CC BY
187
ПРИМЕНЕНИЕ СЪЕМНЫХ СТАНДАРТНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ АППАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
Токаревич И.В., Корнеева А.С.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Tokarevich I.V., Korneeva A.S. Belarusian State Medical University, Minsk Application of standard removable functional appliances for treatment of dentofacial disorders
Резюме. Выявили изменения в зубочелюстной системе 42 пациентов от 5 до 12 лет после применения съемных стандартных ортодонтических аппаратов (ЛМ-активаторов). Для достижения поставленной задачи изучили диагностические модели зубных рядов у 15 (35,71±7,39%) человек с нейтральным прикусом, 5 (11,90±5,00%) - с нейтральным глубоким прикусом, 3 (7,14±3,79%) - с нейтральным открытым прикусом, 11 (26,19±6,78%) - с дистальным прикусом, 8 (19,05±6,06%) - с дистальным глубоким прикусом. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии, ортодонтическое лечение, ЛМ-активаторы.
Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 84—88.
Summary. The aim of presented research was to study the changes in dentofaciai system of 42 patients aged 5-12 years after application of removable standard functional appliances (LM-activators). Study of dental casts of 15 (35.71±7.39%) children wtth 1 class occlusion, 5(11.90±5.00%) patients wtth 1 class deep bite occlusion, 3 (7.14±3.79%) patients wtth 1 class open bite occlusion, 11 (26.19±6.78%) patients with distal occlusion, 8 (19.05±6.06%) patients with distal occlusion in combination with deep bite was performed in order to address the aim of the study. Keywords: dental casts, I class, II class, elastopositioner«LM-activator», biometric analysis. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 84—88.
Первые упоминания о влиянии мягких тканей на форму зубных рядов и положения зубов относятся к 1892 году, когда J. Wolf опубликовал закон трансформации "Soft tissues hapes hard tissue" («Мягкие ткани формируют твердые ткани»). По мнению Roux (1895), морфологические нарушения происходят под воздействием функциональных нарушений. Ведущая роль в возникновении изменений зубочелюстной системы принадлежит функциональным расстройствам [9]. По мнению Ф.Я. Хоро-шилкиной, аномалии зубов и зубных рядов возникают в результате функциональных нарушений в челюстно-лицевой области [6, 7].
Л.С. Персин и соавт. [5] считают, что одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы, является действие мышц челюстно-лицевой области как во время функционирования, так и в состоянии относительного физиологического покоя. Своевременное устранение функциональных нарушений и вредных привычек является ранней профилактикой формирования основных патологий прикуса.
С 1927 г. Э. Шонхерр начал заниматься вопросами распространенности и причинами возникновения зубочелюстных аномалий, а также профилактикой и ранним ортодон-тическим лечением. В 1956 г. Э. Шонхерр в Радебейле под Дрезденом представил стандартизованную, заводского изготовления вестибулярную пластинку из полиамида.
Идею миофункциональной коррекции с использованием стандартных позиционеров
выдвинул Р. Хинц в 1972 г., который предложил серию вестибулярных пластинок MUPPY для ранней коррекции зубочелюст-ных деформаций у детей во временном и раннем смешанном прикусе.
По просьбе Э. Шонхерра профессор Р. Хинц модифицировал и организовал выпуск вестибулярных пластинок. Впоследствии они стали известны во всем мире. За последние десятилетия в ортодонтичес-кой практике появилось множество функциональных ортодонтических аппаратов.
Функциональные аппараты для лечения сагиттальных аномалий прикуса конструируются таким образом, чтобы увеличить интенсивность роста нижней челюсти за
счет функционального смещения мыщел-ковых отростков в суставной ямке вниз и вперед. Это перемещение оказывается сбалансированным за счет тяги мышц, удерживающих нижнюю челюсть.
На современном этапе развития ор-тодонтии для профилактики и лечения зубочелюстных аномалий широкое применение нашли стандартные функциональные аппараты.
Стандартные аппараты (ЛМ-активаторы) обладают рядом преимуществ перед индивидуально изготовленными. Отсутствие лабораторного этапа, вариабильность размеров, моделей и вариантов, гипоаллерген-ный материал и отсутствие этапа коррекции
при улыбке; в - профиль
Клинический пример 1. Пациент Г., 8 лет. Диагноз: прикус нейтральный по 16/46, 26/36, дистальный по 53/83, 63/73, сагиттальная щель 13 мм, удлинение верхнего зубного ряда, протрузия верхних резцов, преждевременная потеря зуба 74, нарушены функции глотания, дыхания, смыкания губ. Вредная привычка -сосание нижней губы.
