CC BY
40
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Применение продленной вено-венозной гемофильтрации у ребенка с острым повреждением почек в послеоперационном периоде кардиохирургической коррекции врожденного порока сердца
Аборин С.В., Шорохов С.Е., Козева И.Г., Хохлунов М.С., Бухарева О.Н., Волкова С.В., Щербакова Л.А.
ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
Острое повреждение почек является серьезной проблемой в педиатрической интенсивной терапии. С этим состоянием связаны повышение длительности госпитализации и летальности. Особую важность приобретает терапия острого повреждения почек у детей с врожденными пороками сердца после кар-диохирургических операций. Представлен клинический случай успешного применения продленной вено-венозной гемофильтрации у ребенка с острым повреждением почек после хирургической коррекции врожденного порока сердца.
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 2. С. 87-90.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-12011 Статья поступила в редакцию: 10.04.2018. Принята в печать: 25.05.2018.
Ключевые слова:
интенсивная терапия, острое повреждение почек, продленная заместительная почечная терапия, кардиохирургия
Continuous veno-venous hemofiltration in a child with acute kidney injury in the postoperative period of cardiosurgical correction of congenital heart disease
Aborin S.V., ShorokhovS.E., KozevaI.G., Khokhlunov M.S., Bukhareva O.N., Volkova S.V., Scherbakova L.A.
Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary
Acute kidney injury is an important problem in pediatric intensive care. Increased duration of hospitalization, as well as high mortality rate are associated with this condition. Of particular importance is the treatment of acute kidney injury in children with congenital heart defects after cardiac surgery. This article presents a clinical case of successful use of continuous veno-venous hemofiltration in a child with acute kidney injury in the postoperative period following surgical correction of congenital heart disease.
Cardiology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (2): 87-90.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-12011 Received: 10.04.2018. Accepted: 25.05.2018.
Keywords:
intensive care, acute kidney injury, surgery of congenital heart disease, cardiac surgery
Применение искусственного кровообращения позволило остановить сердечную деятельность, получить доступ ко всем структурам сердца и выполнять вмешательство на «сухом» сердце. В то же время комплекс физиологических нарушений, ассоциированных с искусственным кровообращением, может приводить к дисфункции внутренних органов [1, 2].
Острое повреждение почек (ОПП) - частое и весьма серьезное осложнение в педиатрической кардиохирургии. По данным литературы, после кардиохирургических операций у детей частота ОПП достигает 42%, с потребностью в диализе у 1-17% пациентов и летальностью от 20 до 100% [3]. При этом дети, особенно новорожденные, в большей степени предрасположены к развитию ОПП за
счет незрелости нефронов, трудностей кардиохирургической коррекции и зачастую длительного искусственного кровообращения. Раннее начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) наиболее предпочтительно для данной категории больных [4].
В структуре летальности пациентов с развившимся ОПП после кардиохирургических вмешательств существенную роль играет формирование полиорганной недостаточности. Раннее начало ЗПТ помогает удалить избыток осмотически свободной жидкости и медиаторы воспалительных реакций [5].
Наличие жидкостной перегрузки может ухудшать органную дисфункцию. Гипергидратация является важной причиной формирования интерстициального отека
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 6, №2 2018
87
и компрессии почечных канальцев, а также нарастания сердечной недостаточности, что формирует порочный круг продолжающегося повреждения почки [6-8].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Ребенок А. (мальчик) от 3-й беременности, 2-х срочных родов. Масса тела при рождении 3280 г, рост 53 см. Врожденный порок сердца (ВПС) диагностирован прена-тально. Сразу после рождения ребенок поступил в отделение детской реанимации, где ему был выставлен диагноз «ВПС. Аномалия Эбштейна, крайняя форма. Функциональная атрезия легочной артерии. Дуктус-зависимая легочная циркуляция». После предоперационного обследования определены показания к этапной одножелудочковой паллиативной хирургической коррекции ВПС. В периоде новорожденности пациенту выполнена операция Starnes (закрытие трикуспидального клапана заплатой из аутопе-рикарда, атриосептэктомия, наложение аортолегочного шунта GoreTex № 3,5). В возрасте 6 мес выполнен 2-й этап гемодинамической коррекции ВПС - наложение верхнего двунаправленного кавопульмонального анастомоза.
