CC BY
42
II. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА КОЛГАРА ДЛЯ ВНУТРИБРЮШНОЙ ПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
В.А. Горский, А.С.Сивков, Б.Е.Титков, С.О. Щадский
Кафедра экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Аннотация
Целью настоящего исследования явилось определение возможности использования коллагеновой субстанции Колгара в качестве защитного барьера между сетчатым полипропиленовым имплантом и органами брюшной полости. Препарат представляет собой стерильную биорассасывающуюся мембрану из ренатурированного лошадиного коллагена. Показание - применение в качестве барьера, разделяющего соприкасающиеся органы и ткани на участках брюшной полости, где возможно образование спаечного процесса. Выполнены 25 операций у больных вентральными грыжами различной локализации. У 20 больных были послеоперационные грыжи, у 5 -грыжи белой линии живота. 22 пациента оперированы открыто, 3 - лапароскопически. После грыжесечения производили интраперитонеальную пластику сетчатым имплантом, отграничивая его от органов брюшной полости мембраной Колгара. Серьезных осложнений со стороны органов брюшной полости и послеоперационной раны не наблюдали. Первый опыт использования интраперитонеальной пластики сетчатым полипропиленовым имплан-том, покрытым коллагеновой пластиной, указывает на возможность применения этого метода в дальнейшем.
1ш ^уь^ыньщ вeнтpaльды жapыктapыньщ плacтикacындa Koлгapa буйымын долдэну
В.А. Горский, А.С.Сивков, Б.Е.Титков, С.О. Щадский
Н.И. Пирогов атындаш Ресей улттык, зерттеу медициналык, университет! медико-биологиялык, факультеттщ экспериментальд! жэне клиникалык, хирургиясыньщ кафедрасы
Ацдатпа
Зерттеу максаты торлы пропиленд/ имплантты ¡ш куысыныщ агзаларынац белп туратын, Колгар коллаген буйымын корганыс бегет ретнде колдану мYмк¡нш¡л¡г¡н аныктау.
Буйым жылкыныц ренатуратталган коллагеннен туратын биоафлепн стерильд¡ жаргакша болып табылады. Эр тYрл¡ локализациядагы вентральды жарыктары бар 25 наукаска операция жасалынды. 20 наукаста операциядан кей¡нг¡жарыктар, 5 наукаста ¡штЩ ак сызыгыныц жарыктары болды. 22 наукаска ашыкжолмен, 3 наукаска лапаро-скопты жолмен операция жасалынды. Жарыкты кескеннен кейн торлы имплантты колданып, интроперитонеальды пластика жасалды, торлы имплантты ¡ш куысыныц агзаларынан белY Yш¡н Колгар жаргакшасын пайдаланды. 1ш куысы агзалары жагынан, операциядан кеШнп жарадан каупт аскынулар болган жок. Коллаген жаргакшасымен жабылган торлы пропиленд¡ имплантты интраперитонеальды пластика кез'1нде колданудыц алгашкы тэж¡рибиес¡ бул тэс¡лд '1 болашакта жасауга болатыны керсетл.
УДК: 616.34-007.43:037
ОБ АВТОРАХ
B.А. Горский - д.м.н., профессор, зав. кафедрой экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова; А.С. Сивков - ассистент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета;
Б.Е.Титков - д.м.н., профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета;
C.О. Щадский - аспирант кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета.
Ключевые слова
вентральные грыжи, коллагеновая субстанция, Колгара.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
В.А. Горский -
м.г.д.., Н.И. Пирогов атындагы Ресей Улттык, медицина зерттеу университетi, медико-биологиялык факультетнщ эксперименталды жене клиникалык хирургия кафедрасы; А.С. Сивков -
медико-биологиялык факультетiнiн эксперименталды жене клиникалык хирургия кафедрасыныщ ассистент Б.Е.Титков -
м.г.д., медико-биологиялык факультеттщ эксперименталды жене клиникалык хирургия кафедрасыныщ профессоры О. Щадский -кафедра аспиранты
Туйш ceздep
вентральды жарыктар, "Koлгaрa" коллаген буйымы.
