CC BY
35
“■ и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
Л.А. БОГДАНОВА,
зам. главного врача по лечебной работе ГБУЗ ПККБ №1, г. Владивосток, Россия А.В. КУЗЬМИН,
к.м.н., главный врач ГБУЗ ПККБ №1, г. Владивосток, Россия
Е.И. ШУЛЬМАН,
к.б.н., генеральный директор научно-инновационной компании «МедИнТех», г. Новосибирск, Россия, shulman@docaplus.ru
ПРИМЕНЕНИЕ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПРИМОРСКОЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ № 1 С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛИНИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ДОКА+
УДК 61:658.011.56
Богданова Л.А., Кузьмин А.В., Шульман Е.И. Применение стандартов медицинской помощи в Приморской краевой клинической больнице № 1 с использованием клинической информационной системы ДОКА+ (ГБУЗ ПККБ №1, г. Владивосток, Россия; Научно-инновационная компания «МедИнТех», г. Новосибирск, Россия)
Аннотация. В статье на примере ПККБ № 1 рассматривается значение клинической информационной системы ДОКА+ для решения проблемы использования врачами стандартов медицинской помощи. Приводятся примеры поддержки этой системой применения врачами стандартов лечения, обследования и профилактики. Рассмотрены свойства системы, направленные на облегчение применения и контроля выполнения стандартов оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: медико-экономические стандарты, поддержка применения стандартов медицинской помощи, клиническая информационная система.
UDC 61:658.011.56
Bogdanova L.A., Kuzmin A.V, Schulman Ed. Use of Standards of Medical Care in Primorskij Regional Clinical Hospital № 1 with Clinical Information System DOCA+ (PRSH № 1, Vladivostok, Russia; Scientific-Research Company «Medical Information Technology», Novosibirsk, Russia)
Abstract. In article on an example of Primorskij Regional Clinical Hospital № 1 importance of the Clinical Information System DOCA+ for a solution of the problem of standards of medical care use is considered. Examples of support by this system of use by clinicians of treatment, diagnostic and prevention standards are given. The properties of system directed on simplification of use and control of performance of standards of medical care are considered.
Keywords: medical-economic standards, Support of standards of medical care, Clinical Information System.
Введение
Целесообразность следования стандартам оказания медицинской помощи неоднозначно воспринимается медицинской общественностью. Существуют полярные точки зрения: от отрицания их обязательного использования [1] до утверждения об их положительном значении для решения задачи повышения качества лечения пациентов [2]. Общее положение сводится к тому, что рекомендуемые стандарты должны помогать врачам в ведении лечебно-диагностических процессов. Более
© Л.А. Богданова, А.В. Кузьмин, Е.И. Шульман, 2012 г.
6
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
гол г, №6
■■■■
гш
того, во многих случаях следование врачами современным научно обоснованным стандартам оказания медицинской помощи приводит к сохранению жизни пациентов. В частности, следование врачей стандарту назначения профилактических мер в пре- и послеоперационном периодах приводит к уменьшению летальности от тромбоэмболии легочной артерии [3].
Противоречие состоит в том, что в рамках обязательного медицинского страхования факт выполнения или невыполнения стандарта в каждом конкретном случае лечения влияет на его оплату, а «перевыполнение» во многих случаях влечет за собой штрафные санкции. Из этого вытекает, что лечащие врачи должны не только знать и стараться выполнить стандарты медицинской помощи, но и каким-то образом следить за экономической составляющей — затратами на лечение и обследование пациента.
Использование в больницах клинических информационных систем (КИС) приводит к уменьшению количества обследований, выполняемых пациенту, не входящих в список рекомендуемых по стандарту при его заболевании [4]. Такой эффект достигается в российской КИС ДОКА+ [5] вследствие предъявления врачу после выбора им медико-экономического стандарта (МЭС) списка обследований, рекомендуемых стандартом для назначения пациенту. Эта система применяется всем медицинским персоналом Приморской краевой клинической больницы № 1 (ПККБ № 1) на протяжении более трех лет в первую очередь для организации автоматического персонифицированного учета медикаментов и передачи получаемой информации в электронном виде в территориальный ФОМС [6].
В данной статье на примере ПККБ № 1 рассматривается ряд других свойств системы, направленных на облегчение применения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи, приводящих к положительным эффектам.