В возрасте 3 лет пациент вновь поступил в отделение для выполнения завершающего этапа гемодинамической коррекции ВПС - операции Фонтена.
На момент поступления состояние удовлетворительное. Масса тела - 18,5 кг, рост - 112 см. Сатурация в покое 79%. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 111 в минуту, АД на верхних конечностях - 90 и 60 мм рт.ст. Печень не увеличена.
После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция нефенестрированного Фонтена с использованием экстракардиального кондуита (легочный модифицированный клапансодержащий гомографт № 18). В послеоперационном периоде отмечалась выраженная дисфункция анастомоза Фонтена, в экстренном порядке выполнено зондирование сердца, кавография выявила резкое снижение скорости кровотока по кондуиту, окклюзию правой верхнедолевой ветви легочной ар-
терии (ЛА) и стеноз 90% в проксимальном отделе правой нижнедолевой ЛА, легочный рисунок обеднен. В экстренном порядке выполнена повторная операция - реимплан-тация фенестрированного Фонтена с использованием экстракардиального кондуита GoreTex № 18.
В послеоперационном периоде общее состояние крайне тяжелое за счет нестабильности гемодинамики, потребности в высоких дозах кардиотонических препаратов, проявлений синдрома полиорганной недостаточности. Тяжелая дыхательная недостаточность требовала проведения искусственной вентиляции легких с жесткими параметрами с FiO2 100%, ингаляции оксида азота. Отмечались анурия, выраженная гипергидратация, коэффициент жидкостной перегрузки 27,7%. Темп диуреза по мочевому катетеру - 0,25 мл/кг в час, диагностировано ОПП III стадии по критериям KDIGO. Ребенок получал комплексное лечение без существенной положительной динамики. Было принято решение о проведении ЗПТ.
На 3-и послеоперационные сутки начата процедура продленной ЗПТ в виде продленной вено-венозной ге-мофильтрации на аппарате muLtiFiLtrate (Fresenius, Германия) через двухпросветный бедренный катетер 9 Fr. Метод замещения - предилюция, гемофильтр AV400S. Общий объем замещения составил 15,26 л (скорость суб-ституата - 650 мл/ч). Скорость кровотока -70 мл/мин. Антикоагуляция - постоянная инфузия нефракциониро-ванного гепарина. Общий объем гепаринизации составил 9300 ЕД (скорость гепаринизации в среднем - 30 ЕД/кг в час). Общий объем ультрафильтрации - 2,81 л. Параллельно процедуре выполнена трансфузия совместимой свежезамороженной плазмы в объеме 600 мл, а также 10% раствора альбумина в объеме 100 мл. На момент начала процедуры отмечалась нестабильность гемодинамики в виде колебаний уровня инвазивного артериального давления с последующей стабилизацией состояния пациента.
Изменения в биохимическом анализе крови представлены повышением в послеоперационном периоде уровня
Динамика биохимических показателей (выделены дни проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации)
Показатель 07.09.17 13.09.17 15.09.17 16.09.17 17.09.17 18.09.17 19.09.17 20.09.17
АлАТ, U/l 17,4 466,6 640,6 340,6 248,6 227,3 - 25,4
АсАТ, U/l 33,8 654,9 1089,7 525,6 367,7 210,9 - 45,9
Креатинин, мкмоль/л 49,4 111,7 291,4 194,9 126,5 76,6 66,8 54,1
Мочевина, ммоль/л 6,4 11,5 27,8 18,2 18 16 15,1 9,7
СКФ, мл/мин/1,73 м2 110,3 48,8 18,7 27,9 43,0 71,1 81,6 100,7
Калий, ммоль/л 4,4 4 4,3 4,4 3,5 2,9 3,7 3,9
Хлор, ммоль/л 102,2 114,7 112,67 109,5 105,72 97,69 100,54 97,07
Кальций, ммоль/л 2,38 2,32 1,97 2,37 - 2,25 2,33 2,48
Миоглобин, мг/л 1,69 1,76 - 0,98 0,94 0,83
Альбумин, г/л - - - 47,7 - - - -
Общий белок, г/л 68,4 - - 68,8 - - - -
Аборин С.В., Шорохов С.Е., Козева И.Г., Хохлунов М.С., Бухарева О.Н., Волкова С.В., Щербакова Л.А. ПРИМЕНЕНИЕ ПРОДЛЕННОЙ ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ У РЕБЕНКА С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЧЕК В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА
160
120
80
40
0
143
46
56 55 52
104__10ТД05 104
Î0^ -101
110 108 108 109 107" 58
60
55 60
66
107 65
49
50
50
■105 64
120
100
80
60
40
20
0
ЧСС, уд в мин
АД , мм рт.ст.
