CC BY
38
ФАРМАЦИЯ
Таким образом, по нашему мнению, новым технологиям следует обучать на краткосрочных интенсивных платных циклах. Каждый из этих принципов чрезвычайно важен для организации эффективного обучения. Темп жизни и экономическое состояние общества не позволяет тратить несколько месяцев на освоение узкой специальности, тем более — в другом городе.
Кадры и базы
Безусловно, для обучения должны быть использованы лучшие клинические базы и врачи-профессионалы. Двоевластие, существующее ныне в российской медицине, привело к тому, что сотрудники кафедр оказались во многом отрезаны от практической работы, что в первую очередь отразилось на качестве обучения врачей и студентов. Поэтому лучшая база для переподготовки специалистов — та, которую возглавляет преподаватель вуза, по совместительству заведуя отделением или всей клиникой, либо (что хуже) заведующий отделением, совмещающий работу преподавателем кафедры.
Так, из 22 специалистов, преподающих в нашем Центре, 4 являются освобожденными сотрудниками медицинской Академии, 6 — практические врачи и еще 12 совмещают заведование отделением с работой на кафедре в должности профессора, доцентов и ассистентов. Из последних двенадцати у трех основной работой считается вуз, а еще у 9 — клиники города. В любом случае, при подборе преподавателей для нашего Центра мы ориентируемся не на формальную принадлежность специалиста к той или иной кафедре, вузу, не на ученую степень или должность,
а на его сопричастность новым технологиям, на его способность передать практические навыки непосредственно «из рук в руки», то есть быть транслятором знаний. Понятно, что преподаватель кроме всего прочего должен иметь возможность организовать мощный поток тематических больных в конкретное время и в конкретном месте.
Чрезвычайно важно, чтобы обучение было платным. Затраченные средства служат хорошей мотивацией для курсанта. Достойное вознаграждение — важный стимул для преподавателя, поэтому важно, чтобы средства попали по назначению, а не растворились в бесконечных бюрократических коридорах.
По нашему мнению, знания, приобретенные хирургом на протяжении всей жизни ценой бессонных ночей, тяжелого труда, здоровья, ценой самоограничения и жертв; полученные благодаря интеллекту, трудолюбию и таланту, не могут быть переданы кому-либо бесплатно. Еще профессор Антонио Миннегетти говорил: «Университеты дают лишь основы знаний по любому предмету. Если же кто-либо желает стать настоящим мастером в своей области, ему следует обращаться к частному профессионалу. Это касается и медицины, и психологии, и юриспруденции, и политики». Действительно, если вам достаточно массовой культуры, массового образования, государство вам его обеспечит. Но если вы стремитесь к более совершенным знаниям и возможностям, вы должны сами приложить усилия к их достижению. Во всем западном мире после получения высшего образования специалисты совершенствуются в рамках частных профессиональных организаций, какими в наших условиях являются Центры обучения новым медицинским технологиям.
Применение препарата Энтеродез® в терапии интоксикационного синдрома инфекционной этиологии
Авдошенкова О. Г., Иванов Р. В., Максвитис Р. Й., «ЭР ЭНДДИ ФАРМА», г. Москва
Актуальность вопросов совершенствования терапии инфекционных заболеваний определяется широким распространением последних, высокой восприимчивостью к ним населения, а также возрастанием в последние годы количества осложненных случаев.
Особенности клинического течения и тяжесть состояния пациентов с острыми инфекционными заболеваниями в значительной степени обусловлены интоксикационным синдромом, который приводит к нарушениям функционально-адаптационных процессов во многих органах и системах. Интоксикация сопровождается изменениями гемодинамики, гемостаза, ферментативным и гормональным сдвигом, гомеостатическим расстройством (Ющук Н. Д., Бродов Л. Е., 2001; Szabo а, 2003; Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., 2004).
