CC BY
37
Заключение
Применение АЛК в терапии больных СД2 с ДПН подавляет активность прооксидантной ферментной системы и стимулирует АОС, уменьшает напряженность ОС, оказывая благоприятное воздействие на течение ДПН, проявляющееся уменьшением индексов шкал НС и клинических проявлений ДПН.
Сведения об авторах
Горшков Иван Петрович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России E-mail: [email protected]
Волынкина Анна Петровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Научный руководитель
Золоедов Владимир Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Литература
1. Горшков И.П., Волынкина А.П. Цитопротекторная терапия препаратами а-липоевой кислоты у больных сахарным диабетом 2 типа // Доктор.Ру. 2014. № 6-1 (94). С. 41-45.
2. Горшков И.П., Волынкина А.П. Цитопротекторная терапия цитофлавином у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией // Врач-аспирант. 2012. № 4.2 (53). С. 293-302.
3. Горшков И.П., Волынкина А.П. Применение антиоксидантов в лечении больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической полинейропатией // Врач-аспирант. 2011. Т. 49. № 6.3. С. 483-490.
4. Горшков И.П., Волынкина А.П. Роль ингибиторов дипептидилпептидазы 4 типа в коррекции адипокинового статуса при метаболическом синдроме // Врач-аспирант. 2015. Т. 70. № 3. С. 32-39.
Трудности диагностики ТТГ-продуцируюшей аденомы гипофиза (тиреотропиномы). Клинический случай Дружинина А.С.
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Гормонально-активные аденомы составляют 75% всех аденом гипофиза. Тиреотропинома - самая редкая гормонально-активная опухоль, составляет 1-2% от общего числа аденом. Как правило, это доброкачественная макроаденома гипофиза, продуцирующая только тиреотропный гормон, однако в 25% случаев опухоль обладает смешанной гормональной секрецией. Главными проявлениями заболевания являются симптомы тиреотоксикоза, головные боли и нарушения полей зрения. Нередко аденому обнаруживают спустя несколько лет от начала заболевания. В данной работе представляется клинический случай мужчины 51 года с тиреотропиномой смешанной секреции. Ключевые слова: тиреотропинома, макроаденома, гипофиз
Difficulties in diagnostics of TSH-producing pituitary adenoma. Clinical case Druzhinina A.S.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Thyrotropinoma is a rare benign pituitary tumor. It appears only in 1-2% cases among all the pituitary hormone producing adenomas. Usually thyrotropinoma produces only one hormone, but sometimes (in 25%) it can produce many. Commonly the first symptoms of the disease are headache, visual disorders and signs of thyrotoxicosis. We present a clinical case of a 51-year-old man with thyrotropinoma with plural hormone producing. Keywords: thyrotropinoma, macroadenoma, pituitary
Пациент Б., 51 год, считает себя больным с 2014 г. (с 49 лет), когда впервые почувствовал учащение сердцебиения, боли в области сердца, проходящие самостоятельно. В 2014-2015 гг. заметил ограничение боковых полей зрения, которое в дальнейшем исчезло. В марте 2016 г. повторился приступ сердцебиения, который сопровождался чувством тревоги, страхом смерти, повышением артериального давления (АД) до 160/100 мм рт.ст. В мае 2016 г. состояние ухудшилось: присоединились боли в грудной клетке, головокружение, боли в правом подреберье. Острый инфаркт миокарда исключен. Проведена магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ), обнаружена макроаденома гипофиза (22x23x17 мм) с инфра- и латероселлярным распространением (влево). При лабораторных исследованиях дважды выявлено повышение ТТГ - 7,36 и 9,18 мМЕ/мл (0,4-4,0 мМЕ/л) в сочетании с повышением св. Т4 - 25,96 и 35,23 пмоль/л (11,5-22,7пмоль/л)
и св. Т3 - 11,82 пмоль/л (3,5-6,5 пмоль/л). АТ к ТПО - 0,3 МЕ/мл (0-35 МЕ/мл), кортизол крови - 394,15 нмоль/л (138-635 нмоль/л). В июне 2016 г. проходил обследование в клинике эндокринологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Учитывая размер опухоли, проведено исследование крови на тропные гормоны для исключения гипопитуитаризма и полигормонального характера секреции аденомы гопифиза. На основании данных гормонального исследования [повышение АКТГ- 32,9 пмоль/л (0-10,2 пмоль/л), кортизол - 394,15 нмоль/л (138-635 нмоль/л), повышение ИФР-1- 573 нг/мл (87-283 нг/мл] с нормальным уровнем СТГ - 1,3 мМЕ/л (0,16-13,0 мМЕ/л) заподозрена полигормональная ТТГ-, АКТГ-, СТГ-продуцирующая опухоль. Проведен ночной подавляющий тест с 1 мг дексаме-тазона: адекватного подавления кортизола не получено (после приема 1 мг дексаметазона кортизол крови - 81 нмоль/л, АКТГ -18,8 пг/мл). Клинически данных об акромегалии не было. Тест с нагрузкой глюкозой для исключения автономной секреции СТГ не проводился.
