CC BY
18
О Б iiü Phi
Применение современных (3-адреноблокаторов при артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом
В.И.Маколкин
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
В настоящее время положение о "факторах риска" предусматривает общность таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца ИВС (во всех ее проявлениях), цереброваскулярные заболевания, гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония), хроническая сердечная недостаточность. Связь указанной патологии с гиперхолестеринемией, увеличением холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), низким уровнем ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), курением и сахарным диабетом получила убедительные доказа тельс тва. Далее стало придаваться значение избыточному содержанию триглице-ридов. липопротеинов (а), гомоцистсипа. (реактивного белка, нарушению системы фибринолиза. Выявлено значение избыточной массы тела (ожирение центрального типа), принадлежности к мужскому иолу, частых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в семье. Улиц, длительно страдающих артериальной гипертонией (Al"), с гораздо большей частотой (по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели артериального давления -АД) развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность. Эта закономерность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. Dzau и Braunwald с хемой "сердечно-сосудистого контипиума". представляющего из себя цепь связанных между собой е< >бытий. начиная от факторов риска (включающих и АГ) и заканчивающихся хронической сердечной недостаточностью (XC.II). »та цепь может быть прервана на любом этане развитием фатальных осложнений, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть (коронарная или аритмическая). АЛ.Мясников еще в 1965 г. в своей монографии "Пшертоническая болезнь и атеросклероз" писал: "Гипертоническая болезнь, атеросклероз п связанная с ними коронарная недостаточность - вот суровая триада болезней, в наибольшей мере поражающая современное человечество".
С позиций современных знаний движущим фактором, ведущим к поступательному движению в цепи сердечнососудистого континиума, следует прежде всего назвать широкий спектр расстройств нейрогормональной реф ляции, что выражается в нарушении баланса факторов так называемого прессорного, аптидиуретичсского, про-лиферативного звена (активация симпатической нервной системы, ангиотензнн II. альдостероп, вазопрессин, система эидотелинов, фактор роста, аргинин-вазопрсс-син, система цитокииов, ингибитор тканевого актива тора плазминогепа) и депрессорного. диурети1чес кого, ап-типролиферативтюго звена (система i«атрийуретичееких пептидов, иростациклип. брадикинип. тканевой активатор плазмипогепа, мопоокепд азота, адреномедуллип). »то нарушение баланса наблюдается как на плазменном (циркулирующем) уровне, так н па тканевом уровне, »ф-фекты циркулирующих сис тем носят приспособительный и кратковременный характер, а тканевые системы вызывают хронические неблагоприятные и трудно устранимые последствия. Применительно к АГ следует также учитывать роль самого повышения /VI. оказывающего гс-модинамическую нагрузку на всю систему кровообращения. Так, данные исследования MRFIT, выполненного еще в 80-е годы прошлого века, продемонстрировали четкую
зависимость риска вероя тнос ти развития ИВС от уровня АД и позволили количественно оценить вклад в степень этого риска систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления: у лиц с АГ (независимо от степени повышения САД и ДАД) наибольший риск развития сердечнососудистых осложнений был выше по сравнению с лицами, имевших АД<120/80 мм рт. ст. В Фремингемском исследовании при повышении АД также был выявлен рост риска летальной ИВС, при этом под твердилась более значимая роль САД для развития всех проявлений ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть). Интересно отмстить, что у мужчин с возрастом выявилась большая значимость САД, тогда как ДАД с возрастом обнаруживало тенденцию к снижению. Таким образом, произошло с мещение акцепта в сторону большей значимости САД и была подчеркнута сильная связь между смертностью от ИВС и величиной САД во всех возрастных группах. Точно такая же связь была выявлена между смертностью от острого нарушения мозгового кровообращения и показателями САД. Исследования отечественных авторов, проведенные в рамках проекта Линидных исследовательских клиник 111 в одном из районов Москвы и Санкт-Петербурга. выявили интересные факты. I [роспективное наблюдение за смертностью осуществлялось в течение I1) лет у 7815 мужчин в возрасте 40-59 лет и 14 лет у 3074 женщин в возрас те 3<)-69 лет. При анализе относительного риска смертности от ИВС в зависимости от формы АГ оказалось, ч то относительный риск (()!') смертности для лиц с нзолнрованой диастол и ческой АГ (ИДАГ) составил 1,2, при систолической АГ (Ж:АГ) 1,8, для систолодиас-топической АГ 2.