CC BY
126
Краткие сообщения
104
А.Г. Буркин, С.П. Яцык, С.М. шарков, К.С. Абрамов
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Применение противорубцовых препаратов в комплексной терапии осложненной гипоспадии
Впервые заболевание гипоспадия было описано Галеном. В современной литературе гипоспадия определяется как врожденное недоразвитие мочеиспускательного канала, при котором его наружное отверстие открывается в области венечной борозды, на нижней поверхности полового члена, в мошонке или промежности.
Эмбриогенез наружных половых органов у мальчиков начинается с 5-й неделе внутриутробного развития с формирования полового бугорка у каудального конца эмбриона. На 7-й неделе формируются парные половые складки и далее происходит последовательное замыкание уретрального желоба от центра к периферии, благодаря чему происходит перемещение меатуса с промежности к венечной борозде полового члена. Головчатый отдел уретры формируется на 10-11 неделе путем воронкообразного выпячивания эктодермальной ткани с верхушки головки полового члена навстречу уретральной трубке. Два зачатка соединяются к 15-20 неделе.
Развитие кавернозного тела уретры происходит по той же схеме, но как бы отставая на 1/3 длины уретральной трубки. Окончательное дозревание завершается в возрасте 14-16 лет на фоне гормональной андрогенизации пубертатного периода.
Формирование уздечки и крайней плоти происходит после замыкания уретрального желоба в области венечной борозды. При этом на этапе своего развития крайняя плоть также напоминает неправильно развитую плоть у больных с гипоспадией. В конце 4-го мес внутриутробного развития края крайней плоти, надвигаясь с двух сторон, встречаются на вентральной поверхности полового члена, образуя уздечку.
Исходя из эмбриогенеза уретры, понятны механизмы возникновения различных форм гипоспадии: чем раньше плод подвергается воздействию неблагоприятных факторов, тем проксимальней располагается отверстие порочно сформированного мочеиспускательного канала. Вопрос этиологии гипоспадии остается не до конца изученным, однако исследования указывают на полиэтиоло-гичность данной патологии. Наиболее опасным является воздействие неблагоприятных факторов в период с 7-й по 15-ю неделю гестации. Среди факторов, вызывающих развитие гипоспадии, следует отметить неблагоприятную экологическую ситуацию, воздействие повышенного радиационного фона в период, предшествующий зачатию. Некоторые авторы важную роль в развитии порока отводят нарушению гормонального фона (эстрогениза-ция материнского организма в период беременности). Высокую вероятность генетической детерминации подтверждает тот факт, что порок входит в симптомоком-
плекс большого количества генетических синдромов и болезней. Описаны случаи наследственной гипоспадии. Считается, что риск возникновения гипоспадии возрастает в 30 раз, если в семье уже имеется ребенок с этой аномалией, и в 5 раз, если гипоспадия выявлена у отца. Частота возникновения гипоспадии по последним данным составляет 1 случай на 200-300 мальчиков.
В основу всех существующих на сегодняшний день классификаций положена степень дистопии меатуса и наличие искривления полового члена. Наличие единой классификации важно для обеспечения преемственности между стационарами и стандартизации статистических данных. В России наиболее распространены классификации Н. Е. Савченко (1974) и В. Н. Русакова (1991). Однако, на наш взгляд, наиболее удобной для постановки клинического диагноза и наиболее эмбриологически обоснованной является классификация П. П. Продеуса и О. В. Староверова (2003). По этой классификации выделяют переднюю, среднюю и заднюю гипоспадии с расположением меатуса в околове-нечной области, на стволе полового члена или же в области мошонки и промежности, соответственно. В свою очередь, околовенечная форма подразделяется на дистальную и проксимальную околовенечную и собственно венечную формы. Авторы определяют околовенечную область как часть полового члена, ограниченную краями головки с одной стороны и условной линией венечной борозды — с другой. При нормально сформированном органе эта область занята уздечкой крайней плоти. Средняя гипо-спадия включает дистальную, среднюю и проксимальную стволовые формы порока, в группу задней гипоспадии входят мошоночная и промежностная формы. Кроме того, авторы оценивают наличие девиации полового члена и тип мочеиспускания, т. к. при гипоспадиях (особенно часто при передних формах) встречается «обструктивный тип мочеиспускания», что влияет на сроки и методы оперативного лечения. Учитывая существование аномалий развития в виде латерального и дорсального искривления полового члена, «гипоспадия без гипоспадии», или вентральное искривление полового члена отнесено авторами в группу врожденных искривлений полового члена.
Диагностика гипоспадии не представляет трудностей, но требует тщательного осмотра. Данный порок, являясь одним из проявлений интерсексуальности, может быть связан с проблемами детерминации пола. В настоящее время проблема определения пола у больных с гипоспа-дией остро не стоит для урологов, что обусловлено возросшим профессионализмом работников родильных домов, развитием генетики и методик определения пола, а, следовательно, ранним выявлением больных с нарушением половой дифференцировки. Однако сомнения в правиль-
ном определении пола у мальчиков могут возникнуть при наличии тяжелой формы порока, сочетающейся с двусторонним крипторхизмом, микропенисом, расщеплением мошонки, широким входом в уретру. В подобных случаях приходится дифференцировать гипоспадию от ложного женского гермафродитизма.
При осмотре больного с гипоспадией следует осматривать не только область наружных половых органов, но и обращать внимание на наличие стигм дисморфогенеза, для исключения наличия генетического синдрома. Ребенок должен быть консультирован у генетика. Для исключения сочетанных врожденных пороков всем больным должно проводиться УЗИ почек и мочевого пузыря.
