CC BY
95
7. Ihan Hren N., Ihan A. T lymphocyte activation and cytokine expression in periapical granulomas and radicular cysts // Arch. Oral. Biol. - 2009. - Vol. 54, № 2. - P. 156-161.
8. Haskova V., Kaslik J., Riha J. et al. Simple method of circulating immune complex detection in human sera by polyethylene glycol precipitation // J. Immunol. - 1978. -Vol. 154, № 8. - P. 399-406.
Сведения об авторах
Муравьева Наталья Георгиевна - аспирант НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск; е-тай: nataljamurawiewa@yandex.ru.
Савченко Андрей Анатольевич - д.м.н., проф., руководитель лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии НИИ МПС СО РАМН, Красноярск, зав. каф. физиологии им. проф. А. Т. Пшоника КрасГМУ; е-mail: aasavchenko@yandex.ru.
Манчук Валерий Тимофеевич - член-корр. РАМН, директор НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск; е-mail: impn@impn.ru.
© ЖАРОВ И. В., ГУНИЧЕВА Н. В., МОТОРИН О. М.
УДК [611.728.8 + 616.728.8]-073.75-053.2
ПРИМЕНЕНИЕ РЕНТГЕНОМЕТРИИ В КАЧЕСТВЕ МЕТОДА ОЦЕНКИ АНАТОМИЧЕСКОЙ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
И. В. Жаров, Н. В. Гуничева, О. М. Моторин ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра рентгенологии - зав. д. м. н., доцент Н.В. Гуничева.
Резюме. В статье представлены результаты рентгенометрического анализа 88 тазобедренных суставов (ТБС) детей в возрасте от 3 лет до 15 лет. Данные получены с применением двух рентгенометрических методик: Тихоненкова-Чепи-кова-Позовского (1984) и Волкова-Тер-Егизарова-Юкиной (1972). Разработаны абсолютные и относительные критерии анатомической состоятельности ТБС у детей для оценки здорового сустава и при его дисплазии.
Ключевые слов а: рентгенометрия, дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих бедра.
Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) - сравнительно широко распространенное заболевание, связанное с нарушением его функции, в силу нарушения развития формирующих сустав элементов. Заболеваемость ДТС в Российской Федерации составляет примерно 2-3 %, а в экологически неблагоприятных регионах до 12 % [12]. Дисплазия тазобедеренных суставов традиционно является одной из важнейших проблем ортопедии и лучевой диагностики, поскольку именно этот патологический процесс является, частой причиной инвалидизации детей и подростков. В связи с этим, совершенно не удивительно, что и в клинической практике, и в научных публикациях всегда уделялось и уделяется большое внимание объективной и качественной диагностике ДТС на всех этапах: от выявления - до контроля результатов лечения этого заболевания [2, 5, 7, 11, 12, 14]. В настоящее время важным методом диагностики ДТС является рентгенография тазобедренных суставов с проведением рентгенометрических измерений [1, 13]. При этом, для выявления ДТС, оценки ее тяжести, контроля результатов лечения используются разные критерии и методики рентгенометрического анализа, часто даже у одного и того же больного. При этом до сих пор нет единой точки зрения в определении степени анатомической состоятельности тазобедренного сустава у детей. Так, некоторые авторы, оценивая тазобедренный сустав у детей, придают особое внимание форме, положению головки бедренной кости, степени развития крыши вертлужной впадины, определению, так называемых, углов вертлужной впадины («угол а» и («угол в») [10]. В то же время, другие исследователи придерживаются той точки зрения, что глубина,
ширина и форма суставной впадины играют решающую роль в оценке анатомической адекватности тазобедренного сустава и, соответственно, определение этих показателей является основным в диагностике дисплазии и, особенно, ее крайней степени - врожденного вывиха бедра [1, 3, 4,
6, 8, 9, 13, 15]. В свете этого, очевидно, что, существует серьезная потребность в определении единых, объективных и универсальных критериев оценки анатомической состоятельности тазобедренного сустава, как на этапе выявления дисплазии, независимо от ее степени распространенности, так и на этапе контроля результатов лечения, определения прогноза развития заболевания.
