CC BY
61
1,5 г/кг (курсовая доза) и ибупрофен 100 мг 3 раза в сутки (30 мг/кг). Продолжалась также терапия по сердечной недостаточности (каптоприл, фуросемид, спиронолактон) и анти-аритмическая терапия (пропранолол 2,2 мг/кг/сут). На фоне лечения отмечалась положительная динамика.
На ЭКГ через 1 мес. после лечения: синусовая тахикардия, ЧСС 150-162 в 1 мин. ЭОС - нормальное положение. Усиление электрических потенциалов миокарда обоих желудочков (нельзя исключить гипертрофию). Нарушение процесса реполяризации миокарда в виде низкоамплитудных зубцов Т.
По данным ЭхоКГ регургитация на митральном и три-куспидальном клапанах уменьшилась до 1 степени, створки не изменены, левый желудочек уменьшился до 3,1 см, нормализовались размеры правого и левого предсердий (ЛП 1,8х1,3 см, ПП 2,4х2,2 см) и фракция выброса (56%).
При проведении суточного холтеровского мониториро-
вания ЭКГ: за время наблюдения регистрировалась умеренная, периодически более выраженная синусовая тахикардия со средней ЧСС за сутки 140 в 1 мин (максимальная ЧСС до 187 в 1 мин., в основном связанная с психоэмоциональной и физической нагрузкой) с частыми эпизодами миграции су-правентрикулярного водителя ритма. Во время тахикардии отмечалось «якореобразное» смещение сегмента PQ и БТ. Диагностически значимых изменений сегмента БТ не зарегистрировано.
Таким образом, причиной пароксизмальной наджелудоч-ковой тахикардии, трудно купируемой антиаритмическими препаратами, явился вирусный миокардит неуточненной этиологии. Состояние ребенка стабилизировалось только при комплексном лечении сердечной недостаточности, назначении антиаритмических препаратов и проведении противовоспалительного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брегель Л.В., Толстикова Т.В., Логинова М.С. и др. Актуальные проблемы современной педиатрии: монография. - Ч. 2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 268 с.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 600 с.
3. Кардиология. Национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -
1232 с.
4. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение). - СПб.: Невский диалект, 2003. - 224 с.
5. Хофман Дж. Кардиология / Под ред. К. Рудольфа, А. Рудольфа. - Пер. с англ. - М.: Практика, 2006. - 704 с.
6. Шипова Л.Г., Бабаш Г.В. Нарушения ритма сердца у детей. - Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2002. - 136 с.
Информация об авторах: Толстикова Татьяна Вячеславовна - ассистент, к.м.н., 664079, г.Иркутск, м-н Юбилейный, 100. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, кафедра неотложной педиатрии, e-mail: tv_tolstikova@mail.ru; Марчук Татьяна Павловна - заведующий отделением.
© ПЕТРОВ С.И., НОВИЦКАЯ О.Н., КОЧКИН А.В., ФИЛИППОВА Т.П., БЫКОВ Ю.Н., ЧИПИЗУБОВ В.А., САЛЬНИКОВА Н.А.,
ЗАГОРСКАЯ И.В. - 2012
УДК 616.8-002.5:[616.98:578.828И1У]
ПРИМЕНЕНИЕ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ БИОПСИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Сергей Иннокентьевич Петров1, Ольга Николаевна Новицкая2, Александр Викторович Кочкин3, Татьяна Павловна Филиппова4, Юрий Николаевич Быков4, Василий Александрович Чипизубов1, Наталья Алексеевна Сальникова2, Ирина Владимировна Загорская2 ('Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин; 2Иркутский областной противотуберкулёзный диспансер, гл. врач - к.м.н. М.Е. Кощеев; 3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра клинической лабораторной диагностики, зав. - д.б.н., проф. Р.Г. Скворцова; 4Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра фтизиопульмонологии, зав. -д.м.н. Т.П. Филиппова, кафедра нервных болезней, зав. - д.м.н., проф. Ю.Н. Быков)
Резюме. Продемонстрирована возможность гистологической верификации материала, полученного методом рамочной стереотаксической биопсии головного мозга, для диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулезного менингоэнцефалита. Вмешательство является мини-инвазивным и малотравматичным, проводится под местной анестезией. Биопсия с точной идентификацией места забора материала может быть решающим звеном в постановке правильного диагноза при различных поражениях ЦНС на фоне ВИЧ-инфекции, что позволяет своевременно назначить больным адекватное лечение.
