CC BY
94
© М.Г. Тухбатуллин, Л.Е. Терегулова, К.В. Янакова, 2015
УДК 616-073.7
ПРИМЕНЕНИЕ СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
М.Г. Тухбатуллин1, Л.Е. Терегулова1,2, К.В. Янакова1
1ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань
THE APPLICATION OF SONOELASTOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF DISEASES OF REPRODUCTIVE SYSTEM
M.G. Tukhbatullin1, L.E. Teregulova1,2, K.V. Yanakova1
1Kazan State Medical Academy Republican Clinical Hospital MH of RT, Kazan
Тухбатуллин Мунир Габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. +7-900-326-20-03, e-mail: [email protected]
Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of Ultrasound Diagnosis Department
36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-900-326-20-03, e-mail: [email protected]
Реферат. Эластографическое исследование может быть применено для исследования практически всех органов и тканей. При исследовании репродуктивной системы соноэластография в значительной степени повышает информативность стандартного ультразвукового исследования во время дифференциальной диагностики различных опухолей, острых и хронических воспалений, при оценке риска преждевременных родов, определении локализации плодного яйца и т.д. Ключевые слова: соноэластография молочной железы, соноэластография яичников, соноэластография шейки матки.
Abstract. Nowadays, elastography can be used for the examination of all organs and tissues. While performing sonoelastography of reproductive system the diagnostic value of standard ultrasound examination significantly increases during differentiation of various tumours, acute and chronic inflammations, during the assessment of risk of preterm birth and search of оvum. Key words: breast sonoelastography, ovarian sonoelastography, cervical sonoelastography.
Введение
Вязкоэластические характеристики биологических систем высокочувствительны к структурным изменениям в тканях, сопровождающих физиологические и патологические процессы. Удивительно, но понимание этой парадигмы произошло лишь спустя два десятилетия с момента описания этих характеристик. Тем более удивительно, потому что оценка эластичности тканей методом мануальной пальпации была известна с древних времен и применяется до настоящего момента.
Совсем недавно эластография была известна исключительно в качестве исследовательского метода, и лишь избранные научные институты, владеющие специальным оборудованием, имели возможность применять данную технологию. Однако, начиная с
2005 г., многие производители начали добавлять эла-стографию к ультразвуковым аппаратам. Это привело к тому, что эластография в наши дни может применяться в диагностике практически всех очаговых и диффузных заболеваний [31].
Для применения в медицине эластография впервые была предложена в 1987 г. Krouskop и соавторами, которые нашли статистически значимую разницу между эластическими характеристиками нормальных и неопластических тканей молочной железы и простаты [24], а уже в 1991 г. Ophir и соавторы сформулировали принципы эластографии [28], которые впоследствии стали основой эластографии в настоящее время [30].
Эластографическое исследование может быть применено для исследования практически всех органов и тканей. При исследовании репродуктивной
системы соноэластография в значительной степени повышает информативность стандартного ультразвукового исследования во время дифференциальной диагностики различных опухолей, острых и хронических воспалений, при оценке риска преждевременных родов, определении локализации плодного яйца и т.д.
Соноэластография молочной железы
Сонографическое исследование молочной железы было разработано с целью проведения дифференциальной диагностики между кистами и солидными опухолями.
На основании проведенного исследования Hall и соавторы [21] доказали, что при эластографии доброкачественные новообразования меньше, чем соответствующие картинки в B-режиме, в то время как раковые образования были больше. Они предложили использовать соотношение между размерами образования на эластограмме и в В-режиме в качестве диагностического критерия доброкачественности и злокачественности. Авторы использовали значение соотношения эластограмма/В-сканирование больше 1,2 как критерий злокачественности. В результате Hall и соавторы доказали 100% чувствительность и 75,4% специфичность при исследовании с учетом данного диагностического критерия.
В другом неслепом исследовании, проведенном в едином центре, Barr и соавторы [13] в 123 гистологически доказанных случаях предложили соотношение эластография/В-сканирование меньше 1,0 как признака доброкачественности, а соотношение 1,0 или больше как признака злокачественности. Авторы доказали 100% чувствительность и специфичность более 95% в разграничении доброкачественных и злокачественных процессов. В крупном многоцентровом неслепом исследовании, проведенным теми же авторами [13], оценивались гистологически доказанных 635 случаев, и была обнаружена 99% чувствительность и 87% специфичность метода.
