CC BY
156УДК 616 : 005.8 + 616.8 : 085.84
Куташов В.А., Ульянова О.В.
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ С ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПОЗИЦИЙ
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России
Kutashov V.A., Ulyanova O.V.
APPLICATION OF TRANSCRANAL MAGNETIC STIMULATIONWITH IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE IN THE LATE RECOVERY PERIOD FROM MEDICAL REHABILITATION POSITIONS
FSBEI HE MSMU n.a. N.N. Burdenko of the Ministry of Health of Russia
РЕЗЮМЕ
Сосудистые заболевания головного мозга (ГМ) - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации (РФ). В последнее десятилетие отмечается увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) прежде всего у лиц молодого возраста, что связано с образом жизни, особенностями питания и хроническим психоэмоциональным перенапряжением. После перенесённого инсульта, помимо неврологического дефицита, у пациентов также отмечаются когнитивные нарушения (КН). В статье рассмотрены вопросы комплексного лечения пациентов с ишемиче-ским инсультом (ИИ) в позднем восстановительном периоде с применением транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).
Ключевые слова: ишемический инсульт, когнитивные нарушения, поздний восстановительный период, реабилитация, транскраниальная магнитная стимуляция.
SUMMARY
Vascular diseases of the brain (GM) - one of the leading causes of morbidity, mortality and disability in the Russian Federation (RF). In recent decades, there has been an increase in the frequency of cerebral strokes in young people, which is primarily due to changes in lifestyle, nutrition and chronic psychoemotional stresses. After the stroke, in addition to the neurological deficit, patients have various disorders of higher brain functions. The article deals with the issues of complex treatment of patients with ischemic stroke (AI) in the late recovery period using the method of transcranial magnetic stimulation (TMS).
Key words: ischemic stroke, late recovery period, rehabilitation, transcranial magnetic stimulation.
Актуальность проблемы
На сегодняшний день цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) стоят на одном из первых мест, при этом среди сосудистых поражений головного мозга (ГМ) ведущее место занимают церебральные ишемии [1, 2, 9, 20, 22, 23,24]. ОНМК являются одной из частых причин инвалидности и смертности населения. Ежегодно в мире регистрируется 100 - 300 случаев ОНМК на 100000 населения. По данным регистров, в России показатель составляет 250 - 300 ОНМК среди городского населения и 170 - среди сельского населения. Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные - около 25% от всех случаев инсульта. В возрасте после 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается [2, 9, 10, 21,30]. ЦВЗ ГМ по-прежнему привлекают внимание врачей и исследователей всего мира. Это связано с их распространенностью, высокой летальностью, инвалидизацией десятков тысяч людей молодого и среднего возраста, что делает данную проблему не только медицинской, но и государственной и, социальной [10, 20, 22,30]. Несмотря на развитие и внедрение в медицинскую науку технологий с использованием методов мониторинга кровотока, метаболизма и функций ГМ, приме-
нение широкого арсенала лекарственных средств, обладающих нейропротекторным и тромболитиче-ским действием, к труду возвращается лишь 8-10% пациентов, перенесших ИИ [20, 30, 33,34]. Последствия ИИ являются одной из наиболее актуальных проблем современности. Вследствие тяжелого стресса, обусловленного данным заболеванием, у пациентов сразу же резко ухудшается качество жизни (КЖ), возникают сложные социально-психические проблемы из-за трудностей адаптации в семье и обществе. Часто после перенесённого ИИ, кроме неврологического дефицита, у пациентов отмечаются различные нарушения высших мозговых функций: речи, памяти, мышления, эмоций [2, 31, 33, 44]. Инвалидизация связана с тяжёлыми двигательными расстройствами, проявляющимися в виде изменения мышечного тонуса, парезов и параличей, нарушений функции ходьбы, приводящие к значительному ограничению независимости и снижения КЖ. К концу острого периода ОНМК двигательные нарушения в виде геми-пареза или гемиплегии наблюдаются у 85%, к концу 1 -го года - у 70% пациентов, речевые нарушения к концу острого периода - у 36%, а к концу 1-го года - у 18% пациентов [1]. КН, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из
серьёзных осложнений перенесённого инсульта [31,44]. КН у больных после ИИ отмечаются в 65 -75%, что затрудняет процесс реабилитации, ухудшая КЖ не только пациента, но и его родных и близких; при этом повышается риск развития повторного инсульта. У 15% больных деменция выявляется до развития первого инсульта, а у 25% развивается впервые после перенесенного ИИ и у 1/3 больных - после повторного ИИ [31,44].
При проведении реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ИИ, есть шанс восстановить двигательные функции. Однако КН у больных, перенесших ИИ, к сожалению, в последующем прогрессируют необратимо [8, 31,44]. Постинсультные КН проявляются в виде дефицита внимания, снижения концентрации и памяти на текущие события, заторможенности мышления, снижении настроения. В позднем восстановительном периоде ИИ (от 6 месяцев до года) в процессе реабилитации у больных часто выявляется разница между нормализацией КН и восстановлением двигательных нарушений, что в значительной степени приносит страдания пациентам, тем самым ухудшая их КЖ [8, 31,44].
На сегодня известно, что к основным механизмам нейрореабилитации относятся локальные процессы реституции (регресс отека, разрешение ишемической полутени, уменьшение отсроченной функциональной депрессии), реорганизация ЦНС (изменение интенсивности продукции нейро-трансмиттеров, восстановление подавленных ип-силатеральных кортико-спинальных и дополнительных двигательных путей, усиление синаптоге-неза). Данные механизмы реализуются в разные сроки - от нескольких секунд до значительно больших промежутков времени (недель, месяцев и даже лет) [11, 23, 28,42].
