CC BY
152
УДК 616.8-009:615.825.6
И.А. Мещерягина, С.О. Рябых, О.С. Россик
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЯМОЙ ЭЛЕТРОСТИМУЛЯЦИИ И МЕХАНОТЕРАПИИ НА ПРОГРАММНОМ КОМПЛЕКСЕ «ЛОКОМАТ» У БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ
ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России (Курган)
Изучая результаты комбинации различных вариантов электростимуляции у больных с неврологическим дефицитам одновременно с механотерапией на аппарате «Артромот», мы выявили наиболее эффективное сочетание эпидуральной или эпиневральной проксимальной стимуляции спинного мозга и поврежденного нервного ствола имплантируемыми электродами в сочетании с дистальной электростимуляцией мышечных групп автономных зон накожными отведениями с потенцированием достигнутого эффекта комплексом «Локомат».
Ключевые слова: электростимуляция, механотерапия, неврологический дефицит, потенцирование эффекта
USE OF DiRECT ELECTRICAL STiMULATiON AND MECHANOTHERAPY ON “LOKOMAT” COMPLEX IN PATIENTS WITH NEUROLOGIC DEFICIT
I.A. Meshcheriagina, S.O. Riabykh, O.S. Rossik
Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics”, Kurgan
While studying the results of combining different variants of electrical stimulation in patients with neurologic deficits together with mechanotherapy using "Arthromot" device we revealed the most effective combination of epidural or epineural proximal stimulation of spinal cord and involved nerve trunk by implanted electrodes combined with distal electrical stimulation of the muscle groups of autonomous zones by surface electrode leads and potentiation of achieved effect by "Locomat" complex.
Key words: electric stimulation, mechanotherapy, neurologic deficit, effect potentiation
ВВЕДЕНИЕ
Миелопатия и нейропатия различного генеза в большинстве случаев сопровождается выраженными двигательными нарушениями, болью, изменением мышечного тонуса [2, 5]. До сих пор отсутствует единый алгоритм лечебных и реабилитационных мероприятий для пациентов с подобными проявлениями [3, 10]. Основой лечения данной категории больных являются методы нейромодуляции, включающие различные варианты электростимуляции [7].
Для осуществления электростимуляции при различных видах нарушения иннервации и других нарушениях двигательной функции мышц применяют аппараты, генерирующие синусоидальные колебания тока частотой до 2000 Гц, прерываемые до 50 раз в 1 секунду. Образующиеся при этом серии колебаний могут следовать непрерывно или формироваться в посылки тока, которые могут изменяться по амплитуде и прерываться. Все эти формы токов могут быть использованы при любом положении пациента [11, 14].
С целью тренировки денервированных мышц в ведущих реабилитационных центрах страны и зарубежных клиниках используют различные варианты тренировочных комплексов [1, 4, 6, 8, 13] для восстановления двигательной активности ног, содержащих систему поддержки веса, подвесную систему и систему пассивного перемещения ног пациента [9, 15]. В современных генерациях аппаратов дополнительно используют электростимуляцию спинного мозга, выполняющую роль генератора низкочастотных
импульсов с низкочастотными усилителями, связанными с имплантированными электродами [12].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Увеличение мышечной силы больного, а именно: замещение работы робота на самостоятельные сокращения стимулируемых по электродам мышц больного, уменьшение зоны чувствительных расстройств автономной зоны и сокращение сроков реабилитации больного.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова применяется метод пункционной эпидуральной и эпиневральной электростимуляции спинного мозга и периферических нервов у больных с неврологическим дефицитом, с 2001 по 2012 гг. выполнена имплантация 1700 электродов.
В 258 случаях с целью воздействия на мышцы пациента при проведении курса электростимуляции назначали дополнительно курс механотерапии на тренировочном комплексе «Локомат» и «Артромот».
С целью увеличения самостоятельных сокращений ослабленных мышц пациентов в 1,16 % случаев (у 3 больных) выполнено одновременное воздействие электроимпульсов на денервированные группы мышц и их сокращение на программном комплексе «Локомат».
Указанная задача решалась с помощью одномоментной пассивной двигательной нагрузки на комплексе «Локомат» с комплексной эпидуральной, эпи-
невральной стимуляцией или с накожным отведением тока в области автономных участков мышц нижних конечностей с амплитудой 30 мА, частотой 40-60 Гц, длительностью воздействия 900 секунд (Рябых С.О., Ме-щерягина И.А. Удостоверение на рационализаторское предложение № 26/2012. Метод сочетания роботизированного комплекса «Локомат» и электростимуляции у больных с неврологическим дефицитом).