Рис. 1.1. Фотографии лица пациента Г. до лечения: а - анфас; б -
84 ©©ВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ©Л@ГИЯ N1 2014
при припасовке аппарата дают возможность в минимальные сроки начинать ортодонти-ческое лечение. ЛМ-активатор отличают следующие конструктивные особенности: имеет увеличенную лингвальную кромку, ячейки для нормализации положения передней группы зубов, дыхательные отверстия, которые дают возможность использовать аппарат даже при затрудненном носовом дыхании.
По данным О.И. Арсениной [1], своевременное проведение преортодонтической коррекции миофункциональных нарушений у детей с помощью правильно организованного искусственного вскармливания, миогимнастики, раннего ортодонтического лечения с использованием эластопозицио-неров, индивидуально подбираемых по размеру, позволяет нормализовать прикус, оптимизировать формирование ЗЧС в процессе роста и развития ребенка, а также повышает эффективность лечения детей с дистальным прикусом.
По данным Д.В. Гарбацевича [2], пре-ортодонтические трейнеры могут успешно применяться для лечения различных форм дистального прикуса, скученности резцов и клыков удлинения и укорочения зубных дуг. Это позволяет оказать ортодонтиче-скую помощь значительному количеству пациентов со смешанным прикусом.
К. Кезк1-М1зи!а на основании длительного применения ЛМ-активатора сделала вывод о том, что данные аппараты способствуют нормализации прикуса у детей 6-12 лет и снижению необходимости ортодонтическо-го лечения в будущем [10].
Можно сделать вывод, что использование съемных стандартных эластопозици-онеров для профилактики и коррекции зубочелюстных аномалий актуально. Тем не менее, в литературе встречаются единичные данные об эффективности клинического применения ЛМ-активаторов, показаниях и противопоказания к использованию, оптимальных возрастных сроках. Отсутствуют данные о морфологических изменениях, происходящих в результате применения аппаратов данного вида. Недостаточно сведений о продолжительности активного и ретенционного периодов, об устойчивости результатов при применении ЛМ-активаторов. Также отсутствует информация о возможном сочетании ЛМ-активатора с другими видами орто-донтических аппаратов.
Цель исследования - разработать показания и тактику лечения зубочелюстных аномалий у детей 5-12 лет съемными стандартными ортодонтическими аппаратами (ЛМ-активаторами).
Рис. 1.2. Внутриротовые фотографии пациента Г. до лечения: а - вид спереди; б - вид справа; в - верхний зубной ряд; г - нижний зубной ряд
Рис. 1.3. Фотографии лица пациента Г. после лечения с применением ЛМ-активатора: а - анфас; б - при улыбке; в - профиль
Рис. 1.4. Внутриротовые фотографии пациента Г. после лечения: а - вид спереди; б - вид справа; в -верхний зубной ряд; г - нижний зубной ряд
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2014 8
Клинический пример 2. Пациентка Д., 8 лет. Анфас и профиль пациента до лечения. Диагноз: прикус нейтральный, укорочение зубных рядов, повороты по оси 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 (дефицит места для зубов), преждевременное удаление зуба 75.
Рис. 2.1. Фотографии лица пациентки Д. до лечения: а - анфас; б - при улыбке; в - профиль
Рис. 2.2. Внутриротовые фотографии пациентки Д. до лечения: а - вид спереди; б - вид справа; в - верхний зубной ряд; г - нижний зубной ряд
Рис. 2.3. Внутриротовые фотографии пациентки Д. после лечения с применением ЛМ-активатора: а - вид спереди; б - вид справа; в - вид слева
Материалы и методы
Исследование проводили на базе Республиканской клинической стоматологической поликлиники, на кафедре ортодонтии Белорусского государственного медицинского университета. Ортодонтическое лечение проводили 42 пациентам от 5 до 12 лет с зубочелюстными аномалиями, из них 15 (35,71±7,39%) человек с нейтральным прикусом, 5 (11,90±5,00%) - с нейтральным глубоким прикусом, 3 (7,14±3,79%) -с нейтральным открытым прикусом, 11 (26,19±6,78%) - с дистальным прикусом, 8 (19,05±6,06%) - с дистальным глубоким прикусом. Перед началом ортодонтическо-го лечения провели обследование пациентов, включающее ортопантомографию и боковую телерентгенографию лицевого скелета, изучение диагностических моделей челюстей, внутри- и внеротовые фотографии. Всем пациентам установили ЛМ-активатор.
