CC BY
23
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОСПАЕЧНЫХ БАРЬЕРОВ ПРИ МИОМЭКТОМИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Кира Е.Ф., Левчук А.Л., Вязьмина К.Ю. УДК: 618.14-006.36-089.87
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
Изучена эффективность двух противоспаечных барьеров: антиадгезивной смеси, состоящей из полиглюкина, гепарина и дексаметазона, и препарата «Мезогель» у 106 пациенток. Противоспаечные препараты использовались у женщин репродуктивного возраста при традиционной и лапароскопической миомэктомии. Выполнено исследование раннего и отдаленного послеоперационного периода по следующему алгоритму: лабораторные показатели, анализ качества жизни больных с использованием опросника ЭР-Зб, оценка репродуктивной функции пациенток, гистеросальпинграфия, УЗИ малого таза. Сделано заключение о том что, антиадгезивная смесь и препарат «Мезогель» являются эффективными и безопасными противоспаечными средствами, способствующими улучшению результатов проведения органосберегающих оперативных вмешательств в гинекологии и репродуктивного прогноза.
Ключевые слова: противоспаечное средство, миомэктомия, репродуктивная функция, качество жизни, гистеросальпингография.
APPLICATION OF ANTI-COMMISSURAL BARRIERS DURING MYOMECTOMY IN FEMALES OF REPRODUCTIVE AGE
Kira E.F., Levchuk A.L., Vyazmina K.Ya.
Summary. In 106 patients, the efficiency of two anti-commissural barriers were studied, namely, the anti-adhesive mixture composed of polyglukin, heparin and dexam-ethasone, and “Mezogel" drug. The anti-commissural compounds were used in females of reproductive age using the conventional and laparoscopic myomectomy. A study of the early and remote post-operation period was carried out according to the following algorithm: laboratory parameters, analysis of patients’ quality of life using the SF-36 questionnaire, evaluation of patients’ reproductive function, hysterosalpingography, and U/S examination of small pelvis. We came to conclude that the anti-adhesive mixture and “Mesogel" drug are efficient and safe anti-adhesion compounds that assist in improving the results of carrying out of organ-sparing surgical interventions in gynecology of reproductive forecast.
Keywords: anti-commissural compound, myomectomy, reproductive function, quality of life, hysterosalpingography.
Миома матки является наиболее часто встречающейся солидной опухолью органов таза, которая возникает у 20-25% женщин репродуктивного возраста и у 30% женщин в возрасте старше 30-50 лет [6]. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества органосохраняющих оперативных вмешательств при миоме матки у женщин репродуктивного возраста для сохранения детородной функции [5].
Нередко выполнение миомэктомии ведет к образованию спаек. Причем спайки выявляются после миомэктомии, выполненной как путем лапаротомии, так и эндоскопическим методом [8]. Частота образования спаек после миомэктомии, найденных при контрольной лапароскопии по данным разных авторов находится в диапазоне от 16,6% до 100% [11].
Эта проблема является особенно актуальной, так как развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за возникновения болевого синдрома, увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию трубно - перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в пределах - от 9,2 до 34% [3 ]. Это ставит перед хирургами актуальную проблему - предупреждение образования послеоперационных спаек.
Материалы и методы исследования
В качестве противоспаечного средства нами предложена и применена антиадгезивная смесь, состоящая из полиглюкина, гепарина и дексаметазона. Данная смесь
сочетает в себе противоспаечный эффект полиглюкина, основанный на гидрофлотации, действие гепарина, влияющего на гуморальное звено адгезиогенеза, и дексаметазона, повышающего активность коллагеназы и распад новообразованного коллагена [1,7, 9].
