CC BY
78
4
%
§
чг
й X
г
и В г £
I
X
I
о
2
УДК 616-002+616-03 П. А. ЧУМАКОВ
А. Ю. БЫКОВ А. А. СЕМЕНЮК И. В. РАТКОВСКИЙ
Омская государственная медицинская академия
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ПЕКТИНА ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН
Целью исследования было определение эффективности применения препаратов пектина для местного лечения гнойных ран. Первоначально действие пектина на гнойную рану было исследовано в эксперименте. Для этого модель гнойной раны была воспроизведена у 60 белых крыс, составивших опытную (п=30) и контрольную (п=30) группы. Биопсий-ный материал для оценки динамики раневого процесса брался на 3,7 и 11 дни лечения. Отмечено ускорение очищения раны и ее эпителизация в опытной группе. Мы использовали 3 % раствор пектина для местного лечения гнойных ран мягких тканей у 78 пациентов. Применялись цитологический, бактериологический и общеклинический методы оценки течения раневого процесса. Результаты: 1) при лечении пектином на 1-2 суток раньше наблюдается переход цитограмм от дегенераторного и дегенераторно-воспа-лительного к воспалительно-регенераторному и регенераторному типам цитограмм; 2) выявлено достоверное снижение частоты контаминации ран внутрибольничными ин-фектами при лечении раствором пектина; 3) площадь раневой поверхности при лечении пектином уменьшается быстрее, чем при лечении традиционными средствами. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение препаратов пектина для местного лечения гнойных ран.
Лечение ран можно назвать одной из наиболее древних и вместе с тем не стареющих проблем хирургии. К настоящему времени, несмотря на успехи в изучении тончайших механизмов, лежащих в основе раневого процесса, проблему решения раневой инфекции нельзя считать решенной [6]. Количество больных с гнойно-воспалительными заболеваниями растет и составляет около 40% всех больных хирургического профиля [ 1 ].
На протяжении веков для лечения ран было предложено великое множество различных методов лечения. К середине прошлого века, на основании богатейшего опыта лечения ран в двух мировых войнах, были сформулированы основные принципы лечения ран, касающиеся их хирургической обработки, способов и времени закрытия ран [10]. Эти принципы актуальны по сей день. Однако помимо решения проблемы хирургического лечения ран, существует еще одна не менее важная проблема — решение вопроса о выборе препарата для местного воздействия на рану. Требования, предъявляемые к средствам для местного воздействия на гнойные раны постоянно ужесточаются. На рынке появляется большое количество новых препаратов, воздействующих на различные звенья раневого процесса, по своим характеристикам превосходящие традиционно используемые средства [2]. При этом важнейшей проблемой является развитие резистентности микроорганизмов к препаратам для местного лечения. Новые препараты, изначально активные в отношении большинства возбудителей раневой инфекции, быстро теряют свою эффективность. При бактериологическом исследовании пациентов поступающих с различными гнойно-воспалительными заболеваниями обычно определяются внебольничные («уличные», «дикие») штаммы стафилококка и различные представители
кишечной группы, чувствительные к современным антимикробным препаратам. Спустя несколько дней стационарного лечения уличная флора вытесняется внутрибольничными возбудителями, нечувствительными к большинству антибактериальных препаратов как для местного, так и для системного использования [3,5]. Ввиду вышеизложенного продолжаются поиски препаратов для местного лечения ран, эффективных в отношении многих, в том числе полирезистентных возбудителей раневой инфекции; препятствующих колонизации ран внутрибольничной флорой; способных быстро и эффективно подавлять микробный рост; и, вместе с тем, стимулирующих заживление раны. В этой связи привлекают внимание пектины — давно известные вещества природного происхождения, отвечающие современным требованиям к препаратам для местного лечения ран.
Пектин является природным полимером Д-галак-туроновой кислоты. Он входит в состав всех зеленых растений планеты. Существующие технологии извлечения пектина из растительного сырья позволяют получать его в чистом виде из фруктов и овощей. Одной из важнейших функций пектина в растении является соединение клеток и тканей в единое целое.
