Применение сорбента «Энтеросгель» в лечении бактериального вагиноза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.15-002.7-985.454.281

ПРИМЕНЕНИЕ СОРБЕНТА «ЭНТЕРОСГЕЛЬ» В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

В статье изложены результаты сравнительного исследования эффективности терапии бактериального вагиноза (БВ) в соответствии со стандартной схемой и при использовании сорбента «Энте-росгель». Было проведено клинико-лабораторное обследование 61 женщины с БВ. При этом учитывали жалобы, данные гинекологического осмотра, рН-метрии влагалищной среды, световой микроскопии и культурального исследования вагинальной микрофлоры. Первая группа женщин получала стандартное двухэтапное лечение (антибактериальное лечение и пробиотики). Вторая - дополнительно к нему сорбент «Энтеросгель» однократно в сутки в объеме 30 мл 20% геля (6 г препарата на дозу) интравагинально в течение 4 дней после завершения антибактериальной терапии. У каждой пятой пациентки первой клинической группы в течение 3 месяцев вновь был диагностирован дисбиоз влагалища, что в 5 раз превышало число рецидивов у женщин второй клинической группы (р<0,05).

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вагинальный микробиоценоз, сорбент «Энтеросгель».

Введение. В настоящее время научно-практический интерес к проблеме дисбиоза влагалища обусловлен его высокой распространенностью, достигающей среди женщин репродуктивного возраста 25%, и наличием патогенетической связи с некоторыми формами гинекологической патологии и целого ряда акушерских осложнений [1, 6].

Современные схемы коррекции дисбиотических процессов вагинального биотопа, как правило, включают мероприятия, направленные на элиминацию условно-патогенной микрофлоры, с последующим восстановлением нормального микробного биоценоза во влагалище путем трансплантации Lactobacillus spp. [3]. Однако доминирование в вагинальной микроэкосистеме в условиях дисбиоза грамотрицательных бактерий, являющихся источником эндогенных липополисахаридов (ЛПС) [3], диктует необходимость введения в схемы лечения бактериального вагиноза (БВ) средств, снижающих токсические свойства и иммунобиологическую активность ЛПС.

Известно, что для коррекции дисбиотических изменений в кишечнике с целью элиминации условно-патогенных микроорганизмов и их токсинов используют лекарственные средства сорбционно-детоксикационного действия [5]. В гинекологической практике также применяют препараты из группы сорбентов, в частности, проводят вагинальные инсуффляции сорбента на этапе реабилитации при дисбиозе влагалища [2].

В этой связи целью нашего исследования явилась сравнительная оценка эффективности терапии дисбиоза влагалища в соответствии со стандартной схемой и при использовании сорбента «Энтеросгель», нивелирующего негативные биологические эффекты липополисахаридов грамотрицательных бактерий.

Материалы и методы. Было проведено клинико-лабораторное обследование 61 женщины с БВ, обратившихся в женскую консультацию МУ «ГКБ №21» Городского округа, город Уфа. Диагноз БВ был установлен в соответствии с критериями R. Amsel [7]: на основании клинических данных, световой микроскопии мазка, полученного из заднего свода влагалища, определения реакции содержимого влагалища (рН-метрия), а также бактериологического исследование вагинальной микрофлоры. На основании световой микроскопии окрашенных по Граму мазков цервико-вагинального отделяемого (на микроскопе Люмам-Р8, ЛОМО, г. Санкт-Петербург) определялась степень дисбиоза влагалища [4]: 1 степень (компенсированная) - полное отсутствие микрофлоры в исследуемом материале; 2 степень (субкомпенсированная) - количественное снижение лактобактерий, возрастание грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, 1-5 ключевых клеток в поле зрения, 15-20 лейкоцитов в поле зрения; 3 степень (декомпенсированная) - полное отсутствие лактофлоры, все поле заполнено