I. Значение КИС для следования врачами стандартам медицинской помощи
Отрицательное отношение врачей и руководителей ЛПУ к использованию стандартов медицинской помощи обусловлено несколькими факторами. Первый из них состоит в технической сложности следования стандартам: информацию об их наполнении сложно запомнить и сложно отыскивать в больших списках, насчитывающих сотни наименований по различным профилям. Второй — большая трудоемкость контроля выполнения стандартов и выхода за их пределы. Третий — прямая связь оплаты лечения пациентов с выполнением МЭС, вследствие которой врачам приходится задумываться о том, как не превышать затратную составляющую лечения (экономический стандарт), а руководителям ЛПУ — постоянно напоминать о такой необходимости. Четвертый — в восприятии медицинских стандартов как ограничителей свободы врачей в выборе способов ведения лечебно-диагностического процесса. Для преодоления отрицательного отношения к использованию стандартов лечения и диагностики, являющихся в настоящее время, по существу, не только медицинскими, но и экономическими стандартами, требуется ослабить действие перечисленных факторов, предоставив медицинскому персоналу такой инструмент, который мог бы обеспечить необходимую поддержку ежедневной работы с использованием стандартов.
Клинические информационные системы, основное назначение которых состоит в поддержке работы врачей [7], являются именно таким инструментом. Эти системы осуществляют поддержку путем предоставления врачам данных о заболеваниях пациента, его лечении, результатах обследований и релевантной справочной информации, в том числе о медицинском и затратном — экономическом — наполнении выбранного МЭС (стоимость, длительность лечения и т.д.). Важно, что перечи-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■ : N ■■ ■ ■ ■■■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■
“■ и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
Таблица 1
Свойства КИС ДОКА+, обеспечивающие поддержку применения МЭС
Фактор отрицательного отношения Свойства системы, обеспечивающие поддержку применения стандартов Получаемый эффект
Необходим поиск медицинского После выбора МЭС система Врач не тратит время на поиск
наполнения выбранного стан- автоматически предъявляет врачу протокола лечения и обследова-
дарта рекомендуемые протоколы лечения и обследования ния
Трудоемкость контроля выполне- Система формирует различные Экономия затрат времени на
ния стандартов списки пациентов таким образом, чтобы показать уровень выполнения МЭС в различных разрезах осуществление контроля
Связь оплаты лечения с выполне- Система показывает врачу стой- Врач без усилий владеет инфор-нием МЭС мость медикаментов, назначен- мацией о затратах на лечение
ных пациенту на текущий момент
Ограничение свободы врача в Система ничем не ограничивает Улучшение отношения врачей к выборе способов ведения лечеб- свободу врача, лишь информи- использованию стандартов лечено-диагностического процесса руя его о наполнении релевант- ния
ного стандарта медицинской и экономической информацией
сленные данные врач получает именно в тот момент времени, когда это необходимо ему для принятия того или иного решения.
Свойства КИС ДОКА+, имеющие важное значение для ослабления отрицательного отношения врачей и руководителей ЛПУ к стандартам, приведены в таблице 1. Эти свойства системы обеспечивают поддержку применения стандартов медицинской помощи, облегчая работу с ними медицинского персонала и, кроме этого, давая возможность оперативно контролировать текущее состояние экономической компоненты медико-экономических стандартов, выбираемых врачами для лечения пациентов. Облегчение применения стандартов врачами основано на проактивном предъявлении медицинского наполнения стандартов (протоколов лечения и обследования) в те моменты, когда в этом возникает необходимость. Поддержка контроля выполнения медицинской и экономической
компонент стандартов обеспечивается системой различными способами, приведенными в следующих разделах статьи.
Важно отметить, что МЭС в системе ДОКА+ представлены в виде набора справочников, в которые можно вносить изменения без программирования, что обеспечивает возможность редактирования стандартов при необходимости. Высокая степень адаптивности системы позволяет осуществлять поддержку медицинских стандартов, не связанных с МЭС, но имеющих отношение к тому или иному заболеванию, методу лечения, диагностики или профилактики. В качестве примера в последнем разделе статьи рассмотрена поддержка применения в системе ДОКА+ профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО). В таблице 2 приведены компоненты стандартов, поддержку применения и контроля которых обеспечивает эта система для трех видов медицинской помощи.
