CC BY
30
Науменко В.В., Балашевич Л.И., Качурин А.Э.*
Санкт-Петербургский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Минздрава России *Псковская областная клиническая больница Е-mail: [email protected]
ПРИМЕНЕНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЛЕЙКОСАПФИРОВОГО ЭКСПЛАНТОДРЕНАЖА В ГИПОТЕНЗИВНОЙ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНЫМИ ФОРМАМИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
Представлены сравнительные клинические результаты операции: эксплантодренирования передней камеры с помощью лейкосапфирового дренажа и повторная синустрабекулэктомия в типичной методике. Через 3 месяца после операции нормализация ВГД была достигнута у 103 больных (91,8%) и сохранилась в отдаленные сроки (3,0±2,5 года) у 67,3% больных.
Ключевые слова: лейкосапфировый эксплантодренаж, рефрактерная открытоугольная
глаукома.
Актуальность
Достижение нормального уровня офтальмотонуса при гипотензивных хирургических вмешательствах, при так называемых рефрактерных формах глаукомы, является весьма актуальной и трудной задачей офтальмохирургии [1,6,7,8,16]. Широкоизвестная офтальмологам операция тра-бекулэктомии по J.E. Cairns (известная в России как синустрабеклэктомия), несмотря на достаточно высокий непосредственный гипотензивный эффект, у этих больных оказывается нередко несостоятельной из-за развития после операции пролиферативных и рубцовых процессов в сформированных путях оттока внутриглазной жидкости. Даже повторное проведение этой операции, в том числе и с проведением, распространенной в последние десятилетия, противорубцовой терапии современными антиметаболитами (5-фтору-рацил, митомицин С), зачастую не избавляет от рецидивов повышенного офтальмотонуса.
Особое предпочтение в хирургии рефрактерных глауком отдается применению дренажей. Операции дренирующего типа с применением трубчатых эксплантодренажей, обеспечивая направленный отток водянистой влаги из передней камеры под конъюнктиву, открывают новые возможности достижения нормального офтальмотонуса у этой категории больных [5,9,10,15,17,18]. Анализ литературы свидетельствует о наличии широкого спектра применяемых в настоящее время эксплантодренажей из различных материалов [2,3,4,11,12,13,14,15], что с одной стороны говорит о несомненном интересе исследователей к этому вопросу, с другой стороны - об отсутствии надежной конструкции устройства, обеспечивающего нормализацию офтальмотонуса.
Предпосылкой к разработке нами эксплан-тодренажа из лейкосапфира явился многолетний опыт успешного его применения более чем в 10 000 операциях экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ из лейкосапфира. Лейкосап-фир является инертным, биологически совместимым материалом, сохраняющим свои свойства неизменными в течение длительного времени.
Проведенное в Санкт-Петербургском филиале экспериментально-клиническое исследование свойств лейкосапфира выявило, что при имплантации лейкосапфира в ткани глаза животных и человека практически не регистрируются токсические, аллергические, воспалительные и прочие нежелательные реакции, не наблюдается разрастание рубцовой ткани с образованием фиброзной капсулы. Немаловажным свойством лейкосапфира является его высокая прочность, что исключает сдавление и деформацию материала в процессе репарации тканей. Кроме того, обладая высокой термостойкостью, лейкосапфир может быть подвергнут стерилизации методом автоклавиро-вания, без применения специальных химических антисептиков и ионизирующей радиации.
В результате изучения свойств лейкосап-фира была разработана и апробирована в экспериментальных и клинических условиях модель эксплантодренажа из этого материала, предназначенная для дренирования передней камеры глаза у больных глаукомой.
Эксплантодренаж из лейкосапфира (патент РФ на полезную модель «Устройство для дренирования водянистой влаги при глаукоме» №53894 от 01.12.04 г., авторы - Тахчиди Х.П., Балашевич Л.И., Науменко В.В., Качурин А.Э.) выполнен в виде трубки длиной 2,6 мм с наружным диамет-
ром 0,7 мм и внутренним каналом диаметром 0,3 мм. Вершина скошена под углом 60о. Основание расширено до 0,9 мм и имеет площадки для захвата инструментом.
