Применение пищеварительных ферментов в педиатрической гастроэнтерологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПЕДИАТРИЯ

Е.А.ГАЛОВА, к.м.н., ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Минздравсоцразвития России»,

Нижний Новгород

ПРИМЕНЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ

В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Использование ферментных препаратов с лечебной целью широко распространено в педиатрической практике. Особое значение приобрели ферменты в качестве заместительной и симптоматической терапии при различных заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Уделено внимание преимуществам и возможностям использования в детской гастроэнтерологии препарата Креон®.

Представлены данные об эффективности использования ферментного препарата Креон® при различных гастроэнтерологических заболеваниях у детей.

Ключевые слова: гастроэнтерологическая заболеваемость, поджелудочная железа, ферментные препараты, Креон

Высокая распространенность, рецидивирующее и прогрессирующее течение заболеваний органов пищеварения у детей определяют актуальность вопросов их своевременной и адекватной терапии [1, 2, 3].

В структуре гастроэнтерологической заболеваемости в детском возрасте до четверти (5—25%) случаев приходится на болезни поджелудочной железы, сопровождающиеся ее недостаточностью [4, 5].

Первичная панкреатическая недостаточность может развиваться при врожденных (врожденный дефицит трипсиногена, синдром Швахмана — Даймонда, муковисцидоз, наследственный панкреатит и др.) или приобретенных (хронический панкреатит, недостаточность вследствие резекции поджелудочной железы и др.) заболеваниях поджелудочной железы и протекает с выпадением ферментативных функций органа: амилазной, протеазной или липазной [6, 7].

Значительно чаще в педиатрической практике в силу анатомо-физиологических и возрастных особенностей органов пищеварения встречается вторичная недостаточность поджелудочной железы [8].

Она развивается на фоне имеющихся у больного дисфункциональных нарушений и/или болезней желудочно-кишечного тракта, а также может сама явиться причиной таковых [9, 10,11].

Так, у подростков при систематическом переедании, злоупотреблении жареной пищей относительный дефицит панкреатических ферментов и бикарбонатов ведет к закислению дуоденального содержимого и, как следствие, к дуоденогастраль-ному рефлюксу, а замедление процесса гидролиза в двенадцатиперстной кишке (ДПК) способствует дуоденостазу [12].

Гастрогенная панкреатическая недостаточность может развиваться при гипоацидных состояниях, сопровождающихся временным снижением активности пищеварительных ферментов. Дефицит панкреатических ферментов компенсируется дуоденостазом и удлинением периода пребывания химуса в ДПК. Являясь причиной дуоденальной гипертензии, дуоденостаз приводит к развитию рефлюкс-гастрита и далее, вследствие уменьшения продукции слизистой оболочкой ДПК секретина и холецистокинина, усугубляет дефицит панкреатической секреции [13].

Причиной недостаточности поджелудочной железы могут явиться и кислотозависимые заболевания. Результатом длительного неконтролируемого закисления содержимого ДПК и избыточной

секретиновой стимуляции поджелудочной железы является хронический панкреатит. Вместе с тем закисление содержимого ДПК само по себе способствует преципитации желчных кислот, т.е. мешает реализации действия панкреатической липазы. В детском возрасте одной из частых причин развития недостаточности поджелудочной железы является вовлечение в воспалительный процесс фатерова соска с последующим затруднением оттока панкреатического секрета [8, 13].

Гепатогенная панкреатопатия связана с наличием дисфункциональных нарушений и/или воспалительных заболеваний билиарного тракта. При этом происходит асинхронное выделение желчи, а недостаточное поступление желчи в кишечник приводит к снижению активности панкреатической липазы [14, 15, 16].

Энтерогенная панкреатическая недостаточность связана с бактериальной контаминацией тонкой кишки. Эндотоксины повреждают клеточные мембраны, индуцируют образование продуктов свободнорадикального окисления липидов, нарушают метаболизм холестерина, желчных кислот [17].

Большую роль в формировании панкреатической недостаточности, особенно в младшем и дошкольном возрасте, играет пищевая аллергия.