В то же время восстановление двигательного дефицита возможно за счет реорганизации нормальных физиологических соотношений между разными структурами ГМ, принимающими участие в осуществлении двигательного акта. В основе этого процесса лежит пластичность нервной системы (НС) и определенная полифункциональность нейронов ГМ. Процессы, связанные с нейропла-стичностью, могут носить как системный, так и локальный характер [11]. Как показали исследования, локализация двигательных центров не является неизменной. ГМ взрослого человека сохраняет потенциал пластичности, а кортикальные связи могут ремоделироваться, задействуя даже отдаленные ин-тактные структуры [26, 28,42]. При этом большое значение имеют процессы структурного и функционального ремоделирования нейрональных связей с участием «выживших» нейронов, которые располагаются в периинфарктной зоне, а в условиях ишемии подвергаются частичному повреждению. Для этого ремоделирования необходимым условием является сохранность афферентного звена, существенно страдающего после ИИ. Непосредственная реализация изменений на клеточном уровне становится возможным благодаря коллатеральному спраутингу и формированию новых синапсов (не-осинаптогенезу) [11,28].
Реабилитация представляет собой повторное выполнение определенных заданий, целью которых
является стимуляция нейропластичности, что приводит в итоге к закреплению стереотипа одного движения и ингибирования другого. Нейропла-стичность - одно из наиболее современных направлений восстановления нарушенных функций ГМ. В последнее время появляются новые методики, способные восстановить движения после инсульта, помимо усовершенствования имеющегося арсенала методов в нейрореабилитации (ЛФК. роботизированная терапия, массаж, виртуальная реальность, физиотерапия, электрическая стимуляция) Г11. 14, 22, 26, 34, 36, 42.471. Однако ни одно из вмешательств не оказывает прямого влияния на структуры ГМ. Необходима дальнейшая разработка новых схем реабилитационных мероприятий для ускорения процесса восстановления утраченных функций у больных, перенесших ИИ, что снизит инвалидность. Целесообразно внедрение патогенетически ориентированных методов лечения и медицинской реабилитации больных с ИИ на основе преимущественного использования немедикаментозных лечебных факторов, эффективность которых определяется возможностью оказывать целенаправленное воздействие на нейропластиче-ские свойства и процессы при повреждении моторной коры ГМ [4, 15, 17,19]. Применительно к практике как ранней, так и поздней нейрореабили-тации достаточно перспективным выступает технология ТМС, основанная на неинвазивном трансцеребральном применении импульсного магнитного поля высокой интенсивности, изменяющего электрическую активность нейронов ГМ до индукции потенциалов действия [29, 31, 43]. В основе терапевтической эффективности ТМС лежит нейропластичность. При многократной неинва-зивной, безболезненной стимуляции моторного тракта, посредством коротких магнитных импульсов, ТМС способствует формированию новых си-наптических связей, активирует двигательные нейроны прецентральной извилины, восстанавливает межполушарный баланс, то есть ТМС может влиять на скорость обретения новых навыков [39]. ТМС сопровождается усилением метаболизма ГМ и регионального мозгового кровотока, компенсацией КН, уменьшением патологической межполу-шарной асимметрии, развитием анксиолитическо-го и обезболивающего эффектов [15,28]. Целесообразность включения ТМС в комплекс реабилитационного лечения больных с ИИ продиктовано еще и тем, что пациент восстанавливается в более короткие сроки, в отличие от клинических случаев применения других методов физической и психологической нейрореабилитации [1].
Датой рождения магнитобиологии следует считать 1780 год, когда врачи Анри и Туре на заседании Королевского медицинского общества впервые сообщили о возможности применения магнитов с лечебной целью [12, 16, 41]. Исследования последних лет убедительно показали положительную роль магнитных воздействий на течение химических реакций; доказана эффективность влияния на биохимические процессы даже слабых магнитных полей. Влияние магнитных полей на живые организмы является основой новой области биологии - магнитобиологии или электромагнито-биологии [12, 16, 41].
Использование переменного магнитного поля для стимуляции нейронных структур основывается на концепции Майкла Фарадея об электромагнитной индукции (1831) [12, 16, 18, 41]. Жак Арсен д'Арсонваль в 1896 году впервые применил магнитное поле на людях и смог индуцировать фосфены - зрительные ощущения, возникающие у человека без воздействия света на глаза. Возможность использования магнитной стимуляции в психиатрии была открыта, как и многие другие виды лечения, практически случайно [4, 12, 16, 18, 41]. В 1902 году A. Pollacsek и B. Beer (ровесники Фрейда) запатентовали в Вене метод лечения «депрессий и неврозов» с помощью электромагнитного прибора. Они полагали, что электромагнит способен оказать благоприятное воздействие путём механического сдвига ГМ. Beer, располагая соленоид над головой, также индуцировал эффект фосфенеза. Новый период исследования магнитной стимуляции начался в 1985 году, когда A. Barker et al. (Великобритания) впервые экспериментально продемонстрировали возможность мышечного сокращения, вызванного неинвазивным воздействием на ЦНС переменного магнитного поля [4, 16, 18, 19, 38, 49]. В 1987 году R. Bickford и M. Guidi впервые описали кратковременное улучшение настроения у нескольких здоровых добровольцев после воздействия на моторные зоны коры ГМ одиночными стимулами при ТМС [28, 33, 39, 44,46]. Это положило начало научным исследованиям по влиянию деполяризующих магнитных полей у пациентов с неврологическими или психическими заболеваниями. Далее были проведены исследования влияния ТМС на пациентах, находящихся в состоянии глубокой депрессии [3, 8, 26, 33, 39,45]. Параллельно команда учёных под руководством профессора A. Pascual-Leone исследовала возможность применения ТМС для лечения пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Было показано, что под воздействием переменного магнитного поля наблюдалось увеличение скорости реакции, а как следствие - уменьшение акинезии. У двух пациентов, страдающих депрессией при БП, также было отмечено улучшение настроения после проведения стимуляции [6].