Энтеросорбенты в терапии интоксикационного синдрома
Современная терапия эндотоксикоза должна быть комплексной (активные и консервативные методы), включающей детоксикацию различных сред организма (кровь, лимфа, моча, желудочно-кишечное содержимое), коррекцию гомеостаза, профилактику и лечение осложнений. Выбор терапии основывается на клинической
картине заболевания, лабораторных и инструментальных данных.
Одним из важных методов терапии интоксикационного синдрома и профилактики его прогрессирования, а также в некоторой степени этиологическим методом при острых инфекционных заболеваниях является энтеросорбция.
Энтеросорбция — метод, основанный на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта с лечебной и профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток; относится к наиболее древним методам эфферентной терапии.
Клиническая эффективность энтеросорбции при инфекционных заболеваниях обусловлена как прямыми, так и опосредованными механизмами. К прямым относится детоксицирующее действие в отношении токсических метаболитов и токсинов бактерий. Энтеросорбенты, связывая токсические вещества в просвете кишечника, прерывают процессы их резорбции, рециркуляции в организме [1—4].
Опосредованный эффект энтеросорбции обусловлен способностью энтеросорбентов поддерживать нормальный микробиоценоз кишечника, что ведет к улучшению
пищеварения в тонком кишечнике, повышению метаболической активности энтероцитов, которые по мощности систем детоксикации и биотрансформации субстратов в совокупности не уступают печени. Кроме того, деток-сикация организма с помощью энтеросорбции положительно влияет на функциональное состояние иммунной системы [4, 5].
Таким образом, энтеросорбция уменьшает токсическую нагрузку на органы выделения, в первую очередь на печень и почки. Кроме этого, энтеросорбенты, оставаясь в пределах ЖКТ и не имея собственной фармако-динамики, оказывают мощное системное (дистантное) воздействие на организм — устраняют нарушения ли-пидного обмена, подавляют элементы системной воспалительной реакции, способствуют компенсации и улучшают функцию внутренних органов [1—4].
Энтеросорбенты практически не изменяют состав нормальной кишечной аутофлоры [1, 2]. Немаловажную роль для практического здравоохранения также играет удобная пероральная форма выпуска и приемлемая стоимость лекарственного препарата.
В основу классификации современных энтеросорбен-тов положено несколько принципов: форма, структура, природа материала (помимо синтетических материалов для энтеросорбции могут использоваться природные полимеры на основе лигнина, хитина, целлюлозы, глин (алюмосиликаты, цеолиты) и др.), а также вид взаимодействия между сорбирующим материалом (сорбентом) и связанным веществом (сорбатом): адсорбция, абсорбция, ионообмен или комплексообразование.
Адсорбция — процесс взаимодействия между сорбентом и сорбатом, протекающий на границе раздела сред (жидкости и поверхности сорбента) за счет физических или химических процессов. Адсорбенты имеют пористую структуру. Происходит накопление и фиксация в порах адсорбента сорбируемых веществ, растворенных в жидкостях, что ведет к снижению их концентрации в окружающей среде. Связывание адсорбата на адсорбенте является динамически равновесным процессом и лимитировано удельной сорбционной емкостью используемого сорбента.
Абсорбция — процесс поглощения сорбата (абсор-бата) всем объемом сорбента (абсорбента). В качестве сорбента выступает жидкость, и процесс взаимодействия является по сути растворением вещества. Интенсивность абсорбции лимитируется растворимостью вещества. Клинический эффект процесса абсорбции при гастроинтестинальной детоксикации и метаболической коррекции прослеживается, если растворитель не всасывается или после введения через короткий период времени жидкость выводится через зонд.
Ионообмен — процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. Проявлением ионообмена при энтеросорбции можно назвать регулирование уровня в крови желчных кислот, фосфатов, калия, кальция и других ионов.
