CC BY
202
Информация об авторах:
Сонголов Геннадий Игнатьевич - заведующий кафедрой, доцент, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1; Галеева Ольга Павловна - доцент, к.м.н.; Зайцев Александр Петрович - к.м.н.; начальник Иркутского областного
бюро судебно-медицинской экспертизы.
Information About Authors:
Songolov Gennady I. - Head of Department, Associate Professor, PhD, MD, 664003, Krasnogo Vosstania st., 1; Galeeva Olga P. - Associate Professor, PhD, MD; Zaycev Alexander P. - Head of Irkutsk regional bureau
of forensic medical examination.
ЛЕКЦИИ
© ТИРСКАЯ О.И., МОЛОКОВ В.Д. - 2014 УДК 616.314:615.83
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕФОРМИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В СОВРЕМЕННОЙ ЭНДОДОНТИИ
Оксана Игоревна Тирская, Владислав Дмитриевич Молоков (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра терапевтической стоматологии, зав. - д.м.н., проф. В.Д. Молоков)
Резюме. В лекции рассмотрены вопросы применения врачом-стоматологом физических факторов для диагностического и лечебного процесса при эндодонтических манипуляциях. Освещены возможности и нюансы применения ультразвука, лазерного излучения в современной эндодонтии, а также методики апекс-фореза, депофореза, электрофореза используемые в настоящее время в практической стоматологии.
Ключевые слова: эндодонтическое лечение, ультразвук, лазерное излучение, постоянный электрический ток.
THE APPLICATION OF PREFORMED PHYSICAL FACTORS IN MODERN ENDODONTICS
O.I. Tirskaya, V.D. Molokov (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The physical factors for the diagnostic and therapeutic process in endodontic manipulations that dentists use in practice were considered in the lectures. The possibilities and nuances of the application of ultrasound, laser radiation in modern endodontology, as well as methods of apex-phoresis, depothphoresis, electrophoresis, currently used in the practice of dentistry, were also discussed.
Key words: endodontic treatment, ultrasound, laser radiation, a constant electric current.
В эндодонтии физиотерапевтические методы могут успешно применяться как на этапах диагностики, так и лечения. Компетентное применение физиотерапии позволяет ускорить купирование болевых ощущений и воспаления, стимулировать процессы восстановления, снизить риск развития и выраженность симптоматики при возникновении осложнений.
Одним из методов, которым стоматолог может пользоваться уже на этапе постановки диагноза, является электро-одонтометрия. Электроодонтометрия - метод определения порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы при прохождении через нее импульсного электрического тока. Электроодонтометрия (ЭОД) позволяет оценить состояние нервных элементов пульпы зуба, а значит, косвенно отражает состояние пульпы в целом. Метод ЭОД способен оказать существенную помощь, когда диагноз сомнителен. Например, в случаях дифференциальной диагностики пульпита и невралгии; при выявлении причинного зуба при остром пульпите и большом количестве кариозных полостей или пломб у пациента; оценке эффективности лечения при ушибе зуба и т.д. Необходимо помнить, что диагноз устанавливается с обязательным учетом данных объективного исследования. Поскольку болевой порог у пациентов различен, целесообразно провести определение электровозбудимости интактных зубов у пациента.
Важным методом, широко нашедшим применение в эн-додонтии, является апекслокация. Точность определения локализации apical constriction, т.е. по сути рабочей длины корневого канала - важнейший критерий качественного эндодонтического лечения. Кроме того, применение метода позволяет уменьшить лучевую нагрузку на пациента, вери-
фицировать длину канала в тех ситуациях, когда рентгенологическое исследование крайне нежелательно, например, у беременных.
При апекслокации между металлическим инструментом, расположенным в корневом канале, и загубником, расположенным по переходной складке, пропускается низкоинтенсивный ток или специальная серия импульсов тока. С их помощью замеряют активное или комплексное сопротивление, подвергают анализу, результаты выводятся на экран прибора как информация о местоположении верхушки инструмента относительно физиологического отверстия.
