CC BY
16УДК: 618.36 - 073.48
применение трехмерной эхографии с опцией энергетического допплера в диагностике врастания
плаценты
A. В. Буштырев, Т. А. Заманская, И. О. Буштырева, Н. Б. Кузнецова, О. Г. Яковлева,
B. В. Антимирова
Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр»
Адрес переписки: 344068, г. Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, 90.
E-mail: tatzam60@gmail.com
В статье представлена возможность использования трехмерного ультразвукового исследования с опцией знергетического допплера в диагностике врастания плаценты у беременных с рубцом на матке. Своевременная антенатальная диагностика данной патологии имеет чрезвычайное значение в связи с необходимостью привлечения к родоразрешению специалистов и методов эндоваскулярной хирургии и кровосберегающих технологий. Обследовано 50 беременных с предлежанием плаценты и 25 с врастанием плаценты. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании и использование персональных данных. Всем беременным в 30-32 недели произведено ультразвуковое исследование, включавшее, помимо традиционной фетометрии и оценки анатомии плода, тщательное изучение структуры миометрия в зоне локализации рубца и проведение трехмерной эхографии с функцией энергетического допплера. Исследование проведено на ультразвуковом аппарате Voluson Е 8 (GE HC, Австрия), оснащенном специальной трехмерной программой VOCAL. После получения объемной информации о зоне рубца на матке «зона интереса» по контуру обводилась курсором с полным поворотом изображения вокруг своей оси (360°) с поворотным шагом в 30°. Используемая программа VOCAL создавала волюметрическую модель с автоматически подсчитанными объемом и индексом васкуляризации. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.1. Достоверность отличий между средними величинами для параметрических данных осуществлялась с помощью критерия значимости Стьюдента. Статистически значимым принималось p<0,05.
Так как данные аномалии плацентации повышают риск преждевременных родов, все пациентки с ранних сроков беременности получали утрожестан по 200 мг в сутки вагинально. У беременных с предлежанием плаценты средние значения индекса васкуляризации зоны рубца на матке составили 32%.
У всех обследуемых с врастанием плаценты индекс васкуляризации зоны рубца на матке превышал 50%, его среднее значение составило 67%: из 25 пациенток у 9 индекс васкуляризации находился в пределах 56-60%, у 7 - 69-80%, у 8 - 80-90%, что было достоверно выше (p<0,05), чем у пациенток с предлежанием. Ключевые слова: рубец на матке, предлежание плаценты, врастание плаценты, ультразвуковое исследование, индекс васкуляризации.
application of three-dimensial ultrasonography with the option of power doppler
in diagnostics of placenta accreta
A. V. Bushtyrev, T. A. Zamanskaya, I. o. Bushtyreva, N. B. Kuznetsova, o. G. Yakovleva, V. V. Antimirova
Perinatal Centre of Rostov Region
The article describes the use of three-dimensional ultrasound with the option of energetic Doppler in the diagnosis of placenta accreta in pregnant women with uterine scar. Prompt antenatal diagnosis of this disease is greatly important due to the need to attract specialists, to the need of endovascular surgery and use of blood-saving technologies during delivery of such patients. The study involved 50 pregnant women with placenta previa and 25 patients with placenta accreta. All patients provided written informed consent to participate in the study and use of personal data. Ultrasound examination was performed to all pregnant women in the 30-32 week; it included, in addition to the traditional fetometry and evaluation of fetal anatomy, careful study of the structure of the myometrium in the localization of the scar area and three-dimensional sonography with power Doppler function. The study was conducted on the Voluson E8 ultrasound apparatus (GE HC, Austria), equipped with a special three-dimensional program VOCAL. After receiving information about the volume of the scar on the uterus area, «area of interest» was encircled by the cursor with full image rotation around its axis (360°) on a path with a rotary step of 30°. VOCAL program created a volumetric model with automatically calculated volume and index of vascularization. Statistical processing of the results was performed using Statistica 6.1 package of statistical programs. Significant differences between the mean values for parametric data were performed using Student>s test of significance. Statistically significant was accepted as p<0,05. Since these anomalies of placentation increase the risk of premature birth, all patients received 200 mg of utrogestan (micronized progesterone) per day vaginally from early stages of pregnancy. In pregnant women with placenta previa average index of vascularization of the scar on the uterus area was 32%. In all pregnant women with placenta accreta vascularization index in the scar area exceeded 50%. The average value comprised 67%: 25 patients had vascularization index in the range 56-60%, 7 - 69-80%, 8 - 80-90%, which was significantly higher (p<0,05), than in patients with placenta previa.
Keywords: the scar on the uterus, placenta previa, placenta accreta, ultrasound, vascularization index.
2016, том 19, №2
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Одно из первых мест (12-23%) среди причин материнской смертности в России занимают акушерские кровотечения [1-3]. Основными причинами смертельных кровотечений являются плацентарные факторы (20% - врастание плаценты, 10% - пред-лежание) [4, 5].
Частота встречаемости врастания плаценты за последние 20 лет увеличилась более чем десятикратно [4, 6]. Кроме того, именно врастание плаценты в настоящее время является ведущей причиной акушерских гистерэктомий [5, 7]. В то же время, в последние годы активно внедряются различные стратегии сохранения матки, требующие тщательной предоперационной подготовки, участия смежных специалистов и использования высокотехнологичного оборудования [4, 5]. В связи с этим, особое внимание следует уделять своевременному выявлению данной патологии.
Целью нашего исследования явился поиск новых критериев диагностики врастания плаценты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами обследовано 50 беременных с предлежа-нием плаценты и 25 с врастанием плаценты. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании и использование персональных данных.