Также было доказано, что при добавлении эластографии к классификации BI-RADS увеличивается диагностическая точность [32].
Таким образом, при соблюдении всех правил проведения соноэластографического исследования молочной железы можно значительно снизить количество ненужных биопсий доброкачественных новообразований.
Соноэластография молочной железы выполняется на обычном ультразвуковом аппарате, с использованием стандартного линейного датчика для обследования молочной железы.
Во время цикла сжатия/расслабления в поле зрения должен оставаться один и тот же участок исследуемого очага. Чтобы избежать движений очага и выхода за поле, желательно расположить пациента так, чтобы воображаемая линия, проходящая через головку датчика и образование, была перпендикулярна полу. Таким образом, при дыхательных движениях пациента образование будет двигаться в той же плоскости. Одновременный мониторинг изображений в В-режиме для подтверждения того, что очаг во время сканирования перемещается только вглубь и находится в поле зрения, позволит получить изображения оптимального качества. У некоторых производителей есть демонстрационная полоса или цифра, которая помогает определить адекватность сжатия для получения эластограммы. При использовании цветовой шкалы в оттенках серого мягкость изображается белого цвета, а твердость — черного. Можно также использовать цветные шкалы: предпочтения определяются опытом исследователя в области эластографии и умением интерпретировать данные эластограммы.
В связи с тем, что эластография является относительным методом исследования, очаг может иметь различные оттенки серого, в зависимости от других тканей, появляющихся в поле зрения. Например, у пациентов с нормальной плотной тканью молочной железы и с жировой тканью, жировая ткань будет белой на экране, потому что будет самой мягкой тканью в поле зрения. Однако, если в поле зрения находится только жировая ткань, часть жировой ткани будет изображаться в черном цвете (плотной), потому что это будет также самой плотной тканью в поле зрения. Этот фактор может вызвать сложности в интерпретации. Многие исследователи стараются включать в поле зрения эластографии жировую ткань, нормальную ткань молочной железы и исследуемый очаг.
Интерпретация результатов соноэластогра-фии молочной железы
В настоящее время существуют три метода интерпретации эластограмм: оценка изменений размеров изображения, полученного при помощи В-сканирования и эластографии, оценка относи-
тельной жесткости (т.е. плотный или мягкий данный очаг), и соотношение жесткости очага по отношению к жировой ткани.
1. Соотношение размеров эластограмма/В-сканирование. Можно использовать измерение поперечника или всей области. И эластограмма, и В-сканирование очага выполняются в одной и той же позиции. Достаточно полезным оказывается применение функции копирования или зеркальной функции.
Предыдущие исследования [14] показали, что чувствительность этой методики достаточно высокая (>98%). В одном крупном многоцентровом исследовании из 222 случаев рака только при 3-х соотношение эластограмма/В-сканирование было меньше 1,0. При ретроспективном анализе было выявлено, что в одном из этих 3 случаев образование было измерено неправильно при В-сканировании, второй очаг состоял из двух примыкающих образований, из которых одно было доброкачественное, а второе — злокачественное, а третий увеличивался в размерах в передне-заднем измерении, но уменьшался в ширину.
В связи с тем, что протоковая карцинома in situ и дольковая карцинома обычно плохо визуализируются на В-сканировании, эта техника должна быть применена только тогда, когда есть хорошо определяемые образования, которые поддаются измерениям. Другая сложность, которая встречается при измерении образования на эластограмме, это когда встречаются фиброаденома или киста на фоне плотной железистой ткани. Характеристики растяжимости при фиброаденоме или фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) очень похожи на характеристики плотной железистой ткани. В таких случаях приходится визуализировать сочетание образования и нормальной железистой ткани в качестве одного образования, и в связи с этим исследователи приходят к заключению, что если образование увеличивается в размерах, то оно злокачественное. В многоцентровом исследовании, проведенном Barr и соавторами [14], эта мизинтерпретация привела к большому количеству ложноположительных результатов, тем самым, снижая специфичность.
Следующим фактором, приводящим к мизинтер-претации результатов, является наличие двух примыкающих образований. На В-сканировании они могут выглядеть как одно образование. Тщательный анализ эластограммы может помочь в разграничении этих двух образований.