В настоящее время стоматологи работают с аппаратами четвертого, пятого и шестого поколения. Аппараты четвертого поколения имеют достаточно высокую точность определения места нахождения физиологического раствора в канале (свыше 80%), с их помощью можно определить остатки пульпы, латеральные каналы, перфорации. Однако они не могут работать во влажных каналах, при обильном экссудате или кровотечении дают ошибочную информацию.
У апекслокаторов пятого поколения точность определения апикального сужения на несколько процентов выше. Эти аппараты работают хорошо при наличии жидкости в канале, однако наблюдаются существенные затруднения при работе в сухих каналах, и из-за технических особенностей измерений, могут работать только в относительно небольшом диапазоне замера - в зоне около апикального сужения.
Для апекслокаторов шестого поколения характерно, что во время проникновения верхушки эндоинструмента, за тысячные доли секунды производится измерение, математический анализ и определение влажности канала и адаптация метода измерения (для сухого или влажного канала). Они
обеспечивают высокую точность замера при наличии экссудата, крови, дополнительно внесенной жидкости, а также имеют возможность определения момента касания латерального канала, перфорации. Перед измерением рабочей длины этими аппаратами рекомендуют промыть канал антисептиком, а коронковую часть полости зуба просушить ватным шариком или оставить в канале гель на основе ЭТДА.
Необходимо помнить о том, что дополнительные канаты, перфорации, линия перелома, расцениваются прибором также как и апикальное отверстие. Электрическая цепь не будет замкнута, если корневой канал облитерирован, забит ден-тинными опилками, если имеются остатки гуттаперчи. Для повышения точности измерения зуб должен быть тщательно изолирован от слюны, а размер измерительного файла подходить по диаметру апикальной трети канала, в искривленных каналах определять длину нужно повторно, при разрушении коронки зуба до уровня десны или кариозной полости, соприкасающейся с десной, необходимо временно восстановить до проведения апекслокации. Если лечение проводится через металлическую коронку, то в области ее трепанации, файл не должен соприкасаться с металлом, иначе будет происходить утечка тока, искажающая параметры измерения. Заряд аккумулятора прибора менее 50% также может вносить погрешность в результаты измерения. Поэтому, несмотря на все достижения в апекслокации, для получения более достоверного результата рекомендуется сочетать ее с рентгенологическим исследованием. Нежелательно применение апекслокатора у пациентов с искусственным кардиостимулятором.
Современные апекслокаторы могут быть изготовлены как целые лечебно-диагностические комплексы, которые сочетают в себе еще функции электроодонтометрии, определения толщины надпульпарного дентина; возможности проведения трансканального электрофореза, депофореза (например, аппараты «ЭндоЭст», «ЭндоЭст-3Д»).
В успехе эндодонтического лечения трудно переоценить значение качественной ирригационной обработки корневого канала. Поскольку только около 65% площади канала подвергается воздействию инструментальной обработки, а оставшиеся поверхности из-за сложного анатомического строения канала, могут быть обработаны только химически. Ультразвуковая активация ирригационного раствора благодаря эффекту кавитации и акустическим потокам позволяет «разбить» биопленку на стенках канала и открыть доступ ир-риганту в боковые каналы и частично дентинные канальцы, что повышает эффективность дезинфекции. Необходимо помнить, что для процедуры выбирается гладкая насадка, ультрасонирование проводят в пассивном режиме, на аппарате устанавливается низкий уровень мощности, чтобы избежать нежелательного дополнительного иссечения дентина и образования инструментом ступенек или перфораций в канале. Рекомендуемое общее время ирригации - до 2 мин., каждые 20 сек. после начала активации рекомендуется добавлять свежую порцию ирриганта [2], есть алгоритмы, предусматривающие ирригацию канала 40 сек., с последующей активацией раствора ультразвуком в течение 10 сек.