Под руководством ВОЗ и Ф АО в 60-е годы XX века предпринималось изучение полезности пектина для организма человека. Было установлено, что пектин является ценным и необходимым компонентом пищи человека. Никаких токсических проявлений при приёме пектина обнаружить не удалось и вследствие этого не удалось определить предельно допустимую концентрацию пектина в пище человека. Пектин, таким образом, является совершенно безвредным пищевым продуктом (9].
Наиболее известным аспектом применения пектина в медицинской практике является использова-
ние его для детоксикации при острых и хронических отравлениях ядовитыми металлами — мышьяком, свинцом, ртутью и др. Этот феномен был подвергнут всестороннему изучению и до сих пор используется для профилактики и лечения профессиональных токсикозов [4].
Прекрасно зарекомендовал себя пектин при ликвидации и профилактике поражений людей радионуклидами. Оказалось, что при взаимодействии пектина и радионуклидов образуются нерастворимые соединения, которые не всасываются из кишечника и удаляются из организма.
Экспериментальные исследования, проведенные в 1988 — 2004 гг. (Потиевский Э.Г. и соавт.), показали, что пектин обладает способностью оказывать выраженное бактерицидное действие на возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ), условно-патогенную микрофлору кишечника (клебсиелл, сине-гнойная палочка, протей и др.), а также гноеродную микрофлору (золотистый стафилококк, стрептококки и др.). Активность бактерицидного действия пектина сопоставима с таковым действием антибиотиков (9,11].
В литературе имеются результаты исследований, выполненных различными авторами, дающих основание предполагать, что при местном воздействии нагнойную рану, раствор пектина должен способствовать скорейшему и неосложненному заживлению раны [7,8]. Эффективность раствора пектина при местном воздействии на гнойную рану при местном воздействии обусловлена следующими факторами:
1. Выраженное антимикробное действие. Особенно эффективны препараты пектина в отношении Грам-флоры кишечной группы, в т. ч. проблемных микроорганизмов— Enterobacterspp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Citrobacter fruendlii и др. Антимикробное действие, вероятно, со смещением рН раны в кислую сторону, в то время как оптимальной рН для развития микроорганизмов кишечной группы является рН 6,9-7,4. Кроме того, существенную роль играют терминальные остатки, в первую очередь — Д-галактозы. Аналогичные остатки галактозы присут-ствуют в молекуле пектина.
2. Активация процессов эпителизации и пролиферации. В эксперименте и в ходе клинических испытаний получены убедительные доказательства ускоренного роста грануляционной ткани и эпителия в ранах, покрытых пектиновыми пленками, по сравнению с ранами, леченными традиционными средствами. Природа данного явления не до конца изучена. Предположительно, это связано с развитием под пектиновой пленкой гипоксической среды, что, парадоксальным образом, за счет усиления диссоциации ок-сигемоглобина, приводит к повышению парциального давления кислорода в ране.
3. Выраженное неполитическое действие. При лечении гнойных ран препаратами пектина очищение их от некротических масс происходит быстрее, чем при лечении традиционными способами. Связано это с активизацией действия протеолитических ферментов в ране, активность которых в ране повышается при смещении рН в кислую сторону.
4. Выраженная адсорбирующая способность раствора пектина. Механизм взаимодействия пектина с адсорбируемым веществом окончательно не изучен. Имеет место либо сорбция элементов коллоидом пектина, либо химическое взаимодействие.
5. Важнейшим свойством пектина является геле-образование. Пектиновый гель можно рассматри-
вать как систему, в которой полимер находится в состоянии между «полностью» растворенным и «осажденным». Благодаря этому на поверхности раны пектин образует пленку, которая, во-первых, представляет собой барьер, препятствующий колонизации раны больничной микрофлорой, а во-вторых, создает на поверхности раны влажную среду. Влажная среда создает идеальные условия для заживления раны, значительно ускоряя эпителизацию, и обеспечивает безболезненную и нетравматичную смену повязки.