Целью нашей работы стал поиск универсальных рентгенометрических критериев, характеризующих анатомическую состоятельность тазобедренного сустава у детей.
Материалы и методы Исследование проводилось на базе отделения детской травматологии и ортопедии МБУЗ ГКБ № 20 им. И. С. Бер-зона г. Красноярска.
Рентгенография тазобедренных суставов была произведена 44 детям в возрасте от 3 лет до 15 лет, среди которых мальчиков было 34 (77,3%), девочек - 10 (22,7%). В силу возрастных особенностей строения тазобедренного сустава, были выделены две группы исследованных, одну составили дети в возрасте от 3 до 8 лет (21 ребенок - 47,7%), другую - в возрасте от 9-15 лет (23 ребенка - 52,3%).
В группу исследования включались дети с острой патологией, которым в соответствии с клиническими показаниями проводились рентгенограммы тазобедренных суставов по стандартной методике в прямой и боковой проекции.
Таблица 1
Рентгенометрические показатели ТБС (п=88), вычисленные по методике Волкова-Тер-Егизарова-Юкиной (1972)
№ Показатели (средние значения) Возраст, лет
3-8 (n=42) 9-15 (n=46)
1 Форма суставной впадины Сферическая Сферическая
2 Ацетабулярный угол, гр. 6,8±0,6 6,8±0,6
3 Эпифизарный коэффициент (отношение высоты головки бедренной кости к его ширине), % 47,5±0,9 47,5±0,9
4 Истинный угол антеверсии, гр. 24,5±1,6 24,5±1,6
5 Угол Виберга, гр. 28,1±0,9 36±3*
6 Величина Ь, мм 17,1±0,4 15,7±0,6*
7 Нарушение линии Шентона, мм 1,8±0,3 1,8±0,3
8 Угол вертикального соответствия, гр. 86,1±1,5 86,1±1,5
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с возрастной группой 3 -8 лет (р < 0,05).
Из группы исследования исключались пациенты с врожденным вывихом или дисплазией бедра, а также дети, длительно соблюдавшие постельный режим, поскольку все эти факторы приводят к нарушению нормальных анатомических соотношений, не только в больном, но и в здоровом суставе, что препятствует получению корректных рентгенометрических данных.
Для рентгенометрии были выбраны две методики рентгенометрии, которые чаще всего применяются для выявления ДТС, определения степени ее тяжести и контроля результатов лечения.
Методика рентгенологической оценки состояния тазобедренного сустава (ТБС) у детей с врожденным вывихом бедра (Волков-Тер-Егизаров-Юкина, 1972). Она применяется для выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и определения степени ее тяжести.
Методика рентгенологической оценки состояния ТБС у детей с врожденным вывихом бедра (ВВБ) после лечения (Тихоненков-Чепиков-Позовский, 1984). В основу этой методики положена комбинация методов Heyman- Herndon (1959) - Storig (1968) - Meyer (1969) -Robichon (1974).
Статистический анализ осуществлялся с использованием программы Exсel 2010. Оценка достоверности полученных данных проведена путем расчета средней ошибки полученных показателей, а также путем определения статистической значимости, полученных данных. При этом, различия принимались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Рентгенометрический анализ снимков тазобедренных суставов по методике Волков-Тер-Егизаров-Юкина, (1972) был проведен с определением показателей:
1) форма суставной впадины;
2) ацетабулярный угол;
3) процентное соотношение высоты эпифиза бедренной кости и его ширины;
4) истинный угол антеверсии (ИУА) шейки бедра;
5) угол Виберга, определяли между линией, идущей от центра головки бедренной кости (совпадающим с центром метафизарного хряща) к наружному краю вертлужной впадины, и перпендикуляром, восстановленным из центра головки к крыше вертлужной впадины;
6) величина h - расстояние от горизонтальной линии Хильгенрейнера до середины проксимального контура вертельной области бедра;
7) нарушение линии Шентона;
8) угол вертикального соответствия (УВС) измеряли между линиями, соединяющими края вертлужной впадины и центр головки бедренной кости с серединой шейки бедренной кости.
