CC BY
20
Э.А. Добрякова. Г.В. Титова
ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
ГБУЗ «Городская клиническая больница №52 ДЗМ», ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
Москва, Россия
Добрякова Эмма Адольфовна - e-mail: emma.dobryakova@gmail.com
Резюме: приведен клинический пример успешного применения комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции с применением системной и локальной озонотерапии, позволивший сохранить нижнюю конечность при лечении пациентки с тяжелой сочетанной травмой: з. разрыв левого проксимального м/берцового синдесмоза, з. перелом ср/3 м/берцовой кости слева, размозжение мягких тканей в/3 левой голени с разрывом подколенного сосудисто-нервного пучка и левой ПкА и вены. Тяжелый ушиб мягких тканей левой голени Повреждение левого м/берцового нерва.
Осложнения: Массивная гематома левой голени и бедра. Постгеморрагическая анемия. Посттравматическая декомпенсированная ишемия левой стопы и голени. Ишемическая гангрена дистальных отделов левой стопы. Некротическая флегмона тыльной и подошвенной поверхности стопы. Синдром системной воспалительной реакции. Хр.остеомиелит резецированной левой стопы. Состояние после неоднократных этапных оперативных вмешательств.
Ключевые слова: хирургическая инфекция мягких тканей, системная и местная озонотерапия.
Summary: the given clinical example of successful application of combination of extracorporal hemocorrection with application of systemic and local ozone therapy allows maintaining the lower limb in the treatment of patients with Severe combined trauma : W. rupture of the left proximal m/tibia syndesmosis, W. fracture CP/3 m/left tibia ,crush injury of soft tissues in/3 of the left tibia with rupture of the popliteal neurovascular bundle and left the RCA and veins. Severe soft tissue injury of the left lower leg Injury m left/tibial nerve. Complications: Massive hematoma of the left hip and thigh. Hemorrhagic anemia. Post-traumatic decompensated ischemia of the left foot and lower leg. Ischemic gangrene of the distal left foot. Necrotic phlegmon of the dorsal and plantar surface of the foot. The systemic inflammatory response syndrome. Chr. the resected osteomyelitis of the left foot. Condition after multiple staged surgical interventions.
Keywords: surgical infection of soft tissues, systemic and local ozone therapy.
Самым трудоемким и затратным контингентом больных реанимационного отделения являются пациенты с гнойно - септическими процессами, а основная задача реаниматолога - контроль над инфекционным процессом. Как определить эту грань когда это системно воспалительная реакция, а когда это уже сепсис? На
каком этапе процесса какую программу детоксикационной терапии применить? Оттого насколько правильно мы отвечаем на эти вопросы зависит не только жизнь пациента, но и качество жизни.
На данном этапе арсенал средств экстракорпоральной гемокоррекции очень велик и мы получили возможность влиять практически на любое из звеньев воспалительной реакции необходимо только правильно выбрать объект воздействия и время.
Законы воспаления одинаковы как для стерильной травмы и для инфекционного процесса. Любое воспаление это в первую очередь нарушение обменных процессов сначала внутриклеточного пространства, затем прилегающего межклеточного пространства, нарушение лимфатического дренажа и микроциркуляции, тяжесть которого зависит от масштаба поражения. Это каскад реакций, которые обслуживаются компонентами тканевой жидкости, плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов, эндотелия и клеток соединительной ткани. Между процессами свертывания крови и воспалением существует целый ряд общих звеньев, и в первую очередь - наличие цитокинов, являющихся регуляторами иммунитета и гемостаза, которые делают их частью единой системы защитного ответа на проникновение в организм бактерий и вирусов. Формирование системного воспалительного ответа реализуется через клеточные взаимодействия, и ведет к миграции лейкоцитов через межклеточные соединения эндотелиоцитов в экстацелюлярное пространство, хемоаттрактанты скопившиеся в очаге повреждения заставляют гранулоциты двигаться в их сторону. При остром воспалении гранулоциты быстро покидают кровоток, попадают в очаг инфекции, обезвреживают возбудителя и их токсины.
Гемодинамические сдвиги, способствующие повышению проницаемости сосудистой стенки и приводящие к нарушению кровотока, экспрессия рецепторов на мембране активированных эндотелиальных клеток, освобождение сигнальных молекул активирующих лейкоциты, миграция белков и жидкости через сосудистую стенку.