ТМС (англ. Transcranial magnetic stimulation, TMS) - метод, позволяющий неинвазивно стимулировать кору ГМ при помощи коротких магнитных импульсов [28, 38, 39,45]. Методика основана на неинвазивном воздействии на центральную нервную систему (ЦНС) с помощью ритмично изменяющегося по времени (то есть переменного) магнитного поля. Оно создается вокруг накладываемой на голову электрокатушки, когда протекающий по ней электрический ток высокой мощности циклически включается и выключается за счет разряда конденсаторов. Электромагнитный импульс беспрепятственно, без отклонений и угасания проходит через кожу, подкожно-жировую клетчатку, апоневроз и кости черепа. Он проникает через все мозговые оболочки, преодолевает лик-ворные пространства. При этом основные изменения под действием переменного магнитного поля возникают в ткани ГМ. А стенки венозных сплетений и артерий на него практически не реагируют. Под действием магнитного поля клеточные мем-
браны нейронов обратимо деполяризуются, благодаря чему в ГМ индуцируются нервные импульсы, которые параллельны и противонаправлены току, протекающему в катушке прибора. Чем сильнее прилагаемое магнитное поле, тем глубже оно способно проникать в ткань ГМ и тем ощутимее будут возникающие при этом изменения. Основной эффект от ТМС ГМ - формирование вызванных потенциалов. При этом основные клинические эффекты включают: 1. Моторные проявления в виде реакции определенных скелетных мышц. Причем двигательные вызванные потенциалы могут регистрироваться и в зоне центрального паралича (использование в лечебно-реабилитационных программах). 2. Активация ассоциативных зон: улучшение обучаемости, повышение способности к концентрации внимания, увеличение эффективности усвоения, хранения и воспроизведения информации. 3. Вторичное (опосредованное) изменение активности корково-подкорковых связей и глубинных структур ГМ, что может использоваться для коррекции двигательных, поведенческих и аффективных нарушений [5, 12, 14, 16, 18, 28, 38, 40, 41, 45, 46, 47, 50].
Двигательные эффекты ТМС: воздействие на мышечную систему, обусловленное локальной стимуляцией мотонейронов в зоне передней пре-центральной извилины и начинающихся от них моторных путей. ТМС позволяет решать ряд задач: снижение спастичности различной этиологии; уменьшение выраженности экстрапирамидных расстройств гиперкинетического и и гипокинетического регистров; повышение силы мышц при параличах центрального и периферического происхождения (в том числе - лицевого нерва) [7, 13, 15, 25, 27, 32, 35, 36, 45]. Анализ двигательных проводящих путей показал, что кроме аксонов нейронов прецентральной извилины в пирамидный тракт входят аксоны нейронов премоторной, первичной сенсорной, теменной ассоциативной и дополнительной моторной коры, при этом от 10 до 30% волокон этого проводящего пути проходят ипсилатерально. В основе этого процесса лежат спраутинг аксонов, синаптогенез и гипервозбудимость корковых нейронов как результат относительного ингибирования тормозящих ГАМК-ергических влияний и усиления глутаматергиче-ской нейротрансмиссии [11]. Применение импульсного магнитного поля вызывает уменьшение отека нервной ткани, усиление микрогемодинамики, а также восстановление соотношения активаторных и тормозных процессов в ЦНС. Все это способствует ограничению дисфункции тонусорегулиру-ющих центров ретикулярной формации (РФ), что клинически проявляется снижением мышечного гипертонуса. Улучшение показателей кровообращения происходит сначала на контралатеральной стороне от места проведения магнитной стимуляции, и позже - в другом сосудистом бассейне [1, 3, 7, 27, 35, 38, 48].
Действие ТМС: способность магнитного поля активировать выделение ряда нейротрофических факторов, включая нейромодулин, фактор роста, которые усиливают процессы ремоделирования в периинфарктной зоне, способствуя тем самым образованию синапсов, спраутингу аксонов. Кроме
того, стимуляция синтеза нейротрансмиттеров, наблюдаемая под влиянием ТМС, способна предотвращать программированную клеточную смерть - апаптоз - в отдельных нейрональных популяциях [11, 28, 29, 34, 36, 39, 45, 49].
Курсовое применение ТМС существенно ускоряет восстановление двигательных функций после ИИ. Транскраниальная посылка магнитных импульсов в сочетании с магнитной стимуляцией периферического отдела НС сопровождается дополнительным усилением нейропластических процессов в коре ГМ за счет обеспечения афферентного потока с паретичной конечности. Стимуляция двигательных центров ГМ и афферентных структур нервно-мышечного аппарата способствует восстановлению разъединенных физиологических связей и активации дополнительных межнейрональных синаптических контактов, направленных на реорганизацию коркового моторного представительства и повышение функциональной активности пирамидного пути [4, 7, 13, 28, 40, 45].
Согласно приказу Минздрава РФ от 29 декабря 2012 г. №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» аппараты для ТМС входят в «Стандарт оснащения стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы». Также ТМС входит в «Стандарт специализированной медицинской помощи при новообразованиях гипофиза», «Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера» и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при задержке полового развития» [4, 28, 32, 39, 45]. ТМС широко и небезосновательно применяется в неврологии, психиатрии, пульмонологии, педиатрии, офтальмологии, травматологии, ортопедии [4, 39], а именно:
1. Неинвазивной диагностики: ОНМК (острый, восстановительный и отдаленный периоды). На ранних этапах после перенесенного инсульта ТМС используется для прогностической оценки возможности восстановления двигательной функции [13, 36]; демиелинизирующих заболеваний НС, сосудистых заболеваний ГМ [13, 28], травматических повреждений спинного мозга [28], поражений черепных нервов, болезней мотонейрона, радику-лопатии и миелопатии, БП [5, 13], болезни Альц-геймера (БА) [39], психических заболеваний [39], эпилепсии [38, 39], мигрени, нейроурологических нарушений [38, 39], локализации центра речи, аутизм и расстройств аутистического спектра [39, 45].
2. Лечения: ОНМК для уменьшения степени выраженности парезов и спастичности мышц [1, 13, 36], при афазиях и КН, деменции различной этиологии [3, 8], депрессии [4, 39], при болевых синдромах, БП [6, 13, 29], слуховых галлюцинаций, обсессивно-компульсивных расстройств, обострений шизофрении [39], наследственных дегенеративных болезней, синдрома дефицита внимания и гиперактивности в детском возрасте (СДВГ), при задержке речевого и психомоторного развития [4, 28, 39, 45].
ТМС не провоцирует появление значимого дискомфорта и хорошо переносится даже детьми младшего возраста и пациентами с несколькими
сопутствующими заболеваниями. Следовательно данный метод считается перспективным и находит все большее применение в неврологии, реабилито-логии, детской психоневрологии [4, 5, 28, 39].
По литературным данным, в группе больных с геморрагическим инсультом назначение ТМС не приводит к достоверному улучшению нейрофизиологических параметров. Полученные результаты, по-видимому, можно объяснить отличиями в этиологии инсульта, то есть меньшим значением ишемического фактора, обусловливающего нарушение частоты взаимодействия структур и нейрохимические изменения [32].
