CC BY
27
© Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В., 2006 УДК 616.36-008.5-02:616.36-006]-089
ПРИМЕНЕНИЕ РЕКТАЛЬНОГО ЭКСПАНДЕРА ДЛЯ ТРАНСАНАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
К.В. Пучков, Д.А. Хубезов, И.В. Юдин
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.
Областная клиническая больница, г. Рязань
Предложено устройство, позволяющее добиться адекватной экспозиции операционного поля, не требующее инсуфляции газа в прямую кишку, уменьшающее травматизацию сфинктера. Использование аппаратной техники способствует повышению надежности, быстроте, атравматичности, снижению ин-траоперационной кровопотери, помогает избежать возникновению гнойновоспалительных осложнений параректальной клетчатки, снизить количество рецидивов, характерных для трансанальных эндоскопических способов удаления новообразований прямой кишки и практически не требует специальной подготовки хирурга.
Использование традиционных методов удаления эпителиальных новообразований прямой кишки (трансанальное иссечение, эндоскопическая элек-троэксцизия, чрезбрюшинная резекция) сопровождается большим количеством осложнений вследствие ненадежности операции, либо частыми рецидивами из-за нерадикальности вмешательства. Использование стандартной трансанальной техники ограничено локализацией опухоли (7-8 см от ануса). Выполнение чрезбрюшинных резекций прямой кишки для удаления доброкачественных новообразований и раннего рака сопровождается высокой травматич-ностью и значительной технической сложностью при выполнении сфинктеросохраняющих операций. Поэтому нередко хирургу психологически сложно решиться на выполнение низкой передней резекции или экстирпации при доброкачественном росте опухоли. Привлекательность использования разработанного проф. Buess [5, 6, 7, 8] вначале 80-х годов метода трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ) для
удаления эпителиальных новообразований обусловлена сочетанием радикальности удаления, с одной стороны, и минимальной травматичностью - с другой. Для успешного выполнения таких операций необходимы следующие условия: наличие комплекта аппаратуры ТЭМ и специальных навыков хирурга в эндохирургии. Преимущества данных операций в определенных случаях бесспорны. В настоящее время многие специалисты считают ТЭМ достойной альтернативой низкой передней резекции при доброкачественных аденомах дистального отдела толстой кишки.
Трансанальные микрохирургиче-
ские вмешательства выполняются для иссечения больших доброкачественных аденом и раннего рака [9, 10, 11, 12]. Удалению подлежат новообразования, локализующиеся на протяжении 15-20 см от заднепроходного отверстия.
Недостатками ТЭМ являются высокая частота несостоятельности швов ушитого после удаления опухоли дефекта кишечной стенки с развитием воспалительного процесса параректаль-
ной клетчатки, значительная интраопе-рационная кровопотеря, неадекватная экспозиция и визуализация опухоли, необходимость постоянной инсуфляции газа в кишку, значительная продолжительность операции, необходимость специальной подготовки хирурга [3]. Однако наиболее существенным фактором, сдерживающим внедрение ТЭМ в клинику, является высокая стоимость комплекта оборудования (около 60 000 $) и низкая рентабельность [1, 2, 4, 10].
Целью исследования явилась разработка доступного и надежного способа трансанального эндоскопического удаления эпителиальных новообразований прямой кишки с использованием аппаратного и ручного шва.
Материалы и методы
Аппаратная техника трансанальной резекции была использована для удаления эпителиальных новообразований прямой кишки 22 больным в возрасте 45-82 года (средний возраст - 60,5 лет); и 6 пациентам со злокачественными аденомами - в возрасте 56-86 лет. Следует отметить, что у всех больных раком имела место тяжелая сопутствующая патология, либо пациенты отказывались от чрезбрюшинной операции. В результате этого четверым из них было отказано в радикальных операциях в других лечебных учреждениях. Нижний
1 2
Рис.1. Вид устройства в расправленном виде.
полюс опухоли располагался на расстоянии 7-15 см от перианальной кожи. Диаметр основания опухоли варьировал в пределах 2.5-3.5 см.