-4 по сравнению с лицами, не имевшими повышенного АД. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) слабо коррелировала с одпокрапю измеренным А/1 однако связь была более тесной при проведении суточного моннторирования /VI (СМАД). Гак, средине величины суточного /VI теснее коррелируют с ММЛЖ, а ночное снижение АД обнаруживает обратную корреляцию с ММЛЖ. Как известно, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) - сложная реакция не только па АГ. но и на весь спектр перечисленных трофических факторов. В рамках Фрсмипгемского исследования показано, что наличие ГЛЖ сопряжено с пя тикра тным увеличением смертности в течение 5 лет наблюдения. В другом исследовании |2| наблюдали 1893 пациента, у которых при эхокардиогра-фичсском исследовании выявлена ГЛЖ. По истечении о лет наблюдения было отмечено, ч то при увеличении толщины задней стенки левого желудочка на I мм риск смертельных осложнений увеличивался в 7 раз.
В отношении мозгового инсульта большинство проспективных исследований также подтвердило большую роль САД В исследовании МКИТ относительный риск развития инсульта составил 8,2 для САД и всего 1,4 для ДАД. Данные других авторов |3| указывают несколько меньшие величины: так. относительный риск для ПСАГ составил 3.2, ИДАГ 1,3, но при одновременном повышении САД и ДАД относительный риск возрастал до -4.1.
Почки третий по частоте (после сердца и головного мозга) поражения орган-мишень. В период, когда отсутствовали эффективные аптигписртспзивные препараты, злокачественная и тяжелая АГ всего в течение 5 лет приводила «терминальной почечной недостаточности. Резуль-
150
ОБ ЛОГЫ
таты МК1ТГ свидетельствуют о высокой непрерывной положительной связи между Al'и риском развития хронической почечной недостаточности (XIIII). В V докладе ОН К (1995 i.) отмечен рост риска развития ХП11 при возрастании степени повышения АД. 11рп »том величина ( '.АД была более точным предиктором развития ХИН, чем уровень ДЛД ()днако адекватное лечение ЛГ хотя и снижало часто-•iy ИМ: и мозгового инсульта, существенного снижения частоты XIIII достигнуто не было 11|.
Современное понимание существа (X за ten к »чается и в более глубоком осмыслении значения расстройств метаболизма, таких как уже упоминавшаяся гииерлипидсмия. гииерурикемия. но в особенности патология углеводпо-го обмена, начиная от нарушения толерантности к глюкозе. вплоть до развития сахарного диабета чипа 2 ((71 -) Так. согласно результатам Фремипгсмского исследования у больных (Д в сочетании е АГ серьезные сердечно-сосудистые осложнения выявляют в 5 раз чаще, чем »сопоставимых возрастных группах общей популяции
lie вызывает пи у кого сомнения, что систематическое лечение АГе эс|х|х.-ктивным контролем ее уровня является краеугольным камнем предотвращении "движения" по пути сердечно-сосудис того континиума. Еще в достаточно раннем (70-е годы) исследовании IIDFP при 5-летнем наблюдении за К) 940 больными (в возрасте So-69 лет) с ДАД>90 мм рт. ст., получавшими "система тичес кое" лечение "старыми" препаратами по так называемой ступепча-той схеме (хлорталидон или триамтерсн. резерпин или метилдопа. гидралазин, гуанетидин), было показано снижение смертности от всех СО на 17% по сравнению с больными, леченными "обычным" методом. Повторное обследование спустя 12 лет показало, что ГЛЖ в группе "систематически" леченных была менее выраженной. В то же время известно, что АГ является одним из составных компонентов метаболического синдрома (МС). ин терес к которому в последние 20 лет существенно возрос. Согласно критериям ATP III (Adult treatment Panel) в модифика-I tun ПШЦ ИМ РФ диагноз М(: может ставиться, если имеются три из пяти следующих признаков:
• Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 102 см и у женщин >88 см).