Usage Kolgara for Intraperitoneal plastics of ventral hernias
V.A. Gorskiy, A.S.Sivkov, B.E.Titkov, S.O. Schadskiy
Department of Surgery Medico-Biological Faculty of the Russian National Research Medical University. By named N.I. Pirogov, Moscow
Abstract
The aim of this study was to define the possibility of using a collagen substance Kolgara as a protective barrier between the polypropylene mesh implant and abdominal organs. The drug is a sterile bioabsorbable membrane consisting of refolded equine collagen. Indications - use as barrier separating adjoining tissues and organs in the areas of the abdominal cavity, where the formation of adhesions. Were performed 25 operations in patients with ventral hernias with different localization. 25 patients had postoperative hernia in 5 - linea alba hernia. 22 patients were operated open, 3 -laparoscopically. After intra-peritoneal hernia repair was performed plastic mesh implant, delimiting it from the abdominal cavity membrane Kolgara. Serious complications from the abdominal cavity and the surgical wound wasnt observed. The first experience with intra-peritoneal plastic polypropylene mesh implant coated with collagen plate indicates the possibility of applying this method in the future.
ABOUT THE AUTHORS
V.A. Gorskiy -
MD, Professor, Head. Department of Experimental Surgery and klinecheskoy medical biological faculty of the Russian National Research Medical University. NI Pirogov;
A.S. Sivkov -
medical assistant of the department of biological faculty of Experimental and Clinical Surgery;
B.E. Titkov - MD, professor of medical and biological faculty of Experimental and Clinical Surgery; S.O. Schadskiy - graduate student
Keywords
ventral hernias,
collagen substance, «Kolgara»
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2016
зз
Введение
Основными задачами в лечении пациентов с использованием алломатериалов являются поиск оптимального размещения импланта, уменьшение травматичности операции, и как следствие этого, снижение хронического болевого синдрома и количества раневых осложнений, а самое главное, предупреждение рецидивов грыжи.
Уменьшить травматичность операции, снизить количество рецидивов возможно при интрапери-тонеальном расположении имплантов. Технические особенности оперативного вмешательства, в частности, отсутствие необходимости в дополнительной мобилизации тканей, улучшают результаты оперативного лечения [5,6,8,9]. Интра-перитонеальное расположение импланта требует особого подхода к характеристикам самого протеза. Отрицательные качества наиболее часто использующихся полиэстеровых и полипропиленовых имплантов (высокий риск развития кишечных свищей, интенсивное спайкобразование в брюшной полости) не позволяют широко применять их для интраперитонеальной имплантации. [1,4,7] Выходом из данной ситуации является использование коллагена для отграничения сетчатого им-планта от органов брюшной полости [2,3].
Таким образом, представляется актуальным исследование применения новой коллагеновой субстанции в хирургии вентральных грыж.
Цель
Изучение возможности использования кол-лагеновой пластины «Колгара» в комбинации с полипропиленовой сеткой при интраперитоне-альной пластике вентральных грыж.
Характеристика исследования
С сентября 2014 по октябрь 2015 года были выполнены 25 операций у больных вентральными грыжами различной локализации с применением однослойной коллагеновой пластины Колгара (CollaGuard, Syntacoll GmbH, Germany). Препарат представляет собой стерильную био-рассасывающуюся прозрачную мембрану из ренатурированного лошадиного коллагена. Показание - применение в качестве барьера, разделяющего соприкасающиеся органы и ткани на участках брюшной полости, где возможно образование спаечного процесса. Пластина разрешена для клинического использования на территории Российской Федерации. Исследований по применению препарата в качестве протектора между стандартным полипропиленовым имплан-том и органами брюшной полости при интраперитонеальной пластике вентральных грыж мы не нашли. В доступных, весьма немногочисленных литературных источниках, в основном гинекологического происхождения, есть указания на применение данной пластины в целях профилактики
спаечного процесса при операциях на органах малого таза [2,3].
Были оперированы 15 женщин и 10 мужчин в возрасте от 38 до 82 лет. До 50 лет было 6 человек, от 50 до 60 лет - 7, от 60 до 70 лет - 8, старше 70 лет - 4.
У 20 больных диагностированы послеоперационные вентральные грыжи, а у 5 пациентов -грыжи белой линии живота. Послеоперационные грыжи возникли после грыжесечений по поводу грыж белой линии живота, холецистэктомий из срединного и лапароскопического доступов, а так же - резекции желудка, передней резекции прямой кишки, вскрытия флегмоны передней брюшной стенки и др. У одного больного наблюдали параилеостомическую грыжу после колэк-томии по поводу семейного аденоматоза.