Техника иссечения с ушиванием ручным швом использовалась у 30 больных в возрасте 45-75 лет. Опухоль располагалась на 8-12 см от ануса. В 28 наблюдениях иссекалась ворсинчатая опухоль и у 2 была - лейомиома.
Вместо операционного ректоскопа использовалось специальное разработанное нами пластиковое устройство-экспандер (заявка № 2001133226/
0352114 от 06.12.2001).
Устройство состоит из прозрачного пластикового, эластичного контейнера цилиндрической формы (рис.1.), диаметр средней части 5,5 см с отверстиями для введения инструментов, эндоскопа и "окна" для доступа к опухоли.
Устройство работает следующим образом: инвагинируя пластины 1 и 2 внутрь цилиндра, уменьшается почти вдвое (до 3,0 см) его диаметр (рис.2). В таком виде оно легко вводится в прямую кишку. Видеоконтроль обеспечивает быструю визуализацию опухоли и позволяет избежать травм кишки. После завершения операции пальцем инваги-нируются пластины 1 и 2, устройство тем самым принимает первоначальное (нерасправленное) состояние и легко выводится из прямой кишки.
Рис.2 Вид устройства в нерасправ-ленном виде
Техника аппаратной резекции. В прямую кишку под эндовидеоконтролем в нерасправленном положении вводится устройство совместно с лапароскопом и располагается "окном" над опухолью (рис. 3). Перед введением инструментов устройство расправляется пальцем, введенным снаружи через просвет цилиндра. Основание полипа прошивается через все слои 2-образным швом, берется на держалки и, осуществляя его тракцию в противоположную опухоли сторону, инвагинируется стенка кишки с опухолью внутрь устройства.
Аденома клиновидно захватывается между браншами аппарата БКБ0-01А-30 (рис. 4), прошивая и отсекая участок кишки с опухолью. При необходимости
проводится повторное прошивание с полным отсечением опухоли (рис.4.Б). При двухкратном или трехкратном прошивании появляется необходимость в тракции стенки кишки проксимальнее опухоли книзу, что осуществляется специальным разработанным нами ретрактором, представляющим собой тонкую цилиндрическую трубку, изогнутую на конце под углом 900.
После этого удаляется резецированный сегмент кишки с опухолью. Перед извлечением устройства пальцем инвагинируется его нижняя стенка таким образом, чтобы оно приняло первоначальное нерасправленное состояние. После этого устройство легко извлекается из прямой кишки.
Рис.3. Устройство введено в прямую кишку и фиксировано над опухолью.
А) Б)
Рис.4. А, Б. Клиновидная резекция опухоли.
Техника ручного шва. Вводится устройство и располагается «окном» над опухолью. Осуществляется инъекции раствора адреналина под основание опухоли. В режиме коагуляции намечаются границы резекции, как бы «подрываясь» в слизистую оболочку, (не точечно, а непрерывно, что значительно улучшает дальнейшую ориентацию хирурга). Ткани коагулируются только при тракции эндокрючка вверх, что существенно снижает травмирующее действие тока на кишечную стенку. Еще один принципиальный момент: несмотря на форму образования, мы сразу намечаем границы резекции в виде ромба, соблюдая естественно радикальность. Это особенно важно при полностенном иссечении, при этом очень удобно сопоставляются ушивающиеся края. То есть в данном случае применяется принцип пилоропластики по Микуличу из фундаментальной хирургии. А для подслизистой резекции используется техника и инструменты идентичные лапароскопической холецистэктомии.
Для ушивания используется стандартная техника ручного шва без использования серебрянных клипс. Узлы формируются идентично экстракорпоральной технике лапароскопической хирургии.
Результаты и их обсуждение
При аппаратном шве: осложнений и летальных исходов не было. Средняя продолжительность операции составила 35 минут, средний послеоперационный койкодень - 3.5. Отмечена хорошая экспозиция операционного поля, комфортный послеоперационный период. При последующих осмотрах (ФКС) выявлено 8 (28.6%) рецидивов. Максимальный период наблюдения составил 5 лет.
