CC BY
39
гипертермией» проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело водой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам); при «белой гипертермии» (спазм периферических сосудов) необходимо согревание — грелки, ножные ванны и введение спазмолитиков (ношпа, папаверин);
— при наличии судорог вводят в/м 0,5% р-р седуксена: до года — 0,3—0,5 мл, 1—7 лет — 0,5—1 мл, 8—14 лет — 1—2 мл 1 раз в день;
— при угрозе развития отека и набухания головного мозга или при вовлечении в инфекционный процесс ткани мозга назначают коротким курсом 1—2 дня глю-кокортикоиды: в/в или в/м вводят 30% преднизолон 2—3 мг/кг, гидрокортизон 5—10 мг/кг массы в сутки;
— в целях дезинтоксикации проводят инфузионную терапию в объеме 75% физиологической потребности методом форсированного диуреза с введением лазикса 2—5 мг/кг; внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы с инсулином из расчета 1 ед. на 5 г сахара, реопо-лиглюкин (5—10мл/кг), при гипоальбуминемии — альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, КОС, уровня электролитов;
— с целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% р-р, 0,25 мл/кг);
— при признаках сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят 20% р-р глюкозы с 0,06% р-ром коргликона, или 0,05% р-ром строфантина, или 0,2% р-ром норадреналина, или 1% р-ром меза-тона в возрастной дозировке.
Дополнительные условия
Больные вирусными менингитами должны быть обязательно госпитализированы для правильной диагностики и обеспечения правильного режима лечения.
Антибактериальные препараты следует назначать только при наличии осложнений вирусной инфекции (пневмония, отит и др.)
Наблюдение и контроль
Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей, этиотропная терапия с использованием рекомбинантного интерферона — 5—7дней, а синдро-мальная терапия — до ликвидации жизнеугрожающего синдрома.
Выписка из стационара при клиническом выздоровлении и нормализации клеточного состава ликвора осуществляется на 3—4 неделе болезни.
Посещение организованного коллектива школьниками и дошкольниками может быть разрешено через 4 недели после выписки из стационара.
Освобождение от физических нагрузок и занятий физкультурой рекомендуется на 6 месяцев.
Мед. отвод от профилактических прививок дается на 6 месяцев.
Минимальное диспансерное наблюдение после выписки из стационара 3 года: через месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, потом 1 раз в 6 месяцев.
Литература:
1. Острые нейроинфекции у детей: Руководство для врачей / Под ред. А. П. Зинченко. — Л.: Медицина, 1986. — 320 с.
2. Руководство по инфекционным болезням у детей / Под ред. В. ф. Учайкина. — М., 2001. — 809 с.
3. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии. Методические рекомендации / Н. В. Скрипченко и др. — СПб., 2000. — 32 с.
Применение ронколейкина в комплексном лечении злокачественных новообразований у детей
Е. Ю. Златник, Ю. А. Нестерова, Г. И. Закора, Е. А. Никипелова, Ю. Н. Лазутин
Научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Ронколейкин (РЛ) был применен в комплексном лечении 10 детей, больных злокачественными опухолями, которое включало многокурсовую индукционную и консолидирующую химиотерапию и в ряде случаев операцию. РЛ вводили после инкубации с аутологичной кровью больного в дозе 500 МЕ/м2 4-х-кратно: 2 введения между курсами консолидирующей полихимиотерапии и 2 курса после ее окончания. Изучение иммунного статуса детей показало наличие позитивных изменений в нем после введения РЛ по сравнению с таковым при химиотерапии без иммуномо-дулятора. Установлено более высокое содержание СР3+, СР4+, СР16+, СР20+, СР25+, HLA-DR+ лимфоцитов, Т- и В-клеток, отвечающих на митогены, содержание 1дС и 1дМ у детей, получавших РЛ, что позволяет использовать препарат для смягчения иммунодепрессии при тяжелой онкопатологии и проведении многокурсовой химиотерапии.