Раннее проведение дезинтоксикационной терапии сочетание (озонотерапии, плазмафереза, гемофильтрации) в эту фазу патологического процесса кардинально влияет на течение процесса и результат.
Самое важное в ведении данной категории больных - держать под постоянным контролем течение патологического процесса, постоянно контролировать не только динамику раневого процесса, но и системного воспалительного ответа, вовремя проводить как детоксикационные процедуры подбирая их по механизму воздействия и точки приложения, так и санацию очага инфекции проводя своевременные некрэктомии.
Приводим случай иллюстрирующий особенности ведения пациентов с подобной патологией.
Пациентка А 37 лет: Диагноз: Тяжелая сочетанная травма: з. разрыв левого проксимального м/берцового синдесмоза, з. перелом ср/3 м/берцовой кости слева, размозжение мягких тканей в/3 левой голени с разрывом подколенного сосудисто-нервного пучка и левой ПкА и вены. Тяжелый ушиб мягких тканей левой голени Повреждение левого м/берцового нерва
Осложнения: Массивная гематома левой голени и бедра. Постгеморрагическая анемия. Посттравматическая декомпенсированная ишемия левой стопы и голени. Ишемическая гангрена дистальных отделов левой стопы. Некротическая флегмона тыльной и подошвенной поверхности стопы. Синдром системной воспалительной реакции. Хр.остеомиелит резецированной левой стопы. Состояние после неоднократных этапных оперативных вмешательств.
Была переведена из другого лечебного учреждения, в тяжелом состоянии спустя 10 дней после травмы. Рис.1;2;3.
Травма 06.03 в ДТП пешеход, (удар бампером легковой машины на большой скорости в область верхней трети левой голени) оперирована 07.03 ревизия подколенного сосудисто-нервного пучка, ПХО ран левой голени. Аутовенозное протезирование левой ПкА, остеосинтез проксимального м/берцового синдесмоза и м/берцовой кости. антикоагулянтная терапия проводилась гепарином в дозе 5> 1 1 ' 1
При поступлении: жалобы на боли распирающего характера в области п\операционной раны голени, отек стопы и голени, отсутствие движений, чувствительности в левой стопе, повышение температуры до 37,5 общая сухость, сухость в ротовой полости. По анализам Нв 90 г\л, Л 22,6 тыс\мкл, Тр 421 тыс\мкл.
Коагулограмма; АЧТВ 34,6 сек, ПВ 12,0 , МНО 1,1, фибриноген 8,4г\л
Локальный статус: левая н\конечность - умеренный отек бедра с наличием обширной подкожной гематомы на границе ср\3 и н\3 бедра. На фоне выраженного отека левой голени обширная п\операционная рана 20х12 см с наличием некротизированных мышц серо-черного цвета, сухая, кровоточивость тканей резко снижена, края кожных покровов по полуокружности с цианотичным оттенком. Напряженный отек голени по латеральной и задней поверхности, без крепитации болезненный. Стопа прохладная, выраженный отек, цианоз дистальных отделов стопы, отек распространяется на тыльную поверхность, выраженная лимфорея. Движения в области пальцев стопы, тактильная и болевая чувствительность с уровня стопы и голеностопного сустава отсутствует. Периферическая пульсация только с уровня ОБА и ПБА слева, с уровня ПкА и дистальнее не определяется. Состояние расценено как тяжелое, тяжесть обусловлена прогрессирующей посттравматической декомпенсированной
Рис1
Рис. 2
Рис. 3
ишемией левой стопы и голени на фоне тромботической окклюзии ПкА, аутовенозного протеза ПББА и ЗББА. Рис. 4
Рис. 4
15.03.13.: ревизия ПкА, ЗББА и ПББА, резекция подколенно-тибиального аутовенозного шунта, тромбэктомия из ТПС, ЗББА, ПББА, ПкА, подколенно-тибиоперониальное аутовенозное репротезирование слева реверсированной аутовеной, хирургическая обработка раны левой голени. Ранний п\операционный период осложнился ретромбозом на фоне неадекватной антикоагулянтной терапии в результате погрешности при заборе крови на преаналитическом этапе, а так же в связи с отсутствия в клинике возможности оценки гемостаза при помощи глобальных тестов. На этом этапе лечения встал вопрос об ампутации левой нижней конечности на уровне верхней трети левого бедра, операция решила бы все вопросы но привела бы к инвалидизации молодой женщины.
