CC BY
38
УДК 616.37-002-074:612.13
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 3
Ю. С. Винник, С. С. Дунаевская, Д. А. Антюфриева
ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ С ГИПОКСИЧЕСКИМ ТИПОМ ГЕНЕРАЦИИ АКТИВНЫХ ФОРМ КИСЛОРОДА
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Российская Федерация, 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
В статье представлены данные клинического исследования о возможности применения озо-нотерапии у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, в ферментативную фазу с гипоксиче-ским типом генерации активных форм кислорода. Обследовано 45 пациентов с диагнозом тяжелого острого панкреатита, который ставился на основании 3 и более баллов по шкале Ranson/ Glasgow; 8 и более баллов по шкале APACHE II. Эффективность окислительной терапии определялась с помощью хемилюминесцентного анализа. В группы сравнения вошли результаты проведенного курса внутривенной озонотерапии и экстракорпоральной аутогемотерапии озоном. В случае внутривенного введения озонированного физиологического раствора наблюдалось изменение показателей хемилюминесцентной кривой, характерное для гипероксического типа генерации АФК. При применении экстракорпоральной озонотерапии регистрировали показатели, наиболее приближенные к нормоксическому варианту. Библиогр. 7 назв. Табл. 4.
Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит, гипоксический тип генерации активных форм кислорода, озонотерапия.
OZONE THERAPY'S APPLICATION FOR PATIENTS WITH SEVERE ACUTE PANCREATITIS WHICH HAD HYPOXIC TYPE OF ACTIVE OXYGEN'S GENERATION
Yu. S. Vinnik, S. S. Dunaevskaya, D. A. Antyufrieva
Krasnoyarsk State Medical University named after V. F. Voino-Yasenetskogo, 1, ul. Partizana Zheleznyaka, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation
Findings of clinical study about possibility of ozone therapy application for patients with severe acute pancreatitis which had hypoxic type of active oxygen generation at enzymatic phase are represented at the article. 45 patients which had severe acute pancreatitis which was diagnosed based on 3 and more Ranson/Glasgow score and on 8 and more by APACHE II score were studed. Efficiency of oxidative therapy was defined by chemiluminescencent analysis. The results of intravenous ozone therapy and course extracorporeal ozonized autohemotherapy course were included in comparison's groups. Changes of chemiluminescencent curve indices typical for hyperoxic type of active oxygen generation (AO) were observed in cases of intravenous introduction of ozonized physiological solution. Indices more close to normoxic type were registered with extracorporeal ozone therapy. Refs 7. Tables 4.
Keywords: severe acute pancreatitis, hypoxic type of active oxygen generation, ozone therapy.
Актуальность проблемы диагностики тяжелых форм острого панкреатита и применения современных методов лечения обусловлена сохраняющейся высокой летальностью и длительными сроками госпитализации данной группы пациентов [1]. Основными причинами летальных исходов неизменно остаются «ранние токсические» и «поздние септические» осложнения [2].
Важное место занимает анализ активности неспецифического иммунного ответа, определяемой путем оценки функциональной активности нейтрофилов. При анализе хемилюминесценции фагоцитов выявляется образование активных кислородных радикалов, что также может использоваться как критерий интенсивности дыхания клетки при фагоцитозе [3]. Используя хемилюминесценцию, можно судить косвенным образом о многих ключевых признаках клеточного метаболизма и, следовательно, об ее интегральном состоянии. Отмечено, что 2-3-кратное увеличение
показателей метаболической активности нейтрофилов в ферментативную фазу острого панкреатита является критерием благоприятного исхода заболевания. Воспалительная реакция при остром панкреатите сопровождается выбросом в кровеносное русло большого количества юных и незрелых нейтрофилов, при этом истощение наступает на 14-20 сутки, что, возможно, располагает к развитию гнойных осложнений в этот период заболевания [4-6].
Патогенетический эффект озонотерапии обусловлен высоким окислительно-восстановительным потенциалом озона. Механизм действия озона идет в двух направлениях: локальный, с выраженной дезинфицирующей активностью в отношении бактерий, вирусов и грибков; системный, метаболический, ведущий к реактивации и восстановлению кислородного гомеостаза в организме.