В связи с подтвержденным тиреотоксикозом проводилась тиреостатическая терапия - тирозол 30 мг/сут, на фоне которой отмечалось улучшение самочувствия, снижение уровня тиреоидных гормонов.
В июле 2016 г. в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России выполнено транссфеноидальное удаление эндолатеро^)селлярной аденомы гипофиза с эндоскопической ассистенцией. Часть опухолевой ткани под горизонтальной частью кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) не удалялась из-за высокого риска ее повреждения. По данным иммуногистохимии: аденома гипофиза с умеренным полиморфизмом ядер, клетки опухоли экспрессируют пролактин, СТГ, фокально ТТГ, экспрессия АКТГ, ЛГ, ФСГ - отрицательная.
После операции возникли жалобы на слабость, головокружение, снижение АД, сухость во рту, жажду, полиурию, эректиль-ную дисфункцию [тестостерон 0 нмоль/л (8,4-28,7нмоль/л), ТТГ - 0,06 мМЕ/л (0,4-4,0 мМЕ/л), св. Т4 - 10,1 пмоль/л (11,522,7 пмоль/л), СТГ - до 0,2 нг/мл (0,16-13,0 мМЕ/л)]. Диагностирован гипопитуитаризм (вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм, несахарный диабет). Назначена терапия: кортеф 10 мг 1 таблетка утром + 1 таблетка днем, L-тироксин 75 мкг 1 таблетка утром за 30 мин до завтрака, минирин лингвальный по самочувствию, андрогель 50 мг 1 раз в день. При повторном МРТ головного мозга через 3 мес данных о продолженном росте аденомы гипофиза не получено. Заключение
Показан редкий случай полигормональной аденомы гипофиза, манифестировавшей клиническими проявлениями тиреотоксикоза, а также разнообразными неспецифическими жалобами. Явных клинических проявлений акромегалии и гипер-пролактинемического гипогонадизма у пациента не было. Секреция опухолью АКТГ, несмотря на изначальное его повышение в крови и отрицательный ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, по данным ИГХ также не выявлена.
Сведения об авторах
Дружинина Александра Сергеевна - студентка VI курса лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-maiL:[email protected] Научный руководитель
Павлова Мария Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Клинико-гормональная характеристика задержки полового развития у девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом Каболова К.Л.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
Цель исследования - изучить клинико-гормональную характеристику задержки полового развития у девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом.
Материал и методы. Обследованы 33 девочки в возрасте 14,9±0,7 года с задержкой полового развития. Критерии включения: отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и старше и/или отсутствие менархе в возрасте 15 лет и старше. Оценивали стадию полового развития по Таннеру, антропометрические и генитометрические показатели, костный возраст, содержание лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона, эстрадиола в сыворотке крови, результаты гистологического, цито- и молекулярно-генетического исследования.
Результаты. В зависимости от содержания гонадотропных гормонов пациенты были разделены на 2 группы: с высоким (п=14) и нормальным/низким содержанием гонадотропинов (п=19). Девочки обеих групп имели одинаковые показатели роста, индекса массы тела и костного возраста. Патологическая задержка роста и костного возраста встречалась в обеих группах с одинаковой частотой.
В группе девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом у 8 (57,14%) из 14 пациенток яичники по данным УЗИ не визуализировались (р=0,021). Девочки с гипергонадотропным гипогонадизмом имели достоверно более выраженную задержку полового развития.
100
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Цито- и молекулярно-генетический анализ в группе девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом позволил диагностировать синдром Шерешевского-Тернера (6/14), полную нечувствительность к андрогенам, обусловленную гемизиготной мутацией гена AR (1/14), тотальную дисгенезию гонад с кариотипом 46,ХХ (3/14), тотальную дисгенезию гонад 46,XY (7/14), из них в 2 случаях SRY-позитивный, в 1 случае SRY-негативный вариант и в 1 случае - обусловленную гетерозиготной мутацией гена WT1. 3 пациенткам с кариотипом 46,XY проведена двусторонняя гонадэктомия. У 2 девочек с тотальной дисгенезией в одном случае диагностирована гонадобластома, в другом - дисгерминома в сочетании с гонадобластомой.
Заключение. Гипергонадотропный гипогонадизм в структуре задержки полового развития у девочек представлен такими вариантами нарушения формирования пола, как синдром Шерешевского-Тернера (42,8%), тотальная дисгенезия гонад с кариотипом 46,XY и 46,ХХ (28,5 vs 21,4%), полная нечувствительность к андрогенам (7,3%). Высокий риск неопластической трансформации у пациентов с тотальной дисгенезией гонад с кариотипом 46,XY требует проведения двусторонний гонадэктомии.