Ключевые слова: ронколейкин, злокачественные опухоли, дети, иммунный статус
Интерлейкин-2 обладает широким спектром биологического действия на факторы клеточного иммунитета [1—3], что послужило обоснованием для терапевтического применения препаратов на его основе, в том числе и при онкологических заболеваниях [4—
6]. Эти препараты используются как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении, а также после культивирования с лимфоцитами, в ходе которого происходит генерация из естественных цитотоксических клеток LAK-клеток [7, 8]. В литературе приводится
тщательное экспериментальное обоснование преимущества применения интерлейкина-2, нанесенного на эритроциты [9].
Ронколейкин является рекомбинантным препаратом, обладающим полным спектром функциональной активности интерлейкина-2 [10, 11]. Известен позитивный опыт его использования при меланоме [12, 13], колоректальном раке [14], почечно-клеточном раке [6, 15], а также имеются данные о возможности его эффективного применения в комплексном лечении саркомы Юинга и опухолей головного мозга у детей [16, 18]. Высокая степень злокачественности этих новообразований предполагает использование целого комплекса различных методов хирургического и консервативного лечения, включающего химиотерапию (ХТ).
Многолетний опыт Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ) показал возможность существенного повышения противоопухолевого действия и снижения токсических реакций у онкологических больных при применении цитостатиков, преинкубированных с аутологичными жидкими тканями (кровью, лимфой) и их компонентами [19, 20].
В литературе сообщается также об усилении эффекта и о позитивной иммунологической динамике у больных, получавших в качестве терапии сопровождения различные иммунотропные препараты (Интрон А, эпиталамин и др.) [21, 23].
Задачей данной работы явился сравнительный анализ иммунологических показателей у детей, больных злокачественными новообразованиями до и после по-
лучения ронколейкина на аутокрови в курсе аутогемо-химиотерапии (АГХТ).
Материалы и методы исследования
В отделении детской онкологии РНИОИ за период 2000—2004 гг. наблюдалось 10 пациентов, которым с целью иммунокоррекции в комплексном лечении проводилась биотерапия ронколейкином. Комплексное лечение включало неоднократные курсы индукционной и консолидирующей химиотерапии; часть детей была прооперирована. У наблюдавшихся больных имелись следующие опухоли: саркома Юинга (IVB стадия (T2NxM1) — у 5 пациентов, IIB стадия (T20NM0) — у 1); остеогенная саркома (IIB стадия (T2N0M0) — у 1, IVB стадия (T2NxM1) — у 1); рабдо-миосаркома конечностей IIB стадии — у 2 больных; опухоли головного мозга (медуллобластома) — у 2. В группе больных с саркомами костей преобладали девочки подросткового возраста; среди пациентов с рабдомиосаркомой соотношение по полу составило 1 : 1, а средний возраст — 5,3 года; с опухолями головного мозга были мальчики 9 и 13 лет. Всем детям до этапа биотерапии проводилось комплексное лечение по общепринятым программам для того или иного заболевания. Ронколейкин вводился 4-х-кратно: 2 введения между курсами консолидирующей полихимиотерапии и 2 курса после ее окончания. Доза препарата рассчитывалась на площадь поверхности тела из расчета 500 МЕ/м2. Для проведения АГХТ и АГХТ с ронколейкином кровь больного брали в объеме не более 5% ОЦК, рассчитанного по возрастной номограмме, из кубитальной вены во флакон с глюгициром.
ИММУНОТЕРАПИЯ-ПРЫЖОК В БУДУЩЕЕ
РОНКОЛЕЙКИН®
Рекомбинантный интерлейкин-2
В№ ОСв Ья: их Pkw tr.n euu^li:,»»». ЕJ4W JPOIEOWOK* к* * —
РОНКОЛЕЙКИН
Cylotoxis Т СеИ
IL-2 1L-6 1L-3 iL-10 \l-4 fFN-v IL-5 CSFs
Monocyte.'
iL-1 +
IL-6 (?) TNF-ti (+) TGF-IH-)
RANI ES
(Memory Cells)
Быстрая ликвидация иммунодефицита при тяжелых, затяжных или рецидивирующих инфекциях
В1#
tech
www.biotech.spb.ru
После инкубации в течение 30 минут при 37 °С с хи-миопрепаратами или с ронколейкином ее вводили внутривенно капельно в течение 2-х часов. Всего больным выполнено 42 курса биотерапии на аутокрови с использованием ронколейкина.