Прерогативой озонотерапии является разработка технологии системного применения озонированного физиологического раствора, возможности использования озона в терапии интенсивных состояний, сочетание с методами эфферентной терапии. Таким образом, актуальны исследования, посвященные использованию различных дозировок озона, а также его сочетанному действию с препаратами метаболической клеточной защиты. Применение окислительной терапии необходимо сопровождать применением методов контроля эффективности и безопасности озона (биохемилюминесценция, экспресс-анализ двойных связей, анализ крови с помощью системы Fras-4, исследование кристаллообразующих свойств биологических жидкостей) [7].
Целью работы явилось определение эффективности применения озонотерапии у больных острым панкреатитом с гипоксическим типом генерации активных форм кислорода.
Материалы и методы. Для проведения оценки современных методов визуализации была сформирована группа из 45 человек с тяжелыми формами острого панкреатита, в ферментативную фазу заболевания. Диагноз тяжелого острого панкреатита ставился на основании 3 и более баллов по шкале Ranson/Glasgow; 8 и более баллов по шкале APACHE II.
Возраст пациентов с острым панкреатитом варьировал от 23 до 76 лет. Средний возраст составил 43,35 года, мужчин было 70,58%, женщин — 29,42%. Средние сроки от начала заболевания до момента госпитализации — 2,3±1,1 случаев. Этиологическим фактором явилось в 32% случаях — алиментарный панкреатит, в 68% — били-арный.
Обследование всех пациентов с острым панкреатитом включало общеклинические, лабораторные и инструментальные методы.
Выделение нейтрофилов проводили одномоментным центрифугированием в градиенте плотности фиколл-верографин. Остаточные эритроциты удаляли с помощью осмотического шока. Жизнеспособность суспензии нейтрофилов в тесте с трепановым синим была не менее 97%.
Для регистрации скорости образования активных форм кислорода (АФК) использовался метод люминол-зависимой хемилюминесценции, основанный на фиксации потока фотонов, образующихся при окислении люминола. Для измерения генерации АФК применяли полистироловые кюветы «Clinicol». Подсчет вели на автоматизированном шестиканальном хемилюминометре, управляемом микро-ЭВМ. В кювету вносили 200 мкл люминола («Sigma», США), 100 мкл нейтрофилов кро-
ви человека, разведенной в 10 раз неокрашенным раствором Хенкса; 50 мкл взвеси частиц латекса размером 2,4 мкм, опсонированных инактивированной сывороткой от 10 доноров. Время инкубации клеток крови для записи кинетики хемилюминис-центной реакции при фагоцитозе частиц латекса составляло 104 мин при температуре 37°С.
В число информативных анализируемых параметров хемилюминесцентной (ХЛ) кривой входили: S — светосумма, I max — амплитуда, Tmax — время достижения I max, Simtr — симметричность ХЛ кривой, Shape 1 и Shape 2 — показатели степени остроты кривой на уровне Y и У величины I max.
Всем пациентам выполнялись УЗИ органов брюшной полости, КТ-ангиография с болюсным контрастированием и МРТ с контрастированием в сроки от 24 до 48 ч от момента госпитализации.
Все больные с момента госпитализации получали терапию, включавшую: инфу-зионную, дезинтоксикационную терапию, антибактериальные препараты, ингибиторы протеаз, цитостатическую и антикоагулянтную терапию.
Пациентам тяжелым острым панкреатитом (ТОП) с гипоксическим типом генерации АФК проводили коррекцию функционального состояния фагоцитирующих клеток методом озонотерапии, под контролем хемилюминесцентного анализа.
Больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты, получавшие традиционную инфузионную терапию (15 человек). Во второй группе наряду с традиционным лечением больные получали внутривенную озонотерапию (15 человек). Больным третьей группы дополнительно к традиционному лечению применяли большую аутогемотерапию озонированной кровью (15 человек).
Противопоказанием к проведению озонотерапии считали: острый инфаркт миокарда; геморрагический инсульт; нарушения свертываемости крови; кровотечения; тромбоцитопения; гипертиреоз; острые психозы и реактивные состояния; склонность к судорогам.
Внутривенное введение озонированного физиологического раствора осуществляли по приоритетной методике, разработанной нижегородской школой озоноте-рапии (С. П. Перетягин, К. Н. Конторщиков а). Озонированный физиологический раствор вводили один раз в сутки в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-7 мг/л. Курсы экстракорпоральной иммунокоррекции проводились с 1-х суток после поступления в течение 8 дней на аппарате «Бозон-лазер».