АДдиаст' мм рт.ст.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Динамика показателей частоты сердечных сокращений и артериального давления во время проведения процедуры
трансаминаз, креатинина, мочевины и миоглобина. Расчет скорости клубочковой фильтрации производился по модифицированной формуле Шварца, наиболее удобной для применения в педиатрической практике. На момент начала процедуры скорость клубочковой фильтрации составляла 18,7 мл/мин/1,73м2. В дальнейшем отмечается положительная динамика всех показателей с нормализацией в течение 5 сут (см. таблицу).
В ответ на заполнение экстракорпорального контура отмечалась тахикардия с последующей стабилизацией частоты сердечных сокращений на всем протяжении процедуры. Уровень инвазивного АД также характеризовался умеренной гипотензией в начале процедуры, с последующей нормализацией до момента отключения без значительных колебаний (см. рисунок).
Процедура продолжалась в течение 24 ч, после завершения отмечена положительная динамика: снизилась потребность в кардиотонической поддержке, прекращена ингаляция оксида азота, уменьшились признаки жидкостной перегрузки, улучшился неврологический статус - появились реакция зрачков на свет и произвольная двигательная активность. В динамике восстановилось отделение мочи с темпом диуреза 1,9 мл/кг в час. Пациент экстубирован на 6-е послеоперационные сутки. Длительность пребывания в стационаре составила 41 сут. Ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение детского кардиолога и нефролога.
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным литературы, после кардиохирургических операций у детей частота ОПП достигает 42%, с потребностью в диализе у 1-17% пациентов и летальностью от 20 до 100% [3]. Даже начальные стадии ОПП ассоциированы с неблагоприятными клиническими исходами, включая увеличение длительности искусственной вентиляции легких, продолжительности пребывания в отделении реанимации и увеличении летальности. В настоящее время существующая терапевтическая тактика сфокусирована
на управлении перегрузкой жидкости, связанной с ОПП, путем проведения ЗПТ, которая осуществляется одним из следующих методов: интермиттирующая ЗПТ, продленная ЗПТ или перитонеальный диализ. В настоящее время не существует полного согласия в выборе метода у нестабильных пациентов, а также при таких состояниях, как гипергликемия, электролитный дисбаланс и синдром капиллярной утечки. Однако перитонеальный диализ имеет существенное ограничение клиренса и постепенное становление ультрафильтрации.
По данным исследования PICARD [9], у пациентов, которым проводилась интермиттирующая ЗПТ, наблюдалось избыточное накопление жидкости между сеансами диализа, в то время как при применении продленной ЗПТ удавалось лучше контролировать жидкостный баланс. К тому же пациенты, находящиеся в критическом состоянии, более стабильны при проведении продленной ЗПТ. В недавно опубликованном метаанализе продемонстрировано, что применение интермиттирующей ЗПТ в качестве начальной терапии было связано с большей частотой перехода ОПП в хроническую болезнь почек [10, 11].
Внедрение в клиническую практику продленной ЗПТ стало возможным благодаря появлению мобильных аппаратов, не требующих системы водоочистки. За последнее десятилетие аппаратура для продленной ЗПТ значительно прогрессировала в плане обеспечения безопасности пациента, переносимости процедуры для системной гемодинамики. Продленные методы ЗПТ, являясь по сути низкопоточным гемодиализом/гемофильтрацией, помогают гораздо быстрее справиться с жидкостной перегрузкой и удалением сольвентов. В свою очередь применение продленных методов ЗПТ сопряжено с потребностью в надежном сосудистом доступе (не менее 6-7 Fr), что бывает весьма затруднительно обеспечить у новорожденных и детей раннего возраста [12]. При проведении ЗПТ у данной категории пациентов существуют проблемы с кровоточивостью, поддержанием температурного баланса, потерей объема циркулирующей крови при заполнении контура аппарата [13].