К.Р. БОНДАРЕНКО1 Г.В. АЮПОВА2 А.Р. МАВЗЮТОВ2 А.А. ФЕДОТОВА2 Ю.Р. ГАЙСИНА2

1) Городская клиническая больница №21, г. Уфа РБ

2) Башкирский государственный медицинский университет

e-mail: karinabond@mail.ru

ключевыми клетками, различная бактериальная флора. Для исследования видового и количественного состава микрофлоры влагалища при дисбиозе нами проводилось бактериологическое исследование вагинального отделяемого. Взятие биоматериала осуществлялось с помощью разработанного нами устройства (патент РФ 75563), позволяющего получать точные объемы влагалищного отделяемого для определения исходных количественных соотношений между ассоциантами в микробных патобиоценозах. Посев производился на желточно-солевой агар Чистовича; молочно-солевой агар, агар с добавлением 5% донорской крови, энтерококкагар, среду Сабуро, среду Эндо, среду Блаурокка, тиогликолевую, среду Колумбия, агар с добавлением 10% донорской крови, среду Вильсона - Блера, МРС. Идентифицировали микроорганизмы по биохимическим признакам с использованием коммерческих тест-систем «ЛАХЕМА», Чехия (Strepto-test, Stafi-test, Entero-test, EnteroRapid-test, Neferm-test); «Bio Merieux», Франция (ID 32 E, ID 32 Staf, ID 32 Strep, ID 32 GN, ID 32 Cand, ID 32 A).

Женщины, принимавшие в последние две недели, предшествующие обследованию, антибиотики или использовавшие спринцевания и местно действующие препараты (овули, суппозитории, вагинальные таблетки, тампоны и другие) в исследование не включались.

Лечение БВ проводилось при микроскопически подтвержденном дисбиозе 2-3 ст. В зависимости от характера лечения женщины с БВ были разделены на две клинические группы: первой (30 женщин) были проведены терапевтические мероприятия по стандартной двухэтапной схеме, включающей антибактериальные препараты и пробиотики, второй (31 женщина) - дополнительно назначен энтеросорбент. «Энтеросгель» (ФС 42-3603-98), созданный на основе гидрогеля метилкремниевой кислоты и способный снижать концентрацию ЛПС [5]. Антибактериальным препаратом выбора в лечении БВ был клиндамицина фосфат (100 мг) в форме вагинальных суппозиторий, что связано с обнаружением A. vaginae - микроорганизма, колонизирующего влагалище при хронических рецидивирующих формах БВ [8], резистентного к метро-нидазолу, но высокочувствительного к клиндамицину. Суппозитории вводили один раз в сутки в течение 3 дней. Женщинам второй клинической группы после местной антибактериальной терапии вводили гель «Энтеросгель» один раз в сутки интраваги-нально с помощью аппликатора в объеме 30 мл 20% геля (6 г препарата на одну дозу) в течение 4 дней, после чего приступали к этапу восстановления нормальной микрофлоры с помощью пробиотиков. Указанная последовательность применения лекарственных препаратов на этапах терапии БВ у женщин второй клинической группы обусловлена тем, что после антибактериального лечения происходит высвобождение ЛПС бактериальных клеток, требующее своевременной их элиминации из вагинального биотопа для ослабления местных и системных воздействий ЛПС на макроорганизм. На завершающем этапе женщины обеих клинических групп применяли суппозитории, содержащие в 1 дозе 10 млн. живых ацидофильных лактобактерий («Ацилакт»), интра-вагинально по 1 свече 2 раза в сутки в течение 7 дней.

На период лечения пациенток предупреждали о необходимости исключения половых контактов без барьерных методов контрацепции до момента выздоровления, подтвержденного результатами клинико-лабораторного обследования.

От каждой пациентки, в схему лечения которой включено интравагинальное введение энтеросорбента «Энтеросгель», было получено письменное информированное согласие на проведение исследования.

При выполнении экспериментальной работы мы применяли 20% гель «Энтеросгель», изготовленный на основе 0,25% геля карбопола. Технология приготовления заключалась в растворении 0,25 г карбопола в 99 мл воды очищенной с последовательным добавлением 1 мл 10% раствора KOH, 25,0 г сорбента «Энтеросгель».

Карбопол Ультрез 10 (Carbopolum, -934, -940, -941) - редкосшитый сополимер акриловой кислоты и полифункциональных сшивающих агентов (фирма «В.Б. Goodrich Chemical Co.»). Фармакопейная статья на карбопол под названием «Карбомер» включена в фармакопеи Британии, Франции, Международную фармакопею. Представляет собой мелкодисперсный белый порошок, хорошо диспергируется в воде, образуя вязкие дисперсии c низким рН 7,3-7,8. Не токсичен, не раздражает кожу, в кишечнике образует гидрогель, поэтому он используется в лекарственных формах

пролонгированного действия. В России осуществлен оригинальный синтез получения РАП (редкосшитого акрилового полимера), выпускаемого под торговым названием ареспол (ТУ 2219-005-29053342-97).