Сопутствующая патология выявлена у 22 больных и была представлена в основном гипертонической болезнью в сочетании с ИБС и другой сосудистой патологией. У 1 пациента верифицирован хронический вирусный гепатит В с жировым гепатозом. У 1 больной установлена желчнокаменная болезнь. Ожирение 3 степени выявлено у 5 пациентов. Лишь у 3 пациентов сопутствующая патология отсутствовала.
Результаты
Из традиционного доступа оперированы 22 пациента. Лапароскопически трое - пациент после флегмоны передней брюшной стенки (у него при этом диагностирован дивертикул Меккеля в грыжевом мешке) и 2 больных с грыжей белой линии живота.
У 7 пациентов грыжи были многокамерными с количеством камер от 2 до 6, у 11 больных -однокамерными. Дефект передней брюшной стенки у 17 пациентов не превышал 10 см, у 6 был больше 20 см.
Двум больным произведены симультанные операции. У одного пациента - резекция обнаруженного интраоперационно дивертикула Меккеля, а у одной пациентки с гигантской послеоперационной вентральной грыжей после передней резекции прямой кишки в сочетании с желчнокаменной болезнью произведена холеци-стэктомия.
После грыжесечения у всех пациентов выполнена интраперитонеальная пластика полипропиленовой сеткой с фиксацией к брюшине и отграничением от органов брюшной полости препаратом Колгара. Использовали импланты фирм Линтекс, иопзоп&иопзоп, Соу|^ап. Сетку выкраивали на 4-5 см больше площади дефекта передней брюшной стенки. Под сетку предварительно подкладывали пластину Колгары, загибали на 1-2 см по краям и фиксировали к импланту полипропиленовой нитью (рисунок 1).
Затем комплекс импланта с коллагеновой пластиной фиксировали к брюшине и апоневрозу полипропиленовой нитью в условиях открытой операции (рисунок 2) и герниостеплером при лапароскопическом вмешательстве. При открытой операции практически у всех пациентов над полипропиленовой сеткой апоневроз ушивали в целях отграничения от подкожной клетчатки. Лишь у 1 больной с большим диастазом мышц сетка изолировалась от подкожной клетчатки тканью грыжевого мешка.
Время вмешательства от начала до его завершения у пациентов при открытых операциях составило от 45 минут до 3 часов 15 минут. У 18 больных операция занимала не более 1 часа, у 2 пациентов до 1,5 часов. У 1 пациентки с гигантской послеоперационной вентральной грыжей в сочетании с желчнокаменной болезнью (дефект тканей 20 на 25 см, диастаз прямых мышц живота до 20 см) операция продолжалась более 3 часов. Лапароскопическая гер-ниопластика составила 1 час и 1 час 45 минут у 2 больных с грыжами белой линии живота и 2 часа 55 минут у пациента после флегмоны передней брюшной стенки с учетом резекции дивертикула Меккеля.
В послеоперационном периоде все больные получали антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие средства. Проводили профилактику тромбэмболических осложнений эластическим бинтованием нижних конечностей, введением низкомолекулярных гепаринов, ранней активизацией.
Всем пациентам выполнено УЗИ послеоперационной раны и брюшной полости. У 21 больного, которым была произведена традиционная операция, раневой процесс протекал без отклонений. У одной пациентки, оперированной традиционно, диагностированы серома послеоперационной раны и инфильтрат в области ложа желчного пузыря, купированный назначением ципрофлоксацина и метрогила в течение недели. У 2 пациентов после лапароскопической гернио-пластики выявлены УЗ признаки незначительной инфильтрации тканей в зоне введения 10-мм троакаров, дистанционно отдаленных от места герниопластики. У пациентки с грыжей белой линии живота никаких дополнительных вмешательств не потребовалось. А у пациента после лапароскопической пластики и удалением дивертикула Меккеля отмечено развитие серомы в зоне троакарной раны правой подвздошной области, через которую извлекался резецированный дивертикул. Инфильтраты регрессировали, серому вскрыли, дренировали, а рана успешно зажила. Фиксации сальника и органов брюшной полости к имплантам, покрытым Колгарой, при
Рис.1.
Вид коллагеновой субстанции «Колгара» после подшивания к полипропиленовому импланту
Рис. 2.
