CC BY
13
Результаты эндоваскулярного лечения больных с острым коронарным синдромом
А.В. Есипов, Б.Л. Шкловский, В.А. Иванов, Ф.И. Садыков, Е.В. Цымбал, И.И. Поляков, А.В. Иванов, С.Б. Жариков, И.С. Базанов, В.М. Иванов
ФГБУ"3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России, г. Красногорск, Московская область
За последние десятилетия внедрение в клиническую практику хирургических реперфузионных методик значительно улучшило прогноз пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). С позиции современных знаний ранний инвазивный подход рассматривается как наиболее эффективное пособие для лечения.
Цель исследования: проанализировать результаты хирургического лечения больных с ОКС.
Материал и методы. В период с июля 2010 г по август 2016 г в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского было пролечено 654 пациента с ОКС, из них у 210 был подтвержден инфаркт миокарда, у 444 - нестабильная стенокардия. При поступлении всем пациентам в течение 1,5-2 ч выполнялась диагностическая коронарография. Выбор тактики лечения определялся консилиумом специалистов, включающим кардиологов, кардиохирургов и рент-генэндоваскулярных специалистов.
В 76% случаев приоритет был отдан чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) на целевой артерии. 24% пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и невозможностью определения инфаркт-ответственной артерии проводилось аортокоро-нарное шунтирование.
В ходе ЧКВ выполнялась механическая реканализа-ция, в 24,2% в связи с распространенным тромбозом коронарной артерии, применялась аспирационная тромбэктомия. Для сохранения просвета артерии всем пациентам были имплантированы коронарные стенты: 33,6% пациентам - стенты с лекарственным покрытием, 66,4% - голометаллические стенты.
Результаты. Технический успех вмешательства (достижение магистрального кровотока TIMI 3) был достигнут в 98,5%. Летальность на госпитальном этапе составила 1,1% (2 пациента).
В 4 случаях на фоне выраженного кальциноза происходила перфорация коронарных артерий, требующая имплантации стент-графтов в 2 случаях, экстренного аортокоронарного шунтирования - в 1 случае.
Выводы. Пациентам с ОКС показано раннее выполнение диагностической коронарографии и реваскуля-ризации миокарда. Решение, принятое коллегиально, позволяет достичь наилучшего клинического результата и существенно снизить риск осложнений. В экстренных ситуациях ЧКВ является "золотым стандартом", в первую очередь при подтвержденном инфаркте миокарда.
Применение трансрадиального доступа для эмболизации простатических артерий у больных c доброкачественной гиперплазией простаты
С.Б. Жариков, С.С. Рослик, Е.В. Цымбал, В.А. Иванов, А.Г. Кочетов, Е.Р. Хайрутдинов ФГБУ "3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, г. Красногорск, Московская область
На данный момент эмболизация простатических артерий (ЭПА) является одним из самых современных эффективных методов лечения больных с доброкаче-
ственной гиперплазией простаты. Данный вид вмешательств выполняется, как правило, доступом через общую бедренную артерию. Трансрадиальный сосудистый доступ (ТРД) обладает многочисленными преимуществами перед трансфеморальным доступом (ТФД), однако его применение при данном виде вмешательств изучено недостаточно.
Цель исследования: провести сравнительный анализ использования ТРД и ТФД при выполнении ЭПА.
Материал и методы. С 2015 г в ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" МО РФ ЭПА выполнена у 44 пациентов. ТРД использовался у 20 (45%) больных, а ТФД -у 24 (55%). Возраст пациентов варьировал от 55 до 82 лет. Исследуемые группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам: возраст, масса тела, рост, индекс массы тела и наличие сахарного диабета. ЭПА проводилась пациентам, которые соответствовали следующим критериям: возраст старше 40 лет, объем предстательной железы более 30 см3 по данным трансректального УЗИ, установленный диагноз ДГПЖ с выраженной клинической картиной синдрома нижних мочевых путей на фоне оптимальной медикаментозной терапии в течение 6 мес (IPSS > 18 баллов и QoL > 3 баллов) или с острой задержкой мочи, рефрактерной к медикаментозной терапии. Катетеризация ветвей внутренних подвздошных артерий левым ТРД проводилась катетером Bern 5 Fr 125 см (Merit Medical), для ТФД использовался катетер RUC 5 Fr 90 см (COOK), в качестве эмболизационного материала применялись Embosphere 300-500 мкм (Merit Medical).
