CC BY
168
Применение препарата ПГЕ1 (Вазапростан) в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета
Аканов Ж. А.
НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Актуальность темы
Сахарный диабет сегодня - реальность для огромного числа современных людей во всем мире. Широко известный факт - по оценкам экспертов ВОЗ /1/ - число больных данным заболеванием в мире в 1999 году составляло около 175,4 млн., и по их же прогнозам - к 2010 г предполагаемое число составит уже 239,4 млн. человек. Вышеприведенные цифры подтверждают мнение специалистов о том, что количество больных диабетом за каждые последующие 12-15 лет удваивается - к примеру, в 1994 году число больных в мире составляло 110,4 млн. человек./2/.
Приблизительно количество пациентов с СД в Республике Казахстан в 2009 г. составляло около 170796 больных сахарным диабетом /3/, однако, согласно данным ВОЗ, реальная распространенность может превышать официальные статистические показатели в 1,5-2 раза, а, следовательно, число больных может достигать 250000300000 . И даже эта цифра неокончательная - большое количество лиц, с нарушенной толерантностью к глюкозе вообще не подозревают о риске развития у них заболевания сахарным диабетом, и, соответственно не обращаются к врачам, не фигурируют в официальных статистических отчетах и регистрационных документах.
Таким образом, определить абсолютно точное число больных сахарным диабетом в Казахстане на данный момент не представляется возможным.
Сахарный диабет - это группа обменных (метаболических) заболеваний, характеризующихся развитием стойкой гипергликемии вследствие дефекта секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов» /ВОЗ,1999/.
Гипергликемия, длительно воздействующая на сосудистую сеть и нервную ткань организма, приводит к специфическим структурно-функциональным изменениям различных органов-мишеней, что проявляется развитием так называемых поздних осложнений сахарного диабета. Условно эти осложнения подразделяются на микроангио-патии (повреждение сосудов мелкого и среднего калибра), макроангиопатию (повреждение сосудов крупного калибра) и нейропатию (повреждение нервной ткани).
Поражение сосудистого русла при СД наиболее ярко характеризуют данные, опубликованные Geoffrey V.G. в 1991 году, описавшего процент сосудистых осложнений в дебюте СД 2 типа: АГ - 50 % ИБС - 30 %
Поражение сосудов нижних конечностей - 30 % Диабетическая ретинопатия (ДР) - 15 % Диабетическая нефропатия (ДН) - 35 % Конечно же, вышеприведенные данные справедливы для СД 2 типа, не имеющего точно определенного дебюта (в отличие от СД 1 типа), однако общий механизм развития этих осложнений позволяет оценить масштабность диабетического поражения сосудов.
Таким образом, сахарный диабет, являющийся самостоятельной нозологической единицей, имеет сосудистые осложнения, которые в свою очередь являются проявлением патологии практически всех органов и систем
организма.
ДН - одно из наиболее грозных сосудистых осложнений СД, характеризующееся развитием узелкового или диффузного гломерулосклероза (окклюзия почечных клубочков). Вследствие этого почки теряют свою способность очищать кровь от токсичных продуктов метаболизма (креатинин, мочевина и др.), что влечет за собой развитие хронической почечной недостаточности и смерть больного от уремической интоксикации /4/.
Являясь причиной развития ХПН, ДН 4-5 ст. до середины 70-х годов прошлого века считалась практически бесперспективной, с точки зрения прогноза, патологией.
Широко известный факт, что 50% всех нетравматических ампутаций н. конечностей приходится на диабетическую ангиопатию или т.н. синдром диабетической стопы.
Диабетическая стопа - синдром, характеризующийся наличием субъективных и объективных признаков, нарушения функции нижней конечности и представляющий угрозу развития язвенно-некротических процессов вплоть до гангрены стопы. Развитие синдрома обусловлено наличием микро- и макроангиопатии, нарушением функции периферической и вегетативной нервной системы.
Изучая причины смерти 327 больных сахарным диабетом, З. И. Цахно (1969) установила, что у 12,5% больных смерть произошла от гангрены нижних конечностей. По данным более поздних наблюдений (Доценко А. П., Алпато-Ясловецкий Е. П., 1978г.), послеоперационная летальность составила 13-18%. А. П. Калинин и соавт. (1992) подчеркивают, что диабетические поражения нижних конечностей не столь редко не распознаются до развития трудно поддающихся лечению воспалительных и гнойно-некротических осложнений. Поэтому все еще часто производится ампутация. 50-70% ампутаций конечности приходится «на долю» больных сахарным диабетом(Б. М. Газетов, А. П. Калинин, 1991; А. П. Калинин и соавт., 1997; Ф. Д. Джейранов и соавт., 1998; Т. В. Королева, 1999). Хотя можно отметить, что в последние годы прослеживается тенденция уменьшения количества макроампутаций и можно говорить об определенных успехах, достигнутых в их лечении, частота тех или иных ампутаций остается еще значительной. Но нельзя не подчеркнуть, что в 50% рано или поздно развиваются гнойно-некротические процессы на стопе или голени другой конечности (Б. М. Газетов, А. П. Калинин, 1991; Е. В. Кулешов, С. Е. Кулешов, 1996; А. П. Калинин и соавт., 2000).