Общая продолжительность лечения составила в среднем 1,5-2,0 года. После терапии установились контакты по I классу с нормальным перекрытием и отсутствием сагиттальной щели.
У 9 (21,43%±6,33%) пациентов лечение ЛМ-активатором сочеталось с применением несъемных местосохраняющих аппаратов, примененных по показаниям (лингвалиные дуги, кольца с распорками).
В 37 (88,10±5,00%) случаях аномалии прикуса сочетались с нарушенными функциями челюстно-лицевой области (ротовое дыхание, нарушение смыкания губ, смешанный тип глотания). Пациенты с нарушенными функциями челюстно-лицевой области проходили лечение с привлечением других специалистов - оториноларинголога, логопеда, ЛФК-специалиста.
Результаты и обсуждение
В результате применения ЛМ-активатора выявлены следующие морфологические изменения на уровне зубных рядов у пациентов с аномалиями I класса по Энглю. На основании измерения диагностических моделей по методике G. КогИаиэ [3, 4, 8] в исследуемой группе определено статистически достоверное удлинение переднего отрезка нижнего зубного ряда на 1,0 мм (р<0,01). При изучении переднего отрезка верхнего зубного ряда статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05) (табл. 1).
Анализ полученных данных измерения диагностических моделей зубных дуг по методу А. Пона [3, 8] в области первых премоляров (первых временных моляров) верхнего и нижнего зубных рядов, а также в области нижних моляров статистически достоверных изменений не выявил (р>0,05).
©@ВРЕ
1ННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2014
а
Таблица 1
Результаты измерений диагностических моделей зубных рядов пациентов с аномалиями I класса и II класса 1 подкласса по Энглю методом G. Korkhaus до и после лечения
Вид патологии Зубной ряд Длина переднего отрезка до лечения, Me (25%-75%), мм Длина переднего отрезка после лечения, Me (25%-75%), мм Достоверность различий
I класс Верхний 18,35 (17,05-19,70) 18,00 (17,80-18,50) p>0,05
Нижний 15,20 (14,30-16,30) 16,20 (15,40-17,00) p<0,01
II класс 1 подкласс Верхний 17,60 (16,70-18,50) 16,50 (14,90-18,60) p<0,001
Нижний 13,50 (12,50-15,20) 15,60 (14,70-16,50) p<0,001
Ширина верхнего зубного в области первых моляров у пациентов исследуемой группы статистически достоверно увеличилась на 0,5 мм (р<0,01) (табл. 2).
Также после проведенного лечения у пациентов с аномалиями I класса по Энглю по методике А.Б. Слабковской [4] определено статистически значимое расширение верхнего зубного ряда в области временных клыков на 1,5 мм (р<0,05).
При изучении ширины нижнего зубного ряда в области временных клыков достоверных различий не выявлено (р>0,05). Анализ результатов лечения дистального прикуса в период отсутствия активного роста челюстей позволил установить, что у пациентов данной группы при изучении диагностических моделей зубных
дуг по методу G. КогИаиэ статистически достоверно увеличилась длина переднего отрезка нижнего зубного ряда на 2,1 мм (р<0,001). Также определено статистически значимое уменьшение длины переднего отрезка верхнего зубного ряда на 1,1 мм (р<0,001) (см. табл. 1).
При изучении диагностических моделей зубных рядов в горизонтальной плоскости у пациентов с аномалиями II класса 1 подкласса после лечения установлено статистически гарантированное увеличение ширины верхнего зубного ряда в области первых временных моляров на 1,2 мм (р<0,05), нижнего зубного ряда в области первых временных моляров на 0,9 мм (р<0,05). Ширина зубных рядов в области верхних моляров статистически
достоверно увеличилась на 1,5 мм (р<0,01), в области нижних моляров - на 1,65 мм (р<0,01) (см. табл. 2).
У пациентов с аномалиями II класса 1 подкласса по Энглю после ортодонти-ческого лечения по методике А.Б. Слаб-ковской определено статистически достоверное расширение верхнего зубного ряда в области временных клыков на 1,70 мм (р<0,05). Изучение ширины нижнего зубного ряда в области временных клыков позволило установить достоверно значимое расширение на 1,7 мм (р<0,05) (табл. 3).