Панкреатическая гиперферментемия наблюдается примерно в 40% случаев, а частота экзокрин-ной панкреатической недостаточности различной степени выраженности приближается к 60% [18].

Повреждение поджелудочной железы при пищевой аллергии связано с высвобождением значительного количества вазоактивных медиаторов с развитием, с одной стороны, прямого повреждения паренхимы, с другой — нарушением микроциркуляции в органе, его ишемией и вторичным повреждением. Вместе с тем нарушение процессов переваривания в свою очередь может способствовать изменению внутренней среды кишки, повреждению эпителия, повышению проницаемости кишечной стенки и повышению антигенной нагрузки на организм [19].

Лечение пищевой аллергии способствует восстановлению состояния поджелудочной железы, а коррекция экзокринной панкреатической недостаточности ферментными препаратами (ФП) улучша-

Креон

эффективная терапия нарушений пищеварения1

Креон® - ферментный препарат № 1 в мире по числу назначений при ВСНПЖ2

Креон® - более 80% активности ферментов реализуется в течение 15 минут3

Минимикросферы - технология защищенная патентом3,4

1. Safdl М. et al. Pancreas 2006; 33:156-162.

2. IMS Health, September 2010.

3. LohrJM. etal. EurJ Gastroenterol and Hepatol 2009; 21:1024-1031.

4. Creon® (pancreatin), Master SmPC, March 16th, 2010.

is для медицинских работников, нв для пациентов.

Т«л.+7 (485) 25В 42 ВО; фага:+7 (4Н) 258 4Z 81

I Abbott

A Pronto for Ufe

жровозмо;

ШО СПЕШШ

ПЕДИАТРИЯ

ПЕДИАТРИЯ

ет течение аллергии, способствует уменьшению ее клинических проявлений.

Вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность выявляется у 2/3 больных острыми кишечными инфекциями и нередко определяет их течение и исход. Она может возникнуть как в остром периоде заболевания, так и на этапе рекон-валесценции [20].

Таким образом, наряду с первичной панкреатической недостаточностью в детской практике существует много дисфункциональных нарушений и гастроэнтерологических заболеваний, при которых развиваются нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.

Несмотря на разнообразие патогенетических механизмов развития, панкреатическая недостаточность является причиной нарушения процессов кишечного переваривания, всасывания нутриентов и снижения трофологического статуса больного, что обуславливает необходимость ее коррекции путем включения ФП в комплексную терапию больных с различными гастроэнтерологическими дисфункциями и/или заболеваниями [21].

Целью назначения ФП является не только компенсация секреторной недостаточности поджелудочной железы, но и коррекция нарушенной патологическим процессом секреторной деятельности других пищеварительных желез.

Подбор ФП для эффективного лечения заболеваний органов пищеварения у детей зачастую представляет собой весьма нелегкую задачу ввиду имеющегося в настоящее время большого выбора пищеварительных ферментов, отличающихся друг от друга числом и активностью входящих в их состав компонентов.

Неправильное использование энзимов может способствовать развитию нежелательных эффектов и дискредитации лекарственного средства.

Так, в педиатрической практике весьма ограничено назначение ФП, содержащих компоненты желчи, из-за возможности усиления панкреатической секреции и холереза [22].

Противопоказаниями к назначению ФП, в состав которых включены компоненты желчи, являются острый и хронический панкреатит, диарея

инфекционной и неинфекционной этиологии, эрозивные дуодениты/гастродуодениты, язвенная болезнь, воспалительные заболевания кишечника. Энтерогепатическая циркуляция и метаболизм желчи в печени, ввиду повышения функциональной нагрузки на последнюю, исключают возможность использования данных ФП при острых и хронических гепатитах различной этиологии.

В детском возрасте целесообразно ограничивать применение энзимных средств, содержащих компоненты слизистой оболочки желудка, вследствие невысокой частоты встречаемости пониженной секрето-/кислотообразующей функции желудка и возможности стимулирования секреции поджелудочной железы.