Результаты. Простатические артерии были успешно катетеризированы и эмболизированы с двух сторон у 22 (91,7%) больных из группы ТРД и у 20 (86,9%) пациентов из группы ТФД. В остальных случаях вследствие выраженного атеросклеротического поражения внутренних подвздошных артерий или анатомических особенностей отхождения простатических артерий была выполнена их односторонняя эмболизация. Осложнений во время процедуры зарегистрировано не было. Общая продолжительность ЭПА, время, потраченное на катетеризацию внутренних подвздошных и простатических артерий, а также лучевая нагрузка были достоверно ниже в группе ТРД (см. таблицу).
Использование ТРД сопровождалось статистически достоверным снижением частоты развития и выраженности дискомфорта, связанного с ЭПА, и повышением качества жизни пациента в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с ТФД. Необходимо отметить, что достоверно чаще у больных в группе ТРД по сравнению с группой ТФД полностью отсутствовал дис-
Непосредственные результаты эмболизации простатических артерий
Показатель Группа ТРД Группа ТФД Р
Успех процедуры, %:
односторонняя ЭПА 8,3% 13,1% >0,05
двусторонняя ЭПА 91,7% 86,9% >0,05
Продолжительность ЭПА, мин 92,4 118,4 0,008
Время, потраченное 4,4 24,3 0,002
на катетеризацию внутренних
подвздошных артерий, мин
Время, потраченное 77,4 102,5 0,003
на катетеризацию
простатических артерий, мин
Лучевая нагрузка, мЗв 0,64 0,89 0,002
№ 48/49, 2017
комфорт, связанный с процедурой (54,2 и 0% соответственно, р < 0,001).
Выводы. Использование ТРД при проведении ЭПА облегчает катетеризацию внутренних подвздошных и простатических артерий, что ведет к достоверному уменьшению длительности процедуры и снижению лучевой нагрузки на пациента. Указанный сосудистый доступ технически относительно прост в осуществлении и менее инвазивен по сравнению с трансфеморальным. Кроме того, использование данного доступа повышает комфорт пациента после вмешательства и позволяет провести его раннюю активизацию. Таким образом, данный сосудистый доступ при проведении ЭПА может иметь большую клиническую значимость.
Эндоваскулярные и гибридные подходы в лечении протяженных поражений аортоподвздошного сегмента
А.В. Жолковский, В.В. Ермоленко, И.А. Урусов, Ф.В. Скляров, В.Е. Чубаров
Ростовская клиническая больница ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России, Ростов-на-Дону
Цель исследования: оценить эффективность мало-инвазивного лечения окклюзий ветвей брюшной аорты.
Материал и методы. Проанализированы результаты 127 эндоваскулярных и гибридных вмешательств (февраль 2011 г. - июнь 2017 г.) при окклюзиях общих (ОПА), наружных подвздошных артерий (НПА), ОПА и НПА, терминальной аорты.
Реканализация ОПА (20) контралатерально была успешной у 6 больных, у 4 -брахиальным доступом, у 7 - ретроградная реканализация. Имплантировались стенты диаметром 8-10 мм. У 3 попытка реканализации успеха не имела, выполнено аортобедренное (1) или перекрестное (2) шунтирование.
При окклюзии НПА (22) ретроградная реканализация удалась только в 2 случаях, контралатерально - у 11, брахиальным доступом - у 7. Имплантировались нити-ноловые стенты диаметром 6-8 мм. В 2 случаях конверсии выполнено подвздошно-бедренное шунтирование.