В эндодонтии ультразвук применяется также для удаления дентиклей, локализации устьев корневых каналов, внесения и уплотнения МТА, извлечения сломанных инструментов, внутриканальных штифтов, пломбировочного материала при перелечивании зуба, для препарирования и внесения материала при ретроградном вмешательстве.
Современные аппараты оснащены широким выбором насадок, рекомендованных для определенных клинических ситуаций. Так, насадки в виде шара с алмазным напылением используются для удаления дентиклей и выявления устьев корневых каналов, гладкие насадки из титан-ниорбиевого сплава (например, в аппарате ULTRA) рекомендованы для удаления пломбировочного материала и отломков инструментов из апикальной и средней части канала, гладкие насадки из обычной медицинской стали используют с этой же целью в верхней и средней третях канала, а также при ирригации канала [6]. Насадки, работающие на максимальной мощности, используются для дезинтеграции цемента и удаления внутриканальных штифтов.
Новые перспективы в повышении качества эндодон-тического лечения открыло применение лазерного света. Высокую эффективность дезинфекции корневого канала показывают как монотерапия лазером, так и его сочетание с традиционными растворами для ирригации (гипохлорит натрия, ЭДТА).
СО2-лазеры длинного инфракрасного диапазона используются в настоящее время для пульпотомии и пульпарной коагуляции. Ы<1:УАО и диодный лазер (короткий инфракрасный диапазон) используется для дезинфекции корневых каналов, недавно с этой же целью был апробирован КТР, нео-димовый дубликат 532 нм (зеленый лазерный луч видимого спектра).
Лазерное излучение испаряет смазанный слой и органические структуры дентина, оказывая бактерицидное действие за счет теплового эффекта на глубину до 1 мм (для Ы<1:УАО). Активация молекул воды пиковыми мощностями обеспечивает фотомеханическое и фотоакустическое воздействие на дентинные стенки за счет ирригантов, введённых в корневой канал, и позволяет чрезвычайно эффективно удалять смазанный слой, бактериальную биопленку.
При работе с лазером в корневом канале сначала определяют рабочую длину, проводят инструментальную обработку канала ручными и вращающимися никель-титановыми инструментами, ирригацию корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия, высушивают канал. Обработка корневого дентина с помощью лазерного излучения проводится по следующей методике [7]. Длину эндодонтического световода в 150 мкн устанавливают на 1,2-1,5 мм меньше рабочей длины канала. Световод вводят в канал, активируют лазер и, вращательными движениями выводя световод из канала, воздействуют в течение 30 сек. Лазер выключают на выходе из устья канала. Обработку проводят 3-4 раза, с интервалами 20-30 сек. Мощность излучения при проведении первого сеанса - 0,6 Вт, при последующих сеансах - от 0,8 до 1,1 Вт, режим работы лазерного аппарата - только импульсный.
В ряде случаев, например, при периодонтите, перед врачом-эндодонтологом стоит задача не только дезинфицировать корневой канал, но и нормализовать трофику и микроциркуляцию в периапикальных тканях, стимулировать репаративные процессы в костной ткани. С этой целью после купирования острых воспалительных явлений могут применяться трансканальные методики воздействия электрическим током, такие как апекс-форез, трансканальный электрофорез, депофорез.
Методика апекс-фореза представляет сочетанное воздействие в апикальной части корня зуба постоянного электрического тока и вводимых с него ионов серебра и меди. Механизм лечебного действия связан с использованием серебряно-медного электрода-анода, имеющего небольшую активную часть (1-2 мм). Исследования Ефанова О.И. с со-авт. (2006) показали, что в результате электрохимического растворения электрода окружающие ткани насыщаются ионами серебра и меди, и обеспечивается длительная стерилизация апикальной части корня зуба [5].