2. Относительная жесткость образования.
Кроме методов интерпретации, описанных выше, для того, чтобы определить доброкачественный или злокачественный характер образования, простой вопрос при эластографии «Является ли образование мягким, плотным или визуализируемым?» дает полезную информацию с клинической точки зрения. Иногда при обычной сонографии очень сложно определить, дольковое гипоэхогенное образование является жировой тканью или нет? Если образование является жировой долькой, то на эластограмме будет выглядеть очень мягкой, как остальная жировая ткань в изображении.
Образования могут также быть изоэзогенны-ми по сравнению с нижележащими тканями на В-сканировании и не визуализироваться. Но благодаря различным характеристикам растяжимости по сравнению с нижележащими тканями они будут визуализироваться на эластографии. Подобная ситуация, например, часто встречается при осложненных кистах.
3. Соотношение образование/жировая ткань. С целью проведения полуколичественного анализа образований было предложено соотношение жесткости образования и жировой ткани [17], что дает определенную информацию о доброкачественном или злокачественном характере образования. Это соотношение стало клинически значимым в связи с тем, что характеристики жировой ткани практически постоянные, в то время как характеристики других окружающих тканей различные. Результаты исследования 408 образований (67% доброкачественные и 33% злокачественные) показали, что если соотношение растяжимости жировая ткань/ образование меньше 4,8, то образование доброкачественное, а если больше 4,8, то образование злокачественное [17]. С данной техникой указывается на чувствительность 76,6% и специфичность 76,8%.
Таким образом, соноэластография молочных желез как дополнительный метод обследования может быть применена как для диагностики доброкачественных и злокачественных образований, так и для мастопатий, воспалительных заболеваний и метастазов рака в регионарные лимфатические узлы. Соноэластография молочных желез повышает специфичность ультразвукового обследования, особенно при разграничении между классами BI-RADS 3 и 4, значительно сокращая количество ненужных биопсий при доброкачественных опухолях [32].
Соноэластография яичников
Соноэластографическое исследование с каждым днем приобретает все большую популярность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований яичников. При эластографии папиллярных кистом яичников за основу диагностики берется принцип, при котором высокая плотность или жесткость новообразования рассматривается как показатель его злокачественности. Для доброкачественных папиллярных кистом характерен смешанный тип эластичности с преобладанием участков зеленого цвета. Для рака яичников характерно наличие компонента высокой плотности (от синего до пурпурного цвета).
При соноэластографическом исследовании некоторых образований яичников, в частности, при дифференцировании эндометриоидных кист с простыми муцинозными цистаденомами или тератомы яичника с карциномой яичника, возникают определенные трудности. В этих случаях можно опираться на данные стандартного ультразвукового исследования с ангиографией и допплерографией. С помощью соноэластографии также удается провести дифференциальную диагностику характера содержимого в образованиях яичника: гнойное, геморрагическое, серозное или муцинозное.
При соноэластографическом исследовании матки и яичников можно оценить целостность серозной оболочки органа. Если при ультразвуковом исследовании оценка целостности капсулы органа или его серозной оболочки затруднена, то на эластограммах хорошо видно, что в случаях нарушения целостности капсулы ее эластичное изображение по контуру органа прерывается. При наличии инвазии злокачественной опухоли за пределы органа, зона распространения опухоли окрашивается в синий цвет (соответствует повышенной жесткости).
Таким образом, соноэластография помогает в локальном стадировании злокачественных процессов гинекологических органов. Включение методики соноэластографии в комплекс стандартного УЗИ у пациенток с метроррагией помогает уже на первом этапе обследования не только определить наличие опухоли, ее характеристики плотности, но и определить характер распространения процесса, тем самым повышая информативность ультразвукового метода в локальном стадировании злокачественных процессов [3].
Соноэластография матки
Ультразвуковая оценка вязко-упругих характеристик миоматозного узла и окружающих тканей может использоваться для оценки плотности тканей миоматозного узла, для дифференциальной диагностики субмукозных миоматозных узлов и полипов эндометрии, в оценке состояния эндометрия при множественных миомах матки, деформирующих полость.