Все 22 пациента с окклюзией ОПА и НПА имели критическую ишемию. Попытка ретроградной реканализации была успешной в 1 случае, контралатеральной - в 7 случаях, в 8 - плечевым и в 2 - комбинированным доступом. Имплантированы стенты 7-10 мм. В 3 случаях выполнено перекрестное шунтирование, в 1 - аортобедренное шунтирование.
5 пациентов из 6 успешно эндоваскулярно оперированы по поводу окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий с антеградной реканализацией брахиальным доступом. Выполнено бифуркационное (2) и уни-латеральное (3) протезирование аорты и подвздошных артерий нитиноловыми стентами диаметром 8-10 (средний - 8,89) мм на протяжении 110-200 (среднее - 156,7) мм. Одному пациенту с окклюзией аорты и аортобедрен-ного шунта в связи с невозможностью реканализации выполнено подключичнно-бедренное и перекрестное бедренно-бедренное шунтирование.
17 пациентам выполнялась экстернализация проводника через интродьюсеры в бедренных артериях. В связи с перфорацией НПА имплантированы стент-графты 2 больным.
57 пациентам, имеющим поражение ОБА в сочетании с окклюзией НПА, выполнялись различные современ-
ные гибридные "с1еЬи!к1пд"-процедуры ("Роас1тар1пд" при проведении петли УоПтаг, блокада кровотока баллонами, ОТШ - катетер Рода11у, резцы МоШтд. МиШТаэс, стентирование).
Результаты. Летальных исходов, значимых кровотечений, ампутаций конечностей в госпитальный период не было. Критическая ишемия нижних конечностей купирована во всех случаях. Контрольные ультразвуковые исследования оперированных показали хорошие результаты.
Заключение. Успешное малоинвазивное устранение окклюзионного поражения ветвей аорты устраняет необходимость выполнения травматичных операций у пациентов с атеросклерозом, что особенно важно при тяжелых сопутствующих заболеваниях, и не уступает открытым вмешательствам.
Современные методы стимуляции викарной гипертрофии фрагмента печени перед обширной резекцией: оценка эффективности и пути улучшения результатов
Е.М. Загайнов, А.А. Серегин, А.И. Зайцев, Д.В. Комаров, П.И. Рыхтик, В.М. Кукош, В.Е. Загайнов
Нижегородская государственная медицинская академия Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России,
Нижний Новгород
Цель исследования: оценить эффективность современных методов стимуляции викарной гипертрофии остающегося фрагмента печени после обширной резекции и уменьшение риска пострезекционной печеночной недостаточности.
Материал и методы. Методы программированной стимуляции викарной гипертрофии печени применили у 119 пациентов: лигирование и пересечение ветвей воротной вены - у 76 (63,8%), рентгенэндоваскулярную эмболизацию ветвей воротной вены - у 21 (17,6%), рентгенэндоваскулярную эмболизацию воротной вены с химиоэмболизацией печеночной артерии -у 15 (12,7%), split in situ резекцию - у 7 (5,9%). Измерение объема остающегося фрагмента печени осуществляли с помощью компьютерной (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и (или) ультразвукового исследования до и через 2-4 нед после окклюзии ветвей воротной вены.
Результаты. По данным КТ (МРТ) объем остающейся части печени увеличился на 28,4-48,7% (в среднем на 38,9 ± 5,5%). Оперировано 72 (60,5%) пациента: правосторонняя или расширенная правосторонняя геми-гепатэктомия выполнена 49 (68% всех оперированных) пациентам, атипичная резекция печени - 21 (29,2%). Осложнения после резекции развились у 16 (22%) пациентов. Летальность от пострезекционной печеночной недостаточности составила 2,8%. Ввиду недостаточного прироста фрагмента печени, новых метастазов в печени или местного рецидива опухоли резекцию печени не провели 47 (39,5%) больным.
Выводы. Предоперационная программированная стимуляция викарной гипертрофии фрагмента печени является перспективной технологией и позволяет увеличить число операбельных больных и уменьшить риск пострезекционной печеночной недостаточности. Хирургические и рентгенэндоваскулярные методы доопе-рационной стимуляции викарной гипертрофии печени являются технически выполнимыми и безопасными.
№ 48/49, 2017