Метод применяется в лечении пульпита (после девита-лизации) и хронического периодонтита в зубах с частично непроходимыми корневыми каналами (канал должен быть пройден не менее, чем на 1/2 длины корня). Не рекомендуется применять апекс-форез при остром и обострении хронического периодонтита; в полностью облитерированных корневых каналах; при отломе инструмента за пределами апикального отверстия.
Н.Ж. Дикопова рекомендует проводить апекс-форез по следующей методике. Перед процедурой корневой канал проходят и расширяют не менее чем на 1/2, промывают дистиллированной водой и смачивают изотоническим раствором хлорида натрия, помещают в канал электрод и фиксируют с помощью липкого зуботехнического воска. Пассивный электрод располагают на предплечье правой руки. Серебряно-медный электрод подключают к плюсу источника тока, пассивный - к минусу. Для получения выраженного антибактериального эффекта количество электричества на курс апекс-фореза должно составлять 2,5-5 мА в минуту [4].
Еще одной методикой трансканального воздействия является гидроксильный ионофорез. При гидроксильном ионофорезе электролитом служит тканевая жидкость корневого канала. Процессы электролиза воды ведут к появлению гидроксильных и водородных ионов, а хлорида натрия - ионов хлора и натрия. Гидроксильные ионы, ионы хлора оказывают антибактериальное действие, а высоко щелочная среда в канале (рН 12-13) приводит к лизису остатков органических веществ и оказывает бактерицидное действие, уменьшает ацидоз в периапикальных тканях. Отмечают нормализацию кровообращения и болеутоляющий эффект процедуры, активизацию восстановления и минерализации
в периапикальных тканях [1]. Такое множество положительных эффектов процедуры послужило причиной возникновения еще одного названия гидроксильного ионофореза -«биологическая корневая терапия».
Для облегчения работы врача в сложных каналах, сокращения времени лечения и увеличения образования гидрок-сильных ионов A. Knappwost предложил депо-ионофорез или депофорез - метод лечения корневых каналов при помощи гидроокиси меди-кальция, вводимой посредством электрического тока. При проведении метода в предварительно обработанный корневой канал вводят гидроокись кальция или гидрат меди, связанный с казеинатом кальция, и погружают в него отрицательный электрод, положительный электрод размещают в области щеки по переходной складке.
Методика позволяет дезинфицировать как главный канал зуба, так и его разветвления, растворять органические
ЛИТЕРАТУРА
1. Бургонский В.Г. Оптимизация эндодонтического лечения зубов с помощью внутриканального электрофореза // Современная стоматология. - 2003. - №3. - С.12-15.
2. Деннхардт Х. Ультразвук в эндодонтии // Фармгеоком информ. - 2014. - №7. - С.21-24.
3. Дерябина Л.В., Смирнова А.В., Дерябин П.М., Мороз Б. Т. Особенности применения гидроокиси меди-кальция при различных формах хронического периодонтита // Эндодонтия Today. - 2014. - №3. - С.68-71.
4. Дикопова Н.Ж. Внутриканальное воздействие постоянным током с использованием серебряно-медного проводника при лечении пульпита: Дисс. ... канд. мед. наук. - М.: МГСМУ, 2007. - 130 с.
5. Ефанов О.И., Царев В.Н., Волков А.Г. и др. Оценка антибактериальной активности апекс-фореза // Стоматология. -2006. - №5. - С.20-23.
6. Кифнер П. Ультразвук в эндодонтии // Фармгеоком информ. - 2014. - №7. - С.22-26.
7. Чунихин А.А., Митронин А.В. Клиническая оценка эффективности применения диодного лазера при эндодонтиче-ском лечении хронических форм пульпитов // Эндодонтия Today. - 2010. - №2. - С.15-20.
структуры в канале и боковых ответвлениях канала, запечатывать их выпадающей в осадок в апикальной части канала гидроокисью меди и благодаря этому создавать и поддерживать стерильность канала, способствуя процессам восстановления костной ткани при периодонтите [3]. Метод можно применять в искривленных и труднодоступных каналах, при наличии некротизированных тканей в корневом канале, сломанном инструменте, перфорации корня зуба, облитериро-ванных каналах. Противопоказания: аллергия на медь, наличие серебряного штифта в корневом канале зуба, обострение периодонтитов, беременность.