Вид коллагеновой субстанции «Колгара» после фиксации к передней брюшной стенке перед ушиванием лапаротом-ной раны
УЗИ не отмечали. После операции больные провели в стационаре от 7 до 17 дней. 23 человека выписаны в сроки от 7 до 11 дней, 2 пациента провели более 11 дней, что было связано с наличием инфильтратов в области раны. Выводы
1. Первый опыт использования коллагенового покрытия «Колгара» в качестве протективного материала для отграничения традиционных сетчатых имплантов от органов брюшной полости при их интраперитонеальном размещении указывает на перспективность дальнейших исследований.
2. При интраперитонеальной пластике предложенным комбинированным субстратом уменьшается травматичность операции по сравнению с сепарационными вмешательствами, за счет чего снижается процент раневых осложнений, а так же отсутствует процесс образования спаек импланта с органами брюшной полости.
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТДМ № 1-2016
35
Литература
1. В.Н. Егиев, В.К. Лядов, С.Ю. Богомазова. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж: экспериментальное исследование Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2010;10; 36
2. Папанияди Ю.Г. Интраоперационная профилактика спаечной болезни у онкогинекологических больных. Онкогинекология 2015; 2; 70-74.
3. Силуянов С.В., Алиев С.Р. Первый опыт применения противоспаечной коллагеновой мембраны при операциях на органах малого таза. Российский медицинский журнал 2015; 13; 789.
4. Burger JW, Halm JA, Wijsmuller AR, ten Raa S, Jeekel J. Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair. Surg Endosc. 2006 Aug;20(8):1320-5.
5. Hanna EM, Byrd JF, Moskowitz M, Mann JW, Stock-amp KT, Patel GN, Beneke MA, Millikan K, lannitti DA. Outcomes of a prospective multi-center trial of a second-generation composite mesh for open ventral hernia repair. Hernia. 2014 Feb;18(1):81-9.
6. Huschitt N, Feller M, Lotspeich E, Gerngross H, Schmidt R. Open intraperitoneal hernia repair for treatment of abdominal wall defects--early results by placement of a polypropylene-ePTFE-mesh. Zentral-bl Chir. 2006 Feb;131(1):57-61
7. Leber GE, Garb JL, Alexander Al, Reed WP. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg. 1998;133:378-382
8. McCarthy JD, Twiest MW. Intraperitoneal polypropylene mesh support of incisional herniorrhaphy. Am J Surg. 1981;142:707-711
9. Rudmik LR, Schieman C, Dixon E, Debru E. Lapa-roscopic incisional hernia repair: a review of the literature Hernia April 2006, Volume 10, Issue 2, pp 110-119
References
1. VN Egiev, VK Liadov, SY Bogomazov Comparative evaluation of plastic materials for intra- ventral hernias: experimental study Surgery. Journal of them. NI Pirogov, 2010; 10; 36
2. Papaniyadi YG Intraoperative prevent disease in gynecological cancer patients. Cancers in 2015; 2; 70-75.
3. Siluyanov SV, SR Aliyev The first experience of antcommissurali collagen membrane with pelvic operations. Russian Journal of Medicine 2015; 13; 789.
4. Burger JW, Halm JA, Wijsmuller AR, ten Raa S, Jeekel J. Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair. Surg Endosc. 2006 Aug;20(8):1320-5.
5. Hanna EM, Byrd JF, Moskowitz M, Mann JW, Stock-amp KT, Patel GN, Beneke MA, Millikan K, lannitti DA. Outcomes of a prospective multi-center trial of a second-generation composite mesh for open ventral hernia repair. Hernia. 2014 Feb;18(1):81-9.
6. Huschitt N, Feller M, Lotspeich E, Gerngross H, Schmidt R. Open intraperitoneal hernia repair for treatment of abdominal wall defects-early results by placement of a polypropylene-ePTFE-mesh. Zentralbl Chir. 2006 Feb;131(1):57-61
7. Leber GE, Garb JL, Alexander Al, Reed WP. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg. 1998;133:378-382
8. McCarthy JD, Twiest MW. Intraperitoneal polypropylene mesh support of incisional herniorrhaphy. Am J Surg. 1981;142:707-711
9. Rudmik LR, Schieman C, Dixon E, Debru E. Lapa-roscopic incisional hernia repair: a review of the literature Hernia April 2006, Volume 10, Issue 2, pp 110-119