Комплексообразование распространено в живой природе. За счет образования комплексов осуществляются нейтрализация, транспорт и выведение из организма многих веществ (антигенов, билирубина, многих ксенобиотиков и др.) Комплексообразующий реагент — это молекула или ион, образующие устойчивые связи с лиган-дом. Образующийся комплекс может быть как растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Среди существующих медикаментозных средств важное место занимают комплексообразующие реагенты, взаимодействующие
с ядами. Из класса энтеросорбентов к веществам этой группы взаимодействия можно отнести производные по-ливинилпирролидона (Энтеродез и энтеросорб).
Широкое применение получил разработанный в Центральном НИИ гематологии и переливания крови (ЦНИИГПК) препарат низкомолекулярного поливинил-пирролидона для перорального применения Энтеро-дез, который обеспечивает связывание и элиминацию токсинов.
Опыт клинического применения препарата Энтеродез®
Энтеродез является хорошо изученным препаратом. В основе фармакологических свойств Энтеродеза лежит дезинтоксикационное действие, заключающееся в способности к комплексообразованию. Механизм лечебного действия препарата заключается в способности активно связывать токсины и выводить их из организма через кишечник. Препарат нетоксичен, апробирован в эксперименте на животных, которые хорошо переносят его как в остром, так и в хроническом опыте.
Многочисленной клинической практикой доказано, что Энтеродез не повреждает слизистую оболочку желудка и кишечника, не накапливается в организме, практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов, то есть является вполне безопасным препаратом [6, 7, 9, 10].
В кровеносное русло препарат не поступает. Лечебный эффект проявляется через 15—30 минут после приема.
1. Шиманко И. И., Суздалевой В. В., Галкиной Г. С. и др. [6] была изучена возможность использования этого препарата с целью детоксикации. Энтеродез применяли у 104 больных с различной инфекционной патологией.
Во всех этих наблюдениях имел место резкий эндоток-сикоз, подтвержденный показателями формулы крови и токсичности крови, мочи и лимфы (по данным параме-цийного теста). В 83 наблюдениях Энтеродез применяли в комплексе с другими методами детоксикации (гемо-сорбция, гемодиализ, лимфодренажирование грудного протока).
У 21 больного при состоянии средней тяжести Энте-родез применяли изолированно, без использования других методов детоксикации. Препарат назначали по 5 г (растворяли в 100 мл воды с добавлением сахара) 3—4 раза в сутки. Во всех наблюдениях при приеме препарата в течение 5—8 дней в дозе 75—120 г на курс лечения у больных клинически отмечалась положительная динамика. Постепенно улучшался аппетит и сон, быстрее, чем при обычной терапии, нормализовывалась функция кишечника (усиливалась перистальтика, отходили газы, нормализовалась дефекация), уменьшалась головная боль. При исследовании крови на токсичность в процессе лечения отмечали удлинение срока жизни парамеций, то есть снижение токсичности исследуемой среды (в крови жизнь парамеций увеличивалась за сутки с 50 секунд до 3 минут 40 секунд, в среднем на 1 минуту 45 секунд, в моче — в среднем на 1 минуту 30 секунд).
Больные охотно принимали Энтеродез, осложнений не было.
Изучено также влияние Энтеродеза на состояние центральной гемодинамики с использованием тетраполяр-ного реоплетизмографа, ЭКГ и ФКГ. Через 30—60 минут после приема Энтеродеза у всех больных отмечено улучшение состояния кровообращения. ЧСС и АД практически не изменялись. УО увеличился на 10—35% по сравнению с исходным. МОС во всех случаях нормализовался,
www.akvarel2002.ru №21211 • 2010Щ 51
ФАрМАЦИЯ
а по сравнению с исходным — увеличился на 10—45% (в 1 наблюдении — на 78%). ЦОК при низких исходных показателях увеличился на 10—35%, при высоких — снизился. ОПСС во всех случаях снизилось на 5—35% по сравнению с исходным.
Улучшение показателей центральной гемодинамики после применения Энтеродеза сопровождалось улучшением состояния больных и более быстрым их выздоровлением, что доказывало четко выраженный лечебный эффект препарата.