Отмечены следующие изменения: устранение дистального прикуса при отсутствии активного роста челюстей (зубоальвеоляр-ные изменения), глубокого и открытого прикуса, уменьшение сагиттальной и вертикальной щели, уменьшение тесного положения зубов и нормализация положения зубов при их протрузии. Наблюдалась нормализация нарушенных функций (рис. 1, 2).
Таким образом, клинический опыт применения съемных стандартных функциональных аппаратов (ЛМ-активаторов) у детей в период смешанного прикуса позволяет сделать вывод об эффективности их применения. Лечение патологии прикуса с помощью аппарата данного вида позволяет достигать хороших морфофункциональ-ных и эстетических результатов. Однако следует отметить прямую зависимость
Результаты измерений диагностических моделей зубных рядов пациентов с аномалиями I класса и II класса 1 подкласса по Энглю методом A. Pont до и после лечения
Таблица 2
Вид патологии Параметр До лечения Me (25%-75%), мм После лечения Me (25%-75%), мм Достоверность различий
I класс ширина зубного ряда в области 14-24 зубов 35,05 (33,70-36,50) 35,40 (34,20-36,70) p>0,05
ширина зубного ряда в области 34-44 зубов 34,85 (33,45-36,10) 35,80 (34,60-36,90) p>0,05
ширина зубного ряда в области 16-26 зубов 45,80 (43,60-47,00) 46,30 (45,10-47,50) p<0,01
ширина зубного ряда в области 36-46 зубов 46,75 (45,30-48,30) 46,80 (45,50-47,50) p>0,05
II класс 1 подкласс ширина зубного ряда в области 14-24 зубов 35,05 (33,70-36,50) 36,25 (34,70-37,60) p<0,05
ширина зубного ряда в области 34-44 зубов 34,85 (33,45-36,10) 35,75 (34,70-37,60) p<0,001
ширина зубного ряда в области 16-26 зубов 45,80 (43,60-47,00) 47,30 (45,40-49,20) p<0,01
ширина зубного ряда в области 36-46 зубов 46,75 (45,30-48,30) 48,40 (47,40-50,20) p<0,001
Таблица 3 Результаты измерений диагностических моделей зубных рядов пациентов с аномалиями I класса и II класса 1 подкласса по Энглю методом А.Б. Слабковской до и после лечения
Вид патологии Параметр До лечения, Me (25%-75%), мм После лечения, Me (25%-75%), мм Достоверность различий
I класс ширина зубного ряда в области 53-63 зубов 31,80 (30,00-33,40) 33,70 (31,20-34,60) p<0,05
ширина зубного ряда в области 73-83 зубов 25,00 (23,50-27,10) 24,90 (23,70-26,60) p>0,05
II класс 1 подкласс ширина зубного ряда в области 53-63 зубов 31,10 (31,00-33,70) 32,80 (30,60-33,90) p<0,05
ширина зубного ряда в области 73-83 зубов 24,10 (23,00-26,20) 25,80 (23,90-27,40) p<0,05
1ННАЯ ©Т@МАТ@Л@ГИЯ N1 2©14
87
результата от кооперации врача-ортодонта, родителей и пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Арсенина, О.И. Ортодонтическое лечение детей дошкольного и школьного возраста с использованием эластопозиционеров / О.И. Арсенина, А.В. Попова, Н.В. Попова // Ортодонтия. - 2011. - № 4. - С. 46-53.
2. Гарбацевич, Д.В. Лечение дистального смешанного прикуса стандартными и индивидуально изготовленными функциональными аппаратами: дис. ... канд. мед. наук / Д.В. Гарбацевич. - Минск, 2009. - 134 с.
3. Корхова, Н.В. Совершенствование диагностики
нарушений строения зубочелюстной системы на основании анализа гипсовых моделей челюстей: дис. ... канд. мед. наук / Н.В. Корхова. - Минск, 2008. - 162 с.
4. Панкратова, Н.В. Определение ширины зубных рядов в области клыков в зависимости от суммы мезиодистальных размеров четырех нижних резцов / Н.В. Панкратова, А.Б. Слабковская, А.В. Нилчинова // Стоматология-2000: современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний. - М., 2000. - С. 45-46.
5. Персин, Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий: учебник для ВУЗов / Л.С. Персин. - М.: Ортодонт-Инфо, 2004. -190 с.