В условиях операционной под местной анестезией с помощью иглы Туохе устанавливались поочередно эпидуральный электрод (при миелитах и травматических повреждениях спинного мозга эпидуральные электроды можно провести на любом уровне начиная с С2-3 шейного отдела позвоночника, включая любой сегмент №1-12, по пояснично-крестцовый отдел до L5-S1) и эпиневральный электрод (проксимальнее уровня повреждения периферического нерва). Электроды подшивали к коже и накладывали асептическую повязку.
В послеоперационном периоде проводили курс одновременной комплексной электростимуляции с амплитудой 30 мА, частотой 40-60 Гц, длительностью воздействия 900 секунд по электродам с одномоментной работой на программном комплексе «Локомат»:
- эпидуральный электрод пункционно вводился в эпидуральное пространство;
- эпиневральный электрод вводился в эпинев-ральное пространство проксимальнее уровня повреждения периферического нерва;
- электрод накожного отведения располагался в проекции автономной области иннервируемых мышц.
Средний курс лечения больного составлял 14 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Сделав случайную выборку из больных с аналогичными заболеваниями, мы сформировали 2 группы пациентов, которым одномоментно и поочередно (контрольная группа) проведены лечебные мероприятия, включающие механотерапию на программном комплексе «Локомат» и электростимуляцию по отра-
ботанной в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» методике.
Для усиления потенцирования эффекта у 3 больных со стойким неврологическим дефицитом выполнено одномоментное воздействие электростимуляции и механотерапии 1 раз в сутки.
Пациентам контрольной группы (п = 258) проводился курс комплексной двухуровневой электростимуляции в сочетании с накожными отведениями в области автономных зон по отработанной методике продолжительностью 14 дней, 2 раза в день.
Изучая результаты лечения и проводя комплексный анализ среди пациентов с идентично значимыми нозологическими группами, мы выявили разницу показателей работы мышц при применении одновременного воздействия механотерапии и электростимуляции и без проведения стимулирующего воздействия, представленную в таблице 1.
Пациенты основной группы с применением одновременного воздействия электроимпульсов, стимулирующих работу денервированных мышц и сокращений мышечных групп, производимых роботизированным комплексом «Локомат», показали более эффективную работу в виде увеличения выносливости больного, увеличения длительности прохождения дистанции в 2 и более раза за 1 тренировочный сеанс, увеличения средней скорости движения на 0,2 км/ч. Выявлено уменьшение влияния роботизированного комплекса «Локомат» на мышцы пациента, отражённые в нагрузке на тазобедренный и коленный суставы в 2 и более раз.
Под влиянием программного комплекса «Локо-мат» производилось замещение мышечных сокращений больного при ходьбе, выполняемой на основе сокращений групп мышц, производимых роботом, на самостоятельную работу мышц пациентов под влиянием электроимпульсов, в среднем на 161 %. Разница, приведенная в таблице в абсолютных единицах и в процентном соотношении, точно отражает приведённые выше заключения.
Таблица 1
Обзор показателей первого (тренировка на «Локомате» у пациентов без стимуляции) и второго сеанса (тренировка на «Локомате» у пациентов в сочетании с комплексной электростимуляцией)
(разница между вторым и первым сеансами)
Нагрузка Тренировка Разница Разница (%)
Средние показатели без стимуляции (контрольная группа) Средние показатели с применением электростимуляции (основная группа)
Длительность (мин:сек) 17:61 42:31 24: 30 208,1
Расстояние (м) 409 1130 721 180,9
Средняя скорость (км/ч) 1,4 1,6 0,2 43,75
Максимальная поддержка массы тела (%) 78 6 72 38,46
Руководство группой, средний (%) 100 50 -50 -50
Нагрузка на тазобедренный сустав слева +12,74 +33,29 +20,55 161,3
справа -42,66 -93,6 -50,94 119,41
Нагрузка на коленный сустав слева +11,82 -50,28 -38,46 325,38
справа +162,96 +224,49 +61,53 37,75
Приведем примеры пациентов, подтверждающие данные сводной таблицы.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА)
Пациент, 41 год, находился на лечении с диагнозом: Травматическая нейропатия левого седалищного нерва. Синдром нарушения проводимости по седалищному нерву.