Всем беременным в 30-32 недели произведено ультразвуковое исследование, включавшее, помимо традиционной фетометрии и оценки анатомии плода, тщательное изучение структуры миометрия в зоне локализации рубца и проведение трехмерной эхографии с функцией энергетического допплера.
Исследование проведено на ультразвуковом аппарате Voluson Е 8 (GE HC, Австрия), оснащенном специальной трехмерной программой VOCAL. После получения объемной информации о зоне рубца на матке, «зона интереса» по контуру обводилась курсором с полным поворотом изображения вокруг своей оси (360°) с поворотным шагом в 30°. Используемая программа VOCAL создавала волюметрическую модель с автоматически подсчитанными объемом и индексом васкуляризации.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.1. Достоверность отличий между средними величинами для параметрических данных осуществлялась с помощью критерия значимости Стьюдента. Статистически значимым принималось p<0,05.
Так как данные аномалии плацентации повышают риск преждевременных родов, все пациентки с ранних сроков беременности получали утрожестан по 200 мг в сутки вагинально.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Изучение анамнеза показало, что рубец на матке в группе беременных с предлежанием плаценты имели 11 (22%) пациенток, в группе беременных с
врастанием - 24 (96%), что подтверждает хорошо известную связь между ранее проведенным кесаревым сечением и патологией прикрепления плаценты [8].
Предлежание плаценты было диагностировано у всех обследуемых при проведении скрининговых ультразвуковых исследований, как в межтерриториальных кабинетах пренатальной диагностики, так и в кабинетах ультразвуковой диагностики медицинских учреждений 1 уровня. В то же время, из 25 пациенток, имевших врастание плаценты, у 24 данная патология была выявлена только при проведении исследования в Перинатальном центре, что диктует необходимость совершенствования подходов к формированию групп риска и методов диагностики.
Проведенное с использованием специальной трехмерной программы VOCAL исследование объемного кровотока в зоне рубца на матке позволило выявить следующие особенности: у беременных с предлежанием плаценты средние значения индекса васкуляризации зоны рубца на матке составили 32%.
У всех обследуемых с врастанием плаценты индекс васкуляризации зоны рубца на матке превышал 50%, его среднее значение составило 67%: из 25 пациенток у 9 индекс васкуляризации находился в пределах 56-60%, у 7 - 69-80%, у 8 - 80-90%, что было достоверно выше (p<0,05), чем у пациенток с предлежанием.
Все беременные родоразрешены в Перинатальном центре. Из 50 пациенток с предлежанием плаценты 1 в сроке беременности 30 недель, 3 - с 31 до 34 недель, 22 - в интервале с 34 до 36 недель, 24 после - 37 недель беременности.
Из 25 беременных с врастанием плаценты родо-разрешены в сроках гестации: 30 недель - 2 пациентки, 31-34 недели - 3 пациентки, 34-37 недель - 16, и более 37 недель - 4 пациентки.
Таким образом, имеет место высокая частота преждевременных родоразрешений - 52% при пред-лежании, 84% - при врастании.
Всем беременным с предлежанием плаценты выполнена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. У 3 (6%) пациенток данной группы в связи с возникшим гипотоническим кровотечением произведена экстирпация матки.
Из 25 беременных с врастанием плаценты 1 (4%) пациентке выполнена лапаротомия по Пфанненшти-лю, 24 (96%) - нижнесрединная лапаротомия. Разрез на матке был выполнен тремя разными способами: 1 (4%) женщине выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, 5 (20%) - корпоральное, 19 (76%) - донное. Экстирпация матки была произведена 22 (88%) пациенткам, метропластика - 3 (12%).
Для снижения объема кровопотери в группе беременных с врастанием плаценты применялись различные профилактические методы. У 15 (60%) пациенток выполнена временная баллонная окклюзия
общих подвздошных артерий, объем кровопотери во время кесарева сечения при использовании данного метода составил в среднем 3800 мл. У пациенток, которым временная баллонная окклюзия не выполнялась, объем кровопотери составил 6300 мл.
Достоверной зависимости между индексом васкуляризации и объемом кровопотери нами не обнаружено, что требует продолжения научного поиска и осмысления полученных результатов.
выводы
1. Ультразвуковое исследование у беременных с рубцом на матке и предлежанием плаценты должно сопровождаться прицельным поиском эхографиче-ских признаков врастания плаценты.
2. Методика трехмерного ультразвукового исследования с определением объемного кровотока и расчетом индекса васкуляризации позволяет расширить возможности диагностики врастания плаценты.
3. Последующее наблюдение и родоразрешение пациенток с выявленным врастанием плаценты необходимо осуществлять в медицинских учреждениях с достаточными ресурсами: наличием специалистов и методов эндоваскулярной хирургии и кровосбере-гающих технологий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К. Акушерство. СПб.: СпецЛит; 2001.
2. Причины и резервы снижения материнской смертности на современном этапе: руководство для врачей. Под ред. Милованова А.П., Буштыревой И.О. 2-е изд., доп. М.: МДВ; 2014.
3. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
4. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Григорьян А.М., Латышкевич О.А. Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты. Акушерство и гинекология. 2013;7:80-84.
5. Латышкевич О.А. Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Органосохраняющие операции: Дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2015.
6. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006;107(4):927-941.
7. Dandolu V, Graul AB, Lyons A, Matteo D. Obstetrical Hysterectomy, cesarean delivery and abnormal placentation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Jan 4;25(1):74-77.
8. Woldu SL, Ordonez MA, Devine PC, Wright JD. Urologic considerations of placenta accreta: a contemporary tertiary care institutional experience. Urol Int. 2014;93(1):74-79.
