CC BY
12
ПРИМЕНЕНИЕ РЕИНФУЗИИ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ТРАВМАМИ ЖИВОТА Ш.Д. Рахмонов, К.М. Курбонов, Х.Ю. Шарипов Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В работе проанализированы результаты различных способов реинфузии у 45 пострадавших. При этом на основании клинико-лабораторных и биохимических исследований установлено, что наиболее оптимальным методом реинфузии является переливание отмытых эритроцитов с добавлением антибиотиков и антиоксидантов.
Ключевые слова: реинфузия крови, травма живота, переливание отмытых эритроцитов
Введение. Насущной проблемой неотложной хирургии на современном этапе является лечение пострадавших с травмами живота (ТЖ), на долю которых приходится 58-62% летальных исходов [1,2]. При этом у 72% пострадавших отмечается основные патофизиологические нарушения: острая кровопотеря и шок [2,3]. Это определяет необходимость совершенствования организационных, диагностических и лечебных мероприятий направленных на остановку кровотечения, предупреждения или компенсацию развившегося геморрагического шока и восполнения кровопотери. На современном этапе при кровопотере от шока всё большее значение приобретает реинфузия крови (РК), являясь в ургентных условиях наиболее эффективным методом восполнения острой кровопотери. На сегодняшний день отмечается резко выраженное негативное отношение к аллогенным гемотрансфузиям. Переливание цельной крови не производится вообще, а применение компонентов ограничено из-за риска развития посттрансфузионных осложнений. Кроме этого, к недостаткам использования донорской крови и ее компонентов относится её дефицит, затрата времени на доставку крови и определение совместимости крови донора и реципиента, предоперационных и других заболеваний пациентов [1-3].
В связи с этим, РК является одной из центральных проблем неотложной хирургии при лечении острых травм живота. Среди факторов патогенеза при острых кровопотерях отмечается нарушение объёма циркулирующей крови, газотранспортной её функции, качественного состава циркулирующей крови и прежде всего - факторов гемостаза. Эти изменения происходят на фоне ухудшения микроциркуляции, дисбаланса иммунокомпонентных и барьерных систем организма, а также при нарушении кооперативного взаимодействия оксидантно-анти-оксидантного гемостаза, которые приводят, в, первую очередь, к повышению свободноради-кальных процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и окислительной модификации белков органов и тканей [2]. Возрастание свободнорадикальных процессов при гипоксии, вызванной массивными кровопотерями, и его сопряжение с изменениями гемокоагулирую-щих, иммунных и антиокислительных свойств органов и тканей на сегодняшний день не нашло должного отражения в проблеме РК.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с травмой живота путём совершенствования реинфузии крови.
Материалы и методы. Исследование выполнено на основании клинико-лабораторного обследования 45 пациентов, находившихся на лечении по поводу ТЖ в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ с 2005 по 2010 г. Возраст пациентов составил от 18 до 62 лет. Мужчин было 38 (84,4%), женщин -7 (15,6%). По характеру повреждений органов живота у 32 пациентов имело место открытое (п=24) и закрытое (п=8) повреждение печени, у 10 (22,2%) - повреждение селезёнки и у 3 пациентов - повреждение брыжейки тонкой кишки.
Всех пациентов в зависимости от способов РК разделили на 2 группы. В первую - контрольную группу - включены 19 (42,2%) пациентов, у которых компенсация кровопотери производилась по известной традиционной методике, путём реинфузии всего объёма цельной крови.
В основную группу входили 26 (57,7%) пострадавших с аналогичными повреждениями, у которых реинфузия индвидуализирована с учётом зависимости от травмы, тяжести состояния, объёма внутриполостной крови и степени её гемолиза. При этом кровопотеря восполнялась: 9 из них (подгруппа А основной группы) реинфузией отмытой аутокровью; 17 (37,7%) пострадавшим (подгруппа Б основной группы) реинфузировалась только часть объёма цельной аутокрови до стабилизации гемодинамики и достижения хирургического гемостаза. А также оставшийся объём крови отмывался и реинфузировался в виде её компонентов в отсроченном и плановом порядке.