Соноэластография эффективна для определения локализации плодного яйца, что особенно актуально при эктопической беременности. Хориальная ткань и ткани плодного яйца отличаются по плотности от неизмененной ткани маточных труб, связочного аппарата матки и окружающих структур малого таза. Плодное яйцо с хориальной тканью на эластограмме картируется синими оттенками, с наличием зеленого высокоэластичного ободка на фоне окружающих тканей.
Соноэластография в гинекологии является дополнительным методом обследования. Однако методика соноэластографии в трети случаев позволяет оценить характер образования, а в половине случаев дает дополнительную информацию о доброкачественных и злокачественных кистомах яичников, позволяет дифференцировать доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия от карциномы эндометрия и оценивать глубину инвазии опухоли в миометрий, становится возможным локальная оценка распространенности опухолевого процесса матки, яичников, маточных труб. Кроме того, в случаях, когда визуализация плодного яйца при стандартном УЗИ невозможна, соноэластография позволяет с высокой точностью диагностировать локализацию плодного яйца даже при умеренном повышении Ь-ХГЧ.
Соноэластография шейки матки при беременности
В отличие от тела матки ее строма богата коллагеном, волокнистой соединительной тканью и содержит небольшое количество гладких мышц [23]. Эта соединительная ткань подвергается реструктуризации в течение беременности. Структура коллагена становится менее организованной, что связано с повышением гидратации и увеличением количества гликозамингликана [25]. Созревание шейки матки при беременности также связано с дисперсией и постепенной деполимеризацией коллагена, вызванного
увеличением металлопротеина в матрице и уменьшением тканевых ингибиторов протеина, что приводит к увеличению осмотического давления в тканях шейки матки, с последующим отеком и размягчением. Подобное размягчение необходимо перед тем, как сокращения матки приводят к укорочению и расширению шейки в процессе родов [1, 25]. Если указанные изменения происходят слишком рано во время беременности, или наоборот, не происходят вовремя, мы сталкиваемся с преждевременными или с запоздалыми родами соответственно [5, 8-10]. В настоящее время ультразвуковой подход для прогнозирования преждевременных родов или оценки возможности стимулирования родов состоит в измерении длины шейки матки [16, 20, 29]. Однако дело в том, что по существу короткая шейка матки не дает достаточной информации. Большинство женщин с короткой шейкой матки в среднем триместре беременности, не имеющие преждевременных родов в анамнезе, рожают в срок, риск относительно скромно снижается после соответствующих лечебных мероприятий, большая часть преждевременных родов происходит при нормальной длине шейки матки в среднем триместре [19]. Задолго до того, как шейка матки начинает укорачиваться, происходит перестройка структуры ее коллагена, который начинает задерживать вокруг себя больше жидкости [12]. Поэтому качество ультразвукового обследования может значительно улучшаться при добавлении эласто-графии. Метод эластографии позволяет фиксировать степень жесткости/мягкости ткани, которая в дополнение к длине шейки матки, может представлять собой еще один метод выявления случаев риска преждевременных родов. Во время родов эластография может предоставлять дополнительную информацию о процессе сглаживания шейки матки к той, что получена путем пальцевого исследования [15, 18, 26, 27]. При давлении на шейку матки при помощи влагалищного датчика мы получаем цветное изображение — эластограмму, на которой плотная ткань изображается пурпурным, а мягкая — красным цветом [2]. Swiatkowska-Freund и Preis выполнили эла-стографию шейки матки у 29 пациентов перед стимулированием родов и отметили, что ткани вокруг внутренней оси были мягче у пациентов с успешным стимулированием родов, по сравнению с пациентами, у которых стимулирование было безуспешным [34]. Таким образом, доказана информативность метода для прогнозирования эффективности стимуляции родовой деятельности.
Эластографию шейки матки можно выполнить обычным вагинальным датчиком на оборудовании, оснащенным соответствующей установкой эласто-графии. Мочевой пузырь должен быть опустошен, а женщина должна лежать в положении «дорсальной литототомии». Вагинальный датчик вводится в передний купол влагалища. При этом мы получаем изображение с сагиттального среза шейки матки, с визуализацией эхогеннного эндоцервикса вдоль всего цервикального канала. Датчик используется для того, чтобы создать цикл из 4-5 компрессий-декомпрессий, каждый из которых длится примерно 1 секунду. При каждой компрессии датчик продвигается в ткани шейки матки примерно на 1 см. Компрессия должна быть незначительной, иногда она характеризуется, как легкий «тремор». Обычно выбираются 4 региона в области шейки, где измеряются эластические характеристики: наружная верхняя губа, внутренняя верхняя губа, внутренняя нижняя губа и наружная нижняя губа.
