CC BY
49
УДК 616.831.9 002.5 07
А.Д. АДАМБЕКОВА
Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н. Ельцина г.Бишкек
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕСТА ХРЕОТМТВ/тР В ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
В Республиканской референс лаборатории (РРЛ) НЦФ при помощи анализа Xpert MTB/RIF протестировано 1260 образцов патологического материала. Данные исследования подтверждают более высокую чувствительность данного теста по сравнению с микроскопией мазка мокроты.
Ключевые слова: анализ Xpert MTB/RIF, M. tuberculosis, резистентность, рифампицин.
Несмотря на то, что туберкулез (ТБ) - заболевание, которое можно как предотвратить, так и излечить, он по-прежнему является одной из основных причин смертности во всем мире. Более 8 миллионов человек в мире ежегодно инфицируется ТБ и почти 1.5 миллиона умирает от этого заболевания[1].
В Кыргызстане эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается неблагоприятной несмотря на тенденцию к снижению показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. Особую озабоченность вызывает факт растущей заболеваемости лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, которые составляют 26,4% среди новых и 52,6% среди ранее леченых случаев[2].
В странах с высокой распространенностью ТБ наиболее эффективный способ обследования при подозрении на ТБ - бактериоскопическое исследование мокроты. Однако, в связи с широким распространением МЛУ-ТБ и продолжающимся ухудшением ситуации с лекарственной устойчивостью, возрастает
необходимость как можно раньше выявлять и начинать лечение случаев МЛУ-ТБ[3].
За последние 5 лет произошли значительные сдвиги в молекулярных методах выявления туберкулеза и устойчивости к определенным противотуберкулезным препаратам. Сейчас во всем мире внедряется и тестируется автоматизированная, работающая на картриджах система, известная под названием Xpert MTB/RIF, использующая метод полимеразной цепной реакции, что позволяет выявить возбудителей туберкулеза в мокроте и определить устойчивость к рифампицину в течение двух часов[4]. Однократный тест мокроты на Xpert MTB/RIF обладает чувствительностью 99% при выявлении туберкулеза у БК(+) пациентов и 80% при БК(-), общая чувствительность составляет 92.2% (с применением культуры в качестве золотого стандарта). Для сравнения, однократная микроскопия мазка мокроты обладает чувствительностью только 59.5%. Высокая чувствительность Xpert MTB/RIF делает его полезным исследованием для исключения заболевания у пациентов с подозрением на ТБ и отрицательным результатом микроскопии мокроты. Специфичность исследования Xpert MTB/RIF при выявлении ТБ составляет 99%, что делает вероятность ложно-позитивного результата очень низкой[5, 6]. Чувствительность анализа на Xpert MTB/RIF при выявлении устойчивости к рифампицину составляет 99.1%, специфичность 100%[7, 8]. Определение устойчивости к рифампицину очень важно, так как она является надежным доказательством МЛУ-ТБ. Это означает, что подавляющее большинство устойчивых к рифампицину случаев, будут также устойчивы к
изониазиду, что позволяет классифицировать их как МЛУ-ТБ.
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения теста Xpert MTB/RIF, применяемых на базе системы GeneXpert DxSystem по сравнению с прямой микроскопией мазка мокроты для диагностики ТБ условиях Кыргызской Республики. Материалы и методы.
В системе GeneXpert DxSystem объединены и автоматически выполняются следующие процессы: подготовка проб, амплификация нуклеиновых кислот и выявление целевой последовательности в простых или сложных пробах с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Система предназначена для выполнения диагностических тестов in vitro, в которой происходит автоматизированная обработка проб (образцов), полученных от пациентов, а также система выдает суммарные и подробные данные о результатах тестов в табличной и графической формах. В состав системы Gene Xpert DxSystem входят:
• прибор GX-IV R2
• настольный или портативный компьютер с программным обеспечением
• сканер штрих-кода
• одноразовый, предназначенный для однократного применения картридж GeneXpertDx, для диагностики ТБ и определения резистентности используется тест Xpert MTB/RIF.
Прибор GX-IV R2 содержит четыре модуля. Каждый модуль обрабатывает одну пробу. Прибор GX-IV R2 -использует картриджи GeneXpert, загружаемые в прибор, лизирует пробы в картриджах, освобождает нуклеиновые кислоты и амплифицирует целевые последовательности.
Кроме прибора GX-IV R2 в систему входит настольный или портативный компьютер с программным обеспечением. Это программное обеспечение позволяет выбрать определения методов, отслеживать процесс выполнения теста, просматривать результаты и экспортировать выбранные данные в другие программы, например, в Microsoft® Excel, для дальнейшего анализа. Это программное обеспечение также позволяет архивировать и извлекать из архива данные о результатах и управлять базой данных. Сканер штрих-кода используется для облегчения ввода данных в систему.