8
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
гол г, №6
■■■■
гш
Таблица 2
Компоненты поддержки работы со стандартами для различных видов
медицинской помощи
№ Вид медицинской помощи Поддержка применения стандарта врачом Поддержка оперативного контроля Входит в МЭС
1 Обследование Медицинский Медицинский Да
2 Лечение Медицинский и экономический Медицинский и экономический Да
3 Профилактика Медицинский Медицинский Нет
II. Поддержка применения стандартов обследования
Особенность применения врачами стандартов обследования пациентов состоит в том, что каждый такой стандарт содержит большое количество обследований и дополнительную информацию в виде частоты предоставления каждого обследования и среднего количества в течение курса лечения. Запоминание содержания хотя бы нескольких таких стандартов представляется весьма проблематичным. Например, диапазон количества простых медицинских услуг, которые относятся к обследованиям и немедикаментозным воздействиям, рекомендуемых федеральными стандартами, применяемыми в ПККБ № 1, составляет от 20 до 74, в среднем 38,3 обследования на один стандарт.
Как правило, тарифы ОМС не регламентируют отдельно стоимость расходов на обследования пациентов, в отличие от стоимости расходов на медикаментозное лечение и расходные материалы. Поэтому врачам не приходится иметь в виду ограничения на стоимость проведения обследования пациента (п. 1 в таблице 2), что означает отсутствие в МЭС экономической компоненты стандартов обследований. Медицинская компонента поддержки использования врачами стандартов обследования включает в себя, во-первых, возможность вывода на экран списка обследований, соответствующих определенному стандарту, для назначения пациенту и, во-вторых, автоматический вывод на экран тако-
го списка (без инициации врачом этого действия) в момент завершения записи первичного осмотра пациента.
На рис. 1 показана экранная форма с фрагментом протокола обследования по стандарту. В первом столбце автоматически проставляются отметки, означающие назначение врачом соответствующего обследования, но врач может снимать эти отметки, если считает, что то или иное обследование в конкретном случае назначать не следует. Во втором столбце приводится частота предоставления каждого обследования (число от 0 до 1), определяемая стандартом. Дополнительно врач может поставить отметку срочности выполнения обследования. Эта отметка появится в списке пациентов, которым назначено обследование, формируемом для специалистов лабораторно-диагностической службы. Кроме этого, врач может ввести текст комментария к назначению, который также будет отображаться в указанном списке.
Поддержка контроля выполнения лечащими врачами стандартов обследования состоит в формировании по запросу списка пациентов, содержащего набор столбцов, характеризующих выполнение стандарта обследования каждого пациента, включенного в список. Список может быть сформирован для конкретного отделения или для всех отделений больницы, для госпитализированных пациентов или выписанных за произвольно выбранный период. На рис. 2 приведен фрагмент экранной формы такого списка пациентов.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ш ■ ■ ■■■ ■ ■
гш
Медицинские информационные системы
1 и информационные
технологии
Рис. 1. Фрагмент протокола обследования по стандарту, выводимого на экран врача
для назначения обследований пациенту
Еще одна возможность контроля состоит в том, что, выбрав пациента в таком списке (для этого надо навести указатель мыши на фамилию пациента и щелкнуть по ней), можно получить перечень обследований, выполненных этому пациенту в соответствии со стандартом, и перечень не выполненных обследований из числа рекомендованных стандартом с указанием частоты предоставления каждого из них (рис. 3).
III. Поддержка применения стандартов лечения
Релевантное предъявление врачам протоколов лечения является одним из важных механизмов поддержки принятия врачебных решений [8]. Медицинская компонента поддержки использования врачами стандартов лечения так же, как и такая компонента поддержки стандартов обследования, включает в себя две возможности. Врач может выбрать протокол
10
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
гол г, №6
■■■■
гш
Рис. 2. Фрагмент списка выписанных за период пациентов с количественной информацией о выполнении обследований по федеральному стандарту
лечения по определенному стандарту для вывода его на экран и назначения пациенту входящих в него медикаментов. Вторая возможность состоит в автоматическом выводе на экран списка входящих в протокол лечения медикаментов после назначения обследования, инициируемого системой сразу после завершения записи первичного осмотра пациента.
Каждый протокол лечения представляет собой таблицу торговых наименований препаратов, сгруппированных по МНН, относящихся к АТХ в соответствии с проектами приказов МЗиСР РФ. В каждой строке таблицы, кроме названия препарата, приводятся частота назначения пациентам с данным заболеванием, единица измерения препарата, рекомендуемый способ введения, дневная, суточная и курсовая дозы, комментарий для медсестры по введению препарата. Врач отмечает в этом списке препараты для назначения пациенту, после чего система формирует и выводит следующую экранную форму, в которой можно скорректировать указанные выше характеристики и подтвердить назначение. Так же, как и автоматическое предъявление врачам релевантного протокола обследования, автоматическое предъявление про-
Рис. 3. Информация о выполненных и не выполненных обследованиях, рекомендуемых стандартом обследования при данном заболевании (ОиВ — обследования и немедикаментозные воздействия)
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 11 ■
“■ и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
Рис. 4. Модальное окно, выводимое на экран перед назначением врачом
фармакотерапии
токола лечения позволяет им учесть все рекомендации, содержащиеся в протоколах, не теряя время на их поиск и устраняя возможность забыть сделать важное назначение.
