CC BY
94
ВРЕДЕ НО В С К И Е ЧТЕНИ Я
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА OSTEOSET ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ
С.Л. Линник, П.П. Ромашов, К.Л. Новоселов, В.В. Хаймин, Л.Л. Харитонов, Р.В. Марковиченко, В.Л. Петров, Л.Г. Кравцов, H.H. Нестеров, Д.Л. Косов, О.В. Щеглов, Г.Д. Никитин
СПбГМА им. И.И. Мечникова,
ректор - академик PAMII дмл. профессор A.B. Шабров Саикт -Петербург
Введение
Постоянно увеличивающиеся число и тяжесть травм костей скелета, с одной стороны, и высокая частота посттравматических осложнений, связанных с нарушением репаративного остеогенеза и развитием инфекции, с другой стороны, побуждает к поиску новых способов влияния на репарацию костной ткани и профилактики осложнений.
По данным различных авторов, от 6 до 51,8% переломов длинных костей в процессе лечения осложняются несращением и развитием ложных суставов. Гнойные осложнения составляют от 2 до 63,9?о, в 12-61% случаев они приводят к развитию остеомиелита.
Важнейшим элементом комплексного лечения хронического остеомиелита является хирургическое вмешательство в очаге воспаления - радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита. Сущность ее состоит в полном удалении всех патологических элементов гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей в сочетании с максимальным органосохраняющим подходом. Однако даже после такой экономной санации в кости остаются дефекты - так называемые остаточные полости, которые не способны к самостоятельному закрытию (регенерации) и постоянно поддерживают воспаление. Кроме того, одной из проблем, стоящей перед ортопедами, является замещение костного дефекта при ревизионном эн-допротезнрованнн.
В историческом аспекте приоритет среди методов закрытия остаточных костных полостей принадлежит пломбировке. Под пломбами в медицине подразумевают вещества небиологического происхождения, вводимые в полость кости. Отдельные пломбировочные материалы, в зависимости от состава, обладают способностью стимулировать остеогенез, а также оказывают местное противовоспалительное и антимикробное действие. Примером такого пломбировочного материала является кристаллический сульфат кальция.
Другим направлением в устранении остаточной костной полости стало выполнение ее биологическими тканями, то есть проведение трансплантации - замещение отсутствующих или не-
обратимо поврежденных патологическим процессом тканей или органов собственными тканями либо тканями, взятыми от другого организма.
Наиболее часто применяется пластика инфицированных костных дефектов мышечным лоскутом на питающей ножке. Недостатком мышечной пластики является нанесение дополнительной травмы больному во время забора или мобилизации мышцы, перерождение мышечной ткани в рубцовую, что препятствует физиологическому заживлению костной полости. Также применение мышечной пластики затруднено в связи с дефицитом мышечной ткани.
Замещение образовавшейся полости иногда производят собственной костной тканью. Однако костная аутопластика все же имеет ограниченное применение в связи с усложнением операции и дополнительным травмированием здорового органа при заборе материала.
В настоящее время мы располагаем опытом лечения 103 больных с хроническим остеомиелитом и 18 - с асептическим дефектом кости, возникшем после эндопротезнровання суставов, у которых нами был применен препарат ОБТЕОБЕТ Т.
Материал и методы
Для заполнения остаточных костных полостей нами применялся препарат ОБТЕОБЕТ Т, представляющий собой кристаллический сульфат кальция в сочетании с 4% тобрамицином и стеариновой кислотой в качестве вспомогательного вещества.
Медицинский СаБ04, получаемый в виде монокристаллов под давлением при высокой температуре, обладает остеоиндуктивным действием: заполняет пространство, препятствуя формированию фиброзной ткани. Наибольшее распостраненне получил препарат ОБТЕОБЕТ -медицинский сульфат кальция. В пространстве между гранулами ОБТЕОБЕТ возникают условия для ангиогенеза, также путем «ползучего замещения» происходит костная регенерация.
Все продукты марки ОБТЕОБЕТ являются стерильными и предназначены для одноразового использования. Материалы на основе сульфата кальция являются бнодеграднруемымн, рент-геноконтрастными и используются для заполне-
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
3(53) - 2009
155
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
ния костных полостей (после заполнения полости объем использованного материала не изменяется - материал не набухает), со временем замещаются костной тканью.