Цель
Представить результаты анализа хирургического лечения открытоугольной рефрактерной глаукомы с применением лейкосапфирового эксплантодренажа.
Материалы и методы
Были сформированы 2 клинические группы больных численностью по 110 больных (110 глаз). В основную группу вошло 85 больных с первичной открытоугольной глаукомой П-1У стадий, с вторичной глаукомой -25 больных, (постувеальная - 4, неваскулярная - 5, после-ожоговая - 3, посткератопластическая - 6, по-сттравматическая - 5, врожденная - 2). Во всех случаях операция эксплантодренирования передней камеры была повторной, после ранее проведенных безуспешных операций, прошедших без операционных осложнений.
В основной группе в качестве способа имплантации была разработана методика операции эксплантодренирования передней камеры лейкосапфировым эксплантодренажем с формированием традиционной фильтрационной зоны под склеральным лоскутом. Методика операции была достаточно проста и включала следующие основные этапы.
1.Разрез конъюнктивы основанием к лимбу с выкраиванием лоскута склеры прямоугольной формы размером 5х5мм.
2. Парацентез роговицы с тампонадой передней камеры раствором вискоэластика (вискоат, 2% раствор гидроксипропил - метилцеллюлозы.).
3. Формирование склерального канала с помощью инъекционной иглы диаметром около 0,25мм для введения внутрикамерной части дренажа.
4. Установка эксплантодренажа в образованном канале с помощью шовного пинцета или специального пинцета-манипулятора.
5. Шовная фиксация склерального лоскута (нейлон 10-0, викрил или микрохирургический шелк 8-0).
6. Послойное ушивание тенноновой капсулы и конъюнктивы (викрил, микрохирургический шелк 8-0).
7. Контролируют уровень ВГД и, при необходимости, дополнительно через парацентез в переднюю камеру вводят раствор вискоэласти-ка (патент РФ на полезную модель №77769 от 22.05.2008г «Пинцет-манипулятор», авторы -Тахчиди Х.П., Балашевич Л.И., Науменко В.В., Качурин А.Э.) Контролем служила сопоставимая по качественному и количественному составу группа больных, которым была выполнена, также без операционных осложнений, повторная операция синусотрабекулэктомии в типичной методике. В этой группе больных с первичной глаукомой II -IV стадий было 92, вторичной - 18 (постувеальная - 6, постконтузионная - 3, неоваскулярная - 5 и посткератопласти-ческая - 2, врожденная - 2). Средний уровень ВГД до операции составил 36,5±3,2 мм рт.ст. в основной группе и 33,8±2,2 мм рт.ст. в контрольной. Возраст больных обеих групп варьировал от 38 до 82 лет. Больные обеих групп были подвергнуты всестороннему клиническому изучению, исследованы как непосредственные, так отдаленные гипотензивные результаты вмешательств (3,0±2,5 года) с привлечением всех общепринятых методик, в том числе и дистантноосевого - В-сканирования, статической периметрии, ультразвуковой биомикроскопии, оптической когерентной томографии.
Результаты и обсуждение
В ходе операций эксплантодренирования операционных осложнений не наблюдали. Не было зарегистрировано воспалительных реакций, дислокации или смещения дренажа. Специфическим и характерным осложнением в ближайшем послеоперационном периоде были транзиторная гипотония и цилиохориодальная отслойка (ЦХО). В целом проблемы послеоперационного периода связанные с гиперфильтрацией наблюдались в основной группе в 15,5% случаев, из них ЦХО наблюдалась у (7,3%) больных. Для уменьшения фильтрации и восстановления передней камеры, что было немаловажно для предотвращения тампонады дренажа радужкой, применяли повторное введение в переднюю камеру растворов вискоэластика. Клинически значимые ЦХО лечили общепринятыми консервативными способами, хирургическое вмешательство для устранения ЦХО в основной группе потребовалось у 3 пациентов. Зафиксирован более низкий процент геморрагических ослож-
нений в раннем послеоперационном периоде, даже при терминальных глаукомах, (2,7% в основной группе, против 10,0% в контрольной), что объясняется, на наш взгляд, следующими причинами: во-первых, в ходе операции исключен контакт с сосудистой оболочкой, во-вторых, в ходе операции отсутствует резкий перепад ВГД (коллапс), благодаря введению в переднюю камеру раствора вискоэластика.