При ручном пособии также получены неплохие результаты, отмечены лишь большая продолжительность операции и послеоперационного койкодня.
Выявлено 9 (30 %) рецидивов.
Выводы
Предложенное устройство позволяет добиться адекватной экспозиции операционного поля и не требует ин-суфляции газа в прямую кишку, уменьшает травматизацию сфинктера. Предлагаемая техника позволяет использовать преимущества аппаратной техники (надежность, быстрота, атравматич-ность, снижение интраоперационной кровопотери и т.д.), избежать возникновения гнойно-воспалительных осложнений параректальной клетчатки, снизить количество рецидивов, характерных для трансанальных эндоскопических способов удаления новообразований прямой кишки и практически не требует специальной подготовки хирурга. Доступность предложенной техники обусловлено небольшой стоимостью устройства и возможностью использования комплекта аппаратуры для лапароскопической хирургии, который в настоящее время имеется практически в каждом городском хирургическом стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талала-кин А.И., Зарезаев О.А. Трансанальная эндомикрохирургия как метод лечения крупных ворсинчатых образований прямой кишки.// Проблемы колопрок-тологии, выпуск № 17, М., 2000.-С.314-319.
2. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Сорокин Е.В. Трансанальная микрохирургия в лечении новообразований прямой кишки. // V Всерос. Конф. « Актуальные проблемы колопроктологии». Ростов-на Дону, 2001.- С. 114-115.
3. С.П.Нешитов. Лечение ворсинчатых аденом дистальных отделов толстой кишки // Хирургия. -2001. - № 7. - С.30-33.
4. Сорокин Е.В. Трансанальное микрохирургическое удаление эпителиальных новообразований прямой кишки. Тез. конф. молодых ученых «Актуальные
проблемы колопроктологии». М.;
МНПИ, 2002. - С.86-87.
5. Buess G., Kipfmuller K., Petal H. Technique of transanal endoscopic microsurgery // Surg Endosc. -1988. -Vol. 2, № 1 -p.71-75.
6. Buess G., Mentges B., Manncke K et all. Technicques and results of endoscopie microsurgery of early rectal cancer // Am. J. Surg. -1992. -Vol. 163, № 1. -p.63-69.
7. Buess G., Mentges B., Manncke K et all. Minimal invasive surgery in the local treatment of rectal cancer. // Int. J.Colorect. Dis. - 1991. - Vol.6, №1. -P.77-81.
8. Buess G., Thiess R., Gunter M. et all. Endoscopic surgery in the rectum. // Endoscopy. - 1985. - Vol.17, №1. - P.31-35.
9. Hershman M.J., O Leary J. Early experience with transanal endoscopic microsurgery // Minimally Invasive Ther. - 1995. -Vol.5, №1. - P.100-101.
10. Lirici M.M. Different operation recto-scopes for endoluminal rectal surgery: advantages and limits. // Surg. Endosc. -1998. - Vol.12, №5. - P.579.
11. Noh S.I., Lee H.W., Choi B.S. et all. Transanal endoscopic microsurgery (TEM) - initial experience of one surgeon in Korea. // Surg. Endosc - 1998. - Vol.12, №5. - P.580.
12. Zerilli M., Lotito S., Scarpini M. et all. Leiomioma recidivo del retto trattato mediante microchirurgia endoscopica transanale. // M.G.chir. - 1997. - Vol.18, №8-
9. - P.433-436.
APPLICATION OF RECTAL EXPANDER FOR TRANSANAL TUMOR ABLATION
IN THE RECTUM
K.V.Puchkov., D.A.Hubezov., I.V. Youdin.
The offered device allows to reach adequate exposition of an operating field, without insfulation of gas into rectum, decreasing traumas of sphincter. A usage of a machinery device increases a safety, speed, decreases intraoperation bloodloss, helps to avoid inflammatory-purulent complications of pararectal cellular tissue, decreases number of relapses, typical for transanal endoscopic ways of neoplasm ablation and practically doesn’t need a particular surgeon’s preparation.