Ключевые слова: ВИЧ-ассоциированный туберкулез, менингоэнцефалит, стереотаксическая биопсия мозга.
THE APPLICATION OF STEREOTACTIC FRAME-BASED BIOPSY OF THE CEREBRUM FOR THE DIAGNOSTICS OF HIV-ASSOCIATED CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUBERCULOSIS
S.I. Petrov1, O.N. Novitskaya2, A.V. Kochkin3, T.P. Filippova4, Yu.N. Bykov4, V.A. Chipizybov1,
N.A. Salnicova2, I.V. Zagorskaya2 (Irkutsk Regional Hospital, 2Irkutsk Regional Tuberculosis Dispensary, 3Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, 4Irkutsk State Medical University)
Summary. It was demonstrated a case of using stereotactic frame-based biopsy for histological verification of HIV-associated tuberculous meningoencefalitis diagnosis. This neurosurgical operation is minimally invasive, low-impact procedure and local infiltration anesthesia is used. The biopsy with precise identification of point for getting a histological material can be decisive for making a right diagnosis of CNS lesions associated with HIV. It becomes possible to define right medicine-managing for patients with specific local encephalitis on time.
Key words: HIV-associated tuberculosis, meningoencephalitis, frame-based stereotactic biopsy.
Вирус иммунодефицита поражает не только иммуноком- ских отделов нервной системы типично для больных ВИЧ-
петентные клетки, но и нервную ткань, поэтому вовлече- инфекцией [5,7,13,17].
ние в патологический процесс центральных и перифериче- В последние годы, в связи с ростом числа больных с
поздними стадиями ВИЧ-инфекции, отмечается увеличение случаев различных ВИЧ-ассоциированных заболеваний нервной системы, которые регистрируются более чем у 70% больных этой группы [15]. Увеличивается и многообразие типов ВИЧ-ассоциированной неврологической патологии, включающих туберкулёз, онкологические заболевания, манифестную цитомегаловирусную инфекцию, токсокоплаз-моз, криптококкоз, кандидоз и другие нейроинфекции [1,8]. Вместе с тем, развитие заболеваний ЦНС на фоне сниженного иммунитета часто изменяет их клинические и лабораторные проявления, что затрудняет своевременное установление диагноза, отодвигает начало адекватной терапии, снижает эффективность лечения больных [2,3,11,12,14,16,18].
Наиболее значимым диагностическим критерием разных видов патологии внутренних органов в настоящее время считается гистологическая верификация болезни, для реализации которой традиционно применяются малоинвазивные хирургические вмешательства. В настоящее время подтверждена диагностическая ценность подобных операций для выявления вторичных ВИЧ-ассоциированных заболеваний в лёгких, лимфатической системе, серозных оболочках, брюшной полости [4]. Хирургические методы извлечения биопта-тов из тканей головного мозга при ВИЧ-ассоциированных поражениях ЦНС используются крайне редко в связи с опасностью развития угрожающих жизни ятрогенных осложнений, обусловленных расположением патологических участков вблизи от желудочковой системы и ствола мозга.
С этих позиций, в качестве единственного метода забора материала из ЦНС может рассматриваться рамочная стерео-таксическая биопсия головного мозга, прицельная точность которой приближается к 1 мм. До настоящего времени метод применялся исключительно в онкологической практике [9,10], в том числе - для установления гистологической природы опухолевого процесса у больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на первичную лимфому головного мозга [6].
Целью настоящего исследования явилось изучение возможности применения рамочной стереотаксической биопсии головного мозга для верификации диагноза туберкулёзного менингоэнцефалита, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции.
Методика была использована для определения этиологии процесса в ЦНС у больной С., 33 лет, которая поступила в Иркутский областной противотуберкулёзный диспансер (ИОПТД) 19.10.2011 г. с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39-40°С, снижение аппетита и массы тела, сухой кашель. Из анамнеза выяснено, что больная имела контакт с больными туберкулёзом в исправительнотрудовом учреждении, где находилась в течение последних 3 лет. Вышеперечисленные симптомы появились за 6 месяцев до обращения к врачу. Обследована впервые в июле 2011 г., патологических изменений на рентгенограмме лёгких выявлено не было. При повторном обращении в октябре 2011 г. на рентгенограмме органов грудной клетки выявлены изменения, расцененные как туберкулез, в связи с чем больная госпитализирована в ИОПТД. Носителем ВИЧ-инфекции является с 2006 г, передача произошла парентеральным путём при внутривенном употреблении наркотических веществ, антиретровирусную терапию не получала.