Средние значения измерений, полученных при анализе рентгенограмм по модифицированной методике Волкова-Тер-Егизарова-Юкиной (1972), с учетом возраста исследованных детей, представлены в таб. 1.
Как видно из табл. 1, статистически значимые различия, обусловленные ростом и формированием здорового тазобедренного сустава, выявлялись только по двум критериям, это: величина Ь и угол Виберга, характеризующий степень развития крыши вертлужной впадины и центрацию головки бедра. При этом, остальные показатели оставались постоянными.
Рентгенометрический анализ тазобедренных суставов по методике Тихоненкова-Чепикова-Позовского проводился путем определения линейных величин костных составляющих ТБС, таких как:
1) высота и ширина эпифиза бедренной кости по Heyman-Herndon-Meyer;
2) высота и ширина эпифиза бедренной кости по Storig;
3) длина и ширина шейки бедренной кости (ШБК) по Heyman-Herndon;
4) длина и ширина шейки бедренной кости (ШБК) по ИоЫсЬоп;
5) глубина и ширина вертлужной впадины №утап-Herndon;
6) длина головки бедренной кости по Heyman-Herndon;
7) длина крыши вертлужной впадины по Heyman-Herndon.
Средние значения измерений, полученных при анализе рентгенограмм по методике Тихоненкова-Чепикова-По-зовского (1984), с учетом возраста исследованных детей, представлены в таб. 2.
Из табл. 2 видно, что рентгенологические показатели - линейные величины, отражающие анатомическое состояние тазобедренного сустава, зависят от возраста ребенка, прогрессивно увеличиваются по мере его роста и развития. Разница одних и тех же показателей в двух возрастных группах статистически достоверна и может служить обоснованным критерием адекватности анатомических составляющих тазобедренного сустава у детей.
Таблица 2
Рентгенометрические показатели ТБС (n=88), вычисленные по методике Тихоненкова-Чепикова-Позовского (1984)
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с возрастной группой 3-8 лет (р й 0,05).
Таким образом, результаты нашего исследования продемонстрировали, что показатели, полученные при рентгенометрии тазобедренного сустава у детей, объективно отражают динамику его роста и развития, его анатомическую состоятельность.
При рентгенологическом анализе тазобедренного сустава у детей, необходима его всесторонняя оценка, изучение, как абсолютных, так и относительных рентгенометрических показателей, с целью достоверного и своевременного выявления дисбаланса в развитии структур тазобедренного сустава и выбора адекватных лечебных мероприятий, если это необходимо.
ROENTGENOMETRY AS A METHOD OF THE ANATOMICAL VIABILITY EVALUATION OF THE HIP JOINT IN CHILDREN
I. V. Zharov, N. V. Gunicheva, O. M. Motorin Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V. F. Voino-Yasenetsky
Abstract. The paper presents the results of roentgenometric analysis of 88 healthy hip joints (HJ) in children from 3 to 15 years old. The data were obtained using two roentgenometric techniques: Tikhonenkov-Chepikov-Pozovskiy (1984) and Volkov-Ter-Egizarov-Yukina (1972). Were developed the absolute and relative criteria of the anatomical viability HJ in children to assess the healthy joint and at its dysplasia.
Key words: roentgenometry, hip joint dysplasia, congenital dislocation of the hip.
Литература
1. Бархуу Д., Будээ Б., Батзориг С. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте до 3-х месяцев в условиях Монголии // Бюл. ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. - 2006. -№ 6. - С. 10-11.
2. Выборнов Д. Ю., Тарасов В. И., Емельянова Е. А. и др. Клинико-рентгенологический и биохимический подходы к дифференциальной диагностике больных с множественной эпифизарной дисплазией //Детская хирургия. - 2009. -№ 1. - С. 29-35.