Подготовку и обработку проб выполняют в одноразовых картриджах GeneXpert, специальных для каждого метода. Пробы и необходимые реактивы вводят в картридж, который затем загружают в один из имеющихся модулей прибора. Одноразовый,
предназначенный для однократного применения картридж Xpert MTB/RIF содержит пробы и реактивы, которые необходимо обработать в Gene Xpert DxSystem. Проведение теста Xpert MTB/RIF было проведено в соответствии с инструкциями производителя - компании Cepheid, Sunnyvale, США. До проведения теста, из того же образца проводилась прямая микроскопия мазка мокроты по методу Циля-Нильсена с определением кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Градация бактериовыделениями разделение больных
туберкулезом (ТБ) на категории: вновь выявленный случай ТБ и ранее леченый случай ТБ проведены в соответствии с классификацией ВОЗ и Национальным Руководством по борьбе с туберкулезом[9]. Результаты и обсуждение
В Республиканской референс лаборатории (РРЛ) НЦФ за период с 01.04.2012 по 31.09.2012 при помощи анализа Xpert MTB/RIFпротестировано 1260 образцов
патологического материала. Микроскопия мазка мокроты одновременно была проведена для 1245
образцов.
Результаты исследований приведены в табл.1. Как представлено в табл.1, среди вновь выявленных ТБ случаев с отрицательным мазком мокроты (КУБ отр) выявлено 51 больных, в мокроте которых выявлена ДНК M.tuberculosis с резистентностью к
рифампицину(MTB+/RIF устойчивый), что составило 8%. В этой же категории больных ДНК M.tuberculosis с сохраненной чувствительностью к рифампицину (MTB+/RIF чувствительный) определена у 98 больных (15%).
Так среди вновь выявленных ТБ случаев с отрицательным мазком мокроты (КУБ отр) выявлено 51 больных, в мокроте которых выявлена ДНК M.tuberculosis с резистентностью к
рифампицину(MTB+/RIF устойчивый), что составило 8%. В этой же категории больных ДНК M.tuberculosis с сохраненной чувствительностью к рифампицину (MTB+/RIF чувствительный) определена у 98 больных (15%).
Таблица 1- Результаты тестирования XpertMTB/RIF
Количество е ы в и ч й о т и > Ll_ Е CQ 1- г? MTB+/RIF чувствительные* г? MTB-* г? Не интерпретируемые результаты г? RIF неопределенные результаты г?
Количество лиц из категории новый случай, КУБ отр* 668 51 8 98 15 466 70 33 5 20 2
Количество лиц из категории новый случай, КУБ пол* 153 61 40 86 56 2 1 3 2 1 1
Количество лиц из категории новый случай, КУБ неиз* 6 1 17 1 17 0 0 4 67 0 0
Количество лиц из категории ранее леченные, КУБ отр 155 24 15 27 17 96 62 3 3 4 3
Количество лиц из категории ранее леченные, КУБ пол 60 44 73 15 24 0 0 0 0 1 2
Количество лиц из категории ранее леченные, КУБ неиз 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Количество лиц из категории неизвестные, КУБ отр 147 10 7 24 16 99 67 12 8 2 2
Количество лиц из категории неизвестные, КУБ пол 62 25 40 35 56 1 2 1 2 0 0
Количество лиц из категории неизвестные, КУБ неиз 9 3 33 4 44 1 11 1 12 0 0
126
Всего 0 219 17 290 23 665 53 58 5 28 2
*расшифровку аббревиатур см. в тексте Данный факт подтверждает данные производителя, основанные на результатах многочисленных исследований, о более высокой чувствительности анализа Xpert MTB/RIF по сравнению с микроскопическим исследованием мокроты [10, 11, 12]. Следует обратить внимание на то, что определение резистентности к рифампицину (^устойчивый) среди вновь выявленных ТБ больных составило 40%, а среди ранее леченых случаев ТБ с положительным мазком мокроты (КУБ пол) данный показатель достиг 73%, что значительно превышает данные о распространённости МЛУ ТБ в стране[2]. Объясняется данный факт, тем, что РРЛ находиться при НЦФ, который являясь третичным уровнем здравоохранения, подтверждает диагноз ТБ у лиц, обращающихся в НЦФ, минуя первичный уровень здравоохранения. В целом, среди обследованных лиц ДНК M.tuberculosis с резистентностью к рифампицину (МТВ+/^устойчивый)выявлена у 17 процентов больных.
