CC BY
6
УДК 614.76 ББК 57.334.181.2
ПРИМЕНЕНИЕ ТОЦИЛИЗУМАБА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИСТЕМНОГО ВАРИАНТА ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Аксенов А. В. 1, Ивановская Е. А. 2
1 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
2 МАУЗ ДГКБ № 8, г. Челябинск, Россия
Аннотация. На сегодняшний день в арсенале лекарственных средств, используемых в лечении ювенильного идиопатического артрита с системным началом, имеется препарат то-цилизумаб, который представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6). В статье представлен клинический случай применения тоцилизумаба у ребенка с системным вариантом ювенильного идиопатического артрита при неэффективности лечения глюкокортикостероидами и метотрексатом.
Ключевые слова: системный артрит, тоцилизумаб, дети
Контакты: Аксенов Александр Владимирович: alexandr.axyonov@yandex.ru
THE USE OF TOCILIZUMAB IN THE TREATMENT OF A SYSTEMIC VARIANT OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS
Aksenov A. V. \ Ivanovskaya E. A. 2
1 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
2 MAHCI CCCH № 8, Chelyabinsk, Russia
Abstract. To date, in the arsenal of drugs used in the treatment ofjuvenile idiopathic arthritis with systemic onset, there is a drug Tocilizumab, which is a recombinant humanized monoclonal antibody to the IL-6 receptor. The article presents a clinical case of the use of Tocilizumab in a child with a systemic variant of juvenile idiopathic arthritis with ineffective treatment with glucocorticosteroids and Methotrexate.
Keywords: systemic arthritis, Tocilizumab, children
Contacts: Aksenov Alexander: alexandr.axyonov@yandex.ru
Сведения об авторах:
Аксенов Александр Владимирович, канд. мед. наук, доцент, кафедра пропедевтики детских болезней и педиатрии, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 SPIN-код: 8688-8874
Ивановская Елена Алексеевна, заведующая ревматологическим отделением, муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 8», 454047, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Дружбы, 2
Information about authors:
Alexander V. Aksenov, PhD M.S., associate Professor of the Department of Propaedeutics of Children's Diseases and Pediatrics, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Urals State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 64, Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russia SPIN-код: 8688-8874
Elena A. Ivanovskaya, Head of the Rheumatology Department, Municipal Autonomous Health Care Institution "Children's City Clinical Hospital № 8", 2, Druzhby str., Chelyabinsk, 454047, Russia
Для цитирования: Аксенов А. В., Ивановская Е. А. Применение тоцилизумаба при лечении системного варианта ювенильного идиопатического артрита (клинический случай) // Педиатрический вестник Южного Урала. 2021. № 1. С. 88-91.
DOI: 10.34710/Chel.2021.46.59.011
Актуальность. На сегодняшний день в арсенале лекарственных средств, используемых в лечении ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) с системным началом, имеется препарат тоцилизумаб, который представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к рецептору ИЛ-6. В результате многочисленных исследований применения данного препарата были показаны его высокая эффективность и хорошая переносимость [1-3].
ЮИА занимает ведущее место в нозологической структуре госпитализаций детского ревматологического отделения города Челябинска. На долю системного варианта приходится 10-15 % от общего числа пациентов с ЮИА. За прошедший 2020 г. в отделении проходили обследование и лечение 12 пациентов с ювенильным идиопатическим артритом с системным началом.
В течение последних нескольких лет врачи-специалисты в ревматологическом отделении города Челябинска имеют возможность самостоятельно назначать тоцилизумаб пациентам с верифицированным диагнозом «ювенильный идиопатический артрит с системным началом», если предшествующая терапия глюкокортикостероидами и мето-трексатом была неэффективна, получая замечательные результаты в достижении неактивной фазы данного тяжелого заболевания.
Результаты собственного клинического наблюдения. Девочка А., 3 года.
Анамнез заболевания. Дебют заболевания 27.09.2019 с появления кашля, насморка, повышения температуры тела до 38,8 °С. Амбу-латорно получала ингаляции с пульмикортом, амбробене. В динамике кашель стал продуктивным, сохранялась лихорадка до 38-39 °С. С 04.10.2019 стала получать флемоксин в суточной дозе 0,75 г. На фоне антибиоти-котерапии катаральные проявления умень-
шились, но сохранялась лихорадка до 39 °С. 08.10.2019 для исключения пневмонии была проведена рентгенография органов грудной клетки, на которой отмечалось лишь усиление легочного рисунка. Учитывая отсутствие эффекта от лечения на амбулаторном этапе, девочка была направлена в стационар.