В анамнезе: травма автодорожная в 2007 г. Лечился по месту жительства по поводу сочетанной травмы: ЗЧМТ, ушиб правого полушария головного мозга, левосторонний гемипарез, разрыв тощей кишки. При поступлении жалобы на снижение силы активных движений и чувствительности в левой нижней конечности.
Неврологический статус: сухожильные рефлексы с нижних конечностей D - вызываются, S - abs. Сила мышц нижних конечностей D - 4-5 баллов, S - 1-3 баллов. Чувствительные расстройства с №12 слева по типу мозаичной анестезии и гипестезии.
Выполнена закрытая пункционная имплантация временных электродов: эпидурального
электрода на уровне L3-L4 и эпиневрального в проекции малоберцового нерва в верхней трети левой голени.
В последующем проводилось комплексное лечение, включающее: сосудистые препараты, нейропротекторы, ноотропы, анальгетики, массаж, ЛФК с инструктором, производилась электростимуляция между электродами и с накожных отведений 2 раза в день, тренировки на роботизированном аппарате «Локомат» 1 раз в сутки.
После прохождения лечения в неврологическом статусе отмечается слабая положительная динамика: повысилась толерантность к физическим нагрузкам, увеличилась сила мышц в левой стопе (рис. 1).
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (ОСНОВНАЯ ГРУППА)
Пациентка, 67 лет, находилась на лечении с диагнозом: Последствие нарушения спинального кровообращения в бассейне артерии Адамкевича. Нижняя вялая параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Эпицистостома.
Е
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Продолжительность
Дистанция
Скорость
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
3.5 3
2.5 2
1.5 1
0,5
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Поддержка массы тела
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
НПервый сеанс без стимуляции
□Заключительный сеанс со стимуляцией
04/2011 05/2011 06/2011 07/2011 08/2011 09/2011 10/2011
—^— Продолжительность — ' Дистанция — ' — Скорость -X- Ру ко в о д с т в о г ру п п о й —ф— П оддержка м асс ы т ел а
Рис. 1. Динамика показателей (сравнение сеансов): BW - масса тела; количество сеансов - 16, общее расстояние (м) 12234; общая продолжительность (ч:мин:сек) - 08:34:12.
Рис. 2. Фото больной Л., 67 лет, во время восстановительного лечения на роботизированном комплексе «Локомат» с одномоментой временной эпидуральной электростимуляцией, с накожными отведениями на нижние конечности в области автономных участков.
Жалобы при поступлении на отсутствие движений в нижних конечностях. Считает себя больной с декабря 2009 г., когда после физической нагрузки внезапно появились боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, нарастающая слабость в ногах. В неврологическом статусе: сухожильные рефлексы (коленные, ахилловы) D = S - abs. Мышечная сила в нижних конечностях - 0 баллов. Гипестезия по мозаичному типу с уровня L4, дерматома. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки.
Выполнена пункционная имплантация временных эпидуральных электродов на уровне грудного (№8-9) и поясничного отделов позвоночника ^1-2).
Проводилась также консервативная терапия, включающая сосудистые препараты, нейропротекторы, ноотропы, уросептики, анальгетики, массаж, ЛФК. В середине проведения курса тренировок с целью потенцирования эффекта произведено сочетание занятий ЛФК на роботизированном комплексе по восстановлению навыков ходьбы «Локомат» с одновременный курсом электростимуляции по электродам (рис. 2).
Динамика самостоятельной работы мышц пациентки отражена на диаграмме и схеме с 21.12.2011 (рис. 3).
Продолжительность
Дистанция
Скорость
Поддержка массы тела
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ВПервый сеанс без стимуляции
□Заключительный сеанс со стимуляцией
— Продолжительность — -- Дистанция
— — Скорость
— -¡Хт" Руководство группой
-Поддержка массы тела
Рис. 3. Динамика показателей (Сравнение сеансов): BW - масса тела; количество сеансов - 23, общее расстояние (м) -21898, общая продолжительность (ч:мин:сек) - 13:42:42.
После проведенного лечения отмечена положительная динамика: улучшилась чувствительность в аногенитальной зоне и нижних конечностях, улучшился тонус мышц тазового дна, больная отмечает появление минимальных движений в пальцах стоп.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ результатов лечения пациентов показал, что при применении одновременного проведения механотерапии и электростимуляции увеличивается скорость движения пациента, возрастает выносливость, средняя продолжительность проходимой дистанции, формируется паттерн замещения работы программного тренировочного комплекса на самостоятельную работу мышц пациента.