В то же время, количество отрицательных результатов тестирования (МВТ-) составило 665 случаев - 53%, что является свидетельством того, что оценка рисков среди лиц с подозрением на туберкулез должна быть пересмотрена с целью более оптимального использования данного дорогостоящего
исследования^]. Выводы
Данные, полученные в РРЛ Национального центра фтизиатрии позволяют сделать следующие выводы:
1. Применение теста ХреИМТВ/^ в условиях Кыргызстана подтверждает его более высокую чувствительность по сравнению с прямой микроскопией мазка мокроты
2. Отбор пациентов на данный вид исследования, учитывая его стоимость, должен проводиться более тщательно, с особым вниманием на оценку рисков по МЛУ ТБ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report 2011. WHO/HTM/TB/2011.16. World Health Organization, Geneva, Switzerland 2011.
2 Review of the laboratory network of the Kyrgyz Republic. 9-29 April 2012. Dr. Harald Hoffmann & Dr. UladzimirAntonenka, TB Laboratory Experts, IML red GmbH, Germany.
3 WHO (World Health Organisation). Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. Geneva, WHO, 2009 (WHO/HTM/TB/2009.411).
4 Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test: technical and operational «How-to practical considerations WHO». 2011.
5 Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, Krapp F, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. The New England Journal of Medicine, 2010; Sep;363(11):1005-15.
6 Helb D, Jones M, Story E, Boehme C, Wallace E, Ho K, et al. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis and rifampin resistance by use of on-demand, near-patient technology. JournalofClinicalMicrobiology2010. Jan;48(1):229-37.
7 Marlowe EM, Novak-Weekley SM, Cumpio J, Sharp SE, Momeny MA, et al. (2011) Evaluation of the Cepheid Xpert MTB/RIF assay for direct detection of Mycobacterium tuberculosis complex in respiratory specimens. J ClinMicrobiol 49: 1621-1623.
8 Boehme CC, Nicol MP, Nabeta P, Michael JS, Gotuzzo E, et al. (2011) Feasibility and impact of decentralised use of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of tuberculosis and multi-drug resistance—results from a multi-center imple- mentation study. Lancet 377: 1495-1505.
9 Руководство по борьбе с туберкулезом в Кыргызской Республике. Под редакцией профессора, д.м.н. А.Ш. Алишерова. 2008 год.
10 Feasibility, diagnostic accuracy and effectivness of decentralized use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Catharina C Boehme, Mark P Nicol, Pamela Nabeta, Joy S Michael, Eduardo Gotuzzo, RasimTahirli, Ma TarcelaGler, Robert Blakemore, William Worodria, Christen Gray, Laurence Huang, Tatiana Caceres, RafailMehdiyev, Lawrence Raymond, Andrew Whitelaw, KalaiselvanSagadevan, Heather Alexander, Heidi Albert, Frank Cobelens, Helen Cox, David Alland, Mark D Perkins. Published Online. April 19, 2011. DOI:10.1016/S0140. 6736(11)60438-8S.
11 Xpert MTB/RIF®, a novel automated polymerase chain reaction-based tool for the diagnosis of tuberculosis. E. C. Bowles, B. Freyee,J. van Ingen, B. Mulder,M. J. Boeree, D. van Soolingen. INT J TUBERC LUNG DIS 15(7):988-989©. 2011.
12 Boehme, C. C., P. Nabeta, D. Hillemann, M. P. Nicol, S. Shenai, F. Krapp, J. Allen, R. Tahirli, R. Blakemore, R. Rustomjee, A. Milovic, M. Jones, S. M. O'Brien, D. H. Persing, S. Ruesch-Gerdes, E. Gotuzzo, C. Rodrigues, D. Alland, and M.D. Perkins. 2010. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N. Engl. J. Med. 363:1005-1015.
А.Д. АДАМБЕКОВА
КЫРЮЫЗСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДА ТУБЕРКУЛЕЗД15 ЗЕРТХАНАЛЫК ДИАГНОСТИКАСЫНДА
XPERTMTB/RIF КОЛДАНУ
Туйш: УФО Республикалык референс зертханасында (РРЗ) XpertMTB/RIF талдауы кГмепмен патологиялык материалдыэ 1260 'mrid тесплендк Бул зерттеулер осы тестэ какырыктыэ микроскопиялык жаеындысымен салыстыреандаеы жоеары сезiмталдыeын растайды. ТYйiндi саздер: XpertMTB/RIF талдауы, M. tuberculosis, резистентплт, рифампицин
A.D. ADAMBEKOVA
IMPLEMENTATION OF THE XPERT MTB/RIF ASSAY IN LABORATORY DIAGNOSIS OF M. TUBERCULOSIS
IN THE KYRGYZ REPUBLIC
Resume: 1260 Xpert MTB/RIF assays have been conducted in the National reference laboratory of NCPh. Results of investigation has confirmed high sensitivity of Xpert MTB/RIF assay in comparison with direct sputum smear microscopy. Keywords: Xpert MTB/RIF assay, M. tuberculosis, resistance, rifampicin