2. Генераловой Р. В., Невенгловским И. Е., Стрельниковой В. А. [7] Энтеродез был применен у больных туберкулезом мочевой системы, сопровождающимся хронической почечной недостаточностью (ХПН). Препарат вводили по 5 г (1 чайная ложка) в 100 мл кипяченой воды 2—3 раза в день в течение 7 дней для снятия эндогенной интоксикации в пред- и послеоперационном периоде. Обследовано 40 больных в возрасте 16—50 лет (22 мужчины и 18 женщин). Клинические проявления ХПН у этих больных выражались не только в нарушениях функции почек, но и в изменениях со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, сдвигах протеинограммы и гемограммы, нарушениях водно-электролитного равновесия. По степени выраженности ХПН больные были распределены на 2 группы. Первую группу составили 18 больных с ХПН М! стадии, вторую — 22 больных с ХПН Ш-М стадии. Исследования проводили до и после лечения Энтеродезом. На время приема Энтеродеза все другие лекарственные препараты отменялись. По данным авторов, 7-дневный курс энтерального приема Эн-теродеза не отразился достоверно на фильтрационной функции почек. Выявлено улучшение концентрационной функции у больных с интермиттирующей и терминальной стадиями ХПН (вторая группа). В общем состоянии больных за период приема Энтеродеза отмечено улучшение самочувствия, аппетита, уменьшение бессонницы. Показатели гемодинамики оставались стабильными.
Подводя итог исследований, авторы отметили, что применение у больных туберкулезом и поражениями почек Энтеродеза оказывает дезинтоксикационный эффект и приводит к улучшению общего состояния пациентов.
3. Под руководством ЦНИИГПК Энтеродез более 20 лет широко использовался для лечения желудочно-кишечных интоксикаций: дизентерии, сальмонеллеза и др. Выявлено, что препарат снимает рвоту, тошноту, нормализует стул, температуру, пульс, позволяет исключить или уменьшить применение другой дезинтоксикаци-онной терапии [9, 10, 11]. Препарат оказался эффективным и при других видах интоксикации: ожоговой болезни, травматических поражениях, печеночно-почечной недостаточности и др. [6, 8]. При почечно-печеночной недостаточности Энтеродез способствует снижению в 2—3 раза лейкоцитарного индекса интоксикации, нормализации числа лейкоцитов, снижению в 2—3 раза содержания билирубина, уменьшению в 2—4 раза токсичности крови по парамецийному тесту, повышению ударного и минутного объема сердца, нормализации функции печени. При данном патологическом состоянии введение Энтеродеза позволяет уменьшить объем вводимой в организм жидкости, что очень важно для ряда больных, особенно пожилого возраста.
4. Исследования, проведенные в Институте им. Н. В. Склифосовского, показали, что комплексное применение гемо- и лимфосорбции, гемодиализа и дезин-токсикационных препаратов для внутривенного (неоге-модез) и перорального (Энтеродез) введения в терапии
тяжелого интоксикационного синдрома дает хороший лечебный эффект [8, 10].
5. Лобан К. М., Митерев Ю. Г., Жеребцов Л. А. и соавт. [9] исследовали клиническую эффективность Энтероде-за у 85 больных в возрасте 19—69 лет с острыми кишечными инфекционными болезнями (65 пациентов с пищевыми токсикоинфекциями и 20 — с острой дизентерией). Все больные поступали в остром периоде болезни, и препарат назначался при наличии интоксикации различной интенсивности. В частности, выраженная интоксикация была у 42 больных с картиной быстро развивающейся слабости, заторможенности, потери аппетита, тошноты и рвоты до 4 раз в сутки. У больных пищевой токсикоин-фекцией стул был обычно жидкий, водянистый, 5—10 раз в сутки, в единичных случаях — до 20 раз, а при острой дизентерии в среднем 5—6 раз в сутки с примесью слизи и крови. У всех этих больных были выражены боли в области живота, часто интенсивные, но непродолжительные, отмечалась лихорадка.
