Применение тразодона (Триттико) для премедикации при плановых хирургических вмешательствах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

Original Researches

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

®

УДК 616.53-025:258.3

КОЛЕСНИКОВ А.Н., ЧЕРНУЦКИЙ С.О., СТАСЮКВ.Н.

КМУ «Клиническая Рудничная больница», г. Макеевка, Донецкая область

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАЗОДОНА (ТРИТТИКО) ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ ПРИ ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Резюме. В статье рассматривается проблема изменения психоэмоционального состояния у пациентов перед плановыми хирургическими вмешательствами и возможности коррекции этих изменений. Показано, что тразодон (Триттико) в дозировке 75мг обеспечивает наибольший эффект премедикации по сравнению с зопиклоном и диазепамом.

Ключевые слова: хирургические вмешательства, премедикация, тразодон.

Актуальность

Тревога является нормальной эмоциональной реакцией человека перед хирургическим вмешательством. Во многих случаях разговор анестезиолога с больным перед операцией устраняет тревогу более эффективно, чем седативные препараты. Однако для ряда пациентов ожидание оперативного лечения сопряжено с сильным эмоциональным стрессом. Неадекватно проведенная премедикация, по нашему мнению, является анестезиологическим осложнением, так как предоперационное эмоциональное напряжение в отсутствие антистрессовой защиты негативно сказывается на практически всех функциях организма, увеличивая степень операционного риска и риска развития периоперационных осложнений.

С учетом современной концепции анестезии назначение премедикации считают обязательным. Она преследует следующие цели:

1) предотвращение предоперационного эмоционального стресса;

2) достижение нейровегетативной стабилизации;

3) снижение реакции на внешние раздражители;

4) уменьшение секреции желез;

5) создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков;

6) профилактика аллергических реакций на применение в процессе общей анестезии медикаментов и инфузионных сред.

Основу премедикации составляет надежная защита больного от предоперационного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных гипердинамических реакций кровообращения, активация дыхания и разных видов метаболизма, особенно углеводного.

При поступлении в операционную у больного с неэффективной премедикацией или без нее наблю-

даются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с пациентом, повышенная реакция на внешние раздражители, в обычных условиях переносимые им спокойно (ве-нопункция и др.), увеличение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышение потливости, трудность достижения стабильной анестезии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (труднокупируемая артериальная гипертензия, та-хиаритмия, ишемия миокарда), стрессорной гипергликемии.

Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов). Под адекватной премедикацией следует понимать такой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который вызывал бы нормализацию всех констант гомеостаза и психоэмоционального статуса, максимально возможно повышал реактивность и резистентность организма к экстремальным воздействиям оперативного вмешательства (Буня-тян А.А., 1994).

Артериальная гипертензия, тахикардия, экс-трасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указывают на неустраненную эмоцио-

© Колесников А.Н., Чернуцкий С.О., Стасюк В.Н., 2013 © «Медицина неотложных состояний», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

Оригинальные исследования / Original Researches ^w

нальную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации.

В настоящее время для решения основных задач профилактической премедикации применяют снотворные (барбитураты), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда), нейролептики (производные бутирофенона), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и анти-гистаминные средства.

Традиционно для премедикации используют транквилизаторы бензодиазепинового ряда (один из них диазепам), которые обладают необходимой активностью для устранения симптомов тревоги, страха, слабовыраженных депрессивных расстройств, нарушений сна. Анксиолитический, се-дативный, гипнотический, миорелаксирующий, противосудорожный, вегетостабилизирующий эффекты производных бензодиазепина способствуют тому, что в настоящее время они являются ведущими средствами для премедикации.

Однако, как показывает клинический опыт, применение транквилизатора в качестве основного компонента премедикации не всегда оправданно. Известно, что указанные эффекты бензодиазепи-новых транквилизаторов в значительной степени зависят от фенотипа эмоционально-стрессовой реакции (Бледнов Ю.А. и соавт., 1995; Pippingskold К. et al., 1991; Pekcan М. е1 al., 2005). Кроме того, нередки случаи, когда общепринятая дозировка транквилизатора бензодиазепинового ряда оказывает либо недостаточное, либо чрезмерное действие. В таких случаях приходится констатировать неадекватную премедикацию.

Одним из путей решения проблемы адекватной премедикации и ее оптимизации является также разработка новых препаратов, не отличающихся по эффективности от классических анксиолитиков, но при этом лишенных их недостатков.