Коллегиально было принято решение воздержаться от проведения калечащей операции и приложить все силы для сохранения конечности при этом постоянно осуществляя мониторинг гнойно воспалительного процесса: проводился ежедневный мониторинг клинической картины оценивалось общее состояние, гемодинамика, температура, динамика раневого процесса и микробный пейзаж раны, стерильность биологических сред. Лабораторные показатели; лейкоцитоз, уровень гранулоцитов, уровень фибриногена, АЧТВ, СРБ, РСТ, ЬБР проводился мониторинг клинических, биохимических показателей с коррекцией по необходимости, в остром периоде мониторинг газов крови и кислотно - щелочного
Рис. 5 Рис. 6
16.03.13.,18.03.13.: ревизия ПкА, тибиальных артерий, ушивание дефекта аутовенозного шунта, тромбэктомия из ЗББА, артериальной дуги стопы слева, хирургическая обработка раны левой голени. С 16.03 больной начато проведение комплексной экстракорпоральной гемокоррекции включающей проведение ВВГДФ в режиме постделюции с конвективной дозой 35-40мл\кг\час 4 сеанса продолжительностью по 12 часов и ежедневно, проведение на перевязке системной и местной озонотерапии (обработка раны озонированным физраствором, обкалывание сапожок). Рис(7;8;9;10;11)
Обезболивание осуществлялось за счет эпидуральной анестезии 0,2% наропином с 15.03.
С 18.03 больная с переведена на постоянную антикоагулянтную терапию гепарином под контролем АЧТВ -1,5-2 нормы подобранная доза гепарина составляла от 1тысячи до 5тыс\час. А бактериальная терапия цефипимом 2гр\2р в комбинации с метронидозолом 1,5гр\сутки, в сопровождении противоязвенной терапии, гемокоррекция проводилась по строгим показаниям, ориентируясь на транспорт крови по кислороду, энтеральная нутритивная поддержка сипингами в размере 40% энергетической потребности от расчетного суточного каллоража под контролем уровня лимфоцитов, трансферина и альбумина. Дважды в сутки больной проводились перевязки и мониторинг раневого процесса.
Рис. 7 Рис. 8 Рис. 9.
18.03.13г. осмотрена на утреннем обходе совместно с ангиохирургами, в связи с сохраняющейся декомпенсированной ишемией левой стопы и голени, рекомендовано повторное оперативное вмешательство - ревизия п/операционных ран, с возможной тромбэктомией из области аутовенозного шунта. Оперирована по срочным показаниям: выполнена ревизия ПкА, тибиальных артерий, ушивание дефекта аутовенозного шунта, тромбэктомия из ЗББА, артериальной дуги стопы слева, с последующей хирургической обработкой п/о раны левой голени. На фоне интенсивной и комплексной терапии в ОРИТ отмечена некоторая положительная динамика - потепление дистальных отделов левой н/конечности- пяточной области, свода стопы и 2-3-4-5п.п. стопы, последние приобрели бледно-розовый оттенок. Учитывая вышеизложенное, 19.03.13. больной выполнена этапная санация с хирургической обработкой п/о ран голени. В дальнейшем продолжена комплексная корригирующая и интенсивная терапия в условиях ОРИТ, перевязки с этапными некрэктомиями.
Ежедневно проводился мониторинг воспалительного процесса оценивался РСТ,LBP, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, уровень СРБ, фибриноген. Так же
проводился мониторинг микробного пейзажа раны с заменой а\бактериальной терапии по чувствительности микроорганизмов и мониторинг сред на стерильность (кровь, моча, мокрота)
На фоне проводимой комплексной терапии у больной сохранялась интермитирующая лихорадка с подъемами температуры до 39 на фоне резорбции из раневой поверхности.
Регулярно проводилась оценка больной по SOFA APAHII. По результатам мониторинга больная трактовалась как пациентка с системно воспалительной реакцией, именно поэтому удалось сохранить полятивную хирургическую тактику.
27.03.13г. для дальнейшего лечения пациентка переведена в отделение хирургической инфекции.
В отделении продолжена интенсивная комплексная консервативная терапия -сочетанная а/бактериальная по чувствительности к микрофлоре, противовоспалительная, антикоагулянтная терапия клексаном в дозе 0,8 \сут, дезагрегантная, ангиотропная, противоязвенная, пробиотики, инфузионная с коррекцией водно-электролитных нарушений, с применением белковых препаратов, продолжены сеансы лечебной озонотерапии БАГТ 2-3 раза в неделю на протяжении всего периода пребывания в стационаре, экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез в объеме 25% ОЦП с замещением СЗП равному удаляемому объему - 5 сеансов), местно - перевязки с применением повязок -сорбирующих и адгезивных.