Описательная статистика представлена в виде Ме-медианы и 25 и 75 проценти-лей. Значимость изменения исследуемых показателей оценивалась с помощью непараметрического U критерия Манна—Уитни. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и обсуждение. При анализе периферической крови больных, получавших комплексную терапию, на 5-7-е сутки сохраняются лейкоцитоз, лимфо-пения, моноцитоз. При проведении патогенетической терапии с применением озонированного физиологического раствора в эти же сроки отмечается нормализация показателей гемо- и лейкограммы. В случае проведения экстракорпоральной озо-нотерапии у больных определяется увеличение уровня лимфоцитов в 2 раза в сравнении с клинической группой. Нормализация уровня нейтрофилов при экстракорпоральной озонотерапии является доказательством более эффективной коррекции гипоксического типа генерации АФК (табл. 1).
Таблица 1. Данные развернутого анализа периферической крови больных тяжелым острым панкреатитом с гипоксическим типом генерации АФК на 5-7-е сутки на фоне терапии
Показатели Группа контроля (n = 20) Вид терапии
традиционная терапия (n = 15) озонированный физиологический раствор внутривенно (n = 15) экстракорпоральная озонотерапия (n = 15)
Hb, г/л 133,00±2,81 108,30±1,73; р1 < 0,001 123,30±2,76; р1 < 0,001 130,30±2,12
СОЭ, мм/ч 7,00±1,56 15,31±0,71; р1 < 0,001 4,80±0,44; р1 < 0,001 8,80±0,14
Лейкоциты* 109 6,31±0,20 10,60±0,13; р1 < 0,01 6,80±0,23; р1 < 0,001 6,00±0,25
Палочкоядерные, % 1,60±1,91 9,60±0,13; р1 < 0,01 2,31±0,18; р1 < 0,001 1,31±0,85
Сегментоядерные, % 59,61±0,81 72,60±1,19; р1 < 0,001 57,44±1,34; р1 < 0,001 58,44±1,67
Лимфоциты, % 33,30±1,05 16,60±0,70; р1 < 0,01 30,16±0,78; р1 < 0,001 34,16±0,78
Эозинофилы, % 0,30±0,02 0,60±0,01; р1 < 0,001 0,83±0,41 0,33±0,04
Моноциты, % 4,30±0,38 8,39±0,37; р1 < 0,01 6,26±0,24 4,26±0,12
Примечание: р1 означает достоверность различий параметров клинических групп и группы контроля.
В таблице 2 представлены показатели хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови у больных ТОП на фоне традиционной терапии. Максимальное значение спонтанной хемилюминесценции снижено в 5 раз, показатель активированной реакции также снизился в 5 раз в сравнении с контрольной группой. В 1,5 раза сократилось время выхода на пик для спонтанной реакции, а время выхода на пик индуцированной реакции, напротив, увеличилось в 1,5 раза, при этом площадь под кривой не отличалась от контрольных значений. Полученные данные могут свидетельствовать о продолжающемся гипоксическом типе генерации АФК (табл. 2).
В случае внутривенного введения озона наблюдалось изменение показателей хемилюминесцентной кривой, характерные для гипероксического типа генерации АФК. Максимальное значение спонтанной реакции увеличилось в 2 раза в сравнении с контрольной группой, также на треть увеличились значения для индуцированной реакции. При анализе площади под кривой при спонтанной реакции она возрастает на треть, при индуцированной — не имеет значимого отличия от контроля. Время выхода на пик также остается в пределах нормы и для спонтанной, и для индуцированной реакций. Показатели степени остроты кривой на уровне Y величины I max увеличились в 1,5 раза при спонтанной реакции и снизились в 1,3 раза при активированной реакции. Степень остроты кривой на уровне У величины I max возросла в 1,5 раза при спонтанной хемилюминесценции, и при люминол-активи-рованной реакции показатель достоверно не изменился. Симметричность кривой уменьшилась в 1,5 раза при спонтанной реакции и незначительно увеличилась при
активированной. Таким образом, на фоне внутривенной озонотерапии генерация АФК протекает по гипероксическому типу, что является благоприятным прогностическим признаком (табл. 3).