Через 3 месяца после операции нормализация ВГД была достигнута у 103 больных основной группы (91,8%) и у 56 больных (50,9%) в контрольной. Однако, в отдаленные сроки наблюдения через 3,0±2,5 года после операции, в основной группе нормальное ВГД было определено у 67,3% больных и лишь 37,3% в контрольной. Отсутствие компенсации ВГД у части обследованных больных свидетельствовало о прогрессировании глаукоматозного процесса, что потребовало усиления гипотензивной медикаментозной терапии с проведением в части случаев про-тиворубцовой терапии, определения показаний к выполнению дополнительного гипотензивного вмешательства.
Выводы
1. Операция эксплантодренирования передней камеры с применением дренажа из лейко-сапфира является безопасным и эффективным вмешательством, при хирургическом лечении больных с различными формами первичных, вто-
ричных и врожденных рефрактерных глауком с любым уровнем ВГД и наличием открытого радужно-роговичного угла (РРУ). Она может быть альтернативной операцией выбора в хирургии рефрактерной глаукомы.
2. Абсолютным показанием к операции является наличие ранее оперированных рефрактерных форм первичной, вторичной и врожденной открытоугольной глаукомы 1-1У стадии с любым уровнем ВГД. Относительным показанием является наличие начальной стадии открытоугольной глаукомы с субкомпенсированным уровнем ВГД после безуспешных лазерных операций с применением гипотензивных препаратов.
3. Абсолютным противопоказанием к операции эксплантодренирования является наличие острой и хронической закрытоугольной глаукомы, а также любых форм глаукомы, сопровождающихся блокадой радужно-роговичного угла и измельчением передней камеры. Относительным противопоказанием является острая и хроническая первичная, вторичная и врожденная глаукома с узким РРУ.
4. Техническая простота операции с отсутствием операционных и послеоперационных осложнений с получением удовлетворительного гипотензивного эффекта, в том числе и в отдаленном периоде наблюдения, в сравнении с традиционной методикой «проникающей» хирургии в виде синустрабекулэктомии, позволяет рекомендовать ее к широкому клиническому применению.
5.10.2012
Список литературы:
1. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения // Вестн. Офтальмологии.-2002.-Т. 116, №5.- С. 8-10.
2. Каспаров А. А., Маложен С. А. Антиглаукоматозные операции дренирования в реконструкции переднего отдела глаза / / Вести офтальмологии. - 1993. - Т. 109, №1. -С. 6-8.
3. Мачехин В.А., Шелудченко В.М., Погорелов В.Ф. Результаты антиглаукоматозных операций с применением аллодренажей при различных видах глаукомы // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: Сб.науч.ста-тей.- М.1997.-С.101-103.
4. Николаенко В. П., Астахов Ю. С. Применение политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций. Часть I: техника и результаты // Глаукома. - 2005. - №2. - С. 31-35.
5. Сапрыкин П.Н., Александрова Н.Н., Мышкина Е.Ю., Ляхович В.В. Сравнительная оценка хирургического лечения глаукомы с использованием эксплантодренажей // Актуальные проблемы современной офтальмологии.-Сборник науч. Трудов.- Смоленск. 1995.- С.153-155.
6. Супрун А.В., Федорова С.М., Абдулкадырова М.К. Медицинская реабилитация больных с далекозашедшей глаукомой // Комплексное лечение и медико-социальная реабилитация лиц с остаточным зрением.- Уфа, 1986.- С.131-132.
7. Шехтер А. Б., Розанова И. Б. Тканевая реакция на имплантат// Биосовместимость. - М: Б. и., 1999.- С. 174-211.