Отечественными производителями, в качестве противоспаечного средства, был предложен противоспаечный препарат «Мезогель», разработанный на основе карбоксиметиллцелюлозы. В опытах на животных (доклинические исследования) и при применении на людях (клинические исследования) установлено, что метилцел-люлоза нетоксична даже при длительном введении и не влияет на иммунологическую реактивность организма [4, 10]. Результаты микробиологических исследований показали, что гель метилцеллюлозы не способствует росту и размножению микроорганизмов. Противоспаечная активность «Мезогеля» основана на «принципе скольжения». Этот препарат вызывает расслоение и скольжение относительно друг друга участков поврежденных тканей, предупреждая на время реэпитализации их слипание за счет своей вязкости [2].
Целью нашего исследования явилось создание протокола использования и оценки эффективности двух противоспаечных барьеров: антиадгезивной смеси, состоящей из полиглюкина, гепарина и дексаметазона и препарата «Мезогель».
В отделении гинекологии ФГУ «НМХЦ им. Пирогова» Росздрава за период с 2005 по 2008 г. выполнено 106 миомэктомий у пациенток репродуктивного возраста. Из них у 89 (83,9%) миомэктомия была произведена
лапароскопическим способом и у 17 (16,1%) пациенток
- лапаротомным доступом. Возраст пациенток варьировал в пределах от 23 до 44 лет. У 24 (22,6%) пациенток миома матки сочеталась со спаечной болезнью малого таза. У 41 (38,7%) пациентки миома матки сопровождалась бесплодием.:
30 (28,3%) пациенткам для профилактики спаечной болезни интраоперационно на завершающем этапе операции в малый таз вводился противоспаечный препарат «Мезогель», Антиадгезивная смесь была использована у 30 (28,3%) пациенток. В 51 (85%) случае препараты вводились интраоперационно - на завершающем этапе опе-рации,ив 9 (15%) случаях, потребовавших дренирования брюшной полости - перед удалением дренажа. 46 (43,4%) пациенткам (группа контроля) профилактика спаечного процесса не проводилась. В послеоперационном периоде выполнялась ранняя активизация больных, физиотерапия. Осложнений при применении антиадгезивной смеси и препарата «Мезогель» не отмечено. Перистальтика кишечника восстанавливалась в первые сутки.
Обсуждение результатов исследования
Изучение основных лабораторных параметров показало, что на 1 сутки после операции у всех пациенток наблюдался достоверный рост уровня лейкоцитов и СОЭ (по сравнению с дооперационными значениями), при этом послеоперационные распределения этих параметров в основных и контрольной группах также практически не различались. У пациенток с повышенным лейкоцитозом нормализация этого показателя наблюдалась к 4-м суткам после операции, нормализация уровня СОЭ происходила медленней - к 7-м суткам. Достоверного изменения количества эозинофилов в периферической крови у послеоперационных больных во всех группах не отмечено.
Аллергических реакций на введение противоспаеч-ных препаратов не наблюдалось. Большой интерес вызвало изучение определение биодеградации противоспа-ечных средств при ультразвуковом исследовании. Однако, антиадгезивная смесь и «Мезогель» не визуализировались даже при направленном (прицельном) УЗИ исследовании на 5-6 сутки. При этом фиксировались изменения, характерные для определенных суток послеоперационного периода (наличие шовного материала, отек). У обследованных нами больных случаев осумкования жидкости в брюшной полости, потребовавших дренирования под УЗИ - наведением, не было.
Сроки отдаленного наблюдения за пациентками составили от 7 до 36 месяцев. Оценка проводилась по диагностическому алгоритму, который включал оценку качества жизни с использованием опросника ББ-Зб, оценку репродуктивной функции пациенток, гистеро-сальпинграфию.
Всем пациенткам в период с 6 до 9 месяцев после оперативного вмешательства была произведена оценка качества жизни с использованием опросника ЭБ-Зб. В
контрольной группе было выявлено снижение качества жизни по сравнению с исследуемыми группами, что в большей степени коррелировало с физическим компонентом здоровья.