В клинике травматологии и ортопедии СПбГМЛ им. 11.11. Мечникова с 2007 г. по настоящее время был пролечен 121 больной с использованием препарата OSTEOSET Т, из которых было 39 случаев гематогенного, 41 - посттравматического и 23 - послеоперационного остеомиелита. Длительность заболевания - от 4 месяцев до нескольких лет. Все больные до поступления в клинику неоднократно безуспешно оперировались по поводу остеомиелита. 18 больным OSTEOSET применяли для заполнения дефекта костной ткани при выполнении реэн-допротезнровання.
Методика применения препарата. При поступлении больным проводилось комплексное обследование: рентгенография, KT, при наличии свищей - фнстулографня или KT с фнстулогра-фией. У всех больных со свищами проводилось исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. В i00% высевался S. aureus: как монокультура в 10% случаев либо микст (Е. coli, Н. aurogenosa) в 30%. У двух больных был сахарный диабет компенсированный: 1 и 2 тип соответственно.
Локализация очагов остеомиелита: бедренная кость - 28, болыпеберцовая кость - 52 (из них 2 случая полифокалыюго остеомиелита), пяточная кость - 6, кости таза - 4, предплечье и кисть - 13 случаев. 16 больным OSTEOSET применялся для заполнения костных дефектов при реэпдопротези-ровании тазобедренного сустава и 2 - коленного.
Всем больным проводилась радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита с последующим замещением образовавшейся костной полости препаратом OSTEOSET. Объем полости варьировал от 3 до 50 мл. Объем применяемого препарата полностью соответствовал рекомендуемому инструкцией (4 гранулы d 4,8 мм на 1кг веса или 0,4 см3). В случае большего объема полости использовались комбинированные методы пластики. В чистом виде препарат применен у 86 больных, у 13 - в сочетании с костным губчатым аутотрансплантатом в виде щебня, у 22 -в сочетании с миопластикой. Рана ушита наглухо в 113 случаях, в 8 - полностью ушить рану не удалось в связи с дефектом кожных покровов.
Результаты и обсуждение
В ближайшем послеоперационном периоде раны зажили первично у 107 больных. Из них у
38 пациентов наблюдалось серозное отделяемое между швами сроком до 6 недель. В 14 случаях раны заживали вторично (в 6 - в связи с расхождением кожных швов, в 8 - в связи с невозможностью полного закрытия раны). Проведенные исследования отделяемого на микрофлору в анаэробных и аэробных условиях во всех случаях роста микрофлоры не дали. В случае вторичного заживления раны проводилась ее санация левомеколем, физиотерапия. В 3 случаях потребовалась повторная операция, что было связано, по-видимому, с нерадикалыюстыо хирургической обработки гнойного очага. На момент выписки у всех пациентов был регресс клинической симптоматики и нормализация показателей количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, СОЭ и С-реактнвного протеина.
При рентгеновском контроле через 4 недели наблюдалась частичная резорбция гранул, через 8 недель - полная резорбция гранул с образованием четко очерченной тени рубцовой плотности, через 42 недели - уменьшение объема остаточной полости.
Результаты лечения были прослежены у всех больных (121 человек), сроки послеоперационного наблюдения составили от 8 до 24 месяцев (в среднем 17,4 месяца).
Наблюдение за пациентами в динамике позволило выявить положительные результаты у 117 (96,7%) пациентов. У 4 (3,3%) больных через некоторое время произошло обострение хронического остеомиелита. При гистологическом исследовании материала этих больных в первом случае через 3 месяца после операции выявлена рубцовая ткань с очагами продуктивного воспаления. Во втором случае через 15 месяцев - участки склерозированной костной ткани с фиброзной тканью.
В процессе динамического наблюдения достаточный по продолжительности наблюдений клинический опыт не позволяет нам делать окончательные выводы. Но считаем, что полученные результаты позволяют рекомендовать применение препарата ОЗТЕОЗЕТ Т как один из малотравматичных вариантов замещения костных полостей, образующихся после радикальной хирургической обработки очага остеомиелита и для замещения дефектов костей при реэн-допротезнрованнн.
Контактная информация: Ромашов Павел Павлович - к.м.н. доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии
е-тсн1: mechriik@vvestcall.net
156
3(53) - 2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