Таблица 2. Показатели спонтанной и индуцированной люминолом хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови больных тяжелым острым панкреатитом с гипоксическим типом генерации АФК на 5-7-е сутки на фоне традиционной терапии
Показатели Группа контроля (n = 20) Больные ОП, с гипоксическим типом генерации АФК, получавшие традиционную терапию (п = 15)
спонт. актив. спонт. актив.
I max, имп./с 1544,33±35,98 3188,25±132,63 332,62±23,18; р1 = 0,01 634,73±45,67; р1 = 0,01; р2 = 0,05
Squar, имп. 2,76E+06±0,82 1,98E+06±0,46 3,60E+06±1,21; р1 = 0,05 1,40E+06±0,53; р1 = 0,05; р2 = 0,01
Tmax, мин 13,66±4,25 27,93±5,47 8,06±2,34; р1 = 0,05 38,24±6,21; р1 = 0,05; р2 = 0,01
Tcent, мин 20,36±3,78 42,37±5,94 25,82±7,34; р1 = 0,05 46,34±6,57; р1 = 0,05
Shap1 2,73E+00±0,58 5,14E+00±1,38 2,60E+00±0,64 6,40E-01±2,25; р1 = 0,05
Shap2 2,83E-01±0,74 6,91E-01±1,92 1,80E+00±0,72; р1 = 0,05 5,40E-01±1,74; р1 = 0,01
Simtr 6,30E-01±1,72 14,60E-01±2,47 3,60E-01±1,26; р1 = 0,05 12,30E-01±4,36; р2 = 0,01
S/лейкоцит, имп./кл. 170,25±10,69 350,58±30,03 24,54±3,25 р1 = 0,01 64,15±8,32 р1 = 0,01; р2 = 0,01
Примечание: р 1 — достоверность различия между показателями клинических групп и группы контроля; р2 — достоверность различия между группами больных со спонтанной и индуцированной хемилюминесценцией.
Таблица 3. Показатели спонтанной и индуцированной люминолом хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови больных тяжелым острым панкреатитом с гипоксическим типом генерации АФК на 5-7 сутки на фоне внутривенной озонотерапии
Показатели Группа контроля (n = 20) Больные ОП, с гипоксическим типом генерации АФК, получавшие озонированный физиологический раствор внутривенно (п = 15)
спонт. актив. спонт. актив.
I max, имп./с 1544,33±35,98 3188,25±132,63 3041,23±342,61; р1 = 0,01 4109,37±324,75; р1 = 0,05; р2 = 0,05
Squar, имп. 2,76E+06±0,82 1,98E+06±0,46 4,34E+06±1,17; р1 = 0,01 2,30E+06±0,76; р1 = 0,05; р2 = 0,05
Tmax, мин 13,66±4,25 27,93±5,47 10,52±3,26; р1 = 0,05 29,78±8,26; р2 = 0,01
Tcent, мин 20,36±3,78 42,37±5,94 22,48±8,31; р1 = 0,05 44,35±9,78; р2 = 0,05
Shap1 2,73E+00±0,58 5,14E+00±1,38 3,70E+00±1,14; р1 = 0,05 3,90E-01±1,25; р1 = 0,05
Shap2 2,83E-01±0,74 6,91E-01±1,92 4,10E-01±1,56; р1 = 0,05 7,40E-01±2,34; р2=0,05
Simtr 6,30E-01±1,72 14,60E-01±2,47 4,70E-01±1,73; р1 = 0,05 16,20E-01±8,23; р1 = 0,05; р2 = 0,01
S/лейкоцит, имп./кл. 170,25±10,69 350,58±30,03 120,28±15,32; р1 = 0,05 800,34±157,32; р1 = 0,01; р2 = 0,01
Примечание: р1 — достоверность различия между показателями клинических групп и группы контроля; р2 — достоверность различия между группами больных со спонтанной и индуцированной хемилюминесценцией.
В случае применения экстракорпоральной озонотерапии для коррекции гипок-сического типа генерации АФК при люминесценции нейтрофилов можно наблюдать показатели, наиболее приближенные к нормоксическому варианту. Так, максимальные значения для спонтанной и индуцированной реакций составили 1759,26±132,23 и 3327,42±214,52. Площадь кривой и время выхода на пик также не отличались от значений контрольной группы (табл. 4).