• Уровень триглицеридов выше ISO мг/дл (1.69 м моль/л).
• Уровень ХС ЛIIВГК39/50 мг/дл или 1.04/1.29 ммоль/л (для мужч и i i/же» и дин).
• САД> 130 и/или ДАД>85 мм рт. ст.
• Уровень глюкозы в плазме крови МО мг/дл (6,1 ммоль/л) и выше.
МС в популяции встречается в 10-2 1".. случаев, однако в ■случае em выявления АГ присутствует более чем в половине случаев. В то же время вероятность разви тия АГ у лиц с избыточной массой тела на 50"«. выше, чем улиц с нормальной массой тела (Фремиигемскос исследование). I la-конец, 70-80% больных (;Д2 имеют АГ. Сочетание АГ и метаболических нарушений несет в себе угрозу преждевременной инвалидизации и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. 'Гак, если при СД2 без сопутствующей АГ риск развития ИБС и мозгового инсульта повышается в 2-3 раза, ХИН в 1^-20 раз, полной потери зрения - в 10-20 раз, то при присоединении АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2-3 раза. Таким образом, коррекция А/1 становится первостепенной задачей в лечении больных МС и СЛ2.
Согласно современным представлениям в основе МС и СД2 лежит инсулинорезистентность с последующим компенсаторным увеличением инсулина в крови (гиперинсу-линемия). Гиперпнсулипемпя вызывает повышение уровня АД посредством нескольких механизмов:
• инсулин повышает активность симпатической нервной системы (СНС), тем самым увеличивая сердечный выброс;
• инсулин повышает рсабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что приводит к гиперволе-ми и;
• являясь митогенпым фактором, инсулин усиливает пролиферацию гладкомышечпых клеток сосудов, что сужает их просвет и приводит к повышению общего пери-
| с|хрического сопротивления -сосудов - ОПСС:
• инсулин блокирует активность Na-K-АТФазы и Ca-Mg-АТФазы, тем самым увеличивая внутриклеточное содержание Na' и Са'' и повышая чувствительность сосудов к действию вазоконстрикторов, в еще большей степени повышает OIICC
Повышение ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что вызывает активацию репин-ангиотензип-альдоетероновой системы (РААС) и дальнейший рост АД.
Связь гипериисулипемии с повышением АД доказывалась еще и фактом большой вероятности развития АГ у здоровых лиц, имеющих гииеринсулинемию |5.6|.
I lecoMiieiinoe участие в развитие АГпри МС вносит дне -функция эндотелия (/Г*)), развивающаяся в условиях ипсу-липорезисгентности и выражающаяся в снижении секреции оксида азота (NO) и повышении секреции мощнейшего вазокопстриктора -шдотслипа-1.11ридается также значение дентину - гормону, синтезируемому адипоцита-ми висцеральной жировой ткани. В настоящее время хорошо известно, что уровень дентина тесно коррелируете величиной индекса массы тела, АД, содержанием апгио-теизипа и порадрепалнпа в плазме крови.
АГу больных МС имеет ряд особенностей, которые следует учи тывать при назначении антигипергеизивной терапии: отсутствие ночного снижения АД (поп clippers); высокий уровень пульсового АД; АГ сопровождается тахикардией в покое; гипертрофия миокарда сопровождается кош ici прически м реме >дсл ирован нем л еноте > желуде >ч ка сердца; высокое ОПСС сочетается с нормальным сердечным выбросом.
При развитии (Д2 часто отмечаются поражения органов-мишеней в виде уже упоминавшегося рсмоделпрова-ния левого желудочка, а также микроальбуминурии, поражением сосудов глазного дна. сниженной эластичностью п увеличенной жесткостью сосудов.
Лечение АГ при М( ; и С Д2 оправдано не только в связи с неблагоприятным воздействием АГ на органы-мишени, но еще и потому, что АГ, возможно, имеет прямое отношение к формированию M С и СД2, являясь пусковым моментом в развитии этих состояний. Антигипертензивная терапия. таким образом, может рассма триваться как патогенетическая терапия МС и ( Д2.