Первоначально действие пектина на гнойную рану было исследовано в эксперименте. Для этого у 60 белых крыс была воспроизведена модель гнойной раны. Методика основана на том, что введение 20% каловой взвеси крысы под кожу вызывает некроз мягких тканей с последующим их гнойным расплавлением. Через три дня кожа над очагом иссекалась, в результате получалась плоская рана площадью около 3 кв. см, с обильным гнойным отделяемым. Ткани в дне раны (собственная фасция, мышцы) были частично некротизированы. При гистологическом исследовании такой раны выявлялись значительные деструктивно-некротические и воспалительные изменения. Нейтрофильные лейкоциты сплошь покрывали все поля зрения, большая часть их не имела сохранной клеточной оболочки. Между скоплениями лейкоцитов находились тканевые элементы с признаками дегенерации и разрушения и внеклсточно лежащие колонии микроорганизмов. Опытную группу составили 30 крыс, раны которых ежедневно обрабатывались 3% раствором яблочного пектина (препарат Пепидол ПЭГ). Раны 30 крыс вошедших в контрольную группу, обрабатывались 0,5% раствором хлор-гекседина. Для оценки эффективности лечения проводилось морфологическое исследование биоптатов ран, взятых на 3, 7 и 10 сутки лечения. В биоптатах ран крыс опытной группы, взятых на 3 сутки лечения, отмечено уменьшение количества нейтрофилов до 70-80%, за счет появлении мононуклеаров; дегенеративно измененные клеточные элементы составили 50^60%; микроорганизмы в большом количестве располагались как вне- так и внутриклеточно. В биоптатах ран контрольной группы существенной динамик морфологической картины не было. На 7 сутки в биоптатах опытной группы наряду с небольшим количеством лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, появились тканевые элементы типа гистиоцитов и фибро-бластов. Микрофлора в состоянии активного фагоцитоза. В биоптатах контрольной группы отметили появление лимфоцитов, макрофагов и единичные тканевые элементы на фоне полиморфноядерных лейкоцитов. Микробная флора внутри- и внеклеточно. На 10 сутки в биоптатах опытной группы отмечены крупные скопления клеток грануляционной ткани, очаги эпителизации.
Таким образом, были получены дынные об эффективности применения раствора пектина для лечения экспериментальных гнойных ран у лабораторных животных.
В отделении гнойной хирургии ОГКБ № 1 им. А.Н, Кабанова 3% раствор пектина (препарат Пепидол ПЭГ) использован для лечения 79 пациентов, составивших основную группу исследования. Среди них пациенты с нагноившимися ранами мягких тканей с развитием флегмон, абсцессов, нагноившихся гематом — 47 человек, карбункулами - 4 человека, постинъекционными абсцессами — 8 человек, парапрокти-тами — 7 человек, нагноившимися эпителиальными кистами копчика — 4 человека, буллезно-некроти-ческой формой рожи — 4 человека, нагноившимися
послеоперационными ранами — 2 человека (после аппендэктомий), острыми гнойными лактационными маститами — 3 человека. Группу сравнения составили 78 пациентов со схожей гнойной хирургической патологией: пациенты с нагноившимися ранами мягких тканей с развитием флегмон, абсцессов, нагноившихся гематом — 48 человек, карбункулами — 3 человека, постинъекционными абсцессами — 8 человек, парапроктитами — 6 человек, нагноившимися эпителиальными кистами копчика — 4 человека, бул-лезно-некротической формой рожи — 3 человека, нагноившимися послеоперационными ранами — 2 человека (после аппендэктомий), острыми гнойными лактационными маститами — 4 человека. Всем пациентам при поступлении в приемном отделении выполнена операция — хирургическая обработка гнойного очага, заключавшаяся в его декомпрессии, максимально возможном удалении некротизированных и нежизнеспособных тканей и обеспечении адекватного дренирования. В послеоперационном периоде пациентам обеих групп проводились ежедневные перевязки с обработкой ран 3% раствором перекиси водорода и низкочастотным ультразвуком. Пациентам основной группы на рану накладывалась марлевая повязка, пропитанная 3% раствором пектина (препарат Пепидол ПЭГ)- Раны пациентов группы сравнения по традиционной методике тампонировались марлевыми салфетками, пропитанными мазью Ле-вомиколь. Целью лечения было скорейшее подавление микробного воспаления, очищение ран от остав-
шихся некротизированных и нежизнеспособных тканей, подготовка ран к наложению вторичных швов или кожной пластике. Клинические наблюдения показали, что местное применение пектина хорошо переносится больными, не вызывает побочных реакций и осложнений.