В этом аспекте, на наш взгляд, перспективно применение в премедикации антагонистов серо-тониновых рецепторов (5-НТ2) и ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности Трит-тико (тразодон), относящегося к новому поколению мультимодальных антидепрессантов — SARI. В отличие от других групп антидепрессантов (СИОЗС — пароксетина, сертралина и др., трици-клических — амитриптилина, имипрамина и пр. и тетрациклических — мапротилина, миансерина и т.д.) он не обладает холинолитической активностью. По этой причине у Триттико отсутствуют побочные эффекты, связанные с влиянием на вегетативную нервную систему (ВНС), такие как тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания и др., которые сопровождают прием других антидепрессантов. Побочные явления, возникающие при приеме Триттико, — сонливость, головная боль, головокружение, бессонница, снижение артериального давления — встречаются крайне редко (2 на 10 000).

Целью исследования являлось изучение применения тразодона (Триттико) в премедикации накануне планового оперативного вмешательства.

Материалы и методы

Исследование проводилось среди пациентов I и II хирургических и лор-отделений КМУ «Клиническая Рудничная больница» г. Макеевки. Обследовано 202 пациента (возраст от 18 до 65 лет), подготовленных к плановому хирургическому вмешательству под общей анестезией (табл. 1). В зависимости от препаратов, использованных для обеспечения благоприятного психоэмоционального фона, больные были распределены на 3 группы.

В I группе больных для премедикации использовался тразодон (Триттико) в таблетированной форме и дозировке 75 мг за 9—12 часов до операции, на ночь.

Во II группе — зопиклон 7,5 мг в таблетирован-ной форме на ночь.

В III группе пациентов для премедикации использовалось в/м введение 0,5% диазепама (0,015 мг/кг) накануне операции перед сном.

Пациенты каждой группы получали стандартную анестезию: тотальную внутривенную (тиопен-тал натрия, пропофол в сочетании с фентанилом) или ингаляционную (севофлюран в сочетании с фентанилом).

Премедикация «на столе» осуществлялась по стандартной схеме: в/в 0,1% атропин (0,01 мг/кг), 1% супрастин (0,2 мг/кг), 0,5% сибазон (0,015 мг/кг), фентанил (1—1,5 мкг/кг), дексаметазон (0,04 мг/кг), контролок 40 мг.

Всем пациентам проводилась преоксигенация в течение 3—5 минут, интубация трахеи обеспечивалась применением дитилина (2 мг/кг), искусственную вентиляцию легких осуществляли в режиме нормовентиляции (дыхательный объем 5—7 мл/кг). Интраоперационный мониторинг включал в себя неинвазивное измерение АД, определение ЧСС, Бр02, минимальной альвеолярной концентрации, рСО2.

Интенсивность эмоционального напряжения, САД, ЧСС измеряли во время госпитализации, первого визита анестезиолога, за 2 часа до операции, непосредственно перед операцией и после перевода в палату.

Эмоциональное напряжение оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ):

— 0 баллов — отсутствие;

— 1—3 — беспокойство;

— 4—6 — умеренное эмоциональное напряжение;

— 7—8 — сильное эмоциональное напряжение;

— 9—10 — очень сильное эмоциональное напряжение.

Результаты и обсуждение

У всех больных на этапах исследования в предоперационном периоде в той или иной степени отмечался достоверный рост эмоционального напряжения, связанного с предстоящим оперативным вмешательством. По нашему мнению, рост тревоги и эмоционального напряжения был обусловлен такими структурными составляющими, как фобиче-

Оригинальные исследования / Original Researches

ский компонент, эмоциональный дискомфорт и тревожная оценка перспектив. Данные изменения психоэмоционального статуса в предоперационном периоде сопровождались соответствующими реакциями вегетативной нервной системы и изменениями параметров гемодинамики.

У больных I группы (табл. 2), принимавших тра-зодон, рост эмоционального напряжения не сопровождался выраженными изменениями гемодинамики и реакциями вегетативной нервной системы. Гемодинамически это проявлялось стабильностью показателей производительности сердца, ЧСС и СрАД на протяжении всего исследования

Данная схема премедикации способствовала ограничению роста активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и сохранению адаптивных возможностей в регуляции сердечного ритма. Мы видим отсутствие выраженной активации кровообращения перед началом операции, что говорит о том, что включение в премедикацию Триттико способствует оптимизации функциональной деятельности сердечно-сосудистой системы в пред-, интра- и послеоперационном периодах.