Экономическая компонента поддержки принятия врачебных решений при назначении лечения заключается в том, что при любом способе назначения фармакотерапии из числа предусмотренных в системе, прежде чем вывести на экран список медикаментов для назначения, система выводит модальное окно, содержащее следующие данные:
а) нормативная стоимость медикаментозного лечения и расходных материалов по МЭС;
б) фактическая суммарная стоимость медикаментов, назначенных пациенту и согласованных на момент формирования списка, и использованных расходных материалов;
в) разница между стоимостями а) и б), которая представляет собой не израсходованный на данный момент лимит средств, предусмотренных стандартом лечения.
Эти данные являются дополнением к антропометрическим данным, сопутствующим диагнозам и осложнениям основного диагноза (который присутствует на экране все время, в течение которого врач работает с выбранной историей болезни), зафиксиро-
ванным в системе побочным действиям препаратов и плану ведения и лечения (рис. 4).
Поддержка оперативного контроля выполнения стандартов лечения заключается в формировании системой и предоставлении для согласования заместителю главного врача и врачу-клиническому фармакологу списка назначенных лечащими врачами пациентам, но еще не согласованных медикаментов. Такой список формируется в любой момент времени для каждого отделения и, кроме Ф.И.О. пациентов отделения и названий, дозы, кратности, способа введения и длительности курса каждого назначенного препарата, содержит:
— основной диагноз;
— длительность лечения на момент формирования списка;
— МЭС, по которому проводится лечение и обследование пациента;
— специальную отметку в случае лечения пациента по федеральному стандарту;
— дополнительную специальную отметку в случае лечения пациента по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь.
Экономическая компонента поддержки оперативного контроля выполнения стандартов лечения заключается в том, что дополнительно к приведенным выше данным в списке
12
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
гол г, №6
■■■■
гш
не согласованных медикаментов для каждого пациента приводятся стоимости а) и б) и их разница в), как и при назначении врачами фармакотерапии.
IV. Поддержка применения медицинских стандартов профилактики
В двух предыдущих разделах рассмотрены свойства системы ДОКА+, облегчающие применение и контроль как медицинских, так и экономических компонент медико-экономических стандартов лечения и обследования пациентов. Очевидно, что такие системы могут облегчить и применение современных медицинских стандартов, не связанных с определением затрат и оплатой лечения, а направленных на повышение его качества, выработанных на основе данных доказательной медицины [9]. В ПККБ № 1 в рамках участия в мультицентровом проекте Ассоциации флебологов России «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» [3] накоплен опыт применения стандарта профилактических мер, направленных на уменьшение частоты послеоперационных ТЭО.
Поддержка применения стандарта профилактики ТЭО основана на том, что сразу после записи в системе предоперационного эпикриза врач автоматически получает на экране для заполнения форму, называемую «Оценочный лист». Заполняя эту экранную форму, врач выбирает из списков, рекомендуемых стандартом: дополнительные факторы риска, имеющиеся у пациента; уровень риска ТЭО (низкий, умеренный, высокий); назначаемые пациенту профилактические меры. Дополнительно к перечисленным спискам для врача выводится на экран следующая информация: предполагаемая длительность операции (в минутах); интервал времени от начала медикаментозной профилактики ТЭО до начала операции (в часах); интервал времени до начала медикаментозной профилактики после окончания операции (в часах); длитель-
ность профилактики после операции (в днях).
В случае оценки врачом степени риска ТЭО как низкой в качестве мер профилактики предлагается выбрать раннюю активацию и/или эластическую компрессию нижних конечностей. В остальных случаях врач выбирает для профилактики ТЭО медикаменты из рекомендуемого стандартом списка и выбирает их дозы, соответствующие уровню риска.
Оперативный контроль своевременности и соответствия выбранных врачом мер стандарту профилактики ТЭО основан на возможности быстрого просмотра в специальном окне данных о пациенте и его лечении, содержащих в том числе список назначенных медикаментов. Выбор пациента осуществляется из автоматически формируемого системой операционного плана. Сопоставление планируемой пациенту операции, его возраста и других данных с назначенным пациенту лечением позволяет оценить адекватность пред- и послеоперационной профилактики ТЭО.