В 85% случаев всем ампутациям, производимым у больных сахарным диабетом, предшествуют язвенные дефекты. В результате действия различных факторов процесс заживления язв замедляется, может развиться инфекция или гангрена с длительным лечением в условиях стационара и нередко ампутацией. Ключевыми факторами, влияющими на заживление язвенного дефекта являются: инфекции, в следствии снижения иммунитета, ишемия, ведение раны, разгрузка стопы, нейропатия и сопутствующие заболевания. Вышеуказанное требует мультифакториаль-ного и мультидисциплинарного подхода.
Учитывая вышеизложенное, наиболее актуальными направлениями в профилактике сосудистых осложнений
74
Вестник АГИУВ №2, 2010
были признаны вопросы терапии именно диабетической нефропатии и ангиопатии нижних конечностей. В ходе информационного поиска, было выявлено, что наибольшим успехом в профилактике и лечении этих осложнений пользуются препараты группы периферических вазодила-таторов, а именно группы препаратов простагландина Е1. В качестве основного препарат этой группы широко известен препарат «Вазапростан»
Опыт применения: в мире препарат широко применяется с 1985 года, проведено более 200 рандомизированных исследований, с участием более 140 000 пациентов. В Российской Федерации препарат включен в Национальный стандарт лечения сосудистых осложнений сахарного диабета.
В Республике Казахстан_применяется с 1993 года - в НЦХ им. А.Н.Сызганова, ЦГКБ, ЦКБ МЦ УДП РК, ГКБ№ 7, НИИТиО г Астана, КГМА, в различных ЛПУ республики.
В НЦХ им.А.Н.Сызганова Вазапростан применяется с 1993 г. в комплексной терапии критической ишемии нижних конечностей, защищено несколько кандидатских и докторских диссертаций. С 2004г. Вазапростан применяется для рентгеноэндоваскулярного лечения вазоренальной гипертензии, обусловленной стенотическими поражениями почечных артерий.
В НИИ КиВБ применяется с 1995 г.
Области применения в НИИ КиВБ - кардиология (отдел АГ), ревматология, эндокринология.
Кардиология:
Препарат применяется в лечении больных гипертонической болезнью. В 1996 г. было проведено исследование влияния ПГЕ1(«Вазапростана») на уровень АД, показатели центральной гемодинамики и функциональные свойства тромбоцитов. Дозу препарата подбирали индивидуально. Полученные результаты показали, что Вазапростан обладает умеренным гипотензивным эффектом, в основном за счет дилатации периферических сосудов, а также значительно подавляет функциональную активность тромбоцитов, тем самым, улучшая реологические свойства крови и микроциркуляцию органов и тканей.
Ревматология:
Препарат применяется при различной сосудистой патологии, которая включает различные формы васкулитов и тромбоваскулитов, синдром Рейно и облитерирующее поражение сосудов с развитием язвенно-некротических изменений в области конечностей, ишемии внутренних органов и др.
В РФ наибольший опыт по использованию Вазапростана в ревматологии, главным образом при системных ревматических заболеваниях, накоплен в НИИ ревматологии РАМН.
В НИИКиВБ в ревматологии Вазапростан с успехом применяется в течение 4,5 лет у пациентов с выраженной сосудистой патологией.
Эндокринология:
Для профилактики и лечения диабетической нефропатии ( в дозировке 20 мкг, № 8-10, в/в кап. инфузионно)
Для профилактики и лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей, синдрома диабетической стопы ( в дозировке 20-40 мкг, № 10-12, в/в кап., инфузионно, 1-2 раза в день).
Мицеллярная форма (ланолиновая основа) - аппликации местно в дозировке 10 мкг, № 15, 1 раз в день)
В 2004 г. препарат включен в дополнение к списку ЖВЛС.
Таким образом, исходя из фармакологических свойств, известного опыта применения в мире и РК, препарат является одним из необходимых для лечения сосудистых осложнений сахарного диабета. Как сказано выше, в НИИ кардиологии МЗ РК, препарат используется с 1995 года,
первоначально он был известен как препарат гипотензивного действия и применялся в среднетерапевтических дозах только при тяжелых стадиях артериальной гипертонии. В дальнейшем, с организацией НИИ кардиологии и внутренних болезней, с открытием отделений эндокринологии и ревматологии, спектр показаний препарата несколько расширился. В частности, после проведения клинических испытаний, подтверждения вазодилатирующего эффекта, отсутствия отрицательного влияния на внутрипочечную гемодинамику, отсутствия резкого гипотензивного действия при применении в минимальных терапевтических дозах, препарат стал широко применяться в практике эндокринологического отделения.