Все больные были комплексно обследованы до РК на 1-е, 3-и, 5-е, 10 сутки пребывания в клинике. В циркулирующей крови исследовались биохимические показатели: билирубин, мочевина, креатинин, а также коагулогические показатели; время свёртывания, протромбино-вый индекс, фибринолитическая активность, АЧТВ. Определились показатели интоксикации, при этом оценивалось содержание молекул средних масс (МСМ), продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), ДК, МДА и СОД и лейкоцитарный индекс интоксикации.
Результаты и их обсуждение. При проведении реинфузии в клинике придерживались разработанной трансфузионной программой выбора, наиболее рационального метода реинфузии, с учётом таких параметров как: время от момента травмы, степень гемолиза излившейся в брюшную полость крови, объём внутриполостной крови и тяжесть состояния пострадавшего. С учётом перечисленных факторов было выделено три вида реинфузий: экстренная, отсроченная и смешанная (табл. 1).
Таблица 1
Методы реинфузии крови
Сроки от момента получения травмы Объём излившейся в полость крови Методы реинфузии крови Общее Состояние пострадавшего
До 12 часов Свыше 12 часов 500-800мл 1.0-1.5л 1,6- 2,0 л Отсроченная Смешанная реинфузия Экстренная реинфузия Отказ от реинфузии Средней тяжести, тяжёлое Тяжёлый шок I степени Шок II-III степени
Экстренная реинфузия выполнялась немедленно после вскрытия брюшной полости как реанимационное мероприятие при острой кровопотере с излившейся в полость от 1,6 до 2,0 литра и более крови в сроки до 12 часов. При этом реинфузировали весь объём излившейся крови. При смешанной реинфузии (объём излившейся крови 1,0-1,5 л) реинфузировалась немедленно только часть объёма цельной крови до первичной стабилизации гемодинамики и достижения хирургического гемостаза. Производилась только фильтрация данного реинфу-зата. Оставшейся объём цельной крови центрифугировали, добавляли витамин С как анти-оксидант и антибиотики и в виде отмытых эритроцитов реинфузировали в отсроченном порядке. Отсроченная реинфузия, при выполнении которой весь объём излившейся крови (око-
ло 1л) центрафугировали и в виде отмытых эритроцитов и плазмы возвращали в отсроченном порядке после добавлении антиоксидантов и антибиотиков.
Далее проводили сравнительный анализ перечисленных методов реинфузии (табл. 2).
Таблица 2
Биохимические показатели у пострадавших в зависимости от вида реинфузии
Исследуемий показатель Норма показателей Исследуемая группа Число наблюдений До реинфузии Сутки после реинфузии
1-е 5-е 10-е
Билирубин 8,5-20,0 мкмоль/л А 9 13,4±2,2 12,7±2,1 12,5±2,1 11,1 ±2,3
Б 17 18,2±2,1 23,3 3,2 27,1 ±2,2 17,6±2,3
К 15 16,3±1,3 26,5±3,7 25,7±1,5 19,2±1,4
Мочевина 2,5-8,3 А 9 5,3±1,4 7,27±1,3 6,7±1,2 5,5±1,3
мкмоль/л Б 17 6,2±1,4 9,4±1,2 8,6±1,4 6,7±1,3
К 15 6,9±1,2 11,5±1,25 12,4±1,4 7,2±1,1
Креатинин 0,04-0,11 А 9 0,08±0,014 0,06±0,02 0,065±0,03 0,04±0.01
мкмоль/л Б 17 0,08±0,013 0,96±0,1 0,08±0,015 0,047±0,01
К 15 0,08±0,012 0,16±0,02 1,82±0,03 0.08±0,01
Примечание: А - подгруппа основной группы; Б - подгруппа основной группы; К- контрольная группа; * - р <0,05 при сравнение с контрольной группой
При анализе динамики биохимических показателей установлено, что уровень билирубина крови, максимальный при проведении экстренной реинфузии, несколько ниже уровень был при смешанной реинфузии и не имел тенденцию к повышению при проведении отсроченной реинфузии. Максимальный уровень подъёма билирубина был отмечен на 5-е сутки после проведения экстренной реинфузии. Данные изменения расценивали как результат очищения реинфузируемой крови от свободного гемоглобина в случае выполнения отсроченной и смешанной реинфузии.