Препарат в дозе 5 г растворяли в 100 мл горячей воды и назначали перорально больным 1—4 раза в течение 1 —3 дней в зависимости от степени интоксикации. Больные хорошо переносили препарат, хотя после растворения в воде он имел слабо горьковатый вкус. При повышенном рвотном рефлексе к раствору добавляли одну столовую ложку сладкого сиропа.
Все больные с пищевыми токсикоинфекциями (85 человек) были разделены на 3 группы. Первую группу составили 43 пациента, получавшие Энтеродез на фоне комплексного лечения: гидратационной терапии (внутривенное введение квартасоли, физиологического раствора) и симптоматических средств (спазмолитики, витамины, антигистаминные препараты). Вторую группу (контрольную) составили 22 больных с пищевыми токси-коинфекциями, получавшие гидратационную терапию и другие симптоматические средства без применения Энтеродеза. Еще 20 больных острой дизентерией получали Энтеродез на фоне этиотропной терапии без приема симптоматических средств.
Основным критерием эффективности Энтеродеза было улучшение общего самочувствия больных, что связано прежде всего с уменьшением интоксикации. Положительный эффект имел место у всех леченных Энтеро-дезом больных. Достоверно раньше, чем в контрольной группе, при использовании Энтеродеза исчезали тошнота и рвота, уменьшались головная боль и слабость, снижалась повышенная температура, особенно у больных с пищевыми токсикоинфекциями; в 80% случаев стул нормализовался уже к концу 1-х и началу 2-х суток после начала лечения. Измененные у некоторых больных функциональные пробы печени также быстро возвращались к норме (обычно на 2-е сутки). Средний срок пребывания больных в стационаре с пищевой токсикоинфекцией, леченных Энтеродезом, был достоверно ниже, чем в контрольной группе.
Авторы отметили, что лечение Энтеродезом больных острой дизентерией почти полностью позволило исключить применение гидратационной терапии. Уже после 1—2 приемов этого препарата значительно уменьшались признаки интоксикации, исчезали болевой синдром и вздутие кишечника, появлялась тенденция к нормализации стула.
У всех больных до и после лечения Энтеродезом существенных изменений в микрофлоре кишечника выявлено не было. Побочные явления также не отмечались.
производители и поставщики
'«8ЕРАЧ
В ходе данного исследования было выявлено, что эффективность Энтеродеза зависит от срока начала его применения — чем быстрее от начала болезни начато лечение, тем лучше эффект. Лечение Энтеродезом эффективно как на фоне другой комплексной (в том числе гидратационной) терапии, так и без нее. Применение Энтеродеза в ряде случаев позволяет исключить внутривенные капельные вливания жидкости даже при среднетяжелом и тяжелом течении болезни, особенно у больных острой дизентерией.
Таким образом, доказанная длительным использованием в клинической практике (более 20 лет) высокая детоксикационная эффективность Энтеродеза и возможность комбинации его с другими лекарственными средствами позволяет рекомендовать данный препарат для лечения интоксикационного синдрома инфекционной этиологии как легкой и средней, так и тяжелой степени тяжести, особенно в ранние сроки от начала заболевания. Удобство использования, а также практически полное отсутствие побочных явлений позволяют рекомендовать применение Энтеродеза уже на догоспитальном этапе лечения, то есть в поликлинических условиях.
Литература
1. Николаев В. Г., Михаловский С. В., Николаева В. В., с соавт. Энтеросорбция: состояние вопроса и перспективы на будущее // Вюник проблем бюлогИ i медицини. — 2007. — Вип. 4. — С. 7—17.
2. Хотимченко Ю. С., Кропотов А. В. Применение энте-росорбентов в медицине // Тихоокеанский медицинский журнал. — 1999. — №2. — С. 84—89.