Оценку иммунного статуса больных проводили следующим образом. Изучали относительное и абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов и состав основных субпопуляций лимфоцитов с помощью непрямого им-мунофлюоресцентного теста: С02+ и С03+ (общее количество зрелых Т-клеток), С04+ (хелперы-индукто-ры), С08+ (супрессоры-цитотоксические), С016+ и С056+ (естественные киллеры), С020+ (В-лимфоци-ты), содержание активированных лимфоцитов (С025+, Н1-А-0к+); исследовали также функциональную активность Т- и В-клеток в РБТЛ с митогенами (ФГА, КонА, ЛПС), уровень БГЛ (естественных киллеров), содержание иммуноглобулинов основных классов (1дС, 1дА, |дМ).
Сравнение исследованных параметров проводили через две недели после окончания курса обычной и модифицированной ронколейкином АГХТ, а также с
показателями у здоровых детей соответствующего возраста, частично по данным литературы [24, 25] и по собственным данным. Результаты представлены в таблице 1.
Результаты и их обсуждение
При оценке иммунного статуса после немо-дифицированной АГХТ было продемонстрировано более низкое содержание ряда факторов, по сравнению с нормой, что вполне объяснимо, учитывая тяжесть состояния больных и длительное лечение. Наблюдалось статистически достоверное снижение процентного уровня лимфоцитов, в частности, Т-клеток с маркерами С03+ и С04+, их функциональной активности, а также уровня БГЛ, то есть 6 параметров клеточного иммунитета из изученных 16. В абсолютных значениях выявлено снижение содержания всех исследованных показателей клеточного иммунитета, тогда как уровни иммуноглобулинов основных классов оставались в пределах нормы.
Более благоприятная характеристика иммунного статуса отмечена после курсов АГХТ с ронколейкином
Таблица 1. Иммунологические показатели у детей с солидными новообразованиями после различных вариантов химиотерапии
Показатели После АГХТ После АГХТ + ронколейкин Здоровые дети
% X 109/л % X 109/л % X 109/л
CD2+ 53,65 ± 1,67 0,73 * ± 0,07 56,5 ± 2,6 1,02 ± 0,16 57,4 ± 2,09 1,27 ± 0,10
CD3+ 37,5 * ± 3,09 0,49* ± 0,06 44,7 ± 4,27 0,67 * # ± 0,05 54,4 ± 3,0 1,12 ± 0,18
CD4+ 27,2* ± 2,36 0,39* ± 0,04 27,8* ± 3,3 0,51 * # ± 0,05 39,4 ± 2,6 0,84 ± 0,06
CD8+ 28,7 ± 2,93 0,38* ± 0,04 23,8 ± 2,49 0,42* ± 0,04 29,2 ± 2,5 0,58 ± 0,05
CD4+/CD8+ 1,04 ± 0,07 1,16 ± 0,16 1,4 ± 0,18
CD16+ 15,9 ± 1,63 0,20* ± 0,02 26,3 # ± 3,0 0,48 # ± 0,05 21,0 ± 2,2 0,44 ± 0,04
CD56+ 10,1 ± 1,5 0,13* ± 0,01 — — 12,0 ± 2,3 0,26 ± 0,03
CD20+ 18,7 ± 3,0 0,20* ± 0,02 25,0* ± 1,8 0,52 # ± 0,06 18,8 ± 1,7 0,41 ± 0,05
CD25+ 16,8 ± 1,9 0,23* ± 0,02 22,6 ± 2,7 0,48 * # ± 0,08 18,0 ± 1,0 0,31 ± 0,03
HLA-DR+ 18,6 ± 1,84 0,28* ± 0,03 23,8 ± 3,11 0,43 # ± 0,04 19,7 ± 1,86 0,42 ± 0,04
РБТЛ спонт. 17,5 ± 0,45 0,25 ± 0,02 23,8 ± 3,11 0,43 * # ± 0,04 17,3 ± 1,0 0,31 ± 0,03
ФГА 33,7* ± 1,06 0,49* ± 0,05 35,8 ± 1,8 0,68 # ± 0,08 38,1 ± 2,0 0,77 ± 0,08
КонА 23,6 ± 2,0 0,34 * ± 0,04 24,8 ± 1,54 0,48 # ± 0,06 25,5 ± 0,07 0,55 ± 0,06
ЛПС 33,5 * ± 1,59 0,48* ± 0,05 35,5 ± 2,0 0,64 ± 0,23 39,0 ± 1,07 0,80 ± 0,08
БГЛ 2,72* ± 0,24 0,12* ± 0,01 3,0* ± 0,12 0,15 * # ± 0,01 4,3 ± 0,49 0,23 ± 0,02