Тайл. 1. Результаты гистеросальпингографии
Проходимость маточных труб 1 группа 2 группа 3 группа
абс % абс % абс %
Проходима одна маточная труба 4 13,3 2 6,7 13 28,3
Проходимы обе маточные трубы 24 80 26 86,7 27 58,7
Трубы непроходимы 2 6,7 2 6,7 6 13,0
Через 6-8 месяцев после оперативного лечения всем пациенткам обследуемых групп была выполнена гисте -росальпингография, результаты которой представлены в таблице 1.
Частота непроходимости Маточных труб после ми-омэктомии с применением антиадгезивной смеси составила 20%, с применением препарата «Мезогель» - 13,3%, что статистически значимо ниже, чем при оперативном вмешательстве без профилактики спаечной болезни (41,3%). Эти данные свидетельствуют об эффективности противоспаечной смеси и препарата «Мезогель» по сравнению с группой контроля.
Оценивая результаты восстановления фертильности у пациенток основных и контрольной групп, следует отметить, что в группе с применением антиадгезивной смеси из 12 пациенток с бесплодием беременность наступила у 4 (33,3%), в группе с применением препарата «Мезогель» из 12 женщин с бесплодием беременность наступила у 5 (41,7%), а в группе контроля из 17 пациенток беременность наступила у 3 (17,6%).
Заключение
Таким образом, антиадгезивная смесь и препарат «Мезогель» являются эффективными противоспаеч-ными средствами, способствующими улучшению результатов проведения органосберегающих оперативных вмешательств и улучшению репродуктивного прогноза. Эффективность официнального препарата «Мезогель» несколько выше, по сравнению с антиадгезивной смесью. Использование его в практической деятельности более удобно, без каких-либо аллергических и гнойно-воспалительных осложнений.
Литература
1. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь.-М., 1989.-С. 191.
2. Коновалов А.К. Снижение операционного риска лапароскопического лечения спаечной болезни у детей // Лапароскопическая хирургия: Материалы между-нар. симп. - М. -1994. - С. 105-106.
3. Кулаков В.И.. Корнеева И.Е. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия// Акушерство и гинекология. - 2002. - № 2,- С. 56-59.
4. Bakkum Е.А., von Blitterswij С A, Dalmajer R.A. Semiguantitative raf model for ntraperitoneal postoperative adhesion formation// Obstet. Invest. Gynecol. - 1994. -Vol. 37.-N42.-P. 99-105.
5. Buttram V.C., Reiter R.C. Uterine leomyomata: Etiology, symptomatology and management. // Fertil. Steril. - Vol. 36. - P. 433-445.
6. Cohen B.M. Management of myomata. // J. Amer. Assoc, of Gynecol. Laparosc.
- 1996. - Vol. 3. - N 4. - P. 122-126.
7. DiZerega G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair / G.S. DiZerega // Eur. J. Surg. -1997. - Vol. 577. - P. 10-16.
8. Friedman A.J. et al. Recurrence of myomas after myomectomy in women pretreated with leuprolide acetate depot or placebo. // Fertil. Steril. -1992. - Vol. 58. - P. 205-208.
9. Fukasawa M. Inhibitions of postsurgical adhesions in a standardized rabbit model: 2 Intraperitoneal treatment with heparin / Fukasawa M., Girdis W., DiZerega Y.S. // Int. J. Fertil. -1991. - Vol. 36. - N 5. - P. 296-301.
10. Huikari A. Effect of heat sterilization on the viscosity of methylcellulose solutions// Acta Pharm. Fenn. -1986. - Vol. 95. - N 2. - P. 9-13.
11. Jansen R.P. Early laparoscopy after pelvic operations to prevent adhesions, safety and efficacy//Fertil. Steril.-1988.-Vol. 49.-P. 26.
Контактная информация
Кира Е.Ф.1,
Левчук АЛ.2,
Вязьмина К.Ю.1
1 кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья,
2 кафедра хирургии с курсом травматологии и ортопедии.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70