Контрольное клинико-лабораторное исследование осуществляли через 3 суток, 1 и 3 месяца после окончания лечения, при этом учитывали жалобы, данные объективного гинекологического осмотра, рН-метрии влагалищной среды, результаты световой микроскопии препаратов влагалищного отделяемого и культурального исследования вагинальной микрофлоры.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью современного пакета прикладных программ. Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку (Se). Производили расчет показателей структуры (в %). Для сравнения долевых показателей (%) использовали критерий - угловое преобразование Фишера (t9). Для проверки гипотез использовали показатели, выдаваемые расчетными модулями программы. Для выявления связи между признаками определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Характер взаимосвязи признаков оценивали по общепринятым методикам.

Результаты и обсуждение. Женщины обеих сравниваемых групп статистически значимо не отличались между собой по возрасту, социальному, семейному статусу, материальному положению, акушерско-гинекологическому анамнезу, методам контрацепции.

Необходимо отметить, что в поисковых экспериментах с участием 12 женщин с БВ 2-3ст. было показано отсутствие эффекта от санации влагалища исключительно с применением сорбента «Энтеросгель» и пробиотиков. В этой связи не удалось разработать методику лечения БВ без антибиотиков.

Оценка результатов опроса женщин с БВ до начала терапевтических мероприятий показала, что 86% (51) пациенток предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей. На наличие неприятного «рыбного» запаха выделений, обусловленного присутствием во влагалищном секрете продуктов метаболизма облигатных анаэробов, указывали 60% (36) больных. У каждой четвертой женщины с БВ (14) имели место зуд и/или жжение во влагалище или в области вульвы. Диспареуния (болевые ощущения во время коитуса) встречалась в 38% (23) случаях наблюдений. Дизурические расстройства при БВ беспокоили 13% (8) женщин. Среднее количество симптомов, приходящихся на одну женщину с БВ, по нашим данным, составляло 2,8. «Ключевые» клетки, как основной лабораторный признак БВ [3], были обнаружены при микроскопии 95% мазков влагалищного отделяемого, в 91% отсутствовала лейкоцитарная инфильтрация слизистой, при этом рН влагалищной среды в условиях дисбиоза составляла 5,67±0,04.

В результате бактериологического исследования материала было установлено, что уровень микробной обсемененности при БВ варьировал от 9 до 12 lg КОЕ/мл и составлял в среднем 11,2±1,32 lg КОЕ/мл. Наличие лактофлоры регистрировали в 65% посевов. Среднее содержание Lactobacillus spp. у женщин с БВ составляло 3,53±0,56 lg КОЕ/мл. Bifidobacterium spp., являющиеся «протективной» составляющей микрофлоры генитального тракта, не были выделены ни в одном из случаев наблюдений. Интенсивность колонизации вагинального биотопа факультативно-анаэробными грамполо-жительными микроорганизмами семейства Streptococcaceae в условиях дисбиоза в среднем достигала 6,01±0,74 lg КОЕ/мл, бактериями рода Staphylococcus составляла -5,95±0,59 lg КОЕ/мл.

По данным литературы, количественно доминирующими при БВ являются, как правило, грамотрицательные бактерии [3]. Было установлено, что степень обсеменен-ности влагалища при дисбиозе аэробными и факультативно-анаэробными грамотри-цательными бактериями в среднем составляла 6,54±0,14 lg КОЕ/мл. Видовая идентификация представителей грамотрицательной микрофлоры показала, что во влагалище женщин с БВ превалировали бактерии семейства Enterobacteriaceae (E. coli, E. agglomerans, E. aerogenes, K. cryocrescens, H. alvei, S. odorifera, K. ozaenae), обнаруженные в 38 % случаев. Среди грамотрицательных бактерий отмечалось явное доминирование рода Еscherichia, рост которых регистрировали в 59% случаев наблюдений, а на втором месте по частоте выявления были Н. а^^ которые присутствовали в 12% слу-

чаев. Среднее содержание грибов рода Candida у женщин основной группы составляло 5,34±0,94 lg КОЕ/мл (1-9 lg КОЕ/мл).

В табл. 1 показана частота выявления клинико-лабораторных признаков БВ после лечения. По итогам обследования, проведенного через 3 суток после окончания терапии, было выявлено, что традиционное лечение БВ было неэффективно в 6,6% случаев, в то время как в группе сравнения эффективность санации влагалища составила 100%.