Целый ряд многоцентровых исследований с большой убедительностью демонстрирует целесообразность активной антигипергеизивной терапии у таких больных. Было показано, ч то интенсивный контроль АД позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов. Так. в исследовании SHEP |7| при лечении 583 больных СД2 диуретиками (хлорталидон) и р-адреноблокаторами (атенолол) или резерпином в сравнении с плацебо количество неблагоприятных исходов со стороны сердечно-сосудистой системы значительно снизилось. Аналогичные данные были получены при использовании антагонистов кальция в исследовании Syst-Eur [8]. Так. в подгруппе пожилых лиц с СД терапия нитрендипином достоверно снижала не только риск смерти, зависящей от сердечно-сосудистых осложнений, но и вероятность развития нефатальных собы тий. В исследовании НОРЕ [9] у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (38%) имелся СД; ингибитор ангиотензинпревращакнце-го фермента (ИАПФ) рамиприл достоверно уменьшал число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо, достоверно снижал общую смертность и частоту микрососудистых осложнений. В исследовании НОТ [10] было показано, что наиболее низкое количество сердечно-сосудистых осложнений в группе больных, страдающих СД, было получено при наибольшем снижении АД. В исследовании ABCD [11] в группе с интенсивным снижением АД (ДАД 75 мм рт. ст.) по сравнению с группой умеренного снижения АД (ДАД 80-89 мм рт. ст.) общая смертность пациентов была ниже. Ана-
логично в исследовании ИКРОУ |12| у больных с более "жестким" кон тролем АД (в среднем 144/82 мм рт.ст.) было достоверно меньше инсультов (на 44%) и сердечной недостаточности (на 66%), а также микрососудистых осложнений (на 37%), чем в группе больных, у которых снижение АД было менее интенсивным (в среднем 154/87 мм рт. ст.). Все это привело к тому, что в современных международных и отечественных Рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии целевыми уровнями АД для больных СД считают значения АД не более 130/8« мм рт. ст., а при наличии протс-ипурии более 1 г/сут - не выше 125/75 мм рт. ст.
Представляются весьма значимыми требования к анти-гииертензивному препарату у больных с МС и СД, которые заключаются в следующем:
Механизм действия должен:
• уменьшать реабсорбцию N3' и воды;
• не усиливать дисфункцию эндотелия;
• не активировать СНС.
Эффективно контролирова ть АД в течение суток, улучшая профиль АД.
С )бсспечивать защиту органов-мишет 1сй.
11с влиять отрицательно на линидный, углеводный, пу-рнновый обмены (быть метаболически нейтральным).
Учитывая большое участие в патогенезе АГ при М(; и (Д, повышенной активности СНС, следует рассмотреть вопрос о возможности применения в лечении данной категории больных р-адреноблокаторов. 1 Несообразность применения этой группы препаратов вполне очевидна, гак как р-адрепоблокаторы у таких больных должны осуществлять профилактику жизпсопаспых аритмий и внезапной смерти, препятствовать развитию эпизодов ишемии миокарда, снижать риск развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта.