В основной группе отмечено практически полное очищение ран от некротических тканей и резкое снижение количества гнойного отделяемого уже к 3-4 суткам лечения. Наблюдалось быстрое стихание воспалительных явлений в области раны — инфильтрации мягких тканей и гиперемии кожи. Особенно обращало на себя внимание появление ярких, розовых мелкозернистых грануляций, которые уже к 4-5 суткам полностью покрывали поверхность ран. По краям ран четко прослеживалась полоса новообразу-ющегося эпителия.
С другой стороны, в группе сравнения очищение ран и стихание воспалительных явлений происходило медленнее. Грануляции у пациентов опытной группы к 4-5 суткам распространялись не на всю поверхность раны, были тусклыми. Сероватого цвета с наложениями фибрина, островками некротизированных тканей. Краевая эпителизация у многих пациентов контрольной группы не определялась визуально на 5-е сутки. У многих пациентов после изначального стихания воспалительных явлений, к 3-4 суткам отмечалось ухудшение состояния, увеличения количество гнойного отделяемого. Гной при этом часто имел специфический зеленоватый цвет и специфи-
Сравнительная характеристика результатов лечения
Таблица 1
Показатели Основная группа Группа сравнения Степень достоверности, (1)
День нормализации температуры тела. 2,7 ±0,25 4,4 ±0,4 4,1
День исчезновения гиперемии, отека. 2,3 ±0.1 3,4±0,2 5,0
День полного очищения ран от некрозов. 4,1 ±0,5 6,7 ±0.3 4,1
День появления грануляций. 4,6±0,31 6,8 ±0,42 4,4
День заживления ран. 19,1 ±1,2 22.4± 1,1 2,2
Таблица 2
Характеристика цитограмм раневых отпечатков пациентов обеих групп на 4-е сутки лечения
Клеточные элементы Основная группа Группа сравнения
Число лейкоцитов в поле зрения 74,3±8,2 92,6± 10,4
Деструкция лейкоцитов, % 47.8±3,8 84,1 ±16,5
Клеточный состав, %
лимфоциты 3,7±0,9 0,3±0,004
макрофаги 13,5±3,2 1,2=4=0,03
фибробласты 5,7±1,3 0
Таблица 3
Типы цитограмм у пациентов обеих групп на 4-е сутки лечения
дегенеративно-воспалительный воспалительный воспалительно-регенераторный
Основная группа 16 (19,5) 44 (56,4%) 19 (24,1%)
Группа сравнения 42 (53,9%) 36(46,1%)
Таблица 5
Типы цитограмм у пациентов обеих групп на 7-е сутки лечения
Таблица 4
Характеристика цитограмм раневых отпечатков пациентов обеих групп на 7-е сутки лечения
Клеточные элементы Основная группа Группа сравнения
Число лейкоцитов в поле зрения 11,3±1,6 56,4±14,1
Деструкция лейкоцитов, % 39,7±2,4 62,6±11,3
Клеточный состав, %
лимфоциты 7,3±0,9 0,5±0,1
макрофаги 17,8±3,1 2,5±0,4
фибробласты 11,4±2,3 1,2±0,2
дегенеративно-воспалительный воспалительный воспалительно-регенераторный регенераторный
Основная группа -— 10(12,6%) 22 (27,9%) 47(59.5%)
Группа сравнения 16 (20,5%) 24(30,8%) 20 (25,6%) 1В (23,1%)
ческий сладковатый запах — признаки суперинфицирования палочкой сине-зеленого гноя. Сравнительная характеристика результатов лечения приведена в таблице № 1.
