 12ноября 2018 г. Принята к публикации: 14 ноября 2018 г.