Через 1 месяц после окончания лечения были зарегистрированы рецидивы БВ у 10% женщин первой клинической группы и, соответственно, у 3,2% - второй клинической группы. Известно, что частота рецидивов БВ через 3-6 месяцев после лечения составляет 15-30% [1]. По нашим данным у каждой пятой пациентки первой клинической группы в течение 3 месяцев вновь был диагностирован дисбиоз влагалища, что было статистически значимо выше частоты рецидивов в группе пациенток, получавших местную терапию сорбентом «Энтеросгель» (р<0,05). Следует отметить, что среди больных второй группы на фоне вагинального использования сорбента не было отмечено аллергических реакций и побочных эффектов.

Таблица 1

Динамика выявления клинико-лабораторных симптомов бактериального

вагиноза после лечения

Клинико -лабораторные признаки Частота выявления клинико--лабораторных признаков (%/абс.)

Через 3 суток после лечения Через 1 месяц после лечения Через 3 месяца после лечения

1 2 1 2 1 2

Повышенный объем вагинальных выделений 6,7/2 3,2/1 10,0/3 3,2/1 13,3/4 3,2/1

«Рыбный» запах вагинальный выделений 13,3/4 0/0* 13,3/4 3,2/1 20,0/6 6,4/2

Зуд/жжение в области вульвы 3,3/1 0/0 3,3/1 3,2/1 6,7/2 3,2/1

Дизурические расстройства 0/0 0/0 3,3/1 0/0 6,7/2 0/0

Диспареуния 3,3/1 3,2/1 6,7/2 3,2/1 6,7/2 3,2/1

Посткоитальные кровотечения 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

рН содержимого влагалища более 4,5 6,7/2 0/0 10,0/3 3,2/1 20,0/6 3,2/1*

Лейкоцитарная инфильтрация слизистой 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Ключевые клетки 6,7/2 0/0 10,0/3 3,2/1 20,0/6 3,2/1*

Примечание: ^Статистически значимые отличия от первой клинической группы (р<0,05)

1 - 1 клиническая группа, n=30 (двухэтапная схема лечения)

2 - 2 клиническая группа, n=31 (трехэтапная схема лечения)

Динамика изменения микробиологических параметров вагинального микробиоценоза до и после окончания терапии представлена в табл. 2. Межгрупповые статистически значимые отличия в уровне колонизации вагинального биотопа Lactobacillus spp. были впервые обнаружены через 1 месяц после лечения и характеризовались на конец периода наблюдения относительно более низкими значениями концентрации лактофлоры в первой группе (5,2±0,21 lg КОЕ/мл) по сравнению со второй (6,6±0,23 lg КОЕ/мл). Относительно высокий уровень лактофлоры во влагалищном биотопе женщин, в лечении которых применяли сорбент «Энтеросгель», на протяжении всего периода наблюдения обеспечивал высокую колонизационную резистентность слизистой влагалища, препятствуя избыточному росту условно-патогенных микроорганизмов. В этой связи содержание дрожжеподобных грибов рода Candida было достоверно выше в группе пациенток, получавших традиционную терапию по поводу БВ, и достигало 3,3±0,30 lg КОЕ/мл, в то время как в группе сравнения составляло 2,3±0,24 lg КОЕ/мл.

Наряду с этим через 3 месяца после проведения терапевтических мероприятий в вагинальном микробиоценозе женщин первой клинической группы выявлено относительное увеличение среднего содержания грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae с 3,5±0,14 до 5,2±0,38 lg КОЕ/мл. За анализируемый период отмечалось увеличение уровня Staphylococcus spp., Streptococcus spp., а также рост показателя общей микробной обсемененности влагалищного микробиоценоза в обеих группах наблюдения.

Таблица 2

Вагинальный микробиоценоз в динамике после окончания лечения

бактериального вагиноза

Вид микроорганизма Средняя концентрация бактерий (M±Se), lg КОЕ/мл

Через 3 суток после лечения Через 1 месяц после лечения Через 3 месяца после лечения

Общее микробное число 6,2±0,15 6,7±0,13 6,8±о,21 7,1±0,23 7,8±о,35 7,6±о,43

Lactobacillus spp. 5,9±0,21 6,3±0,29 5,7±о,33 7,1±0,15*** 5,2±0,21 6,6±0,23***

Bifidobacterium spp. 6,1±0,28 5,9±0,36 6,4±0,19 6,6±0,25 4,8±о,29 5,о±о,41

Clostridium spp. 2,8±о,18 3,4±о,24 2,6±0,22 3,2±0,26 2,8±0,12 2,5±0,34

Enterobacteriaceae 3,5±о,14 2,1±0,32 3,4±0,38 2,9±0,36 5,2±о,з8 3,2±0,32***

Staphylococcus spp. 3,2±о,43 2,8±0,23 2,7±0,34 3,4±0,45 3,7±0,43 3,3±0,39

Streptococcus spp. 2,5±о,54 3,4±0,32 3,6±0,32 3,1±0,27 3,9±0,43 3,8±0,31

Corynebacterium spp. 3,1±0,12 2,6±0,26 2,8±0,24 2,5±0,31 2,6±0,23 2,4±0,34

Дрожжеподобные грибы рода Candida 2,1±0,24 2,5±0,34 3,3±о,31 2,1±0,19** 3,3±0,30 2,3±0,24*