Целью оперативного лечения гипоспадии является восстановление нормального мочеиспускания, выпрямление полового члена и косметическая коррекция порока. Под нормальным мочеиспусканием при этом подразумевается мочеиспускание в положении стоя одной не разбрызгивающейся струей, направленной вдоль оси полового члена. Для достижения этой задачи необходимо выбрать операцию, позволяющую создать уретру возрастного диаметра без сужений и расширений, лишенную волосяного покрова, с меатусом, расположенным на верхушке головки.
В настоящее время известно более 300 различных методик для коррекции гипоспадии. Среди детских урологов нет единого, всеми признанного способа или подхода к оперативному лечению порока. На сегодняшний день в нашей клинике наиболее часто используются операции Hodgson и Snodgrass при проксимальных формах порока и операции MAGPI и Mathiu при околовенечных формах гипоспадии.
Несмотря на достаточно большой опыт и значительное количество методик хирургической коррекции порока, на сегодняшний день не удается до конца избежать возникновения осложнений.
За последние 12 мес в отделении уроандрологии Научного центра здоровья детей РАМН наблюдалось 19 детей, ранее прооперированных по поводу гипоспадии (18 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет и один ребенок 15 лет). У 18 детей в послеоперационном периоде развился меатостеноз, сочетавшийся у 3-х детей с дивертикулом уретры, а у 15 — со свищами уретры; у ребенка 15 лет основной жалобой был неудовлетворительный косметический эффект выполненного оперативного вмешательства.
Всем 18 пациентам были проведены повторные операции: меатотомия, сочетавшаяся в 3-х случаях с иссечением дивертикула уретры по методике Horton-Devine и в 15 случаях — с пластическим закрытием свища уретры по методике Borchers; 1 пациенту (15 лет) было произведено иссечение рубца на вентральной поверхности полового члена с пластическим закрытием дефекта встречными лоскутами. Во время всех операций и в послеоперационном периоде деривация мочи осуществлялась по пластиковому уретральному катетеру возрастного диаметра, введенному в мочевой пузырь на 4-5 см глубже шейки. Катетер фиксировался лигатурой, проведенной через тыльную сторону головки полового члена по срединной линии. После окончания операции на половой член накладывалась стерильная компрессионная повязка, что снижало риск развития гематом и выраженного отека полового члена. При гладком течении послеоперационного периода последняя удалялась не ранее 7-х суток.
С целью профилактики воспалительных осложнений всем пациентам были назначены антибактериальные препараты в комбинации с пробиотиками (для нивелирования вредного воздействия на микроценоз кишечника).
Дети, особенно младшего возраста, наиболее тяжело переносят первые трое суток после операции, что связано, главным образом, с болями в области послеоперационной раны, поэтому важным моментом является адекватное обезболивание больных. Для купирования болевого синдрома мы использовали нестероидные противовоспалительные средства и литическую смесь. У детей более старшего возраста к обезболивающим препаратам добавлялись седативные средства для предотвращения возникновения нежелательных эрекций.
Также контролировалась регулярность опорожнения кишечника у ребенка, т. к. при резком увеличении вну-трибрюшного давления при потугах возможно непроизвольное мочеиспускание, в том числе и помимо катетера, что увеличивает риск развития инфицирования послеоперационной раны.
На 7-е сут удаляли компрессионную повязку; уретральный катетер — на 8-9 сут. При «открытом» ведении линия швов обрабатывалась 5%-м раствором перманганата калия.
На 5-6-е сут течения раневого процесса начинается коллагенизация раны, т.е. собственно формирование рубцовой ткани, поэтому с целью профилактики стенозиро-вания и рубцевания вновь сформированного меатуса мы применяли ферментные противорубцовые препараты, представляющие собой природный комплекс из 9 колла-генолитических протеаз с молекулярной массой белковых компонентов от 20 до 100 кДа, сырьем для которых служат пищеварительные органы морских гидробионтов (крабов и других морских животных, используемых в пищевой промышленности). Препарат обладает выраженным противо-рубцовым эффектом. В результате применения подобных препаратов происходит уменьшение рубца за счет разрушения в нем избыточного внеклеточного матрикса, прежде всего коллагена, а также нормализуются гидратация рубцовой ткани и ее водно-электролитический метаболизм. Препарат в форме геля наносился ежедневно на область меатуса с 5-х сут (даже при наличии повязки, попадание на рану безвредно) в течение трех недель. Эти же препараты мы применяли у 15-летнего подростка для улучшения косметических результатов.
Применение препаратов, влияющих на коллагенообра-зование, позволило получить максимально выраженный положительный эффект у 17 из пролеченных пациентов (включая пациента 15-ти лет), удовлетворительный результат получен у 2 пациентов.
Следует особо отметить необходимость тесного сотрудничества с психологами при лечении пациентов с гипоспадией, поскольку дети с момента посещения детского дошкольного учреждения и в более старшем возрасте испытывают чувство неуверенности в себе из-за того, что они «не как все». Поэтому в нашей клинике все пациенты с 4-летнего возраста консультируются психологами.
В заключении хотелось бы обратить внимание на то, что положительного эффекта при лечении гипоспадии можно достичь лишь при комплексном подходе к терапии. Особое внимание должно уделяться не только оперативной технике, но и терапии в послеоперационном периоде, профилактике рубцеобразования и психосоциальной адаптации пациента.
105
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 6