Имеющиеся в литературе данные убеждают в этом с очевидностью. Так. в шести крупных рандомизированных нлапебо-коптролируемых исследованиях изучено влияние р-адреноблокаторов на прогноз больных С^Д, имеющих ХСН |13|. Выявлено достоверное снижение риска смертности у таких больных (ОР 0,84). Имеющийся опыт (уже упоминавшееся ранее исследование ИКРОБ) также свидетельствует о благоприятном действии атеиолола при СД2. Однако следует учесть, ч то атенолол не является метаболически нейтральным препаратом, поэтому было бы весьма перспективным использование у больных МС и (VI метаболически нейтральных р-адреноблокаторов. Совершенствование этой группы препаратов (препараты III поколения) привело к созданию неселективного р-адрс-ноблокатора карведилола и высокосслективного препарата 11ебиволола, обладающих вазодилатирующими свойствами п. возможно, в связи с этим по иному влияющих на чувствительность тканей к инсулину. Действительно, в работах (14, 15) указывается, что карведилол увеличивает чувствительность тканей к инсулину (т.е. снижает ипсули-порезистентпость). Эчу способность карведилола связывают с р^адрспоблокирующей активностью, которая может быть особенно выражена в сочетании с блокадой р,-адрснорецепторов 114]. Несколько иной механизм снижения инсулинорсзистснтпости у небиволола. Индукция иебивололом N0 обусловливает периферическую вазо-дилатацию и повышение утилизации глюкозы периферическими мышцами. Аитигипертензивный эффект небиволола и его метаболическая нейтральность у больных МС и СД2 убедительно продемонстрированы в ряде исследований. В весьма обстоятельной работе (1б| у боль-пых СД2 до и после назначения небиволола проводилось определение инсулинорезистентности с помощью клемп-теста. Выло показано, что улучшение чувствительности к инсулину происходит у 78,6% больных, получавших небиволол. Отмечено также, что при сочетании СД2 с ИБС после лечения иебивололом происходит достоверное снижение индекса нарушения секторальной сократимости левого желудочка сердца. Достоверность связи между уменьшением нарушений сократимости и приме-
нением атеиолола подтверждается тем, что отмена небиволола и возвращение к применению атеиолола сопровождаются возвратом исходного уровня нарушений секторальной сократимости. Делается выводе) возможности применения р-адреноблокаторов не менее чем у 80% больных ( Д2 (известно, что у стольких больных СД2 продолжительность жизни определяется наличием ИБС), при этом подобный препарат должен иметь свойства селективного р, -адрсч юблокатора и обладать вазодилатирующими свойствами, не связанными с внутренней симиато-миметической активностью. В другой работе |17] назначение больным МС небиволола в дозе 5 мг в течение 24 нед привело к достоверному снижению среднего, максимального и минимального САД и ДАД в дневные часы и максимального САД и ДАД в ночные часы. Монотерапия иебивололом привела к достоверному снижению вариабельности САД и ДАД в дневные и ночные часы. Назначение лишь одного небиволола в качестве антигипертен-зивного средства позволило достичь целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. cr.) у 70% больных, что следует признать весьма удовлетворительным результатом. На фоне приема небиволола уровень глюкозы, определяемый натощак, практически не менялся по сравнению с исходным уровнем, в то же время постпрандиальной уровень глюкозы достоверно уменьшился. Отмечено также достоверное снижение уровня инсулина, уровень С-пептида также снизился (но недостоверно). Лилидный спектр не претерпел каких-либо сдвигов, за исключением достоверного снижения триглицеридов. Также не изменился уровень мочевой кислоты. Все это свидетельствует о метаболической нейтральности небиволола при назначении больным СД2 В исследовании [18, 19] проводилось сравнительное изучение антигипертензивной и анти-ишемической эффективности небиволола и метопроло-ла-тартрата у больных СД2, сочетавшимся с ИБС и АГ. Оба препарата эффективно снижали АД, причем по числу ре-спопдеров небиволол превосходил метоп рол ол (78,4% против 66,5%). Небиволол в суточной дозе 5-7,5 мг более выражение), чем метопролол в суточной дозе 75-100 мг, по данным СМАД, уменьшал средние показатели САД и ДАД в дневной, ночной периоды и за сутки в целом. Оба препарата в равной мере уменьшали вариабельность АД. в большей степени влияя на вариабельность САД за день. Гс-модинамические эффекты метоиролола были обусловлены снижением сердечного индекса (на 12%) и незначительного повышения ОПСС (на 8,7%), тогда как небиволол не изменял сердечный индекс, по уменьшал ОПСС (на 11,2%). Оба препарата отличались метаболической нейтральностью, однако небиволол достоверно снижал уровень триглицеридов (на 19,2%). Метаболическая нейтральность небиволола была также подтверждена в работе [20]: гак, эффективная терапия иебивололом больных с I -2-й степенью повышения АД не изменила исходные уровни глюкозы и ХС
Таким образом, оправдано применение высокоселективного р-адреноблокатора небиволола, метаболически нейтрального и обладающего также вазодилатирующей активностью, у больных МС и СД2.
