CC BY
165
Н.В.ШАХПАРОНОВА, к.м.н., в.н.с. 3-го неврологического отделения ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, А.С.КАДЫКОВ, д.м.н., профессор, заведующий 3-м неврологическим отделением ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Е.М.КАШИНА, к.п.н., нейропсихолог ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
ПРИМЕНЕНИЕ ЦЕРАКСОНА
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА
Под наблюдением находился 41 больной с легкими и умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза. В результате проведенного лечения Цераксоном в дозе 500/1 000 мг/сут отмечено уменьшение основной неврологической симптоматики, улучшение нейродинамических характеристик психической деятельности, произвольной регуляции, программирования и контроля за протеканием психических процессов, улучшение памяти и мышления. Более эффективным оказалось лечение Цераксоном в дозе 1 000 мг/сут.
Ключевые слова: когнитивные нарушения сосудистого генеза, реабилитация, Цераксон
Самой частой причиной когнитивных нарушений являются острые и хронические цереброваскулярные заболевания. Так, по данным А.Н.Бойко и соавт. [1] и И.ВДамулина [2], частота когнитивных нарушений (КН) у больных, перенесших инсульт, достигает 70%. Под КН понимают субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходным индивидуальным и/или средневозрастным уровнем вследствие органической патологии головного мозга. КН проявляются снижением памяти, внимания, умственной работоспособности, интеллекта. Степень выраженности КН с возрастом увеличивается [3, 4, 5], достигая деменции у 26% больных, перенесших инсульт. У трети больных она является результатом декомпенсации предшествующего нейродегенеративного заболевания, а у остальных больных она обусловлена сосудистой патологией головного мозга, постинсультными патологическими нейропластическими изменениями. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 месяца после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [6]. У больных, перенесших инсульт в возрасте 60—69 лет, деменция развивается в 15% случаев, в возрасте 70—79 лет — в 26% случаев, старше 80 лет — в 36% случаев.
Факторами риска развития постинсультных КН и деменции являются:
■ длительно существующая лабильная артериальная гипертония с частыми кризами, реже артериальная гипотония; наличие сопутствующей дисцир-куляторной энцефалопатии, ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, сахарного диабета, гиперлипидемии, ожирения [7];
■ наличие инсульта в анамнезе. Риск развития деменции в 2 раза выше у пожилых больных, особенно у тех, которые перенесли повторный инсульт, чем у людей того же возраста, но без инсульта [8, 9];
■ социально-демографические — возраст старше 60 лет, мужской пол, курение, алкоголизм, низкий уровень образования.
Причиной постинсультных когнитивных нарушений и деменции могут быть [10]:
■ единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах: переднемедиальных отделах зрительного бугра, полосатых телах, гиппокампе, префронталь-ной лобной коре, зоне стыка височно-теменнозатылочных долей головного мозга левого полушария [12, 13, 14, 15];
■ мультиинфарктное поражение мозга. По данным Loeb С. е! а1. [11], множественные лакунарные инфаркты приводят к деменции в 23—46% случаев;
■ обширные инфаркты и кровоизлияния, которые приводят к срыву компенсаторных возможно-
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
стей мозга, обеспечивающих нормальное функционирование мнестико-интеллектуальной сферы.
КН, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, возникают в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения), в первые 3 месяца после инсульта и в более отдаленном периоде.
Выраженность КН при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга зависит от распространенности и локализации лейкоареоза, лакунарных очагов и степени расширения боковых желудочков. Наибольшее значение имеет диффузное поражение белого вещества лобных долей и проводящих путей, связывающих их с нижележащими структурами головного мозга.
По степени выраженности выделяют легкие, умеренные и тяжелые КН.
Легкие КН не оказывают какого-либо влияния на повседневную активность больного и проявляются снижением когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным уровнем.
Умеренные КН не приводят к утрате независимости и самостоятельности пациентов в повседневной жизни, но вызывают затруднения при осуществлении сложных видов деятельности и усвоении новых навыков. Проявляются они нарушением функции в одной или нескольких когнитивных сферах. Наиболее уязвимой является функция памяти.