Полученные в ПККБ № 1 результаты использования системы ДОКА+ с конца 2009 г. для поддержки применения врачами стандарта профилактики ТЭО показывают значительное уменьшение числа случаев тромбоэмболических осложнений и их тяжести по сравнению с предшествующим периодом [10]. Это отразилось в среднем в десятикратном уменьшении числа послеоперационных тромбоэмболических осложнений по сравнению с периодом 2007-2009 гг., в течение которых в ПККБ № 1 применялись стандарты профилактики ТЭО без использования системы ДОКА+. Значимость такого снижения частоты ТЭО является фактически еще более высокой, так как ежегодно увеличивалось количество сложных высокотехнологичных оперативных вмешательств, проводимых в ПККБ № 1.
Заключение
Поддержка принятия врачебных решений при использовании клинической информационной системы облегчает врачам следова-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 13 ■
“■ и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
ние стандартам лечения и диагностики и позволяет не тратить время на поиск необходимой для этого информации. Такая поддержка базируется на проактивных свойствах системы и проявляется в релевантных сообщениях, предъявляемых врачам в моменты принятия решения о назначении лечения и обследования. Значение этой системы в поддержке применения стандартов состоит не только в помощи врачам, так как она предоставляет еще и возможности оперативного контроля выполнения стандартов.
Лечение пациентов по МЭС предполагает наличие не только медицинской, но и экономической компоненты стандартов, накладывающей ограничение на компенсацию расходов на лечение. Система ДОКА+ информирует врачей ПККБ № 1 о текущей стоимости медикаментов, принимаемых пациентами, и исполь-
зованных расходных материалов при назначении ими лечения. Эта информация позволяет лечащему врачу принимать решения по фармакотерапии с учетом экономической компоненты. Кроме поддержки применения и оперативного контроля стандартов лечения и обследования, система предоставляет возможности поддержки применения клинических рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины, по профилактическим мероприятиям, в частности, профилактике ТЭО, а также возможность оперативного отслеживания назначения врачами профилактических мер.
Таким образом, применение клинической информационной системы является важным фактором, способствующим фактическому следованию врачами стандартам лечения и обследования, а также современным клиническим рекомендациям.
ЛИТЕРАТУРА
1. ЛекахВ.А. Прикладная медицина — постановка и решение задач. Технологический подход. — М.: КомКнига, 2005. — 456 с.
2. Назаренко Г.И., Осипов ГС.Основы теории медицинских технологических процессов. — М.: Физматлит, 2005. — 144 с.
3. Кириенко А.И., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Андрияшкин А.В. Как проводят профилактику венозных тромбоэмболических осложнений в хирургических стационарах (по итогам проекта «Территория безопасности»)//Флебология. — 2011. — №4. — С. 10-13.
4. Шульман Е, Усов Б., Рот Г., Сидорова И. Клиническая информационная система в стационаре: назначение обследований//Врач. — 2008. — № 2. — С. 69-71.
5. Применение клинической информационной системы ДОКА+//Сборник статей. Выпуск II (2011). — Общая редакция Е.И. Шульмана и Г.З. Рота. — Новосибирск, 2011. — 158 с.
6. БогдановаЛ.А., ГерецА.Г, Солодовников В.В., Шекалова О.Н. Персонифицированный учет медикаментов в ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» на основе применения системы ДОКА+//Врач и информационные технологии. — 2009. — № 5. — С. 22-30.
7. Шульман Е.И. Настоящее и будущее клинических информационных систем: функции, свойства и распространение//ГлавВрач. — 2010. — № 8. — С. 16-23.
8. Bright T.J., Wong A., Dhurjati R. et ai. Effect of Clinical Decision-Support System. A systematic review//Annals of Internal Medicine. — 2012. — V. 157. — № 1. — P. 29-43.
9. Zeidan AM, StreiffM.B., AhmedS.R. etai. Impact of a venous thromboembolism prophylaxis «smart orderset»: Improved compliance, fewer events//ASH. — 2011. — Abstract 172.
10. Кузьмин А.В, Богданова Л.А. Организация профилактики тромбоэмболических осложнений с использованием клинической информационной системы ДОКА+ в региональной клинической больнице//Флебология. — 2012. — № 3. — С. 6-9.
14