6. Хорошилкина, Ф.Я. Руководство по ортодонтии / Ф.Я. Хорошилкина. - М.: Медицина, 1999. - 798 с.
7. Хорошилкина, Ф.Я. Функциональные методы лечения в ортодонтии / Ф.Я. Хорошилкина. - М.: Медицина, 1972. -144 с.
8. Щербаков, В.А. Модификация методов антропометрических исследований зубных рядов Пона, Коркхауза и их практическое применение: метод. рекомендации / В.А. Щербаков, В.В. Герда, Э.В. Щербаков. - Волгоград, 2000. - 7 с.
9. Graber T.M. The «three M's»: Muscles, malformation, and malocclusion // Am. J. Orthodont. - 2003. -Vol. 49. - P. 418-450.
10. Keski-Nisula К., Keski-Nisula L., Salo H., et al. Dentofacial Changes after Orthodontic Intervention with Eruption Guidance Appliance in the Early Mixed Dentition // Angle Orthodontist. - 2008. - Vol. 78. - N 2. - P. 324-331.
Поступила 10.02.2014
МЕТОД ДЕВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
Терехова Т.Н., Боровая М.Л., Гулько Е.М.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Terekhova T.N., Borovaya M.L., Gulko E.M. Belarusian State Medical University, Minsk Treatment of temporary teeth pulpitis by the method of devital amputation
Резюме. Проведено лечение пульпита 39 временных зубов у 32 детей 4-6 лет методом девитальной ампутации с использованием пасты «CanasonНаблюдение вели в течение 24 месяцев. Получены хорошие клинические результаты. Ключевые слова: пульпа, дети, методы лечения, девитальная ампутация.
Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 88-89. Summary. 32 children age 4-6 years were examined. 39 temporary teeth with chronic fibrous pulpitis were treated by the method of devital amputation with the use of Canason paste. Good clinical results were received in the course of 24 months children observation. Keywords: pulpitis, children, treatment method, devital amputation. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 88-89.
Среди детского населения Республики Беларусь остаются высокими распространенность, интенсивность кариеса зубов и потребность в лечении [8]. По нашим данным, большая часть детей (53,81±3,76%) обращается в поликлинику в связи с необходимостью лечения зубов, а не для проведения профилактических мероприятий [5].
В силу особенностей строения твердых тканей временных зубов (тонкий слой эмали и дентина, большой объем полости зуба, широкие дентинные канальцы), микроорганизмы и их токсины быстро проникают из кариозной полости в полость зуба, что способствует возникновению воспаления пульпы. Удельный вес пульпита в структуре болезней зубов у детей дошкольного возраста составляет от 22,2 до 91,2%. Наиболее часто нуждаются в лечении пульпита временных зубов дети в возрасте от 4 до 7 лет [1, 3].
Для лечения пульпита временных зубов применяются витальные и девитальные методы [4]. Так как пульпа участвует в формировании и росте корня зуба экстирпационные методы (витальный и девитальный) используются только при лечении острого гнойного пульпита, хронического гангренозного, хронического гипертрофического с прорастанием гипертрофированной пульпы в периодонт, при обострении хронического пульпита с вовлечением тканей периодонта. Учитывая психофизическое развитие детей, особенности строения корневых каналов временных зубов, сложность их пломбирования, ограничения в проведении рентгенологического исследования, а также высокую долю в обсуждаемой нозологии хронического фиброзного пульпита (81,00±2,60%), наиболее востребованными являются ампутационные методы лечения пульпита [7].
Современные витальные методы пульпо-томии позволяют сохранить жизнеспособность корневой пульпы, что обеспечивает рост и формирование полноценной корневой системы, и сохранение функциональной ценности зуба [6, 9]. Обязательным условием для проведения витальной пульпотомии является адекватная анестезия. Однако проведение местной анестезии ребенку не всегда возможно. Несмотря на то, что метод витальной ампутации в 2,2 раза эффективнее, чем девитальной [3], по-прежнему, наиболее распространенным является метод деви-тальной ампутации. Однако исследования показали, что через 3 года после лечения пульпитов временных зубов методом де-витальной ампутации с использованием пасты ПТЭО из-за возникших осложнений удаляется 34,05% временных моляров, пасты «Крезодент» - 49,47% зубов, а пасты «Резодент» - 31,20% [2].
1ННАЯ N1 2©14