ТМС ГМ не требует специальной подготовки. К общим рекомендациям относят отказ от приема алкоголя, сильнодействующих и наркотических препаратов, необходимо также избежать физических перегрузок и перегревания. Нежелательно проводить сеанс в первые несколько суток после радикального изменения схемы лечения.
По данным литературы, лечебный сеанс обычно длится 20-40 минут. Он включает 1-3 сессии по 100-200 высокочастотных или низкочастотных ритмичных стимулов. Зоны воздействия и режимы могут комбинироваться друг с другом, с различиями по полушариям и точками приложения. Программа подбирается строго индивидуально в зависимости от терапевтических задач, этиологии заболевания, клинического ответа на проводимую стимуляцию. Сеансы ТМС проводятся ежедневно или 1 раз в несколько дней. В среднем на курс требуется 7-10 визитов к врачу, а затем - повторное лечение через 1-3 месяца [4, 5, 38].
Цель исследования. Изучить показания и противопоказания, а также эффективность влияния ТМС на КН пациентов с ишемическим инсультом при комплексном их лечении в позднем восстановительном периоде с лечебно-реабилитационных позиций.
Материалы и методы исследования
Обследовано 105 пациентов с ИИ в позднем восстановительном периоде (от 6 месяцев до года от возникновения ИИ), находившихся на лечении в неврологическом отделении БУЗ ВО ВГКБСМП №1 в период с 2016 по 2017 гг.: 60 мужчин и 45 женщин. Динамическое наблюдение проводилось на протяжении года с момента развития ИИ. Средний возраст больных составил 50 - 65 лет (55±7 лет). ИИ чаще встречался у мужчин (60/57,14%), чем у женщин (45/42,86%). Локализация ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии верифицирована у 42/40%, а справа - у 63/60%. Исходный кинический статус больных по всем показателям отвечал состоянию средней тяжести, что подтверждалось оценкой при использовании стандартизированных шкал и индексов. В частности, выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS составила 10,0 баллов, что соответствует средней степени тяжести.
Для определения степени тяжести состояния, оценки динамики и выраженности клинических показателей неврологического статуса, эффективности лечения использовались следующие шкалы: оценка степени КН (MMSE), индекс мобильности Ривермид, Рэнкина, NIHSS, оценка уровня нарушения кратковременной памяти, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS. Катамнез изучали через шесть месяцев после курса терапии ТМС у больных с ИИ. Комплаенс составил 70/67% больных; контроль эффективности лечения проведен у 39/71% пациентов основной группы и у 20/40% - контрольной.
Статическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы «Statistica 6,0». Определение статистической значимости различий выборок при нормальном законе распределения для парных наблюдений с помощью t - критерия Стьюдента; Т - критерий Вилкоксона для изучения выборок отличающихся от нормальных. Критический диапазон значимости при изучении статистических данных принимался = 0,05.
ТМС проводилась с использованием аппарата «Нейро-МС» с определенными параметрами лечения ежедневно - курсом 10 дней. Все исследования выполнялись в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования одобрен этическим
комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. До включения в исследование исключительно от каждого пациента было получено письменное информированное согласие.
Результаты и их обсуждение
Показания и противопоказания к применению ТМС у пациентов с ишемическим инсультом, а также осложнения мы оценивали с учетом данных доступной литературы и опыта собственного клинического наблюдения.
При лечении пациентов в обязательном порядке мы учитывали показания; абсолютные и относительные противопоказания при проведении ТМС пациентам с ИИ в позднем восстановительном периоде с учетом данных литературы [4, 8, 13, 15, 28, 32, 34, 39, 45] и опыта собственных клинических наблюдений.
Побочные эффекты мы предлагаем разделять строго на три основные группы: системные (соматические), психиатрические и неврологические.
Системные побочные эффекты: желудочно-кишечный тракт (тошнота); сердечно-сосудистая система: теоретический риск провокации нарушения ритма при расположении индуктора и стимуляции над областью сердца; скелетная мускулатура: боль, сокращение мышц, артралгия; кожные покровы: эритема, что также подтверждается работами других авторов [4, 8, 13, 15, 28, 32, 34, 39, 45].
Психиатрические побочные эффекты: тревога; острая дисфория, плаксивость; приступы немотивированного смеха (при временном исчезновении речи в ответ на стимуляцию зоны Брока); суицидальные мысли; индуцированная мания [4, 39].
Неврологические побочные эффекты. Болевые ощущения в мышцах свода черепа и зоне иннервации поверхностных нервов (тройничного нерва), тики лица (активация ветвей лицевого нерва). В этих случаях обычно рекомендуется остановить сеанс, изменить расположение индуктора над головой (например, повернуть и сдвинуть его цен-тральнее над левым полушарием) и уменьшить интенсивность используемого стимула. Головная боль, ощущение дискомфорта и локальная боль. В этих случаях могут помочь простые анальгетики (в исключительных случаях), изменение расположения индуктора над головой и снижение интенсивности. Утомляемость и усталость. Головокружение. КН. Могут наблюдаться кратковременные как позитивные, так и негативные эффекты. Большинство из них не приводит к каким-либо изменениям. Потеря слуха. Рядом авторов описаны также случаи увеличения слухового порога (кратковременная потеря слуха при использовании стандартных индукторов). Пациент и врач, проводящий обследование, должны обязательно использовать ушные вкладыши (беруши). Пациенты с жалобами на ухудшение слуха или звон в ушах, ассоциированными с ТМС, должны быть направлены на аудио-метрическое обследование. В отношении пациентов, у которых в анамнезе имелся шум в ушах, снижение слуха, и тех, кто проходил одновременное лечение ототоксичными медикаментами. Решение о проведении ТМС следует обязательно принимать с учетом соотношения риска возможных осложнений и ожидаемой пользы [4, 5, 28, 32, 34, 39, 45].
Офтальмологические осложнения. Рядом авторов описываются случаи отслоения сетчатки и расслоения стекловидного тела при проведении ТМС. Цитотоксичность. Индуцирование случайных судорожных приступов [4, 5, 28, 32, 34, 39, 45]. Однако мы таких осложнений не встречали.