Таблица 4. Показатели спонтанной и индуцированной люминолом хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови больных тяжелым острым панкреатитом с гипоксическим типом генерации АФК на 5-7-е сутки на фоне экстракорпоральной озонотерапии
Показатели Группа контроля (n = 20) Больные ОП, с гипоксическим типом генерации АФК, получавшие экстракорпоральную озонотерапию (п = 15)
спонт. актив. спонт. актив.
I max, имп./с 1544,33±35,98 3188,25±132,63 1759,26±132,23; р1 = 0,05 3327,42±214,52; р2 = 0,05
Squar, имп. 2,76E+06±0,82 1,98E+06±0,46 3,10E+06±1,25; р1 = 0,05 2,25E+06±0,53; р2 = 0,05
Tmax, мин 13,66±4,25 27,93±5,47 11,83±3,64 32,16±6,24; р1 = 0,01; р2 = 0,01
Tcent, мин 20,36±3,78 42,37±5,94 19,37±4,46 39,23±8,71; р1 = 0,05; р2 = 0,05
Shap1 2,73E+00±0,58 5,14E+00±1,38 3,30E+00±1,21 6,02E+00±2,17; р1 = 0,01; р2 = 0,05
Shap2 2,83E-01±0,74 6,91E-01±1,92 2,64E-01±0,89 5,73E-01±1,38; р1 = 0,05; р2 = 0,05
Simtr 6,30E-01±1,72 14,60E-01±2,47 5,70E-01±2,07 12,30E-01±4,02; р1 = 0,01; р2 = 0,01
S/лейкоцит, имп./кл. 170,25±10,69 350,58±30,03 167,37±16,56 724,27±42,31; р1 = 0,01; р2 = 0,01
Примечание: р1 — достоверность различия между показателями клинических групп и группы контроля; р2 — достоверность различия между группами больных со спонтанной и индуцированной хемилюминесценцией.
Таким образом, методика экстракорпоральной озонотерапии у больных тяжелым острым панкреатитом с гипоксическим типом генерации АФК имеет следующие преимущества: она позволяет максимально приблизить метаболизм к нормоксическому типу и не вызывает дополнительной гипероксической активности, позволяет наиболее полно реализовывать антиоксидантный потенциал организма.
Литература
1. Фомин А. В., Гидранович А. В. Оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом (обзор литературы) // Вестник ВГМУ 2004. Т. 3, № 1. С. 41-50.
2. Благовестнов Д. А. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений / Д. А. Благовестнов, Б. В. Хватов, А. В. Упырев и др. // Хирургия. 2004. № 5. С. 68-75.
3. Дунаевская С. С., Антюфриева Д. А. Прогнозирование возможного исхода при тяжелом остром панкреатите // Врач-аспирант. 2013. № 1.1 (56). С. 203-207.
4. Прогностические критерии тяжести острого деструктивного панкреатита / Г. И. Синенченко, Л. П. Пивоварова, А. В. Шиляев и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2007. № 1 (17). С. 100-105.
5. Балаклеец E. H. Активация нейтрофильных лейкоцитов системы верхней полой и воротной вен у больных острым панкреатитом / Е. Н. Балаклеец, А. А. Славинский, А. Н. Лищенко // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 9. С. 31-33.
6. Нагоев Б. С. Состояние функциональной и метаболической активности лейкоцитов у больных острым и хроническим панкреатитами / Б. С. Нагоев, А. А. Юанов // Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т. XIII, № 4. С. 113-115.
7. Назаров И. П. Иммунопатология в хирургии и анестезиологии / И. П. Назаров, Ю. С. Винник, С. С. Дунаевская. Красноярск: Кларетианум, 2003. 297 с.
Статья поступила в редакцию 20 июня 2014 г.
Контактная информация
Винник Юрий Семенович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Дунаевская Светлана Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент; Vikto-potapenk@yandex.ru Антюфриева Дарья Александровна — аспирант
Vinnik Yurii S. — Doctor of Medicine, Professor, Head of Department
Dunaevskaya Svetlana S. — Candedate of Medicine, Associate Professor; Vikto-potapenk@yandex.ru Antyufrieva Daria A. — post graduate studente