Таким образом, физические факторы с успехом применяются в современной эндодонтии, более того, без использования некоторых из них, например таких так ультразвук, эндодонтия уже немыслима, а перед некоторыми (например, лазерное излучение) - широкие перспективы.
REFERENCES
1. Burgonskiy V.G. Optimization of endodontic treatment of teeth using intracanal electrophoresis // Sovremennaya stomatologia. - 2003. - №3. - P.12-15. (in Russian)
2. Dennhardt H. Ultrasound in endodontics // Farmgeokom Inform. - 2014. - №7. - P.21-24. (in Russian)
3. Deryabina L.V., Smirnov A.V., Deryabin P.M., Frost B.T. Features of application of copper hydroxide-calcium in various forms of chronic periodontitis // Endodontiya Today. - 2014. -№3. - P.68-71. (in Russian)
4. Dikopova N.J. Intracanal impact direct current with the use of silver-copper conductor in the treatment of pulpitis: Thesis PhD. - Moscow: MGSMU, 2007. - 130 p. (in Russian)
5. Efanov O.I., Tsarev V.N., VolkovA.G., et al. Evaluation ofthe antibacterial activity of the apex-phoresis // Stomatologia. - 2006.
- №5. - P.20-23. (in Russian)
6. KifnerP. Ultrasound in endodontics // Farmgeokom Inform.
- 2014. - №7. - P.22-26. (in Russian)
7. Chunikhin A.A., Mitronin A.V. Clinical evaluation of the efficacy of diode laser in endodontic treatment of chronic pulpitis. // Endodontiya Today. - 2010. - №2. - P.15-20. (in Russian)
Информация об авторах:
Тирская Оксана Игоревна - доцент кафедры, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Лапина, 1, кафедра терапевтической стоматологии, тел. (3952) 242863, e-mail: Tiroks@list.ru; Молоков Владислав Дмитриевич - заведующий кафедрой терапевтической
стоматологии, д.м.н., профессор.
Information About the Authors:
Thirskaya Oksana I. - Associate Professor, Chair, Ph.D., 664003, Lapina str., 1 Department of Therapeutic Dentistry, tel. (3952) 242863. e-mail: Tiroks@list.ru; Molokov Vladislav Dmitrievich - Head of the Department of Therapeutic Stomatology,
MD, PhD, DSc, professor.
© СТАРКОВА Е.А., ОБРАЗЦОВА М.К., ВЕЛЬМ В.Н., КАЛЯГИН А.Н. - 2014 УДК: 159.9 : 616.127-005.8
ОКАЗАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ КАК СОСТАВНОЙ ЧАСТИ ОБЩЕЙ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Елена Александровна Старкова1, Марина Константиновна Образцова1, Владимир Николаевич Вельм1, Алексей Николаевич Калягин1,2 ('Иркутская городская клиническая больница №1, гл. врач - Л.А. Павлюк; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов)
Резюме. Острый коронарный синдром представляет собою широко распространённую патологию, являющуюся одним из факторов, определяющих высокий уровень смертности в России. Важным является обеспечение выживаемости и сохранение высокого качества жизни больных, перенесших эту патологию. Рассматривается проблема психологической помощи больным с острыми коронарным синдромом как составной компонент кардиореабилитации.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, кардиореабилитация, психологическая помощь, клиническая психология.
PSYCHOLOGICAL SUPPORT TO PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME, AS PART OF GENERAL IN-HOSPITAL CARDIOREHABILITATION
E.A. Starkova1, M.K. Obraztsova1, V.N. Velm1, A.N. Kalyagin1,2 (Irkutsk City Clinical Hospital №1; 2Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. Acute coronary syndrome is a widespread pathology which is one of the factors determining the high mortality rate