К абсолютным противопоказаниям для проведения ТМС мы относили: наличие в теле пациента (в области головы, шеи, груди) имплантированных несъемных аппаратов с металлическими элементами: водители ритма, кардиостимуляторы, помпы и насосы, кохлеарные импланты, слуховые аппараты, приборы для глубокой стимуляции мозговых структур. Наличие инородных тел и вживленных металлических медицинских имплантов в зоне действия электромагнитных волн, как и ряд других авторов [4, 8, 13, 15, 32, 34, 39, 45].
Сопутствующее медикаментозное лечение препаратами, влияющими на возбудимость коры ГМ (некоторые антидепрессанты, стимуляторы НС и антипсихотические препараты). Нейрохирургические вмешательства на ГМ в анамнезе. Эпилепсия или эпилептические приступы в анамнезе. Злоупотребление алкоголем или наркотиками с последующим резким прекращением их потребления. Ситуации, при которых конвульсии при эпилепсии могут стать причиной серьезных осложнений с потенциальными последствиями (например, сердечно-сосудистая декомпенсация или повышенное внутричерепное давление); злокачественные опухоли, не подлежащие радикальному лечению; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; индивидуальная непереносимость электромагнитного поля [4, 8, 28, 39, 45].
Относительные противопоказания: Наличие в анамнезе черепно-мозговых травм (ЧМТ) с локальным повреждением ткани ГМ и гематомами, менингоэнцефалита, абсцессов ГМ, что требует индивидуального решения вопроса о возможности использования ТМС в данных случаях. Беременность. Гипертермия, интоксикация, острые инфекции; инфекционные заболевания кожи; туберкулез в активной фазе [4, 8, 13, 15, 28, 32, 34, 39, 45].
В результате проведенного курсового лечения был отмечен регресс практически всех клинических проявлений ИИ. При этом сравнительный анализ динамики клинической симптоматики в основных группах и группе сравнения позволил установить, что под влиянием ТМС положительные изменения носили достоверно более выраженный характер, что проявлялось не только в более выраженном относительном снижении основных жалоб, но и в динамике показателей функционального состояния больных с ИИ.
Использование ТМС у больных с ИИ в позднем восстановительном периоде способствовало снижению рецидивов клинических симптомов заболевания у 42/40 % больных, а также нормализовано качество сна у 23/21,9 % пациентов, происходило улучшение когнитивных функций у 49/47% больных. При этом у пациентов повышался балл до 23,7±0,6 по шкале ММSЕ, улучшалась кратковременная память на 25,9%, внимание - на 28,7%, значительно улучшались показатели психоэмоци-
онального статуса: снижался уровень тревоги до 8,4±1,1, а уровень депрессии - до 11,7±0,7.
Включение ТМС в лечение ИИ в позднем восстановительного периоде положительно влиял на общую повседневную активность у больных основной группы по шкале Рэнкина до 72,1%, а по индексу мобильности Ривермид - на 11,4±0,2 балла.
Через 2 недели комплексного лечения в основной группе показатели шкалы NIHSS снизились на 35% (основная группа; р<0,05). В группе же сравнения, получавшей стандартный реабилитационный комплекс, эти сдвиги составили всего 17% (р<0,05), то есть в два раза ниже, чем в основной.
В ходе нашего исследования также выявлены хорошие показатели церебральной гемодинамики, свидетельствующие о том, что использование ТМС при лечении ИИ в позднем восстановительном периоде способствует улучшению кровообращения ГМ, проявляющийся усилением скорости кровотока во внутренней сонной артерии на стороне очага поражения на 48,5% у больных основной группы по сравнению с пациентами контрольной, находящихся только на базисной терапии. Комплексное лечение с применением ТМС пациентов ИИ в позднем восстановительном периоде в катамнезе шести месяцев, способствовало улучшению самочувствия у 47/44,7%, снижение раз-
дражительности у 16/15,2%, уменьшение числа пациентов с КН на 18,6%.
Выводы
1. Включение ТМС в комплексное лечение больных с ИИ в позднем восстановительном периоде способствовало дополнительному достоверному регрессу неврологических расстройств, двигательного дефицита, улучшению повседневной активности пациентов - на 72,1% (по шкале Рэнкина) и 11,4±0,2 (по индексу мобильности Ривермид). Мы считаем, что ускоренное восстановление функциональной и двигательной активности больных происходит за счет стимуляции двигательных центров ГМ и афферентных структур нервно-мышечного аппарата.
2. Применение ТМС целесообразно в комплексном лечении больных с ИИ с целью активизации механизмов саногенеза. На основании результатов проведенного комплексного лечения пациентов следует сделать выводы о положительном влиянии ТМС у больных с ИИ в позднем восстановительном периоде. ТМС улучшает психоэмоциональный фон, восстанавливает когнитивные функции и повседневную активность пациентов.
3. Положительный эффект ТМС проявляется не только во время проведения курса, но и по его окончанию.
Литература/References
1. Акимжанова А.К., Гржибовский А.М., Хайбуллин Т.Н., Изатул-лаева Н.С., Гордиенко М.И., Акимжанов К.А. Эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в реабилитации пациентов с мозговым инсультом. Наука и здоровье. 2016; 4: 50 - 65. [Akimzhanova A.K., Grzhibovsky A.M., Khaibullin T.N., Isatullaeva N.S., Gordienko M.I., Akimzhanov K.A. Efficacy of transcranial magnetic stimulation in the rehabilitation of patients with cerebral stroke. Science and health. 2016; 4: 50-65.(in Russ.)]
2. Верещагин, Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики: Краткое руководство для врачей. М. 2002: 206. [Vereshchagin N.V., Piradov M.A., Suslina Z.A. Stroke. Principles of diagnosis, treatment and prevention: A short guide for doctors. M. 2002: 206. .(in Russ.)]
3. Воропаев А.А., Мочалов А.Д. Применение транскраниальной электростимуляции при хронической церебоваскулярной недостаточности. Журн. невр. и психиатр. 2006; 5: 31 - 34. [Voropaev A.A., Mochalov A.D. The use of transcranial electrostimulation in chronic cerebovascular insufficiency. Jour. nev. and a psychiatrist. 2006; 5: 31-34. .(in Russ.)]