IgG 9,11 ± 0,49 11,2 ± 0,62# 9,55 ± 0,71
IgA 1,40 ± 0,18 1,47 ± 0,12 1,29 ± 0,18
IgM 0,90 ± 0,11 1,31 ± 0,05* # 1,08 ± 0,07
Лимфоциты 30,4* ± 1,56 1,35 * ± 0,37 39,2 ± 4,4 1,57 * ± 0,10 39,5 ± 2,1 2,2 ± 0,21
* — статистически достоверные отличия от показателей здоровых детей; # — отличия АГХТ + ронколейкин от АГХТ (р < 0,05)
(таблица 1). В этих случаях статистически значимо ниже нормы из 16 исследованных параметров клеточного иммунитета оказалось 2 — в процентах (уровни CD4+ клеток и БГЛ) и 5 — в абсолютных величинах, (содержание лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+ клеток и БГЛ). Одновременно статистически достоверно выше нормы были такие показатели, как уровень IgM, абсолютное содержание CD25+ клеток и результат спонтанной РБТЛ. Это может быть объяснено тем, что молекула CD25, экспрессирующаяся на мембране Т-клеток, является высокоаффинным рецептором для IL-2, и действие ронколейкина, по-видимому, способствует усилению его экспрессии, посредством чего и осуществляется иммунотропный эффект на Т-клеточ-ное звено. Этот же маркер характеризует раннюю активацию лимфоцитов, что, вероятно, находит отражение в высоком уровне спонтанной РБТЛ.
Сравнительный анализ иммунного статуса больных после проведения курсов АГХТ с использованием рон-колейкина и без него показал, что в первом случае оказались статистически значимы выше, чем после проведения обычной АГХТ, такие показатели, как уровень CD16+ клеток (в процентном исчислении), а также CD3+, CD4+, CD25+, В-лимфоциты с маркерами CD20+ и HLA-DR+, естественные киллеры (БГЛ и CD16+), Т-лимфоциты, отвечающие на митогены в РБТЛ (в абсолютном исчислении), и, кроме того, содержание IgG и IgM (таблица 1).
Таким образом, применение ронколейкина в курсе АГХТ позволяет в значительной мере смягчить глубину иммунодепрессии даже при тяжелой онкопатологии и проведении многокурсовой химиотерапии. Метод может быть использован в качестве элемента комплексной терапии при лечении солидных опухолей у детей и подростков.
Литература:
1. Ярилин А. А. Принципы и пути использования цитокинов в противоопухолевой терапии // Аллергия, астма и клиническая иммунология. — 1999. — № 10. — С. 3—16.
2. Bergmann L. Cytokines in cancer therapy // Contrib. Oncol. — Basel, Karger. — 1994. — 46. — P. 1—10.
3. Borden E. Lymphokines and cytokines as cancer treatment / E. Borden, P. Sondel / Cancer. — 1990. — V. 6. — P. 800—814.
4. Гершанович М. Л. Применение интерлейкина-2 (пролейки-на, алдеслейкина) в онкологической практике // Вопросы онкологии. — 2003. — Т. 49, № 6. — С. 776—782.
5. Кадагидзе 3. Г. Цитокины и их использование в онкологии // Internal J. on Immunorehab. — 1997. — № 6. — С. 47—56.
6. Phase III randomized trial of interleukin-2 with or without lym-phokine-activated killer cells in the treatment of patients with advanced renal cell carcinoma / T. M. Law et al. // Cancer. — 1995, Sep. 1. — 76(5):824—32.
7. Бережная H. М. ЛАК-феномен (фенотип клеток, механизм действия и условия его реализации) / H. М. Бережная, Е. В. Ковальчук // Иммунология. — 1995. — № 2. — С. 12—16.