Тяжелые КН приводят к распаду бытовой и социально-трудовой деятельности пациентов и характеризуются стойким значительным нарушением когнитивной деятельности, деменцией.
Феноменология и характер КН у больных с преимущественным поражением подкорковых и корковых структур головного мозга имеют определенные различия. При преимущественном поражении подкорковых структур ведущим является нарушение динамики психической деятельности, проявляющееся снижением внимания и замедленностью психических процессов. При преимущественном поражении коры, наряду со снижением памяти и интеллекта, фиксируются отдельные очаговые симптомы поражения высших корковых функций: элементы афазии, аграфии, акалькулии и апраксии.
Лечение при постинсультных КН включает:
■ этиопатогенетическую терапию — адекватную гипотензивную терапию, дезагреганты/антикоагу-лянты (при ишемических инсультах), статины (при гиперлипидемии), антидиабетическую терапию и диету при сопутствующем сахарном диабете с целью коррекции повторных инсультов;
■ патогенетическую терапию, включающую антиоксиданты, метаболические и нейропротективные препараты, воздействующие на нейротрансмит-терные системы, корригирующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения.
■ Применение цитиколина в остром и восстановительном периодах инсульта усиливает процессы нейропротекции, нейропластичности и нейрорегенерации. Нейровизуализационные исследования показали уменьшение объема инфаркта мозга при применении цитиколина в остром периоде ишемического инсульта.
К нейрометаболическим препаратам относятся: пирацетам (производное пирролидона), церебро-лизин, ривастигмин, холина альфосцерат, Акатинол Мемантин, Цераксон (цитиколин).
Цитиколин — предшественник холина [16, 17]:
■ усиливает активность антиоксидантных систем;
■ положительно влияет на репарацию нейрональных мембран, участвует в синтезе структур фосфолипидов клеточных мембран;
■ уменьшает накопление свободных жирных кислот;
■ стимулирует образование ацетилхолина и дофамина.
Применение цитиколина в остром и восстановительном периодах инсульта, по данным Saves J.L. [16], усиливает процессы нейропротекции, нейропластичности и нейрорегенерации. Нейро-визуализационные исследования показали умень-
НЕ УПУСТИ ВРЕМЯ
Инновационный нейропротектор с доказанной эффективностью
□ Уменьшает объем поражения мозга при ишемической инсульте1
□ Способствует восстановлению неврологических нарушений при инсульте и черепномозговых травмах2
□ Улучшает когнитивную функцию3
Цераксон*
^таордля приема і 100мг/мц
Цераксон*
Раствор для внутрі введения 500 иг/4мл
Цераксон'
, 10ОО мг/4нл
Сокращенная информация по назначению: Цераксон (Сегахоп). Регистрационный номерJ1CP-000089. МНН: цитиколин. Ампулы4мл по500мгили по 1000мг, раствордля приема внутрь30мл (100мг/мл). Показания к применению: острый период ишемического инсульта (в составе комплексной терапии), восстановительный период ишемического и геморрагического инсультов, черепно-мозговая травма (ЧМТ), острый (в составе комплексной терапии) и восстановительный период, когнитивные и поведенческие нарушения при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга. Противопоказания: не следует назначать больным с выраженной ваготонией (преобладание тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы) и при гиперчувствительности к любому из компонентов препарата. В связи с отсутствием достаточных клинических данных не рекомендуется применять у детей до 18 лет. Способ применения и дозы: препарат назначают внутривенно и внутримышечно. Внутривенно препарат назначают в форме медленной внутривенной инъекции. Острый период ишемического инсульта и черепно-мозговой травмы (ЧМТ) - 1000 мг каждые 12 ч с первых суток постановки диагиоза, длительность кура не менее 6 недель. Восстановительный период ишемического, геморрагического инсультов и ЧМТ, котитивные и поведенческие нарушения при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга - по 500-2000 мг вдень. Дозировка и длительность лечения - в зависимости от тяжести симптомов заболевания. Побочное действие: редко аллергические реакции, кратковременное изменение артериального давления. Полная информация по препарату и противопоказаниях содержится в инструкции по медицинскому применению.