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том Б, №2 2018
89
В нашей работе мы продемонстрировали случай успешного применения продленной ЗПТ у пациента, у которого ОПП развилось после кардиохирургической операции по поводу ВПС. Применение продленной ЗПТ позволило своевременно устранить жидкостную перегрузку и поддержать гомеостаз до восстановления выделительной
функции почек. В представленном клиническом случае отмечались удовлетворительная переносимость процедуры, несмотря на крайнюю тяжесть состояния пациента, быстрая нормализация биохимических констант и восстановление диуреза. Неблагоприятных эффектов, связанных непосредственно с процедурой, нами не отмечено.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»:
Аборин Степан Валериевич - врач анестезиолог-реаниматолог детского отделения реанимации и интенсивной терапии E-mail john-tom@yandex.ru
Шорохов Сергей Евгеньевич - заведующий отделением детской кардиохирургии Козева Ирина Георгиевна - заведующая отделением детской реанимации и интенсивной терапии Хохлунов Михаил Сергеевич - врач сердечно-сосудистый хирург отделения детской кардиохирургии E-mail: khokhlunovm@gmail.com
Бухарева Ольга Николаевна - врач детский кардиолог отделения детской кардиохирургии
Волкова Светлана Валентиновна - врач анестезиолог-реаниматолог детского отделения реанимации и интенсивной терапии
Щербакова Людмила Александровна - врач-кардиолог отделения кардиохирургии ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Shiao C.C., Huang Y.T., Lai T.S., Huang T.M., et al. Perioperative body weight change is associated with in-hospital mortality in cardiac surgical patients with postoperative acute kidney injury. PLoS One. 2017; 12: 1-18.
Gist K.M., Kwiatkowski D.M., Cooper D.S. Acute kidney injury in congenital heart disease. Curr Opin Cardiol. 2018; 33: 101-7. Selby N.M., Lennon R. Be on alert for pediatric AKI. Kidney Int. 2017; 92: 286-8.
Park S.K., Hur M., Kim E., Kim W.H., et al. Risk factors for acute kidney injury after congenital cardiac surgery in infants and children: a retrospective observational study. PLoS One. 2016; 11: 1-16.
Basu R.K., Kaddourah A., Terrell T., Mottes T., et al.; Prospective Pediatric AKI Research Group (ppAKI). Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury, Renal Angina and Epidemiology in critically ill children (AWARE): study protocol for a prospective observational study. BMC Nephrol. 2015; 16: 24. Mah K.E., Hao S., Sutherland S.M., Kwiatkowski D.M., et al. Fluid overload independent of acute kidney injury predicts poor outcomes in neonates following congenital heart surgery. Pediatr Nephrol. 2018; 33: 511-20.
Hirano D., Ito A., Yamada A., Kakegawa D., et al. Independent risk factors and 2-year outcomes of acute kidney injury
after surgery for congenital heart disease. Am J Nephrol. 2017; 46: 204-9.
8. Wilder N.S., Yu S., Donohue J.E., Goldberg C.S., et al. Fluid overload is associated with late poor outcomes in neonates following cardiac surgery. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17: 420-7.
9. Bouchard J., Soroko S.B., Chertow G.M., Himmelfarb J., et al.; Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int. 2009; 76: 422-7.
10. Mohrer D., Langhan M. Acute kidney injury in pediatric patients: diagnosis and management in the emergency department. Pediatr Emerg Med Pract. 2017; 14: 1-24.
11. Sutherland S.M., Byrnes J.J., Kothari M., Longhurst C.A., et al. AKI in hospitalized children: comparing the pRIFLE, AKIN, and KDIGO definitions. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 554-61.
12. Slater M.B., Gruneir A., Rochon P.A., Howard A.W., et al. Risk Factors of acute kidney injury in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17: 391-8.
13. Kari J.A., Alhasan K.A., Shalaby M.A., Khathlan N., et al. Outcome of pediatric acute kidney injury: a multicenter prospective cohort study. Pediatr Nephrol. 2018; 33: 335-40.
I