8. Observations on the systemic administration of autologous lymphokine-activated killer cells and recombinant IL-2 to patients with metastatic cancer / S. A. Rosenbtrg et al. // N. Engl. J. Med. — 1985. — № 313. — P. 1485—1492.
9. Биологическая активность интерлейкина-2, нанесенного на эритроциты / Л. П. Лесков, В. М. Писарев, Н.С. Прозоровский, А. А. Иванов // Новости науки и техники. Серия Медицина. Аллергия, астма и клиническая иммунология. — М., 1999. — № 1. — С. 3—11.
10. Козлов В. П. Ронколейкин: биологическая активность, им-мунокорригирующая эффективность и клиническое применение. — СПб., 2002.
11. Тотолян А. А. Иммунологические эффекты ронколейкина in vitro и in vivo // Иммунология. — 1998. — № ó. — С. 45.
12. Определение эффективности и токсичности химиоиммуно-терапии больных диссеминированной меланомой кожи /
B. М. Моисеенко и др. // Мат. ежегодной Росс. онкол. конф. — СПб., 1999. — С. 191.
13. Philip P. A. Treatment of malignant melanoma with interleukin-2 / P. A. Philip, L. Flaherty // Seminars in Oncology. — 24(1 Suppl 4):S32—8. — 1997, Feb.
14. Смирнов Н. М. Клиническое наблюдение эффективности применения ронколейкина при ЛАК-терапии у пациента с колоректальным раком / Н. М. Смирнов, А. М. Попович, А. С. Симбирцев // Тез. докл. V Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство». — М., 1998. — С. 198.
15. Оценка эффективности препарата «Ронколейкин» у пациентов с почечно-клеточным раком / А. А. Воробьев, М. И. Карелин, В. С. Яковлева, Н. М. Смирнов // Тез. докл. VI Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство». — М., 1999. — С. 141.
1ó. Ронколейкин в лечении злокачественных опухолей у детей / О. В. Алейникова, Р. С. Исмаилзаде, Н. Е. Конопля, М. П. По-тапнев // Современная фармакотерапия: цитокины. — Минск, 2000. — С. 40—42.
17. Карелин М. И. Промежуточный анализ применения препарата Ронколейкин у больных почечно-клеточным раком / М. И. Карелин, В. П. Александров, О. Е. Молчанов // ^временная фармакотерапия: цитокины. — Минск, 2000. —
C. 13—1ó.
18. Динамика параметров иммунного статуса больных с глиомами мозга при комбинированной терапии с использованием рекомбинантного дрожжевого интерлейкини-на-2 / А. И. Свадовский, А. А. Бутаков, В. В. Переседов, И. В. Ганнушкина // Иммунология. — 199ó. — № 5. — С. 57—59.
19. Сидоренко Ю. С. Способ лечения рака. АС № 940379 СССР. — 1982.
20. Сидоренко Ю. С. Лимфохимиотерапия. — Ростов н/Д: Изд. РГМУ, 2003. — 320 с.
21. Айрапетов К. Г. Традиционная и модифицированная аутоге-мохимиотерапия в комплексном лечении больных неходж-кинскими лимфомами: Автореф. дис. ... к..м.н. — Ростов н/Д, 2002. — 29 с.
22. Владимирова Л. Ю. Неоадъювантная химиотерапия на естественных средах организма с применением пептида эпифиза эпиталамина в комплексном лечении местнораспро-страненного рака молочной железы: Автореф. дис. ... к.м.н. — Ростов н/Д, 2000. — 32 с.
23. Златник Е. Ю. Роль иммунной системы в реализации эффектов химиотерапии на аутологичных жидких тканях у онкологических больных: Автореф. дис. ... д.м.н. — Ростов н/Д, 2003. — 50 с.
24. Дударев И. В. Иммунологическая и гемодинамическая характеристика детей с врожденными пороками сердца синего и бледного типа // Иммунология. — 2002. — № 3. — С. 1ó7—170.
25. Цитокиновый статус, иммунологические и иммуногенетиче-ские показатели у детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями / Н. М. Калинина и др. // Иммунология. — 1995. — № 2. — С. 40—43.