Данные, полученные при клинической оценке динамики раневого процесса, подтверждались цитологическим и бактериологическим исследованиями. В основной группе у 63 пациентов (79,8 %) на 4-е сутки наблюдались воспалительный и воспалительно-регенераторный типы цитограмм, у остальных пациентов — дегенеративно-воспалительный тип цито-граммы. В группе сравнения на 4-е сутки дегенеративно-воспалительный тип цитограмм наблюдался у большинства пациентов (у 42 — 53,9%). Характеристика цитограмм представлена в таблицах № 2 и № 3.
В основной группе у 69 пациентов (87,4 %) на 7-е сутки наблюдались регенераторно-воспалительный и регенераторный типы цитограмм, у остальных пациентов — воспалительный тип цитограммы. В группе сравнения на 7-е сутки регенераторно-воспалительный и регенераторный типы цитограмм наблюдались у 38 пациентов (48,7 %). У остальных пациентов группы сравнения наблюдались дегенеративно-воспалительный и воспалительный типы цитограмм. Характеристика цитограмм представлена в таблицах № 4 и № 5.
Исследования проводились с целью определения эффективности применения препаратов пектина для местного воздействия на гнойный очаг. Ранее такие исследования не проводились. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о высокой эффективности применения препаратов пектина для местного лечения гнойных ран. Учитывая отсутствие какого-либо повреждающего действия пектина на ор-ганизм человека и особенности механизмов антимикробного действия пектина (невозможность развития резистентности к препарату), мы рекомендуем раствор пектина для местного лечения гнойных ран в 1 и 2 стадии раневого процесса.
Библиографический список
1. АбаевЮ. К. Раневая инфекция в хирургии, - Минск: «Беларусь» 2003. - 293 с.
2. Абаев Ю. К. Перевязочные материалы и средства в хирургии //Вестникхирургииим.И.И.Грекова. - 2004. - №3 - С.83-86.
3. Белобородое В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций.//Consilium mcdicum. — 2004. -T.6. №4. - С. 3-4.
4. БрискинБ.С., Демидов А. А Энтеросорбция пектин-содер-жащим препаратом в лечении перитонита // Хирургия — 2005. — №4. - С. 14-19.
5. Возлюбленный С.И., Мамонтов В.В, Косганян АМ.,Деговцов В.Н. Анализ бактериального мониторинга и антимикробная терапия в хирургических стационарах // Сборник тезисов 5-го Юбилейной всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций», Москва, 16-18 ноября 2005г. - С.24-25.
6. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы// Инфекции в хирургии. - 2003. -Т. 1. - №1. - С. 2-6.
7. Лазарева Е.Б., Смирнов C.B., Хватов В.Б. Опыт применения пектинов в лечении ожоговых больных // Материалы 4-го Международного конгресса « Парентеральное и энтеральное питание», Москва 1—2 ноября 2002г.
8. Лохвицкий C.B., Гидроколлоиды на основе пектина в лечении гнойных ран // Современные подходы кразработке современных питательных средств. Материалы 2-й международной конференции. - М.,1995. - С. 126-127.
9. Потиевский Э.Г., ДроздовВ.Н., ШендяпинаЕ.Ф.,Ярков АН. Пектинотерапия острых кишечных заболеваний // Актуальные проблемы фармакологии и поиски лекарственных препаратов — Томск, 1997 - т. 9 - С. 97-98.
10. Раны и раневая инфекция. КузинМ.И. — М.:Медицина 1990. - 591с.
11. ШавхабовШ.Ш., ЮсуповШ.Р., ПотиевскийЭ.Г. Применение пектина прилечении ОКИ // Материалы Съезд а врачей-инфекционистов в г. Суздале. — Москва-Киров, 1992 — т. 1 - С. 348-351.
ЧУМАКОВ Павел Александрович, ассистент кафедры общей хирургии.
БЫКОВ Алексей Юрьевич, ассистент кафедры общей хирургии.
СЕМЕНЮК Алексей Александрович, ассистент кафедры общей хирургии.
РАТКОВСКИЙ Игорь Владимирович, ассистент кафедры общей хирургии,