При поступлении в стационар общее состояние больной было расценено как удовлетворительное. В общем анализе крови выявлены - гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, ускорение СОЭ: эритроцитов - 2,3х1012/л, гемоглобин - 73 г/л, лейкоцитов - 9,1х109/л, палочкоядерных - 15%, сегментоядерных - 79%, лимфоцитов - 5%, моноцитов - 1%, СОЭ 45 мм/ч. Количество СЦ1+-лимфоцитов снижено до 0,025х109/л, вирусная нагрузка составила > 106 кл./мл.
На рентгенограмме органов грудной клетки определялось диффузное усиление легочного рисунка с наличием мелкоочаговых теней, гуще расположенных в верхне-средних отделах легких.
Микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте больной при многократных ежемесячных исследованиях методами люминесцентной микроскопии и посевов обнаружены не были. Единственный положительный анализ мокроты на МБТ методом посева был получен 21.05.2012 г., после 6-ти месяцев лечения в стационаре. Тем не менее, даже на начальных этапах ведения больной специфическая этиология процесса в лёгких
не вызывала сомнений, что позволило выставить диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации МБТ(-), который в дальнейшем был изменён на МБТ+.
Начато лечение по 2брежиму химиотерапии - амикацин
1.0 в/м, изониазид 10%-5,0 в/м, рифапицин 0,45per os, пирази-намид 1,5 per os, ципрофлоксацин 1,0per os, протионамид 0,75 per os). Старт антиретровирусной терапии был отложен в связи с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов.
Несмотря на проводимое лечение, в конце ноября 2011 г. у больной появились головные боли, а позднее - легкая ригидность затылочных мышц. Произведена спинномозговая пункция, в анализе ликвора: белок 0,39 г/л, цитоз 35 клеток в 1 мкл, в том числе нейтрофилы 91%, лимфоциты 9%, сахар
2.1 ммоль/л, хлориды 109,0 ммоль/л. Микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии и посевами, а также банальная флора в спинномозговой жидкости най-
[PF]
Рис. 1. МСКТ головного мозга с внутривенным усилением омнисканом 300 мг/мл - 40,0 больной С. от декабря 2012 г.
дены не были. Дополнительно назначенная мочегонная и вазоактивная терапия принесла временное облегчение, но 27.12.2012 г. состояние больной значительно ухудшилось, появилось головокружение, шаткость при ходьбе, мелкокалиберный нистагм, гипотония в правых конечностях, атаксия при выполнении координаторных проб. Больной произведена мульстиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, на которой выявлено объемное образование головки хвостатого ядра слева с чёткими контурами, размерами 24,5х15,7 мм, плотностью 42 Ед.Н, после внутривенного усиления накапливающее контраст до 55 Ед.Н, без перифокальных изменений (рис. 1).
На магнитно-резонансной томограмме (МРТ) головного мозга, которая, по техническим причинам произведена только 02.02.2012 г., в головке хвостатого ядра определялось патологическое образование размерами 16 х 21 х 18 мм, прола-бирующее в полость переднего рога бокового желудочка мозга. Образование имело неправильную форму, неровные контуры, давало гетерогенный сигнал, изоинтенсивный на Т2-ВИ, умеренно повышенный в режиме FLAIR, изо- и гипоинтенсивный на Т1-ВИ, отмечался умеренный перифокальный отек прилежащего мозгового вещества (рис. 2). После внутривенного усиления выявлено гетерогенное контрастирование преимущественно периферических отделов образования и, локально, центральной его части. Отмечалась фиксация гадолиния в мягкой мозговой оболочке и в области медиальных отделов левой сильвиевой щели на участке размерами 15 х 9 х 6 мм. (рис. 3). Рентгенологи трактовали изменения как проявление
Рис. 2. МРТ головного мозга - нативные И -ВИ больной С. от февраля 2012 г. нейротуберкулеза либо лимфомы головного мозга (рис. 2, 3).
Рис. 3. МРТ головного мозга - 1,5 Тл, И -ВИ с внутривенным усилением гадолинием 4 мг, больной С. от февраля 2012 г.
Рис. 4. Траектория проведения биопсийной иглы и точка забора материала. Фотография экрана навигатора. Трехмерная модель на основе МСКТ больной С., 21.02.12 г.