Сочетание применения роботизированного комплекса «Локомат» с различными режимами и видами электростимуляции у больных с неврологическим дефицитом позволяет перейти с двух- на одноразовую электростимуляцию в сутки, в результате чего получить самостоятельные сокращения мышц у больных с нижней вялой параплегией, усиление сокращений мышц у больных с монопарезом, уменьшение зоны чувствительных расстройств. Данный курс комплексного лечения позволяет больному увеличить эффективность реабилитации в 1,5-2 раза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиндурашвили А.Г., Кенис В.М., Иванов С.В., Икоева Г.А. Реабилитация детей с нейроортопедиче-ской патологией на этапах хирургического лечения с применением роботизированной механотерапии // Вестник восстановительной медицины. - 2012. -№ 2. - С. 57-60.
2. Бодрова Р.А. Механотерапия с биологической обратной связью: эффективная реабилитация при травме спинного мозга // Доктор.Ру. - 2012. - № 10. -С. 46-47.
3. Гиниятуллин Н.И., Кузнецов Ю.Ф. Физиологические механизмы лечебных эффектов, полученных в результате применения механотерапевтических аппаратов серии «ормед» в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника // Медицинский алфавит. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 12-18.
4. Даминов В.Д., Алексеева Т.В., Зимина Е.В., Короткова И.С. и др. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - № 5. - С. 75-78.
5. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Канкулова Е.А., Кузнецов А.Н. Восстановление ходьбы методом сти-
муляции ствола мозга во время занятий на роботизированных комплексах // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - № 6. - С. 55-59.
6. Икоева Г.А., Кивоенко О.И., Полозенко О.Д. Роботизированная механотерапия в реабилитации детей с церебральным параличом после комплексного орто-педо-хирургического лечения // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2012. - № 4. - С. 32-36.
7. Камадей О.О., Алексеев Г.Н., Повереннова И.Е., Кривощеков Е.П. Результаты применения хронической эпидуральной нейростимуляции в лечении болевых и спастических синдромов // «Поленовские чтения»: Матер. XII науч.-практ. конф. - 2013. - С. 82.
8. Кузнецов А.Н., Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Канкулова Е.А. Роботизированная локомоторная терапия в реабилитации пациентов с поражением нервной системы - от научных теорий в клиническую практику / / Вестник восстановительной медицины. -2011. - № 2. - С. 38-41.
9. Макарова М.Р., Лядов К.В., Кочетков А.В. Тренажерные аппараты и устройства в двигательной реабилитации неврологических больных // Доктор. Ру. - 2012. - № 10. - С. 54-62.
10. Селезнев А.Н., Дашко И.А., Дашко А.И. Реабилитация больных, перенесших декомпрессивно-ста-билизирующие операции, в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - № 1. - С. 59-63.
11. Тренировочный комплекс для восстановления двигательной активности ног: Патент на полезную модель 19RU11 5617813 U1 51 / Герасименко Ю.П., Макаровский А.Н., Назаров А.М.; МПК A61H1/00 (2006.01) A63B23/04 (2006.01).
12. Худяев А.Т., Мартель И.И., Самылов В.В., Меще-рягина И.А. и др. Малоинвазивные методы лечения повреждений периферических нервов // Гений ортопедии. - 2012. - № 1. - С. 85-88.
13. Черникова Л.А. Роботизированные системы в нейрореабилитации // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2009. - Т. 3, № 3. -С. 30-36.
14. Ясногородский В.Г., Карачевцева Т.В., Стрелкова Н.И. и др. Справочник по физиотерапии / Под ред. В.Г. Ясногородского. - М.: Медицина, 1992. - 512 с.
15. Park D.S., Kim M., Jung D.W., Lee B.S. Rowing machine for paraplegic patient // Pub. No.: W0/2012/008664 International Application No.: PCT/KR2010/009182 IPC: A63B 22/20 (2006.01), A61H 39/00 (2006.01), A63B 23/04 (2006.01) Applicants: National Rehabilitation Center [KR/KR].
Сведения об авторах
Мещерягина Иванна Александровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научной клинико-экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии, врач-нейрохирург высшей квалификационной категории ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6; e-mail: [email protected])
Рябых Сергей Олегович - кандидат медицинских наук, заведующий научной клинико-экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России
Россик Олег Сергеевич - кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург высшей квалификационной категории отделения нейрохирургии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России