Интерпретация данных соноэластографии шейки матки
Плотные ткани смещаются единым блоком после компрессии датчиком. В отличие от них, мягкие ткани сжимаются как губка, при этом ткани ближе к датчику сжимаются в большей степени по сравнению с тканями, расположенными дальше [22].
В отличие от исследования опухолей, когда плотность опухолей сравнивается с плотностью окружающих тканей, находящихся на одинаковом расстоянии от датчика, при эластографическом исследовании здоровой шейки матки во время беременности практически нет тканей для сравнения. Смысл исследования заключается в оценке гистологических изменений созревшей шейки матки по сравнению с ней же, без созревания.
Зависимость от опыта исследователя и применяемой компрессии снижает воспроизводимость исследования и подчеркивает, что пока преждевременно рекомендовать эластографические исследования повсеместно, в качестве исследования коррелирующего с гистологическими изменениями тканей шейки матки. Возможно, дальнейшие исследования и стандартизация применяемого давления приведут к тому, что эластографическое исследование в сочетании с измерением длины шейки матки, обеспечит клинически достоверной информацией о возможных исходах беременности [28].
Литература
1. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология / М.Н. Буланов. — М., 2010. — Т. 1. — С. 207.
2. Гажонова В.Е. Клиническое применение нового метода соноэластографии в гинекологии /
B.Е. Гажонова, С.О. Чуркина, Е.С. Лукьянова и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — М., 2008. — № 2. — С. 18—23.
3. Зубарев А.В. Эластография — инновационный метод поиска рака различных локализаций / А.В. Зубарев // Поликлиника. — М., 2009. — № 4. — С. 32—37.
4. Копытова Е.И. Расширенное воротниковое пространство плода как пренатальный эхографи-ческий маркер врожденных и наследственных заболеваний: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Е.И. Копытова. — М., 2007. — 24 с.
5. Косовцова Н.В., Диагностические возможности эхографии в выявлении врожденных пороков развития в ранние сроки беременности: автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.В. Косовцова. — М., 2007. — 26 с.
6. Никифоровский Н.К. Роль современных методов пренатальной диагностики в выявлении хромосомных аномалий у плода / Н.К. Никифоровский, Е.А. Степанькова, Н.В. Лукина // Охрана материнства и детства. — Витебск, 2009. — № 1 (13). —
C. 54—56.
7. Тамазян Г.В. Организация мероприятий пренаталь-ного скрининга врожденных пороков развития в Московской области / Г.В. Тамазян, Л.А. Жучен-ко // Журнал акушерства и женских болезней. — 2009. — Т. 1УШ, вып. 6. — С. 76—80.
8. Терегулова Л.Е. Анализ результатов массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности в Республике Татарстан за 2012 год / Л.Е. Терегулова, З.И. Вафина, А.В. Абусе-ва и др. // Практическая медицина. — 2013. — Т. 2, № 1-2. — С. 150—155.
9. Хохлова Е.А. Возможности ультразвуковой эла-стографии в комплексной диагностике заболеваний молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Хохлова. — М., 2011. — 24 с.
10. Юдина Е.В. Ультразвуковая пренатальная диагностика хромосомных аномалий во втором триместре беременности: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Юдина. — М., 2003. — 25 с.
11. Основы пренатальной диагностики: учеб.-метод. пособие / Под ред. Е.В. Юдиной, М.В. Медведевой. — М., 2002. — 184 с.
12. Akins M. Second harmonic generation imaging as a potential tool for staging pregnancy and predicting preterm birth / M. Akins, K. Luby-Phelps, M. Mahendroo // J. Biomed. Opt. — 2010.—Vol. 15. — P. 89—91.
13. Barr R.G. Real-time ultrasound elasticity of the breast: initial clinical results / R.G. Barr // Ultrasound Q. —
2010. — Vol. 26. — P. 61—66.
14. Barr R.G. Evaluation of breast lesions using ultrasound elasticity imaging: a multicenter trial / R.G. Barr, S. Destounis, L.B. Lackey et al. // J. Ultrasound Med. — 2012. — Vol. 31. — P. 281—287.