1. Andersen М., Overgaard К., Meden P. etal. Stroke 1999; 30:1464-1471.
2. Tazaki Y., Sakai F„ Otomo E. et al. Stroke 1988; 19:211 -216.
3. Spiers PA, Myers D., Hochanadel G.S.etal. Arch Neurol 1996;53:441-448.
На правах рекламы. Информация для специалистов здравоохранения.
Имеются противопоказания. Регистрационный номер J1CP 000089-311210 для перорального раствора, \
ЛСР 002287/07-270910 для инъекционных форм
000"Никомед Дистрибъюшн Сентэ": РФ, 119048 Москва, ул. Усачева, д. 2, ар. 1, __________________________
Тел.: +7 (495) 933 5511, факс: +7(495) 5021625, www.ceraxon.ru;www.nycomed.ru. Nyeomed: a Takeda Company
Дата выпуска рекламы: ноябрь 2011
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
шение объема инфаркта мозга при применении цитиколина в остром периоде ишемического инсульта [18, 17]. Применение цитиколина способствует восстановлению двигательных функций, функции ходьбы и самообслуживания. В ряде плацебо-контролируемых исследований показана способность цитиколина уменьшать выраженность постинсультных КН, снижать аспонтанность [20, 21, 22, 23, 24, 25] и уменьшать степень выраженности депрессии.
Под нашим наблюдением находился 41 больной: 30 — с постинсульт-ными КН разной степени выраженности и 11 — с дисциркуляторной энцефалопатией 1—11 степени. Средний возраст больных — 66,5 ± 6,75 года. Основными причинами нарушения мозгового кровообращения и дис-циркуляторной энцефалопатии были: артериальная гипертония, атеросклероз, сочетание артериальной гипертонии и атеросклероза, мерцательная аритмия. Больные предъявляли жалобы на головные боли (18,2%), головокружение (30,3%), неустойчивость при ходьбе (42,4%). На снижение памяти, рассеянность, затруднения в припоминании слов жаловались лишь 36,4% больных.
Всем больным проводилось подробное исследование, включающее оценку неврологического, нейропсихологического и соматического статуса, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, МРТ/КТ-исследование головного мозга, биохимическое исследование крови, исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови. Подробное нейропсихологическое исследование включало оценку слухоречевой памяти (непосредственного, отсроченного и ассоциативного запоминания), внимания, ассоциативной деятельности, состояния эмоциональной сферы.
Оценку выявленных нарушений проводили по шкале Ж.М.Глозман:
0 — нет ошибок (норма);
1 — единичные негрубые ошибки, которые больной может исправить самостоятельно без участия исследователя (легкие нарушения);
2 — множество ошибок, которые больной исправляет по подсказке исследователя (умеренные нарушения);
3 — стабильные некорригируемые нарушения (выраженные нарушения).
По данным нейропсихологического обследования, у всех больных наблюдались умеренные и легкие когнитивные расстройства. Обследование было проведено до и после лечения Цераксоном.
Наличие цереброваскулярной патологии обусловило необходимость проведения больным гипотензивной, антиагрегантной, антиарит-мической и вазоактивной терапии. Ноотропные средства и средства, влияющие на когнитивную сферу, больные не получали.
Все больные по степени тяжести КН были разделены на 2 группы: больным с умеренными когнитивными нарушениями Цераксон назначался по 1 000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней (1-я группа — 27 больных). Больные с легкими КН получали Цераксон по 500 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней (2-я группа — 14 больных).
Проведенное исследование показало, что у больных в 1-й группе преобладало снижение памяти средней и тяжелой степени (у 63,6% больных). При этом во 2-й группе чаще встречалась легкая степень снижения, а средняя степень снижения была выявлена у 45,5% больных. Тяжелых нарушений памяти в этой группе не было. Наиболее выраженные нарушения у всех больных отмечались при отсроченном воспроизведении. Комплексная оценка мнестической деятельности, по данным теста Арнольда — Кольмана, также выявила нарушения памяти у подавляющего большинства больных, особенно при запоминании в условиях интерференции (субтест 3-го рассказа). Исследование внимания и зрительно-моторной координации (поиск чисел по таблицам Шульте) также показало значи-
■ Цераксон - эффективный и безопасный препарат для лечения когнитивных нарушений сосудистого генеза. Положительная динамика проявлялась как в увеличении количественных показателей, так и в качественном улучшении выполнения заданий.