Динамика мочевины и креатинина как показатель функции почечной фильтрации и ре-абсорбции была сходна с динамикой билирубина. Повышение уровней показателей наблюдалось только в группах, где производилась реинфузия цельной крои. Наиболее высокий уровень отмечен у пострадавших контрольной группы в первые дни, что объясняется начинающимся проявлением острой почечной недостаточности.
Полученные данные свидетельствуют о том, что очищение реинфузированной крови с добавлением в неё антиоксидантов и антибиотиков было наиболее преемлемым вариантом, так как отсроченная реинфузия оказывала наименьшее токсическое воздействие на организм пострадавших.
Детальный и всесторонний анализ коагулогических показателей обнаружили достоверные изменения, указывающие на преобладание гипокоагуляции в группах пострадавших, которым производилась экстренная реинфузия цельной крови (табл. 3).
Результат коагулогических показателей свидетельствовал о проявлении специфического реактивного влияния реинфузии цельной аутокрови, в которой активированы свобод-норадикальные процессы и ПОЛ, являющиеся индукторами коагулационного каскада и пирогенных процессов в организме, что также подтверждается отсутствием, либо умень-
шением изменений в коагулограмме в группах больных, где применялась отмывка эритроцитов.
Таблица 3
Показатели коагулогических изменений в зависимости от вида реинфузии
Ихлеруем/й показатель Норма показателей Исследуемая группа число наблюдений До реинфузии Сутки после реик узим
1-е 5-е 10-е
Время свёртивания крови 7-10 мин А 9 11,32±25 12,21±22 9,45 ±28 8,12± 18
Б 17 11,84 ±25 15,36±17 10,17±18 7,43± 16
К 15 12,37 ±10 17,4±21 11,52±15 9,15 ±18
Грсттром-биновый индекс 80-100% А 9 84,9± 2,3 88,4 ±2,4 85,7± 1,5 89,2± 3,0
Б 17 89,5 ±2,1 78,2 ±1,5 91,3± 1,4 92,7 ±1,7
К 15 91,6 ±1.2 68,4± 1,3 81,7 ±1,2 93,4 ±1,2
Фибриноген 2-4г/л А 9 3,1± 0,5 2,1± 0,4 3,5± 0.2 3,5± 0,5
Б 17 2,5 ±0,4 1,7 ±0,3 2,7± 0,2 3,7± 0,2
К 15 2,6*0,3 0,9 ±0,13 22± 0.07 3,8± 0,1
АЧТВ 28338с А 9 35,2 ±1,2 37,3 ±1.5 35,57± 2,1 34,2± 1,7
Б 17 33,4± 1,2 44,3 ±1,3 35,67± 1,5 32,4± 1,4
К 15 37,1± 0,8 57,67±1,2 35,47± 1,3 31,3± 1,0
Фибриноги- тическая активность 183263мин А 9 1991±6 205± 14 265± 13 270 ±20
Б 17 192±11 152 ±15 224 ±13 278 ±18
К 15 187±10 129 ±7 210± 14 304± 10
Примечание: А - подгруппа основной группы; Б - подгруппа основной группы; К- контрольная группа; * - р <0,05 при сравнение с контрольной группой
Изучение мониторирования показателей интоксикации и уровня содержания ПОЛ при различных методах реинфузии выявили значительный уровень этих показателей у всех групп пациентов, особенно в контрольной и в подгруппе Б основной группы, что также объясняется применением у этих больных неотложной реинфузии аутокрови и её специфичным влиянием на активацию свободнорадикальных процессов, повышение продуктов ПОЛ и ингибирования антиоксидантной системы (табл. 4).