15. Bastani P. Transvaginal ultrasonography compared with Bishop score for predicting cesarean section after induction of labor / P. Bastani, K. Hamdi, F. Abasalizadeh et al. // Int. J. Womens Health. —
2011. — Vol. 3. — P. 277—280.
16. Celik E. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment / E. Celik, M. To, K. Gajewska et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 31. — P. 549—554.
17. Cho N. Sonoelastographic strain index for differentiation of benign and malignant non palpable breast masses / N. Cho, W.K. Moon, H.Y. Kim et al. // J. Ultrasound Med. — 2010. —Vol. 29. — P. 1—7.
18. Eggebo T.M. Can ultrasound measurements replace digitally assessed elements of the Bishop score? / T.M. Eggebo, I. Okland, C. Heien et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2009. — Vol. 88. — P. 325—331.
19. Feltovich H. Beyond cervical length: emerging technologies for assessing the pregnant cervix / H. Feltovich, T.J. Hall, V. Berghella // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 207. — P. 345—354.
20. Gomez R. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes / R. Gomez, M. Galasso, R. Romero et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994.
21. Hall T.J. Ultrasound palpation imaging as a tool for improved differentiation among breast abnormalities / T.J. Hall, Y. Zhu, C.S. Spalding et al. // Radiology. — 2001. — Vol. 221 (suppl). — P. 697.
22. HobsonM.A.In vitro uterinestrain imaging: preliminary results / M.A. Hobson, M.Z. Kiss, T. Varghese et al. // J. Ultrasound. Med. — 2007. — Vol. 26. — P. 899—908.
23. House M. Relationships between mechanical properties and extracellular matrix constituents of
the cervical stroma during pregnancy / M. House, D.L. Kaplan, S. Socrate // Semin Perinatol. — 2009. — Vol. 33. — P. 300—307.
24. Krouskop T.A. Elastic moduli of breast and prostate tissue under compression / T.A. Krouskop, T.M. Wheeler, K. Kallel et al. // Ultrason. Imaging. — 1998. — Vol. 20. — P. 260—274.
25. Mahendroo M. Cervical remodeling in term and preterm birth: Insights from an animal model / M. Mahendroo // Reproduction. — 2012.—Vol. 143. — P. 429—438.
26. Newman R.B. Preterm prediction study: comparison of the cervical score and Bishop score for prediction of spontaneous preterm delivery / R.B. Newman, R.L. Goldenberg, J.D. lams et al. // Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 112. — P. 508—515.
27. Nielsen P.E. The distribution and predictive value of Bishop scores in nulliparas between 37 and 42weeks gestation / P.E. Nielsen, B.C. Howard, T. Crabtree et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. — 2012. — Vol. 25. — P. 281—285.
28. Ophir J. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues / J. Ophir, I. Céspedes, H. Ponnekanti et al. // Ultrason. Imaging. — 1991. — Vol. 13. — P. 111—134.
29. Rao A. Cervical length and maternal factors in expectantly managed prolonged pregnancy: prediction of onset of labor and mode of delivery / A. Rao, E. Celik, S. Poggi et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 32. — P. 646—651.
30. Samani A. Measuring the elastic modulus of ex vivo small tissue samples / A. Samani, J. Bishop,
C. Luginbuhl et al. // Phys. Med. Biol. — 2003. — Vol. 48. — P. 2183—2198.
31. Sarvazyan A. Mechanical imaging: A new technology for medical diagnostics / A. Sarvazyan // Int. J. Med. Inf. — 1998. — Vol. 49. — P. 195—216.
32. Stavros A.T. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions / A.T. Stavros, D. Thickman, C.L. Rapp et al. // Radiology. — 1995. — Vol. 196. — P. 123—134.
33. Stygar D. Increased level of matrix metalloproteinases 2 and 9 in the ripening process of the human cervix /
D. Stygar, H. Wang, Y.S. Vladic et al. // Biol. Reprod. — 2002. — Vol. 67. — P. 889—894.
34. Swiatkowska-Freund M. Elastography of the uterine cervix: implications for success of induction of labor / M. Swiatkowska-Freund, K. Preis // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 38. — P. 52—56.