Литература
1. Ша/ыюва СА,ДеевАД. Buxufwea OB. и <)/>. Распространенность артериапьной гипертонии н России: информированность, лечение, KoumjHx/ib. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 200 / :
2. Coo/ierMS, Simmons BP. easterner A et al. LeJi rentiicular hypertrophy is associated with worse sunv'al independent of ventricularfunction and number of coronary arteries severely. Am J Card ! 990; 65 (~): 441 - 5.
. J. Шальнова СА^ДеевАД, Огонов Pf,, Шестов ДБ. Рачь систолического и диастолического давления àw п/югнача смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваскуп. тер. и профилактика. 2002: I: 10-5.
4 Klag M.Whelton P. Randall В et al. Btoodpressure and end-stage renal disease in men. Y P.nglJMed 1996; Ш l.i-S.
5. /.issuer I. Beigtson (.'. I и/»dus /. et at. Pasting insulin in relation to subsequent blood pressure changes and hypertension in women. Hypertension 1992:20: "9?-HOI.
(>. Skar/ors KT. Lithell IK ). Selinus I. Risk factors foe the development of hy/iertension. a IО-year longitudinal study in middle-aged men.J Hyperten
/99/; 9;21~-2.1.
~ CrubJI). I'resse/SL CullerJA et ai.JMIA 1990; 2"(t: IHX(>-92.
<N'. Tuomilebto /. Kaslenyle D. Mrkenbouer \X1I el al. .V Una / ,1/tv/ /999; MO:
("-X4
'). Hffect <j/ramipril on cardiovascular and micro! 'ascular outcomes in people irith diabetes mellilis: results oj the IK >/'/■: study and Micro-Hope sub-study. Umcet 20(H): .{55. 5. i - 9.
10. Hansson I.. Aim belly A. Camdbers S el al. Lancet /9 9<V; >5 /. / "55-6_>. / /. Estacia KOJeffers B\X. Ciffbrd.X. Sclvier A>U. Diabetes ( are 2000. 2 i (suppl. 2): 54
12. Tif(bt /flood pressure control and risk o/inacrovascutar complications in type 2 diabetes: I KI'DS.ifi.t 'K I'rospectire Diabetes Study (¡roup. HMJ 199»: M~: ~O.i -1.1.
I I Haas SI.. I os I. ciilberl Mi el at. Are bela-blocers as effkaious in petients trilb diabetes mellilus irbo bare chronic heart failure? A meta analysis of larne-scale clinical trials. Am Heart / 20(i.i Aor: ¡46 (5):N4N 5 >. /4.Jacob S. Rett K. Henriksen /;'/. Antihy/iertensii e therapy and insulin sensitivity>; Do ire bare to redefine the role ofb-btockinn agents?Amer f Card /99«; II. 1258-65.
15. Чнхчадзе HAL Чанша ИЛ Нтможности применения бепш-адре-поб.ижа торов с вгиодичаши/унлцичи свойствами у бочы/ыхс а/>-териаыюн гипертонией. Consilium medicum 2004:2: .19-41. I (1. Александров AA. (¡-Ичокаторы и сахарный диабет: август 20(>4 Гу( .мед. жури. 2004: 15; 95.>'-6.
/"*. Чазова IIJL Мычка ПЛ. Метапошческий синдром. М. Media Medica. 2004-
IН.Ахмедова ().(>.. Петри ft HJLMhkoikuh ПЛ. и др. Клинические и.ме-табо гнческие эффекты кардт¿селективных бета-адреноачокато-ров пебивочоча и метопрочоча г бочьных артериачыюй гипертонией и ИЬС в сочетании с с аха/>иым диабетом 2 типа. Кардиоюгин. JOO.i: 2: 40-1
t(). Ахмедов« ОХ). Гаври к м< ЮЛ.. Макапкин ИЛ и д/>. Аитигипертеп-.швшш эффективность бета-бчокато[х н< метопрп'юча и пебивочоча при монотерстпи у бсаьпых мягкой и умеренной артериальной гннертешией в сочетании с сахарный диабетом 2 типа. Рис. кардноч. жури. 200.1- 2:4.1 - ~
20. Кириченко АЛ, Миронова НЯ.Аптигипертензивная эффективность и переносимость пебнво'юча. Кардиочогия. 2002: 12: ,>5-~
Диуретики в современной терапии артериальной гипертензии: какой препарат выбрать?