3. Гуревич А. Б., Ватолин К. В., Шмиткова Е. В. и др. Комплексное ультразвуковое обследование детей с врожденным вывихом бедра // Вопр. диагностики в педиатрии. -2011. - Т. 3, № 3. - С. 36-41.
4. Дрантусова Н. С. Комплексная лучевая диагностика диспластического коксартроза у детей // Врач-аспирант. -
2010. - Т. 40, № 3.1. - С. 151-155.
5. Дьячкова Г. В., Корабельников М. А., Дьячков К. А. Количественные параметры оценки методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии вертлужной впадины и головки бедренной кости у пациентов различного возраста // Гений ортопедии. - 2009. - № 2. - С.131-136.
6. Камосоко М. М. Эффективность транспозиции вертлужной впадины при лечении диспластического кок-сартроза у детей и подростков // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2009. - № 2. - С. 62-66.
7. Кожевников О. В., Морозов А. К. , Кралина С. Э. и др. Диагностическая ценность лучевых методов исследования с контрастированием изображения для рационального выбора способа оперативного лечения высокого врожденного вывиха бедра у детей // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2010. - № 4. - С. 49-58.
8. Крагин Ф. С., Рязанов М. В. Современные технологии в диагностике патологии тазобедренных суставов у новорожденных и детей раннего возраста // Вопр. диагностики в педиатрии. - 2009. - Т. 1, № 5. - С. 26-29.
9. Крестьяшин В. М., Лозовая Ю. И., Гуревич А. И. и др. Современный взгляд на отдаленные результаты лечения дисплазии тазобедренног сустава // Детская хирургия. -
2011. - № 2. - С. 44-48.
10. Куценок Я. Б., Рулла Э. А., Мельник В. В. Врождённая дисплазия тазобедренного сустава. Врождённые подвывих и вывих бедра. - Киев, 1992. - 182 с.
11. Плахотина Н. А., Пискунов И. С., Колесник А. И и др. Критерии оценки изменений тазобедренных суставов по данным компьютерной томографии в предоперационном обследовании больных коксартрозом // Врач-аспирант. -2011. - Т. 44, № 1.1. - С. 161-168.
12. Селиверстов П. В. Роль современных методов визуализации в диагностике заболеваний тазового пояса у детей // Сибирский медицинский журнал. - 2006. -Т. 67, № 9. - С. 90-93.
13. Травматология и ортопедия: руководство для врачей // Под ред. Ю. Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. -Т3. - 624 с.
№ п/п Показатель (средние значения) Возраст, лет
3-8 (n=42) 9-15 (n=46)
1 Высота эпифиза по Неутап-Негп^п-Меуег, мм 16,9±0,8 21,8±0,7*
2 Ширина эпифиза по Неутап-Негп^п-Меуег, мм 34,9±1,6 47,6±1,7*
3 Высота эпифиза по 81бг^, мм 17,1±0,8 21,8±0,7*
4 Ширина эпифиза по 81бг^, мм 34,9±1,6 47,6±1,7*
5 Длина шейки по Неутап-Нет^п, мм 44,9±1,3 56,6±1,3*
6 Ширина шейки по Неутап-Негп^п, мм 26,2±1,6 32,5±1,4*
7 Длина шейки по ЯоЬісЬоп, мм 44,9±1,3 56,6±1,3*
8 Ширина шейки по ЯоЬісЬоп, мм 34,6±1,7 43,9±1,4*
9 Глубина впадины по Неутап-Негп^п, мм 15±1 21±1*
10 Ширина впадины по Неутап-Негп- ^п, мм 50±3 63±3*
11 Длина крыши по Неутап-Нег^оп, мм 28,8±1,6 41±3*
12 Длина головки по Неутап-Нег^оп, мм 30,1±1,9 44,6±1,8*
14. Шевцов В. И., Макушин В. Д., Тепленький М. П. и др. Рентгеноанатомическая диагностика дисплазии вертлужной впадины у детей // Гений ортопедии. - 2006. -№ 1. - C. 115-119.