Учитывая опыт применения препарата «Вазапростан» кафедрой нефрологии АГИУВ /5/, НИИ КиВБ предложил собственную схему применения препарата в лечении диабетической нефропатии.
В группу лечения препаратом вошли 11 больных СД 1 типа и 14 больных СД 2 типа (без отсутствия абсолютных противопоказаний - ОНМК, прогрессирующая ИБС в анамнезе, отсутствие нарушений реологии). Показанием к лечению являлось определение МАУ которая является основным критерием для постановки 3 стадии ДН по классификации С.Е. Могенсена (1983). МАУ определялась качественным анализом. В группу не входили больные с уровнем креатинина выше 140 мкмоль/л , уровнем мочевины выше 9 ммоль/л., с ПТИ <75. Препарат вводили внутривенно капельно в дозе от 20 мкг. до 40 мкг. на 150-200 мл. физиологического раствора. Курс лечения - 10 инфузий. Действие препарата оценивали на основании исследований, проведенных исходно и после терапии вазапростаном. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1. Динамика биохимических и лабораторных показателей у больных на фоне лечения вазапростаном.
Показатель Исх. данные Группа 1, Доза 20 мкг. Группа 2, Доза 40 мкг.
Микроальбуминурия +++ ++ +
СКФ мл ./мин. 113±3,07 103,7±1,97 125±1,45
Мочевина, ммоль/л. 6,93±0,12 7,66±0,06 9,2±0,9
Креатинин, мкмоль/л. 93,94±2,58 84,41±1,38 109±3,07
ПТИ (протромб. индекс) 81±0,12 79,57±1,51 71,96±0,98
Как видно из приведенных выше данных при применении вазапростана в дозе 20 мкг улучшение почечных показателей наблюдается несколько меньше, чем при использовании дозы в 40 мкг, однако резкое, для 10 дневной терапии, нарастание уровня креатинина и мочевины несколько настораживает. Применение же в дозе 20 мкг, снижает степень МАУ креатинина крови, несколько снижая и ПТИ. Конечно же, для более точной оценки степени воздействия вазапростана на агрегацию тромбоцитов необходимо проведение более информативной методики (определение спонтанной агрегации тромбоцитов), определение ФПР позволило бы более точно оценить функциональную способность почек, однако учитывая начало исследования, то предварительные выводы следующие:
Препарат вазапростан показан для использования в схеме лечения диабетической нефропатии, учитывая его патогенетическую обоснованность.
Применение вазапростана в дозе 20 мкг. улучшает клинические показатели функциональной способности почек, снижая степень МАУ и уровень креатинина крови, не оказывая явного снижения ПТИ.
Применение вазапростана в дозе 40 мкг. приводит к резкому подъему уровня креатинина и мочевины крови, что скорее всего объясняется расширением приносящих артериол клубочков, тем самым увеличивая перфузию почек, стимулируя гиперфильтрацию. Однако данное утверждение еще предстоит доказать и оценить его влияние на течение и прогрессирование ДН.
Применение препарата «Вазапростан» в лечении синдрома диабетической стопы известно достаточно давно. Терапевтической схемой применения в НИИ кардиологии и внутренних болезней для лечения диабетической ан-гиопатии была признана - для профилактики и лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей, синдрома диабетической стопы - 20-40 мкг, № 10-12, в/в кап., инфузи-онно, 1-2 раза в день. Отличительной особенностью данной схемы является применение препарата в комплексе с анти-оксидантами, иммунокорректорами, цитокинотерапией, что отражено в 4 рационализаторских предложениях отдела эндокринологии. Эффект применения можно оценить следующими цифрами: процент ампутации н. конечностей среди наблюдаемого контингента больных снизился с 11% в 2002 году до 5,4% в 2009 году, что несомненно является
позитивным моментом в профилактике сосудистых осложнений сахарного диабета /6/.
Таким образом, применение препарата простагланди-на Е1 «Вазапростан» в практике эндокринологического отделения НИИ кардиологии и внутренних болезней показывает достоверный положительный эффект как в вопросах профилактики, так и в вопросах лечения сосудистых осложнений сахарного диабета, а именно диабетической нефропатии и синдрома диабетической стопы.
Литература
Ежегодный отчет ВОЗ, 1999 г. Ежегодный отчет ВОЗ, 1995 г. Отчет ДАРК, 2009 г.
Field L.L. Genetic linkage and association studies of Type 1 diabetes: challenges and rewards. Diabetologia,2002,45 (1):21-35 Жанузаков М.А. «Вазапростан (простагландин Е1) - новый подход к лечению диабетической нефропатии», Медицина, 2002 г., №4, стр.44-46
Аканов Ж.А. «Применение простагландина Е1 (Вазапростан) в лечении диабетической нефропатии на базе 1-го терапевтического отделения НИИКиВБ» Терапевтический вестник, 2004 г., № 3, стр. 59-60