Д.В.Преображенский, И.М.Шатунова, А.В.Маренич, Е.В.Колпакова, Т.М.Стеценко Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, а также сердечной и почечной недостаточности. Распространенность АГ сос тавляет 20-40% у взрослого населения многих промышлен-но развитых стран мира, а среди лиц пожилого возраста се частота превышает 50%.
В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по существу пожизненной медикаментозной терапии АГ. При снижении артериального давления (АД) всего на 13/6 мм рт. ст. риск развития мозгового инсульта снижается в среднем на 40%. а инфаркта миокарда - на 16% [1].
Среди различных классов антигипертензивных средств диуретики, несомненно, являются препаратами первого ряда для лечения неосложненпых форм АГ, учитывая доказательства их способности улучшать отдаленный прогноз. Опыт применения тиазидных диуретиков влечении АГ гораздо более обширен, чем других препаратов, история их использования начинается с конца 50-х годов прошлого века. Дополнительные преимущества приобретают диуретики, имеющие низкую стоимость. Не случайно эксперты США рекомендуют именно диуретики для начальной терапии у большинства пациентов с гипертонической болезнью [2].
Для длительной терапии АГ используются главным образом тиазидные и тиазидоподобные диуретики, обладающие более длительным натрийуретическим и антиги-пертензивным действием, чем короткодействующие петлевые диуретики типа буметанида и фуросемида.
Следует отметить, что диуретики, которые сегодня используются при лечении АГ, не представляют собой однородную группу. Наряду с бензотиадиазинами умеренным натрий- и диуретическим действием обладают некоторые гетероциклические соединения - фталимидины (хлорталидон, клорексолон), квиназолины (квинетазон, меголазон), хлорбензамиды (индапамид, клопамид, кси-памид) и бензенесульфонамиды (мефрузид). Указанные гетероциклические соединения имеют такое же место приложения действия на уровне дистальных почечных канальцев, как и тиазидные диуретики, хотя отличаются от них по химической структуре. Поэтому их обычно называют тиазндоподобными (г1ла/лс1е-Нке, сЫаг1с1е-суре) диуретиками.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики с учетом особенностей почечных эффектов можно разделить на два поколения. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), эффективность и безопасность которых при АГ оценивали в рандомизированных контролируемых исследованиях. Второе поколение включает производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение тиазидоподобных диуретиков отличается от первого поколения тем. что они оказывают значительное натрий- и диурегическое действие при любой степени почечной недостаточности |3-5]. Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и меголазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.
Между тиазидными и тиазндоподобными диуретиками имеются определенные различия, некоторые из которых могут иметь существенное клиническое значение. Так, длительность натрийуретического и антигипертензивно-го эффектов наиболее часто используемого тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 6-18 ч. в то время как длительность действия индапамида и хлортал и дона обычно превышает 24 ч. Более того, по некоторым наблюдениям, длительность клинического эффекта индапамида может достигать 36 ч, а хлорталидона - даже до 72 ч (табл. 1).
Длительность клинического эффекта диуретиков определяет не только возможность их использования в качестве антигипертензивных средств, а также кратность их назначения. Например, петлевые диуретики типа буметанида и фуросемида не пригодны для длительного лечения АГ вследствие их непродолжительного действия. С друтой стороны, диуретик со сверхдлительным действием хлорталидон иногда рекомендуют принимать через день [5-8].
При назначении диуретиков следует учитывать тот факт, что длительность действия салуретика определяет степень вероятности развития гипокалиемии при его применении. Среди салуретиков риск развития гипокалиемии (<3,5 ммоль/л) будет наименьшим при назначении короткодействующих петлевых диуретиков типа буметанида и фу росемида [9, 10].
При лечении тиазидными и тиазндоподобными диуретиками в эквипотентных дозах вероятность гипокалие-