1б. Boniatis I. Costaridou L., Cavouras D. A computer-based image analysis method for assessing the severity of hip joint osteoarthritis // Nuclear instruments and methods in physics research. section a: accelerators, spectrometers,
detectors and associated equipment. - 2006. - T. 569. № 2. - Р. 610-613.
Сведения об авторах
Жаров Игорь Владимирович - аспирант каф. рентгенологии КрасГМУ; e-mail: zharova.anechka@yandex.ru.
Гуничева Наталья Васильевна - д. м. н, проф. зав. каф. рентгенологии КрасГМУ; e-mail: gunicheva@orionnet.ru.
Моторин Олег Михайлович - к. м. н, врач МБУЗ ГДБ №2 г. Красноярска; e-mail: motoraya@maiI.ru.
Случаи из практики
© ГАВРИЛЮК Д. В., ДЫХНО Ю. А., ХЛЕБНИКОВА Ф. Б.
УДК 616.441-006.65-07
ТРУДНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО (АНАПЛАСТИЧЕСКОГО) РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Д. В. Гаврилюк, Ю. А. Дыхно, Ф. Б. Хлебникова ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО, зав. - д. м. н., проф. Ю. А. Дыхно.
Резюме. Представлен клинический случай трудной дифференциальной диагностики недифференцированного (анапла-стического) рака щитовидной железы. Показана важность иммуногистохимического метода для морфологической верификации злокачественной опухоли и определения ее органоспецифичности.
Ключевые слов а: щитовидная железа, недифференцированный (анапластический) рак, дифференциальный диагноз, иммуногистохимический метод.
Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы (НРЩЖ) состоит из клеток карциносарко-мы и эпидермоидного рака и встречается в 3,5-4% случаев всех злокачественных опухолей щитовидной железы. На основании морфологических исследований выделяют следующие варианты гистологического строения НРЩЖ: веретеноклеточный, или саркомоподобный (34,4%), полиморфноклеточный или гигантоклеточный (15,6%), крупноклеточный или псевдогистиоцитарный (40,6%) и сквамозный (9,4%). Значительно реже встречаются саркома, лимфома, фибросаркома, эпидермоидный рак, метастатический рак, на долю которых приходится 1-2% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы.
Аспирационная пункционная биопсия обнаруживает клетки НРЩЖ только в 80% случаев. Большинство авторов подчеркивают трудности в дифференциальной диагностике анапластической карциномы с другими формами рака ЩЖ по данным пункционной биопсии. Нередко диагноз НРЩЖ практически невозможно установить до операции, а верификация процесса становится реальной только при плановом гистологическом исследовании. Внедрение в клиническую практику электронной микроскопии и им-муногистохимических (ИГХ) методов исследования с моноклональными антителами позволяют проводить дифференциальный диагноз новообразований ЩЖ на основании выявления ультраструктурных и иммуногистохимических
маркеров. Дифференциальный диагноз анапластической карциномы щитовидной железы, прежде всего, проводят с лимфомами высокой степени злокачественности, медуллярным и метастатическим раком, а также с другими опухолями, которые по морфологической структуре сходны с клеточным типом недифференцированного рака [2,4,6,9].
Проведение ИГХ-исследования имеет ключевое значение в дифференциальной диагностике эпителиальных и мезенхимальных злокачественных опухолей других локализаций головы и шеи, особенно при недифференцированных гистологических вариантах. Н. В. Васильев с соавт. (2011) представили случай первично-злокачественной гигантоклеточной опухоли гортани с остеосаркоматозным компонентом диагностированный по совокупности результатов гистологического и иммуногистохимического исследований с учетом анамнестических и клинических данных [1].
Недифференцированный рак щитовидной железы развивается, как правило, у лиц пожилого возраста и характеризуется внезапным быстрым увеличением размеров шеи в области щитовидной железы с прорастанием мягких тканей, трахеи, пищевода, яремной вены, ростом в средостение, сдавлением сосудисто-нервного пучка, часто манифестируется выраженными клиническими признаками компрессионного синдрома. Быстрый местный рост опухоли с инвазией в окружающие ткани и органы, раннее и широкое метастазирование являются основными