Ключевые слова: гипергонадотропный гипогонадизм, первичная аменорея, тотальная дисгенезия гонад
Clinical and hormonal characteristics of delayed puberty in girls with hypergonadotropic hypogonadism Kabolova K.L.
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
Objectives - to study the clinical and hormonal characteristics of delayed puberty in girls with hypergonadotropic hypogonadism.
Methods. 33 girls, 14.9+0.7 years, with delayed puberty were examined. Entry criteria were the absence of secondary sex characteristics at the age of 13 and older and/or in case of absence of the menarche at the age of 15 or older. The stage of sexual development was evaluated according to Tanner, anthropomorphic and genitometric parameters, bone age, FSH, LH, testosterone, estradiol levels in blood serum, histological, cyto- and molecular-genetic research.
Results. Depending on the levels of gonadotrophic hormones, patients were divided into 2 groups: high (n=14) and normal/ low level (n=19). The girls of both groups had the same height, body mass index and bone age. Bone age and pathologic delayed bone age occurred with the same frequency. In the group of girls with hypergonadotropic hypogonadism ovaries of 57,14% (8/14, р=0,021) of patients were not visualized according to ultrasound. The girls with hypergonadotropic hypogonadism had more obvious delayed puberty.
Cyto- and molecular-genetic analysis in the group of girls with hypergonadotropic hypogonadism made it possible to diagnose the Shereshevsky-Turner syndrome (6/14), complete insensitivity to androgens, caused by the hemizygous mutation of the AR gene (1/14), total gonadal dysgenesis with the karyotype of 46,XX (3/14), total gonadal dysgenesis with the karyotype of 46,XY (7/14), of them in two cases - SRY-positive, in one case SRY-negative variant and in one case, caused by heterozygous mutation of WT1 gene. Three patients with karyotype 46,XY were performed a bilateral gonadectomy. In two girls with total gonadal dysgenesis in one case, gonadoblastoma was diagnosed, in the other - dysgerminoma in combination with gonadoblastoma.
Conclusion. Hypergonadotropic hypogonadism in the structure of delayed puberty in girls is represented Shereshevsky-Turner syndrome (42.8%), total dysgenesis of gonads with karyotype 46,XY and 46,XX (28.5% vs 21.4%), complete insensitivity to androgens (7.3%). High risk of neoplastic transformation in patients with total gonadal dysgenesis with karyotype 46,XY identifies the need for bilateral gonadectomy.
Keywords: hypergonadotropic hypogonadism, primary amenorrhea, total gonadal dysgenesis
Проведено исследование с целью изучения клинико-гормональной характеристики задержки полового развития у девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом.
Материал и методы
Обследованы 33 девочки в возрасте 14,9+0,7 года с задержкой полового развития. Критерии включения: отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и старше и/или отсутствие менархе в возрасте 15 лет и старше. Оценивали стадию полового развития по Таннеру, антропометрические и генитометрические показатели, костный возраст, содержание лютеинизи-рующего гормона (ЛГ) (норма 1,1-11,6 МЕ/л), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (норма 2,8-11,1 МЕ/л), тестостерона (норма <0,93 нмоль/л), эстрадиола (норма 18-147 пг/мл) в сыворотке крови, результаты гистологического, цито- и молеку-лярно-генетического исследования.
Результаты
В зависимости от содержания гонадотропных гормонов пациентки были разделены на 2 группы: с высоким [14 (42,4%) из 33; Ме ЛГ 33,78 МЕ/л; Ме ФСГ 65,81 МЕ/л] и нормальным/низким содержанием гонадотропинов (19 (57,6%) из 33; Ме ЛГ 3,27 МЕ/л; Ме ФСГ 3,77 МЕ/л). Причины обращения в 2 группах не различались: вторичные половые признаки отсутствовали у 10 (71,4%) из 14 пациенток 1-й и 5 (26,3%) из 19 девочек 2-й группы (р=0,213). Первичную аменорею имели 4 (28,6%) из 14 и 14 (73,6%) из 19 пациенток соответственно (р=0,256). Девочки обеих групп имели одинаковые показатели роста (Ме SDS -1,39 vs -0,55, р=0,964), индекса массы тела (Ме SDS 0,46 vs -0,89, р=0,06) и костного возраста (Ме SDS -3,3 vs -2,25, р=0,71). Патологическая задержка роста (35,7 vs 31,5%, р=0,861) и костного возраста (50 vs 42,1%, р=0,969) встречалась в обеих группах с одинаковой частотой. Девочки с гипергонадотропным гипогонадизмом имели достоверно более выраженную задержку полового развития (Ме стадии развития молочных желез по Таннеру 1,0 vs 3,0, р=0,012).
В группе девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом у 57,14% (8/14, р=0,021) пациенток яичники по данным УЗИ не визуализировались. Объем матки (Ме 2,28 vs 5,38 см3, р=0,027) и содержание половых гормонов (Ме эстрадиола