ФП, содержащие гемицеллюлозу, создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках. Однако усиление моторики желудочно-кишечного тракта под действием гемицеллюлозы свидетельствует о нецелесообразности использования ферментных средств, ее содержащих, у детей с гиперкинетической дисфункцией желчного пузыря, дуоденогастральным/гастроэзофаге-альным рефлюксом, признаками кишечной непроходимости и у пациентов со склонностью к учащенному стулу в силу возможности развития диареи.

Единственным эффективным и безопасным препаратом для заместительной терапии при панкреатической недостаточности, получившим одобрение FDA (Food and Drug Administration, USA), является Креон® [23].

В одной капсуле Креон® 10 000 содержится высокоочищенный панкреатин, полученный из поджелудочных желез свиньи и содержащий 10 000 ЕД Ph. Eur. липазы, 8 000 ЕД Ph. Eur. амилазы и 600 ЕД Ph. Eur. протеаз, а в 1 капсуле Креон® 25 000 — 25 000, 18 000, 1 000 ЕД Ph. Eur. соответственно.

Наличие у ФП Креон® новой энтеросолюбиль-ной рН-чувствительной оболочки обуславливает предохранение от разрушения и сохранение активности (уменьшение не более чем на 8—10% от исходной) протеаз, липазы и амилазы, входящих в его состав, при попадании в кислое содержимое желудка [24].

Форма выпуска ФП Креон® в виде минимикросфер (диметром 1,0—1,2 мм) определяет его способность, не задерживаясь в привратнике, быстро эвакуироваться из желудка, смешиваться с химусом, обеспечивая максимальный контакт ферментов с ингредиентами пищи, и тем самым существенно увеличивать скорость и интенсивность начальных процессов гидролиза нутриентов в двенадцатиперстной и тощей кишках.

Креон® обеспечивает заместительную терапию, не оказывая прямого влияния на функции желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, за счет оптимальной сбалансированности по составу липазы, амилазы и протеаз [24].

Достаточная активность трипсина/химотрип-сина в ФП Креон® может являться основанием для его выбора в случае необходимости анальгетиче-ского эффекта (табл. 1,2,рис. 1).

Дозу препарата определяют эмпирически при помощи клинической картины заболевания и данных лабораторных исследований.

У детей школьного и подросткового возраста при вторичной экзокринной недостаточности Креон® назначают по 1 капсуле на прием пищи в

течение 3—4 недель. Для приема препарата в младшем и дошкольном возрасте капсулу можно вскрыть и принять мини-микросферы, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости.

В течение длительного времени ввиду выраженного влияния на процессы всасывания жира (уменьшение стеатореи и полифекалии) в педиатрической практике ФП Креон® эффективно используется для лечения муковисцидоза. Его применение оказывает значительное положительное влияние на улучшение состояния больных детей, существенно повышая качество их жизни даже без исключения или ограничения жира в пище [25, 26].

Включение ФП Креон® в комплексную терапию больных целиакией уменьшает длительность диарейного синдрома, интенсифицирует восстановление нутритивного статуса и тем самым приводит к существенному сокращению сроков восстановительного процесса [27].

А.М.Запруднов, Л.Н.Мазанкова и соавт. (2000) показали эффективность применения препарата Креон® у детей первого года жизни с дисахаридаз-ной недостаточностью, которые находились на естественном вскармливании.

Рисунок 1. Регуляция секреции ПЖ с помощью рилизинг-пептидов (по И У., Owyang С., 1996).

МЫШЕЧНЫЙ

СЛОЙ

ПОДСЛИЗИСТЫЙ

ГАНГЛИЙ

вещество Р

клетки, секретирующие ХЦК-рилизинг-пептид

секреторно-

моторный

нейрон

I

ХЦК

серотонин

ЭПИТЕЛИЙ

ПРОСВЕТ

12-ПЕРСТНОЙ

КИШКИ

О О

энтерохромаффинные

клетки

I

ХЦК-рилизинг пептид

\/

трипсин

ПЕДИАТРИЯ

ПЕДИАТРИЯ

Таблица 1. Показатели активности липазы и амилазы некоторых препаратов ферментозаместительной терапии, М ± т (Хвостова Т.С., 2003)

Препараты Кол-во белка (в 1 таблетке), мг Липаза, мг/л/ч, ед. Амилаза, мкг^/мин, ед.