Таблица 4
Состояние показателей интоксикации и процессов ПОЛ в зависимости
от вида реинфузии
Исследуемая группа Число наблюдений Показатели интоксикации Показатели Г ОЛ
МСМ (усл.ед) ЛИИ ДК ед.опт пл/мг МДЛ СОД усл.ед
Основная группа А 17 0,162± 0.002 1,84± 0.03 1,4 ±0,4 2,4± 0.03 15,3± 0,15
Б 19 0,196± 0,007 2,10 ±0.08 2,2± 0,3 3,2± 0,03 10.3± 0,11
Контрольная 15 0,265±0.017 2,53± 0.02 2.4 ±0,02 4.07± 0.03 8.5 ±0,26
Группа сравнения 12 0,143± 0.005 1,17± 0,012 2,54± 0.03 4.07± 0,05 9,24± 0.24
Примечание: * — р < 0,05 при сравнении с нормой.
** — р < 0,05 при сравнении с контролем.
Также при интерпритации данных было обнаружено, что использование отмытой крови способствовало снижению токсического влияния на организм реакционноспособых продуктов окислительной модификации белков и липидов.
Сравнительный анализ частоты осложнений у пострадавших с ТЖ в зависимости от вида реинфузии в контрольной и основных группах показал достоверное снижение количества специфических осложнений раннего поиска рационного периода, таких как коагулопатичес-кие кровотечения у 14,3% пациентов контрольной группы, 9.8% - у подгруппы Б основной группы,, 0% - у подгруппы А; острая почечная недостаточность: у 12,3% - контрольной группы, у 5,2% - подгруппы Б и 0% - у подгруппы А.
Вывод. Реинфузия крови с применением методики отмывания эритроцитов и добавлением антиоксидантов и антибиотиков, принимая во внимание нарушение гемостатических, коа-гуляционных и газотранспортных функций и вероятность инфицирования реинфузируемой крови, позволило снизить частоту специфических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагоностика и лечение повреждений живота / Хирургия 2001. - №6. С. 24-28
2. Бойко В.В., Криворучко И.А., Наконечный Е.В. Реинфузия крови у больных с травматическими повреждениями груди и живота / Международный медицинский журнал -Т.8-№4-2002,С.104-07
3. Черепанин А.И. Реинфузия отмытой крови в неотложной абдоминальной хирургии /Ав-тореф. канд. дисс. М. 1990
ХУЛОСА
Истифодаи хунгузаронии такрори дар муоли^аи беморони гирифтори осеби шикам Ш.ЧРах,монов, К.М.Курбонов, Х.Ю.Шарипов
Дар макрла нати^ах,ои тарзхои гуногуни хунгузаронии такрори (реинфузия) дар 45 нафар бемори осеби шикам тахкик карда шудааст. Х,амзамон, дар асоси тадкикоти саририю озмо-ишгох,й ва биокимиёи мукаррар карда шуд, ки усули мусоидтарини хунгузаронии такрори - ин интиколи эритроситхои тозашуда бо иловаи антибиотикхо ва дорухои зиддиоксиданти мебо-шад.
Summary
THE USE OF BLOOD REINFUSION IN THE TREATMENT OF ABDOMINAL INJURY PATIENTS Sh.J. Rahmonov, K.M. Kurbonov, H.Yu. Sharipov
There were results of reinfusion different methods in 45 injured people were analyzed in the article. On basis of clinical laboratory and biochemical investigations it was established that the most optimal reinfusion method is transfusion of erythrocytes with antibiotics and antioxidants.
Key words: blood reinfusion, abdominal injury, transfusion of erythrocytes.
Адрес для корреспонденции:
К.М. Курбонов - зав. кафедрой хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино; Таджикистан, Душанбе, ул. Айни-46. Тел: +992 (37) 227-74-96,Е- mail: [email protected]