4. Гимранов Р.Ф. Использование транскраниальной магнитной стимуляции в медицине. Журн. неврол. и психиатр.1999; 3: 36 -39. [Gimranov R..F Use of transcranial magnetic stimulation in medicine. Jour. neurol. and psychiatrist.1999; 3: 36-39. .(in Russ.)]
5. Гимранов Р.Ф., Курдюкова Е.Н., Мальцева Е.А. и соавт. Техническая и медицинская безопасность при транскраниальной магнитной стимуляции. Мат. межрегион, научно-прак. конф. «Река Ока - новое тысячелетие». Калуга. 2001: 189 - 190. [Gimranov R.F., Kurdyukova E.N., Maltseva E.A. et al. Technical and medical safety in transcranial magnetic stimulation. Mat. interregion, scien-tific-prak. Conf. "The Oka River is a new millennium". Kaluga. 2001: 189-190. .(in Russ.)]
6. Гимранов Р.Ф., Мальцева Е.А. Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на кратковременную и долговременную память у здоровых испытуемых и больных с паркинсонизмом // Физиология человека. - 2005; 31(4): 33 - 36. [Gimranov R.F., Maltseva E.A. Influence of transcranial magnetic stimulation on short-term and long-term memory in healthy subjects and patients with Parkinsonism // Human Physiology. - 2005; 31 (4): 33-36. .(in Russ.)]
7. Горбунов Ф.Е., Орехова Э.М., Исаев С.В., Бугаев С.А. Влияние сочетанной трансцеребральной магнитной и электроимпульсной терапии на состояние мозговой и центральной гемодинамики у больных с мозговым инсультом в раннем периоде реабилитации. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической
культуры. 1996; № 3: 21 - 24. [Gorbunov F.E., Orekhova E.M., Isaev S.V., Bugaev S.A. The effect of combined transcerebral magnetic and electropulse therapy on the state of cerebral and central hemodynamics in patients with cerebral stroke in the early rehabilitation period. Questions balneology, physiotherapy and therapeutic physical training. 1996; № 3: 21 - 24. (in Russ.)]
8. Григорьева С.Е. Влияние ТМС на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М. 2007: 24. [Grigorieva S.E. Effect of TMS on the cognitive function of patients with discirculatory encephalopathy. Author's abstract. diss. ... d. med. M. 2007: 24. (in Russ.)]
9. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии (приложение Инсульт). 2003; 9: 3 - 5. [Gusev E.I. The problem of a stroke in Russia. Journal of Neurology and Psychiatry (appendix Insult). 2003; 9: 3 - 5. .(in Russ.)]
10. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Церебральный инсульт: проблемы и решения. Вестник РГМУ. 2006; №4: 28 - 32. [Gusev E.I., Skvortsova V.I., Martynov M.Yu., Kamchatnov P.R. Cerebral stroke: problems and solutions. Bulletin of the Russian State Medical University. 2006; №4: 28-32. .(in Russ.)]
11. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Процессы нейропластичности после инсульта Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 3: 69 - 74. [Damulin I.V., Ekusheva E.V. Processes of neuro-plasticity after a stroke Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2014; 3: 69-74. .(in Russ.)]
12. Демецкий A.M., Чернов В.Н., Попова Л.И. Введение в медицинскую магнитологию. Ростов - на Дону: Изд-во РГУ, 1991: 96. [Demetsky A.M., Chernov V.N., Popova L.I. Introduction to medical magnetology. Rostov-on-Don: Publishing house of the Russian State University, 1991: 96. .(in Russ.)]
13. Евтушенко С.К., Симонян В.А., Казарян Н.Э. и соавт. Применение импульсной магнитной стимуляции в терапии церебровас-кулярной патологии и двигательных расстройств при заболеваниях нервной системы. «ТМС и вызванные потенциалы мозга в диагностике и лечении болезней нервной системы». Мат. науч.-практ. конф. М. 2007: 16 -17. [Evtushenko S.K., Simonyan V.A., Kazaryan N.E. et al. The use of pulsed magnetic stimulation in the therapy of cerebrovascular pathology and motor disorders in diseases of the nervous system. "TMS and evoked potentials of the brain in the diagnosis and treatment of diseases of the nervous system." Mat. scientific-practical. Conf. M. 2007: 16 -17. .(in Russ.)]
14. Еделев Д.А. Система выбора оптимальных режимов применения физических факторов для повышения резервов здоровья: авто-
реф. дисс. ... док. мед. наук. М. 2007: 48. [Edelev D.A. The system of choice of optimal regimes for the use of physical factors for increasing the reserves of health: the author's abstract. diss. ... doc. honey. sciences. M. 2007: 48. .(in Russ.)]
15. Еделев Д.А., Бобровницкий И.П., Михайленко Л.В., Фролков В.К. Применение физических и природных факторов в восстановительной коррекции функциональных резервов человека. Монография. М., 2009: 263. [Edelev DA, Bobrovnitsky IP, Mi-khaylenko LV, Frolkov VK The application of physical and natural factors in the recovery correction of human functional reserves. Monograph. M., 2009: 263. .(in Russ.)]
16. Зубкова С.М. Современные аспекты магнитотерапии. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004; 2: 3 - 10. [Zubkova S.M. Modern aspects of magnetotherapy. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2004; 2: 3-10. .(in Russ.)]
17. Илларионов B.E. Современные методы физиотерапии: Руководство для врачей общей практики (семейных врачей). М.: Мeдицина. 2007: 176. [Illarionov V.E. Modern methods of physiotherapy: A manual for general practitioners (family physicians). М .: Meditsina. 2007: 176. .(in Russ.)]
18. Илларионов В.Е. Магнитотерапия. М. Либроком. 2009: 136. [Illarionov V.E. Magnetotherapy. M. Librocom. 2009: 136. .(in Russ.)]
19. Илларионов В.Е. Основы физиотерапии: Учебное пособие. - 2 изд., доп. М.: РИО ГИУВ МО РФ. 2006: 140. [Illarionov V.E. Fundamentals of Physiotherapy: Textbook. - 2 ed., Ext. Moscow: RIO GIUV MO RF. 2006: 140. .(in Russ.)]
20. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. Сусли-ной З.А., Пирадова М.А. М.: МЕДпресс-информ; 2008: 288. [Stroke: diagnosis, treatment, prevention. Ed. Suslina Z.A., Piradov M.A. М.: MEDpress-inform; 2008: 288. .(in Russ.)]
21. Инсульт: Руководство для врачей. Под ред. Стаховской Л.В., Котова С.В. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2013: 400. [Stroke: A guide for doctors. Ed. Sta-khovskoy L.V., Kotova S.V. M.: LLC "Medical Information Agency"; 2013: 400. .(in Russ.)]
22. Кабдрахманова Г.Б., Ермагамбетова А.П., Сулейманова С.Ю., Зинелова А.Г., Саркулова Ж.Н. Реабилитация пациентов в восстановительном периоде церебрального инсульта в Казахстане. Журн. невр. и психиат. им. С. Корсакова. 2015; 9 (20): 59 - 61. [Kabdrakhmanova G.B., Ermagambetova A.P., Suleymanova S.Yu., Zinelova A.G., Sarkulova Zh.N. Rehabilitation of patients in the recovery period of cerebral stroke in Kazakhstan. Jour. nev. and a psychiatrist. them. S. Korsakov. 2015; 9 (20): 59-61. .(in Russ.)]
23. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных: [клиническое руководство]. Москва: МЕДпресс-информ; 2014: 556. [Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparonova N.V. Rehabilitation of neurological patients: [clinical management]. Moscow: MEDpress-inform; 2014: 556. .(in Russ.)]
24. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт. Роль медикаментозной терапии. Нервные болезни. 2014; 1: 22 - 25. [Kadytov A.S., Shakhparonova N.V. Early rehabilitation of patients with stroke. The role of drug therapy. Nervous diseases. 2014; 1: 22 - 25. .(in Russ.)]
25. Кремнева Е.И. Ишемический инсульт: функциональная реорганизация сенсомоторных систем при имитации локомоции: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2012: 24. [Kremneva E.I. Ischemic stroke: functional reorganization of sensorimotor systems during imitation of locomotion: author's abstract. dis. ... d.med. M. 2012: 24. .(in Russ.)]
26. Кузнецова С.М., Скачкова Н.А. Применение комбинированной ритмической транскраниальной и периферической магнитной стимуляции в системе реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Неврология и нейрохирургияю Восточная Европа. 2014; 2 (22): 54 - 64. Kuznetsova S.M., Skachkova N.A. The use of combined rhythmic transcranial and peripheral magnetic stimulation in the rehabilitation system of stroke patients. Neurology and Neurosurgery Eastern Europe. 2014; 2 (22): 54-64. .(in Russ.)]
27. Кузьмичев А.А ТМС в лечении больных ишемическим инсультом в каротидном бассейн: дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск. 2000: 126. [Kuzmichev A.A. TMS in the treatment of patients with ischemic stroke in the carotid basin: diss. ... d. med.. Novosibirsk. 2000: 126. .(in Russ.)]
28. Кулиш А.В. Системный подход в применении транскраниальных магнитных воздействий при реабилитации больных хроническими неинфекционными заболеваниями: дис. ... док. мед. наук : Нац. мед. исслед. центр реабилитации и курортологии. М., 2017: 271. [Kulish A.V. A systematic approach in the application of transcranial magnetic effects in the rehabilitation of patients with chronic non-infectious diseases: abstract d. sciences: Nat. med.
Issled. center of rehabilitation and balneology. M., 2017: 271. .(in Russ.)]
29. Кулишова Т.В., Шинкоренко О.В. Эффективность ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2014; (6): 9
- 12. [Kulishova T.V., Shinkorenko O.V. Efficiency of early rehabilitation of patients with ischemic stroke. Questions of balneology, physiotherapy and physiotherapy. 2014; (6): 9-12. .(in Russ.)]
30. Куташов В.А., Ульянова О.В., Будневский А.В. Основные принципы цереброваскулярной терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; Т.1. спец. выпуск (15): 87. [Kutashov V.A., Ulyanova O.V., Budnevsky A.V. Basic principles of cerebrovascular therapy. Cardiovascular therapy and prevention. 2016; T.1. specialist. issue (15): 87. .(in Russ.)]
31. Куташов В.А., Ульянова О.В., Захаров О.П. К вопросу о тре-вожно-депресивных расстройствах при инсульте мозжечка. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018; Дополнит. выпуск (март): 174 - 175. [Kutashov V.A., Ulyanova O.V., Zakharov O.P. To the question of anxiety-depressive disorders in stroke of the cerebellum. Cardiovascular therapy and prevention. 2018; Advanced. issue (March): 174 - 175. .(in Russ.)]
32. Мельникова Е.А. Особенности применения транскраниальной магнитотерапии и электростимуляции у больных с разными типами инсульта. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2015;(5): 12 - 17. [Melnikova E.A. Features of transcranial magnetotherapy and electrostimulation in patients with different types of stroke. Questions of balneology, physiotherapy and physiotherapy. 2015; (5): 12 - 17. .(in Russ.)]
33. Мельникова Е.А. Психофизиологические механизмы восстановления больных с инсультом в процессе реабилитации: автореф. дис. ... док. мед. наук. М. 2015: 48. [Melnikova E.A. Psychophysi-ological mechanisms of recovery of patients with stroke in the process of rehabilitation: author's abstract. dis. ... d. sciences. M. 2015: 48. .(in Russ.)]
34. Мирютова Н.Ф., Чистякова В.А., Воробьев В.А., Зайцев А.А. Комплексная этапная реабилитация больных после острого нарушения мозгового кровообращения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017; 2: 4 - 11. [Miryutova N..F, Chistyakova V.A., Vorobiev V.A., Zaitsev A.A. Complex stage rehabilitation of patients after acute impairment of cerebral circulation. Questions balneology, physiotherapy and therapeutic physical training. 2017; 2: 4-11. .(in Russ.)]