3. Беляков Н. А. Энтеросорбция. Центр сорбционных технологий. — Л: 1991. — 325 с.
4. Беляева О. А., Семенов В. Г. Применение энтеро-сорбции в комплексной терапии заболеваний печени // Аптека. — 2003. — №30. — С. 7.
5. Granowitz E.V., Porat R., Mier J., e. a. Haematological and Immunomodulatory effects of interleukin-1 receptor antagonist co-infusion during low-dose endotoxemia in healthy humans. // Blood 1993; 82: 29852990.
6. Шиманко И. И., Суздалева В. В., Галкина Г. С. и соавт. Применение Энтеродеза и энтеросорба у больных с различной патологией, сопровождающейся тяжелым эндотоксико-зом // Гематология и трансфузиология. — 1984. — 11: 31—35.
7. Генералова Р. В., Невенгловский И. Е., Стрельникова В. А. Дезинтоксикационная терапия с использованием Эн-теродеза пациентов с туберкулезом мочевыделительной системы // Проблемы туберкулеза. — 1990. — (5): 68—70.
8. Суздалева В. В. Особый статус проблемы детоксикации // Гематология и транфузиология. — 1987. — 32(7): 3—5.
9. Лобан К. М., Митерев Ю. Г., Жеребцов Л. А. и соавт. Эффективность препарата Энтеродез при острых кишечных инфекциях // Гематология и транфузиология. — 1983. — 7: 33—39.
10. Суздалева В. В., Недошивина Р. В., Макарова Н. Л. Эффективность препаратов поливинилпирролидо-на при токсемии // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 1978 сент.-окт. — (5): 67—68.
11. Щтрапов А. А., Рухлиада В. В. Энтеральная детоксика-ция пациентов с острой кишечной непроходимостью // Вестник клинической иммунологии. — 1986 май. — 136(5): 32—35.
ООО НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ИННОВАЦИОННАЯ ФИРМА «ГИПЕРИОН»
121170, г МОСКВА, КУТУЗОВСКИЙ ПРОСПЕКТ, 34 ТЕЛ/ФАКС: (499) 249-08-69. www.giperion-msk.ru, e-mail: giperion@gmail.com Лицензия МЗ РФ №64/2003-0274-0289 от 08.07.2003 г.
Разработка и производство медицинского и лабораторного оборудования
НАИМЕНОВАНИЕ ИЗДЕЛИЯ ЦЕНА В РУБ.
Устройства для запаивания трубок полимерных контейнеров для заготовки и хранения крови «[екон» (4 модификации) 50500-64500
Устройство для дозирования инфузионных растворов в контейнеры 148090
Помешиватель-дозатор для заготовки крови «Лика» / со столиком 39000 / 42500
Миксер донорской крови «[емикс» / со столиком 49500 / 53000
Столик под дозатор и миксер 3540
Размораживатель продуктов крови на 4 контейнера «Плазмотерм-4» 97000
Размораживатель эритроцитарной массы «Плазмотерм-4Э» 147000
Термостатируемая ванна объемом 100-700 л 296000-1290000
Ванна термостатируемая ВТ-20 41500
Вставки к ванне ВТ-20 для контейнеров / пробирок 9100 / 6100
Устройство для термостатирования и перемешивания биологических проб - вибротермостат «Витерм» 19116
Плазмоэкстракторы механический / автоматический 9850 / 50150
Устройство дозирования донорской крови ДМ1 5900
Стойка напольная для введения инфузионных растворов (нерж. сталь) СР-01 6500-8900
Стойка передвижная для лейкофильтрации 41000
Стойка настольная СН-1 3700-3900
Стол-подставка для выездных бригад забора крови 3068
Аудиотестер «Эхотест-02» 34000
Анализатор рефракции лазерный «ЛАР-01» / «ЛАР-02» 78057 / 86553
www.akvarel2002.ru
№2(21) • 2010