Примечание: 1 - 1 клиническая группа, n=30 (двухэтапная схема лечения) 2 - 2 клиническая группа, n=31 (трехэтапная схема лечения) ^Статистически значимые отличия от первой клинической группы (р<0,05) ** Статистически значимые отличия от первой клинической группы (р<0,01) *** Статистически значимые отличия от первой клинической группы (р<0,001 и менее)

Заключение. Местная детоксикация при бактериальном вагинозе с использованием сорбента «Энтеросгель» повышает эффективность лечения, что характеризуется снижением частоты рецидивов заболевания в 5 раз за счет стойкой нормализации микробиологических характеристик влагалищного микробиоценоза на протяжении 3 месяцев (увеличением концентрации Lactobacillus spp., уменьшением содержания грамотрицательных бактерий).

Работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг., в рамках реализации мероприятия № 1.2.1. Государственный контракт ГКП385 от 30.07.2009.

Литература

1. Анкирская, А.С. Бактериальный вагиноз [Текст] / А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 3. - С. 10-13.

2. Бадретдинова, Ф.Ф. Реабилитационные мероприятия при бактериальном вагинозе [Текст] / Ф.Ф. Бадретдинова, М.А. Ахматгалиева, С.А. Минибаева // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - № 2. - С. 62-64

3. Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз [Текст] / Е.Ф. Кира.- СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001. - 364 с.

4. Мавзютов, А.Р. Лабораторные критерии дифференциации бактериальных вагинозов [Текст]/ А.Р. Мавзютов, З.Г. Габидуллин, В.В. Архипов [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней — 1998. - Спец. выпуск - С. 86

5. Аниховская, И. А. Энтеросгель уменьшает концентрацию кишечного эндотоксина в общем кровотоке «условно здоровых людей» [Текст] / И.А. Аниховская, Д.З. Закирова, Е.А. Чернихова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. - 2007. - Т. 17, №1 - Приложение №29. Материалы 12-ой Российской конференции «Ге-патология сегодня» - С. 72.

6. Ness, R.B. A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease [Text] / R.B. Ness, K.E. Kip, S.L. Hillier [et al.] // Am. J. Epidemiol. - 2005. -Vol. 162. - P. 585-590.

7. Amsel, R. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations [Text] / R. Amsel, P.A. Totten, C.A. Spiegel [et al.] // Amer. J. Med. - 1983. - Vol. 74, N 1. -P. 14-22.

8. Bradshaw, C.S. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy [Text] / C.S. Bradshaw, S.N. Tabrizi, C.K. Fairley [et al.] // J. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 194, N 6. - P. 828-836.

APPLICATION OF ENTEROSGEL SORBENT IN BACTERIAL VAGINOSIS TREATMENT

2) Bashkir State Medical University

1) City Clinical Hospital №21, Ufa, Republic of Bashkortostan, Russia

G.V. AHYUPOVA2 A.R.MAVZUTOV2 A.A. FEDOTOVA2 YU.R. GAISINA2

K.R. BONDARENKO1

The article presents the results of a comparative study on the therapy efficacy of bacterial vaginosis (BV) according to the standard scheme and with the use of Enterosgel sorbent. A clinico-laboratorial trial of 61 female patients with BV was conducted. Therein, the patients' complaints, as well as data of gynecological examination, pH-metric titration of the vaginal medium, light microscopy and vaginal microflora microbiological culture test, were considered. The first group of women underwent a standard two-stage treatment (antibacterial treatment and probiotics). The therapeutic scheme in the second group included an intravaginal administration of 30 ml 20% Enterosgel sorbent (6 gr per dose) o.d. within 4 days following the completion of the antibacterial treatment. Recurrent vaginal dysbiosis within a 3-month period post-therapeutically was observed in every 5th patient of the first clinical group, exceeding fivefold the number of recurrent conditions in women of the second group (p<0.05).

e-mail: karinabond@mail.ru

Key words: bacterial vaginosis, vaginal microbiocenosis, Enterosgel sorbent.