При поступлении в педиатрическое отделение: гипохромная анемия легкой степени (гемоглобин 95 г/л), лейкоцитоз до 14,8 х 109/л, ускорение СОЭ до 20 мм/ч, повышение уровня СРБ до 33,7 мг/л (норма 3-10 мг/л). Во время пребывания в педиатрическом отделении ребенок получил следующее лечение: хемомицин, цефтриаксон, симптоматическую терапию — все без ожидаемого эффекта. С 14.10.2019 случилось присоединение жидкого стула и рвоты. С целью дезинтоксикации и регидратации проводилась инфузионная терапия глюко-зо-солевыми растворами. Состояние девочки оставалось тяжелым с выраженными симптомами интоксикации, ответа на антибиотико-терапию не отмечалось. 25.10.2019 ребенок осмотрен ревматологом: были отмечены полиартрит (поражение коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника, суставов кистей), появление пятнисто-папулезной сыпи на высоте лихорадки, преимущественно в области суставов, лимфаденопатия, гепато-спленомегалия. Учитывая симптомоком-плекс, характерный для ювенильного полиартрита с системным началом, девочка была переведена в ревматологическое отделение.
Анамнез жизни. Девочка от 3-й беременности, протекавшей на фоне нефропатии, гестационного сахарного диабета, от 2 срочных родов, с массой тела 4170 г, ростом 55 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Переведена на 2-й этап выхаживания в отделение патологии новорожденных. Наслед-
ственность по ревматологическим заболеваниям и псориазу не отягощена.
Объективный статус при поступлении в ревматологическое отделение. Самочувствие нарушено: вялая, на фоне температуры адинамичная, вне температуры находится в постели, чаще лежит. Аппетит умеренно снижен, гидратируется хорошо. Менингеаль-ные симптомы отрицательные. Кожа бледная с сероватым колоритом, чистая. Телосложение правильное, удовлетворительного питания, тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы множественные, безболезненные, до 0,5 см в диаметре, пальпируются все основные группы. Слизистые ротовой полости влажные, чистые. Язык обложен у корня сероватым налетом, влажный. Зев умеренно гиперемирован, слизистая рыхлая, налетов нет. Перкуторно звук над легкими не изменен, аускультативно — дыхание жесткое, проводится равномерно, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5-3 см ниже края реберной дуги. Край печени эластичный, закруглен. Селезенка пальпируется на уровне реберной дуги, край ровный, эластичный. Стул оформленный. Диурез сохранен.
Локальный статус. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника (разгибание, боковые наклоны и ротация), сгибание в локтевых суставах 50°, разгибание полное, болезненность при движениях в локтевых суставах. Умеренный отек, гипертермия, болевое ограничение сгибания и разгибания в л/запястных суставах до 130°. При сгибании пальцев кистей кулачки полностью не сжимает. Коленные суставы дефигуриро-ваны за счет отека и горячие на ощупь, S > D. Окружность коленных суставов: D = 23,022,5-19,3 см, S = 23,0-21,8-19,0 см. Сгибание коленных суставов до 100°, разгибание полное. Отмечаются также дефигурация за счет отека и гипертермия голеностопных суставов, S > D, активные и пассивные движения в них ограничены болевым синдромом.
При переводе в ревматологическое отделение: анемия легкой степени (гемоглобин 97 г/л), тромбоцитоз до 597 х 109/л, лейкоци-
тоз до 13,5 х 109/л, ускорение СОЭ до 54 мм/ч, повышение уровня СРБ до 69 мг/л. Рев-мапробы (РФ и АНФ) — отрицательные. При проведении УЗИ органов брюшной полости отмечалась гепатоспленомегалия; при проведении УЗИ коленных, голеностопных, лучезапястных суставов — экссудатив-но-пролиферативные изменения. Для исключения увеита была проведена консультация окулиста, патологии органов зрения не обнаружено.
После исключения инфекционной (саль-монеллез, дизентерия, эшерихиоз, иерси-ниоз и др.) и онкогематологической патологии девочке был выставлен диагноз «ювенильный полиартрит с системным началом». Была назначена терапия метипре-дом (пульс-терапия в течение 3 последовательных дней с последующим переходом на поддерживающий пероральный прием) и метотрексатом (15 мг/м2/нед). На фоне гормональной терапии состояние пациентки улучшилось: купировалась лихорадка, значительно уменьшились проявления полиартрита, нормализовались показатели СОЭ и СРБ. Девочка была выписана из отделения 15.11.2019 с рекомендациями продолжить терапию метипредом перорально с постепенной его отменой, а также продолжить применение метотрексата.