Во II группе больных (табл. 3) применение снотворного препарата позволяет добиться приближенного к физиологическому сна. Однако за 2 часа до операции и «на столе» наблюдалось сильное эмоциональное напряжение, что негативно сказывается на стресс-лимитирующей системе больно -го, в первую очередь системе кровообращения, что может создавать риск декомпенсации, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

У больных III группы (табл. 4), получавших диа-зепам вечером, состояние психоэмоционального

напряжения в предоперационном периоде характеризовалось средней степенью выраженности и существенно не отличалось от I группы. Однако анализ исследования показал, что у этой группы больных непосредственно перед операцией степень изменений психоэмоционального состояния оставалась на уровне беспокойства, при этом мы наблюдали активацию ВНС, которая проявлялась ростом показателей гемодинамики, что говорит о сниженных адаптационных возможностях организма. В интра- и послеоперационном периоде отмечалась устойчивая гемодинамика, с тенденцией к тахикардии и незначительному росту СрАД (табл. 5).

Таким образом, в группе Триттико отмечается наибольший эффект премедикации, что выражается в наименьшем уровне эмоционального напряжения за 2 часа до операции и непосредственно перед операцией. Анализ показателей СрАД и ЧСС также указывает на оптимальные значения данных величин в периоперационном периоде у больных I группы. У больных II и III групп отмечается тенденция к артериальной гипертензии и тахикардии, что свидетельствует о чрезмерной активации симпатической нервной системы.

Выводы

1. В плановой хирургии в предоперационном периоде следует проводить качественную и количественную оценку психоэмоционального статуса больных с целью назначения адекватной премеди-кации.

2. В предоперационном периоде у больных II и III групп отмечается различная степень эмоционального напряжения, вызывающего активацию ВНС, которое проявлялось ростом показателей ге-

Таблица 1. Распределение пациентов в группах по основным параметрам

Признаки формирования групп I группа II группа III группа

Количество пациентов 84 72 46

Возраст, лет 53,8 ± 2,4 50,6 ± 1,9 54,1 ± 3,9

Пол, % М 42,3 44,9 42,6

Ж 57,7 55,1 57,4

Показатель При поступлении Во время визита анестезиолога Утром за 2 часа до операции На операционном столе После транспортировки в палату

ВАШ, баллы 7,30 ± 1,25 8,5 ± 1,5 2,7 ± 1,5 3,4 ± 2,3 2,2 ± 1,1

СрАД, мм рт.ст. 98,5 ± 5,5 109,1 ± 6,8 92,3 ± 3,3 93,5 ± 2,2 90,0 ± 1,3

ЧСС, уд/мин 80,0 ± 6,5 88,0 ± 9,4 75,0 ± 4,3 77,0 ± 2,5 68,0 ± 2,4

Таблица 3. Изменение показателей эмоционального напряжения и гемодинамики

у пациентов II группы (зопиклон)

Показатель При поступлении Во время визита анестезиолога Утром за 2 часа до операции На операционном столе После транспортировки в палату

ВАШ, баллы 7,80 ± 1,55 8,4 ± 1,4 6,3 ± 0,5 4,2 ± 0,7 2,4 ± 1,1

СрАД, мм рт.ст. 93,4 ± 6,2 109,1 ± 6,3 117,8 ± 5,7 108,4 ± 4,8 94,0 ± 2,5

ЧСС, уд/мин 79,1 ± 4,9 88,4 ± 6,6 99,5 ± 4,1 84,4 ± 2,5 87,0 ± 4,3

Таблица 2. Изменение показателей эмоционального напряжения и гемодинамики

у пациентов I группы (Триттико)

Оригинальные исследования / Original Researches ^ш

Таблица 4. Изменение показателей эмоционального напряжения и гемодинамики

у пациентов III группы (диазепам)

Показатель При поступлении Во время визита анестезиолога Утром за 2 часа до операции На операционном столе После транспортировки в палату

ВАШ, баллы 8,00 ± 1,25 8,8 ± 1,4 3,1 ± 0,5 3,8 ± 2,3 2,2 ± 1,1

СрАД, мм рт.ст. 95,9 ± 5,5 112,3 ± 8,1 108,2 ± 4,1 109,4 ± 2,7 97,0 ± 4,2

ЧСС, уд/мин 81,7 ± 6,5 92,7 ± 7,1 94,5 ± 5,1 92,4 ± 2,5 88,0 ± 2,7

Таблица 5. Сравнительная оценка параметров адекватности премедикации у исследуемых больных

Параметры I группа (Триттико) II группа (зопиклон) III группа (диазепам)

ВАШ, баллы

Во время визита анестезиолога 8,5 ± 1,5 8,4 ± 1,4 8,8 ± 1,4

За 2 часа до операции 2,7 ± 1,5 6,3 ± 0,5 3,1 ± 0,5

На операционном столе 3,4 ± 2,3 4,2 ± 0,7 3,8 ± 2,3

При переводе в палату 2,2 ± 1,1 2,4 ± 1,1 2,2 ± 1,1

СрАД, мм рт.ст.