10.04.13г., в связи с отграничением гнойно-некротического процесса на стопе выполнено этапное оперативное вмешательство - удаление металлоконструкции-болта-стяжки (РФ) из в/3 левой голени, резекция проксимального фрагмента м/берцовой кости, некрэктомия и резекция левой стопы по Лисфранку. Рис. 12;13.
Рис. 10
Рис. 11.
* \ - ^ 1
Рис 12;13.
16.04.13г. - этапное оперативное вмешательство - хирургическая обработка и ревизия п/о ран левой голени, резекция проксимального фрагмента м/берцовой кости.
щр % •? Ja 1
ИК ШШ
Рис. 14 Рис.15 Рис.16.
25.04.13г. - ревизия п/о ран левой голени, санация, вскрытие и дренирование гнойного затека н/3 левой голени, некрэктомия.
В последующем продолжен курс вышеуказанной комплексной консервативной терапии, по показаниям этапные некрэктомии. Отмечена положительная динамика - улучшение общего состояния пациентки, стойкое снижение длительной субфебрильной температуры, купирование системной воспалительной реакции на основании клинико-лабораторных показателей (снижение лейкоцитоза, СРБ, до нормы РСТ отрицательный), так и в течение раневого процесса, где отмечена активная эпителизация п/о ран стопы и голени.
Больной проводилась комплексная консервативная терапия, в т.ч. инфузионная и дезинтоксикационная с коррекцией гиповолемии и гипопротеинемии, а/бактериальная по чуствительности к микрофлоре, противовоспалительная, дезагрегантная, ангиотропная, перевязки дважды в день с применением р-р антисептиков, сорбирующих и адгезивных повязок. Рис. 14;15;16.
St. localis: отека левой голени - нет, по переднее -латеральной поверхности на границе ср/3 и в/3 ее п/операционная рана 12,0 х 4.0 см., некрозов в ране
практически- нет, раневая поверхность ярко-розового цвета, рана со скудным серозно-гнойным отделяемым, кровоточивость тканей - умеренная, мелкозернистые грануляции и активная краевая эпителизация. П/операционная рана в н/3 голени разм. 1.0.х0.5см, с незначительным серозно-гнойным отделяемым, без запаха. П/операционные раны на границе н/3 голени и тыльной поверхности стопы практически заэпителизировались. Отек умеренный левого голеностопного сустава, с подвывихом культи стопы кнутри, п/о рана в проэкции культи стопы на уровне резекции (кости предплюсны) разм.4.0х3.5см, раневая поверхность - чистая, с мелкозернистыми грануляциями, некрозов - нет, кровоточивость активная, отделяемое скудное, серозно-гнойного характера, без запаха.
Периферическая пульсация: определяется с уровня ОБА и ПБА слева, ПкА и дистальнее - аЬБ.
1
Рис 17.
Лечение: а/бактериальная терапия (цефепим, метронидазол, меронем, левофлоксацин, ивацин, амика-цин, тигацил, рифампицин), пробиотики, фраксипарин, клексан, мексидол, квамател, кардиомагнил, омепразол, мейконил, перфолган, инфузионная с коррекцией гиповолемии и гипопротеинемии и водно-электролитных нарушений, трансфузии эритроцитарной массы и СЗП, перевязки с применением сорбирующих и адгезивных повязок, р-р антисептиков, сеансы лечебной озонотерапии (как в/венно так и местно), экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез), ПГФ (гемофильтрация).
Рис. 19.
Пациентка была выписана 13.06.2013 года в удовлетворительном состоянии, конечность сохранена, сохранена и опорная функция. Пациентке в последующем был подобран протез утраченной части стопы.
Использование в комплексе лечебных мероприятий озонотерапии в сочетании, на раннем этапе, с ВВГФ, а в последующем с ПФ позволило прервать прогрессирование системной воспалительной реакции, путем улучшения микроциркуляции в раневой зоне. Сократить сроки заживления раны и, что самое важное, сохранить левую нижнюю конечность и ее опорную функцию. Рис. 18;19 (так выглядит культя на данный момент)