Через 2 месяца у пациентки случился рецидив суставного синдрома по типу полиартрита, сопровождавшегося фебрильной лихорадкой. 21.01.2020 девочка была повторно госпитализирована в ревматологическое отделение. При поступлении в объективном статусе отмечались умеренная гепатоспле-номегалия и лимфаденопатия, в локальном статусе: ограничение движений в шейном отделе позвоночника при ротации, умеренный отек лучезапястных суставов с болевым ограничением максимальных движений в них, веретенообразная форма межфалан-говых суставов обеих кистей 2-5-го пальцев с болезненностью при полном сгибании; умеренный отек коленных и голеностопных суставов с ограничением сгибания в коленных суставах до 45°; при сгибании тазобедренных суставов отмечалось небольшое ограничение справа. Лабораторно при поступлении:
анемия легкой степени (гемоглобин 104 г/л), тромбоцитоз до 520 х 109/л, лейкоцитоз до 16,4 х 109/л, ускорение СОЭ до 45 мм/ч, повышение уровня СРБ до 96 мг/л. Вновь была проведена однократно пульс-терапия метипредом.
Учитывая рецидив полиартрита с системными проявлениями на фоне лечения метотрексатом и приема поддерживающей дозы метипреда, консилиумом врачей девочке была назначена терапия тоцилизумабом. После первой инфузии данного препарата состояние пациентки значительно улучшилось: купировались лихорадка и проявления полиартрита, нормализовались размеры печени и селезенки, показатели общего анализа крови и СРБ. Однако через несколько дней после инфузии тоцилизумаба у девочки появились проявления стоматита, поэтому мето-трексат был отменен.
В дальнейшем последующие госпитализации девочки в ревматологическое отделение для плановой инфузии тоцилизумаба по схеме были в состоянии неактивной фазы
Литература
1. Шингарова М. Ш., Алексеева Е. И., Бза-рова Т. М., Денисова Р. В., Валиева С. И., Травина М. Л., и др. Влияние тоцилизумаба на состояние костной ткани у пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом: результаты ретроспективного исследования серии случаев // Педиатрическая фармакология. 2016. Т. 13, № 6. С. 560-564. DOI: 10.15690/ pf.v13i6.1669.
[Shingarova MSh, Alekseeva EI, Bzarova TM, Denisova RV, Valieva SI, Travina ML, et al. Effect of tocilizumab on bone health in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis: results from a retrospective case series study. Pediatrich-eskaya farmakologiya / Pediatric pharmacology.
заболевания. Показатели крови во время последней госпитализации: гемоглобин — 116 г/л, тромбоциты 279 х 109/л, лейкоциты 8,8 х 109/л, СОЭ 2 мм/ч, СРБ 6 мг/л.
Заключение. Ювенильный идиопатиче-ский артрит с системным началом является наиболее тяжелым клиническим вариантом ювенильного идиопатического артрита за счет того, что для него характерны не только поражения суставов, но и длительная фе-брильная лихорадка, вовлечение в патологический процесс внутренних органов, а также выраженная лабораторная активность. В течение многих лет единственным вариантом улучшить состояние пациента с данным диагнозом было назначение гормональной терапии. В настоящее время имеется позволяющий достигнуть неактивной фазы заболевания препарат тоцилизумаб, который на сегодняшний день доступен не только в центральных научно-исследовательских институтах нашей страны, но и в регионах, что подтверждается данным клиническим случаем.
2016;13(6):560-564. DOI: 10.15690/pf.v13i6.1669. (In Russ.).]
2. Alexeeva E., Dvoryakovskaya T., Isaeva K., Denisova R., Soloshenko M., Fetisova A., et al. Efficacy of tocilizumab in treatment of systemic juvenile idiopathic arthritis in patients with macrophage activation syndrome // Ann. Rheum. Dis. 2019. Vol. 78, № 2. P. 1931. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019 -eular.6680.
3. Pardeo M., De Benedetti F., Wang J., Porter-Brown B., Ruperto N., Alexeeva E., et al. Neutropenia during tocilizumab treatment is not associated with infection risk in systemic or pol-yarticular-course juvenile idiopathic arthritis // J. Rheumatol. 2019. Vol. 46, № 9. P. 1117-1126. doi: 10.3899/jrheum.180795.
Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