на таблетку на 1 мг белка на таблетку на 1 мг белка

Креон 108,2 1 984,7 ± 39,6 18,34 ± 2,20 1 892,6 ± 71,5 17,5 ± 0,95

Панкреатин (Югославия) 109,1 596,9 ± 21,6 5,47 ± 0,10 1 071,2 + 70,2 9,8 ± 0,11

Панкреатин («АКРИХИН») 60,3 572,4 ± 19,9 9,49 + 0,13 994,2 ± 59,2 16,4 ± 1,03

Панкреатин («Биомед») 57,4 560,8 ± 18,6 9,77 ± 0,12 802,7 ± 60,4 14,0 ± 0,97

Мезим форте 72,6 716,0 ± 21,1 9,86 + 0,20 1 344,8 + 91,7 18,5 + 0,92

Таблица 2. Показатели протеолитической активности некоторых препаратов ферментозаместительной терапии, М ± т (Хвостова Т.С., 2003)

Препараты Кол-во белка, мг Протеиназы (суммарно) ммоль-Т/мин, ед. Трипсин, мкмоль^/мин, ед. Химотрипсин, мг/мл, ед.

на таблетку на 1 мг белка на таблетку на 1 мг белка на таблетку на 1 мг белка

Креон 108,2 294,5 ± 11,4 2,72 ± 0,055 229,4 ± 6,8 4,98 ± 0,015 9,0 ± 0,75 0,08 ± 0,009

Панкреатин (Югославия) 109,1 236,2 ± 16,0 2,16 ± 0,053 664,0 ± 12,1 6,09+ 0,143 8,7 ± 0,66 0,08 ± 0,008

Панкреатин («АКРИХИН») 60,3 42,5 ± 4,2 0,70 ± 0,047 293,2 ± 5,1 4,86 ± 0,136 6,0 ± 0,31 0,10 ± 0,010

Панкреатин («Биомед») 57,4 39,4 ± 1,6 0,69 ± 0,050 196,1 ± 4,6 3,416 ± 0,124 5,8 ± 0,34 0,10 ± 0,011

Мезим форте 72,9 98,2 ± 3,5 1,35 ± 0,050 156,6 ± 9,6 2,16 ± 0,117 6,2 ± 0,40 0,08 ± 0,011

Так, введение в комплексную терапию основного заболевания Креона сопровождалось стойкой нормализацией стула у детей с непереносимостью лактозы и глюкозы.

Согласно данным А.И.Хавкина и соавт. (2003), при назначении ФП Креон® повышается эффективность лечения пациентов с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка. Снижение внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишке вследствие улучшения процессов переваривания способствует более быстрому опорожнению желудка [28].

Доказано, что применение ФП Креон® патогенетически обосновано в комплексной терапии острых кишечных инфекций, сопровождающихся функциональными нарушениями поджелудочной железы и явлениями мальабсорбции, в т.ч. у детей раннего возраста.

Так, использование ФП Креон® в лечении кишечных инфекций у детей сопровождалось исчезновением диспепсических проявлений (метеоризма, урчания, тошноты, рвоты) и болевого синдрома в течение 1-й недели терапии, нормализацией показателей

копрограммы, снижением уровня панкреатических ферментов в крови и моче и уменьшением отека поджелудочной железы на 4-й неделе терапии [29, 30].

Включение ФП Креон® в комплекс терапии вторичных дисбиотических нарушений у детей при состояниях, сопровождающихся диареей, способствовало ускорению сроков восстановления и стабилизации микрофлоры кишечника и тем самым уменьшало потребность в использовании пробиотиков [29, 30].

Таким образом, использование ФП в педиатрической гастроэнтерологической практике весьма широко, патогенетически обосновано и эффективно.

Благодаря доказанным преимуществам перед другими ферментными средствами Креон® является препаратом выбора для включения в комплекс лечения различных гастроэнтерологических дисфункций и заболеваний в детском возрасте, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.