Во время визита анестезиолога 109,1 ± 6,8 109,1 ± 6,3 112,3 ± 8,1

За 2 часа до операции 92,3 ± 3,3 117,8 ± 5,7 108,2 ± 4,1

На операционном столе 93,5 ± 2,2 108,4 ± 4,8 109,4 ± 2,7

При переводе в палату 90,0 ± 1,3 94,0 ± 2,5 97,0 ± 4,2

ЧСС, уд/мин

Во время визита анестезиолога 88,0 ± 9,4 88,4 ± 6,6 92,7 ± 7,1

За 2 часа до операции 75,0 ± 4,3 99,5 ± 4,1 94,5 ± 5,1

На операционном столе 77,0 ± 2,5 84,4 ± 2,5 92,4 ± 2,5

При переводе в палату 68,0 ± 2,4 87,0 ± 4,3 88,0 ± 2,7

модинамики (ЧСС, СрАД), что говорит о сниженных адаптационных возможностях организма.

3. В плановой хирургии при премедикации тра-зодоном (Триттико) в дозировке 75 мг мы наблюдали отсутствие у больных выраженной активации кровообращения перед началом операции, что говорит об оптимизации функциональной деятельности сердечно-сосудистой системы в пред-, интра- и послеоперационном периодах.

Список литературы

1. Головко А.И., Софронов Г.А. Современные представления о молекулярной структуре бензодиазепиновых рецепторов // Вестник РАМН. — 2009. — № 7. — С. 20-24.

2. Горьков В.А. Фармакокинетические предикторы эффективности психотропных веществ // (Фундаментальные иссле-

дования как основа создания лекарственных средств: Сборник тезисов I съезда Российского научного общества фармакологов. — Волгоград, 2007. — С. 121.

3. Кабанова Н.В., Ясногор Л.А.. К вопросу о премедикации: компоненты, критерии адекватности (обзор литературы) // Медицина неотложных состояний. — 2011.—№ 4(35). — С. 40-45.

4. Хайкин С.С., Бобринская И.Г., Ялтонский В.М., Шильни-ков В.А. Психоэмоциональное состояние больных в предоперационном периоде, как критерий эффективности премедикации // Забайкальский медицинский вестник. — 2007. — № 1. — С. 15-18.

5. Хайкин С.С., Бобринская И.Г., Ялтонский В.М., Шильни-ков В.А. Гемодинамические показатели на этапах подготовки к оперативному лечению // Труды межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России». — Чита, 2007. — С. 180-182.

Получено 09.10.13 □

Колесников A.M., Чернуцький С.О., Стасюк В.М.

КМУ« Кл1н1чна Рулнична л1карня», м. МакП'вка, Донецька

область

ЗАСТОСУВАННЯ ТРАЗОДОНУ (ТРИТПКО) ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИ ПРИ ПЛАНОВИХ Х|РУРПЧНИХ ВТРУЧАННЯХ

Резюме. У статп розглядаеться проблема змши психо-емоцшного стану в пащентш перед плановими Хрурпчними втручаннями та можливосп корекцй цих змш. Показано, що тразодон (Тритпко) в дозуванш 75 мг забезпечуе найбшьший ефект премедикацй порiвняно iз зотклоном i дазепамом.

Kro40Bi слова: хiрургiчнi втручання, премедикацш, тра-зодон.

KolesnikovA.N., ChernutskyS.O., Stasyuk V.N. Public Municipal Institution «Clinical Mine Hospital», Makiyivka, Donetsk Region, Ukraine

APPLICATION OF TRAZODONE (TRITTICO) FOR PREMEDICATION DURING ELECTIVE SURGERY

Summary. The article deals with the problem of psychoemo-tional state changes in patients before elective surgery and limitations for correction of these changes. It is demonstrated that trazodone (Trittico) in a dose of 75 mg provides maximum effect of premedication compared to diazepam and zopiclone.

Key words: surgery, premedication, trazodone.