Больная осмотрена нейрохиру-гом, определены показания к проведению стереотаксической рамочной биопсии с целью гистологической верификации патологического процесса в ЦНС. 21.02.2012 г. была переведена в нейрохирургическое отделение Областной клинической больницы г. Иркутска, где ей произведена запланированная операция.
Ход операции: в перевязочной установлено головное кольцо, проведена местная анестезия смесью 1% лидокаина и 2% наропина. Больная транспортирована в кабинет МСКТ. На головное кольцо установлен локалайзер, сделана МСКТ с коллимацией 0,6 мм. Реформатированные по 1 мм срезы перенесены в навигатор OmniSight «Radionics». На основе полученных данных выбрана оптимальная траектория доступа к заданной цели с наименьшей вероятностью повреждения сосудов и желудочков мозга. Больная с помощью головного кольца стереотаксической рамы CRW фиксирована к операционному столу. На арке CRW установлены передне-задние, латеральные и вертикальные координаты цели (AP-10.2Lat-12.1 Vert-2.2, Ring70.5 post, Slide 36.7 left). Аналогичные координаты выставлены на фантоме. Проведена проверка точности попадания конца имитатора биопсийной иглы в заданную точку
- точка мишени на фантоме и на арке стереотаксического аппарата совпали с точностью до 1 мм.
На головное кольцо установлена арка стереотаксической рамы. Определено положение фре-зевого отверстия в правой височной области (рис. 4). Местная анестезия смесью 1% лидокаина и 2% наропина. Линейный вертикальный разрез кожи длиной 40 мм в левой височной области. Наложено фрезевое отверстие диаметром 14 мм. Коагулированы твёрдая мозговая оболочка, пиальная оболочка. По выбранной траектории игла для биопсии погружена на глубину 61,2 мм от твёрдой мозговой оболочки. При помощи вакуум-аспирации взято 2 фрагмента ткани. Побочных эффектов нет. Признаков повреждения сосудов головного мозга нет. Сознание ясное. Швы на кожу. Асептическая повязка.
При гистологическом изучении полученного биопсийного материала была выявлена неравномерная диффузноочаговая, преимущественно лимфоидно-клеточная, инфильтрация, более характерная для лимфоцитарного энцефалита, возможно - туберкулёзной этиологии. Полученные данные позволили выставить больной диагноз туберкулезного ме-нингоэнцефалита.
В соответствии с полученными данными, больной было продолжено противотуберкулезное лечение в условиях ИОПТД, но схема лечения изменена на более эффективную для больных со специфическими процессами в ЦНС: ами-кацин 1,0 в/м, изониазид 10%-6,0 в/м, пиразинамид 1,5 per os, ПАСК 8,0 per os, авелокс 0,4 per os. В конце февраля 2012 г. получен положительный результат исследования ликво-ра на МБТ методом ВАКТЕК, в конце марта - положительный результат посева спинномозговой жидкости на МБТ, в конце апреля - данные о лекарственной устойчивости возбудителя туберкулёза к изониазиду в концентрации 1 мкг/ мл, стрептомицину, канамицину, рифампицину, этамбутолу, этионамиду. Эти данные явились значимым подтверждением туберкулёзной этиологии процесса в ЦНС и основанием для изменения схемы лечения по чувствительности МБТ: амикацин заменён на капреомицин 1,0 в/м, в схему введен циклосерин 0,5.
Рис. 5. МСКТ головного мозга с внутривенным контрастированием больной С.
от мая 2012 г.
На фоне проводимой химиотерапии достигнуто улучшение состояния больной, значительное уменьшение интоксикационного синдрома, обратное развитие неврологической симптоматики - отмечено уменьшение шаткости при ходьбе, отсутствие нистагма, увеличение силы в конечностях, хотя
справа повышен мышечный тонус по пирамидному типу, более оживлены сухожильные рефлексы. Координаторные пробы справа выполняет с меньшей атаксией.
На МСКТ головного мозга с внутривенным контрастированием, проведенной 15.05.2012 г., в области базальных ядер слева на месте определявшегося ранее объёмного образования выявлена кистозная полость (рис. 5).
Положительная рентгенологическая динамика процесса в ЦНС дополнительно подтвердила правильность установленного диагноза и эффективность избранной тактики лечения больной С.