тельное снижение функции у подавляющего большинства больных, причем в 1-й группе преобладали выраженные нарушения внимания (у 68,2% больных). Исследование ассоциативной деятельности в виде перечисления слов на заданную букву также обнаружило трудности продуцирования ассоциаций, проявляющиеся в аспонтанности, повторах, персеверациях и поиске слов.
Нейропсихологическое обследование больных после курса лечения показало (табл. 1), что в целом по группе наблюдалось улучшение общего состояния и когнитивной деятельности пациентов. В группе больных, получавших Цераксон в дозе
1 000 мг/сут, отмечено улучшение суммарного показателя продуктивности мнестической деятельности у 60% больных. При этом отсроченное воспроизведение улучшилось у 44% больных. В группе больных, получавших Цераксон в дозе 500 мг/сут, улучшение непосредственного запоминания наблюдалось у 64%, а отсроченное запоминание улучшилось только у 36% больных. У них отмечалось улучшение нейродинамических характеристик в виде улучшения произвольной регуляции, программирования и контроля за протеканием психической деятельности, что нашло отражение в улучшении показателей поиска чисел по таблицам Шульте. Время поиска более значительно сократилось у пациентов, получавших Цераксон по 1 000 мг/сут (74,5 с по сравнению с 89,2 с до лечения). В группе больных, получавших препарат по 500 мг/ сут, существенного улучшения внимания и динамики психической деятельности не отмечено. По данным теста Арнольда — Кольмана, в группе больных, получавших Цераксон по 1 000 мг/сут, улучшение наблюдалось у 56% больных и было отмечено в субтестах 3-го рассказа (44%), ассоциативное запоминание (36%), запоминание чисел (32%). В группе больных, получавших препарат по 500 мг/сут, улучшение было у 63% больных, но оно отмечено только по результатам ассоциативного запоминания (45,4%). При запоминании 3 рассказов улучшение было только у 27% больных, что согласуется с низкими показателями улучшения внимания.
Лечение Цераксоном привело также к положительному клиническому эффекту в виде уменьше-
Таблица 1. Результаты выполнения когнитивных тестов до и после лечения Цераксоном
Доза препарата, период
^^обследования 500 мг 1 000 мг
Тесты до после до после
Воспроизведение «10 слов» (баллы):
- непосредственное 1,4 1,1 1,8 1,7
- отсроченное 2,1 2,1 2,4 2,1
Шульте:
- время (с) 64,1 64,2 89,2 74,5
- баллы 1,7 1,6 2,5 2,0
Воспроизведение рядов слов: свободные ассоциации
- количество слов 13,4 15,6 9,1 9,0
- баллы 1,5 1,2 2,0 2,5
Арнольд — Кольман
- общий балл 7,6 8,7 5,1 6,5
- 3 рассказа 2,4 2,9 1,5 2,0
- ассоциации 2,4 3,0 1,6 2,0
- числа 2,7 2,9 2,3 2,5
ния основной неврологической симптоматики — у 72,2% больных значительно уменьшилось головокружение и неустойчивость при ходьбе; 83,3% больных перестали жаловаться на головную боль.
Все больные хорошо переносили препарат, побочные явления не были зафиксированы.
Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Цераксон — эффективный и безопасный препарат для лечения когнитивных нарушений сосудистого генеза. Положительная динамика проявлялась как в увеличении количественных показателей, так и в качественном улучшении выполнения заданий: повышалась заинтересованность в результатах деятельности, поведение становилось более мотивированным и организованным.
2. Более выраженный эффект наблюдается при применении дозы 1 000 мг/сут.
3. Применение Цераксона способствует также
уменьшению головной боли, головокружения и неустойчивости при ходьбе. ГкМ
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