35. Михайлов В.П., Визило Т.Л., Кузьмичёв А.А. ТМС как перспективный метод воздействия на саногенетические механизмы при пирамидном синдроме сосудистого генеза. Сборник трудов «Медицина на рубеже веков». Новокузнецк. 1999: 198
- 200. [Mikhailov V..P, Vizilo T.L., Kuzmichev A.A. TMS as a promising method of influence on sanogenetic mechanisms in the pyramidal syndrome of vascular genesis. Collection of works "Medicine at the turn of the century." Novokuznetsk. 1999: 198200. .(in Russ.)]
36. Мусаев А.В., Балакишиева Ф.К., Гусейнова С.Г. Эффективность высокочастотной ритмической магнитной стимуляции в лечении и реабилитации постинсультных двигательных нарушений // «ТМС и вызванные потенциалы мозга в диагностике и лечении болезней нервной системы». Мат. науч.-практ. конф. М. 2007: С. 63 - 64. [Musaev A.V., Balakishieva F.K., Guseinova S.G. Efficiency of high-frequency rhythmic magnetic stimulation in the treatment and rehabilitation of post-stroke motor disorders // "TMS and evoked potentials of the brain in the diagnosis and treatment of diseases of the nervous system." Mat. scientific-practical. Conf. M. 2007: pp. 63 - 64. .(in Russ.)]
37. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. Под ред. Беловой А.Н. М.: MedBooks; 2010: 565. [Neurorehabilitation: A guide for doctors. Ed. Belova A.N. M.: MedBooks; 2010: 565. .(in Russ.)]
38. Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. ООО САШКО; 2003: 378. [Nikitin S.S., Kurenkov A.L. Magnetic stimulation in the diagnosis and treatment of diseases of the nervous system. A guide for doctors. OOO SASHKO; 2003: 378. .(in Russ.)]
39. Никитин С.С., Куренков А.Л. Методические основы транскраниальной магнитнойстимуляции в неврологии и психиатрии. М.: ООО «ИПЦ МАСКА»; 2006: 167. [Nikitin S.S., Kurenkov A.L. Methodical foundations of transcranial magnetic stimulation in neurology and psychiatry. M.: LLC "CPI MASKA"; 2006: 167. .(in Russ.)]
40. Петров А.М., Столяров И.Д., Огурцов Р.П. и др. Состояние иммунной системы пациентов с ишемическим инсультом при
42.
43.
44.
транскраниальных электромагнитных стимуляциях. Физиология человека. 1999; 5: 35 - 40. [Petrov A.M., Stolyarov I.D., Ogurtsov R.P. and others. The state of the immune system of patients with is- 45. chemic stroke in transcranial electromagnetic stimulation. Human physiology. 1999; 5: 35-40. .(in Russ.)]
Плетнев С.В. Магнитное поле, свойства, применение: Научное и учебно - методическое справочное пособие. СПб.: Гуманистика. 2004: 624. . [Pletnev S.V. Magnetic field, properties, application: 46. Scientific and educational - methodical reference manual. SPb .: Humanistics. 2004: 624. .(in Russ.)]
Путилина М.В. Нейропластичность как основа ранней реабилитации пациентов после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111 (12 - 2): 64 - 69. [Putilina M.V. Neuroplasticity as a basis for early rehabilitation of patients af- 47. ter a stroke. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2011; 111 (12 - 2): 64-69. .(in Russ.)]
Разумов А.Н., Мельникова Е.А. Индивидуальные подходы к 48. контролю реабилитационных мероприятий и прогнозированию восстановления больных, перенесших инсульт. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2014; (6): 4 - 8. [Razumov A.N., Melnikova E.A. Individual approaches to monitoring rehabilitation activities and predicting the recovery of patients who have suffered a stroke. Questions of balneology, physiotherapy 49. and physiotherapy. 2014; (6): 4 - 8. .(in Russ.)] Разумов А.Н., Мельникова Е.А. Современные подходы к прогнозированию состояния высших психических функций при реабилитации пациентов после инсульта. Вопросы курортологии, 50. физиотерапии и лечебной физкультуры. 2015;92(1): 3-7. [Razumov A.N., Melnikova E.A. Modern approaches to predicting the state of higher mental functions in the rehabilitation of patients
after a stroke. Questions of balneology, physiotherapy and physiotherapy. 2015; 92 (1): 3-7. .(in Russ.)]
Роза М.А., Роза М.О. Лечебная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция. Иваново: научное издание; 2012: 48. [Roza M.A., Roza M.O. Therapeutic rhythmic transcranial magnetic stimulation. Ivanovo: a scientific publication; 2012: 48. .(in Russ.)]
Транскраниальная физиотерапия (Магнитотерапия и её сочетание с электростимуляцией). Сборник статей под ред. А.Г. Куликова, Н.В. Болотовой, Ю.М. Райгородского. Саратов. 2013: 469. [Transcranial physiotherapy (Magnetotherapy and its combination with electrostimulation). Collection of articles ed. A.G. Kulikova, N.V. Bolotova, Yu.M. Raygorodsky. Saratov. 2013: 469. .(in Russ.)] Чижевский А.Л. Земное эхо солнечных бурь. - 2-е изд. М.: Мысль. 1976: 368. [Chizhevsky A.L. Earth echo of solar storms. - 2 nd ed. M.: Thought. 1976: 368. .(in Russ.)]
Чуич Н.Г. Трансцеребральное применение переменного магнитного поля низкой частоты в лечении артериальной гипертонии: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М. 2004: 20. [Chuich N.G. Transcerebral application of a variable magnetic field of low frequency in the treatment of arterial hypertension: author's abstract. diss. ... d. med. M. 2004: 20. .(in Russ.)]
George M.S., Nahas Z., Bohning D.E. TMS and neuroimaging. In: George M.S., Belmaker R. H. (eds.). Transcranial magnetic stimulation in neuropsychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press. 2000.
Pitkanen M., Kallioniemi E., Julkunen P. Extent and Location of the Excitatory and Inhibitory Cortical Hand Representation Maps: A Navigated 112 Transcranial Magnetic Stimulation Study. Brain Topogr. 2015; 10: Р. 1007.
Сведения об авторах
Куташов Вячеслав Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и неврологии ИДПО ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, e-mail: kutash@mail.ru.
Ульянова Ольга Владимировна - к.м.н., доцент кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, e-mail: alatau08@mail.ru, телефон 89103463226.
Поступила 20.06.2018 г.
Received 20.06.2018 г.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