Представленные данные демонстрируют диагностические возможности современных высокотехнологичных нейрохирургических вмешательств, которые могут быть использованы для уточнения характера патологических процессов в ЦНС у больных с ВИЧ-инфекцией. Полученные нами данные дают основание полагать, что стереотаксическая биопсия головного мозга может быть рекомендована и для более широкого применения с целью дифференциальной диагностики разных видов патологии нервной системы на фоне ВИЧ-инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барлетт Дж., Галлант Д. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. - М.: Р. Валент, 2006. - 456 с.
2. Бондаренко В.Н., Рузанов Д.Ю. Клиническое течение туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицированных больных // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - №4.
- С.21-24.
3. Вигриянов В.Ю., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П, Поляков А.Н. Туберкулезный менингоэнцефалит на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Туберкулез и болезни лёгких. - 2011. - №4.
- С.83-84.
4. Зимина В.Н., Кравченко А.В., Батыров Ф.А. и др. Генерализованный туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний // Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8. №3. - С.5-8.
5. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. ВИЧ-инфекция. - СПб.: Питер, 2000. - 320 с.
6. Ковалева А.В., Симонян В.А., Евтушенко С.К. и др. Первичная лимфома головного мозга (случай из практики) // Международный неврологический журнал. - 2010. - №3.
- С.33.
7. Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П. Туберкулёз в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2010. - №3. - С.3-9.
8. Корнилова З.Х., Вигриянов В.Ю., Алексеева Л.П. Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулезного менингоэнцефалита на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Интегративный подход к проблемам туберкулёза и ВИЧ-инфекции: Сборник материалов. - Гомель, 2011. - С.102-104.
9. Меликян А.Г., Голанов А.В., Касумова С.Ю. и др. КТ-стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 1991. - №5.
- С.12-16.
10. Меликян А.Г., Коршунов А.Г., Пицхелаури Д.И., Голанов
А.В. Стереотаксическая биопсия опухолей пинеальной обла-
сти // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 1997.
- №1. - С.19-22.
11. Новицкая О.Н., Филиппова Т.П., Каня О.В., Гавриленко
В.В. Особенности клинико-патоморфологических проявлений туберкулеза центральной нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. - №5. - С.77.
12. Перегудова А.Б., Шахгильдян В.И., Цветкова О.О. и др. Структура поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией специализированного отделения инфекционной больницы // Терапевтический архив. - 2010.
- Т. 82. №11. - С.9-22.
13. Рассохин В.В., Фомина М.Ю., Щербук Ю.А. Неврологические нарушения при ВИЧ-инфекции. Микобактериальные инфекции: Рук-во для врачей / Под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. - СПб., 2010. - С.183-204.
14. Филиппова Т.П., Кочкин А.В., Новицкая О.Н., Каня О.В. Особенности течения туберкулеза центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных больных // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2011. - №6. - С.91-93.
15. Шмерига Г.С. Особенности поражения нервной системы у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 174 с.
16. Corral I., Quereda C., Navas E., et al. Adenosine deaminase activity in cerebrospinal fluid of HIV-infected patients: limited value for diagnosis of tuberculous meningitis // Eur. J. Clin. Microbiol. and Infec. Diseases. - 2004. - Vol. 23. №6. - P.471-476.
17. Satishchandra P., Nalini A., Gourie-Devi M., et al. Profile of neurologic disorders associated with HIV/AIDS from Bangalore, south India (1989-96) // Arch Med Res. - 2000. - Vol. 89. №3. -P.207-214.
18. Simmons C.P., Thwaites G.E., Quyen N. Than Ha Pretreatment intracerebral and peripheral blood immune responses in Vietnamese adults with tuberculous meningitis: Diagnostic value and relationship to disease severity and outcome // J. Immunol. - 2006. - Vol. 176. №3. - P.2007-2014.
Информация об авторах: 664003, Иркутск, Красного восстания, 1, ИГМУ, кафедра фтизиопульмонологии, e-mail: filippova_03@bk.ru, Петров Сергей Иннокентьевич - заведующий отделением, к.м.н.; Новицкая Ольга Николаевна -заведующая отделением, к.м.н.; Кочкин Александр Викторович - доцент кафедры, к.м.н.; Филиппова Татьяна Павловна -заведующая кафедрой, д.м.н.; Быков Юрий Николаевич - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор;
Чипизубов Василий Александрович - врач-нейрохирург; Сальникова Наталья Алексеевна - врач-фтизиатр;
Загорская Ирина Владимировна - врач-невролог.