8. Ayyala R. S., Harman L. E., Michelini-Nom’s B. etal. Comparison of different biomateri als for glaucoma drainage devices // Arch. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 117, №2. - P. 233-236.
9. Ayyala R.S., Michellini - Norris B., Flores A., et al.//Arch.Ophthalmol. 2000. - Vol.118. №8. P.1081-1084.
10. Chinara E., Kubota H., Takanashi Т., Nao-iN. Outcome of White pump shunt surgery for neovascular glaucoma in Asians // Ophthalmic Surg. - 1992. - Vol. 23, №10. - P.666-671.
11. Coleman A. L, Hill R., Wilson M. R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant // Amer. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 120, №1. - P. 23-31.
12. Englert J. A., Freedman S. F., Cox T. A. The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma //Amer. J. Ophthalmol. - 1999. -Vol. 127, №1. - P. 34-42.
13. Fechter H. P., Parrish R. K. Preventing and treating complications of Baerveldt glaucoma drainage device surgery // Int. Ophthalmol. Clin. - 2004. - Vol. 44, №2. - P. 107-136.
14. Freedman J. Clinical experience with the Molteno dual-chamber single-plate implant // Ophthalmic Surg. - 1992. - Vol. 23, №4. - P. 238-241.
15. Leuenberger E. U., Grosskreutz С .L., Walton D. S., Pascuale L.R. Advances in aqueous shunting procedures // Int. Ophthalmol. Clin. - 1999. - Vol. 39, №1. - P. 139-153.
16. Lieberman M. F., Ewing R. H. Drainage implant surgery for refractory glaucoma // Int.Ophthalmol. Clin. - 1990. - Vol. 30, №3. - P. 198-208.
17. Melamed S. Aqueous drainage implants // Glaucoma surgery / Ed. by J. V. Thomas et al. - St. Louis etc.: Mosby, 1992. -P. 83-95.
Сведения об авторах:
Балашевич Л.И., директор Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», заведующий кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
деятель науки РФ
Науменко В.В., заведующий научно-педагогическим отделом Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», доцент кафедры офтальмологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, член международной ассоциации исследователей глаза
ISER, кандидат медицинских наук Качурин А.Э., главный офтальмолог Псковской области E-mail: [email protected]
UDC 617.7-007.681-089
Naumenko V.V., Balashevich L.I., Kachurin A.E.
NATIONAL LEUCOSAPPHIRE EXPLANTODRAINAGE APPLICATION IN HYPOTENSIVE SURGERY AT PATIENTS WITH REFRACTORY FORMS OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA
There are represented comparative clinical results of operations: explantodrainage surgery of anterior chamber by leucosapphire drainage and sinustrabeculectomy in typical methods. In 3 months after operation IOP normalization was achieved at 130 patients (91,8%) and was kept in long-term period (3,0±2,5 years) at 67,3% patients. Key words: leucosapphire explantodrainage, refractory open-angle glaucoma.
Bibliography:
1. Yerichev V.P. Refractive glaucoma: treatment peculiarities // Vestn. of Ophthalmol. -2002.- Vol. 116, №5.- P. 8-10.
2. Kasparov A.A., Malozhen S.A. Antiglaucomatous drainage operations in reconstruction of anterior eye segment // Vesti ophthalmology. - 1993. - Vol. 109, №1. - P. 6-8.
3. Machekhin V.A., Sheludchenko V.M., Pogorelov V.F. The results of antiglaucomatous operations using allodrainages at different types of glaucoma. // Perspective trends in surgical treatment of glaucoma: Book of scient. articles.- М.1997.-P.101-103.
4. Nikolayenko V.P., Astakhov Yu.S. Application of polytetrafluoroethylene explantodrainages during hypotensive surgeries. Part I: technique and results// Glaucoma. - 2005. - №2. - P. 31-35.
5. Saprykin P.N., Aleksandrova N.N., Myshkina Ye.Yu., Lyakhovich V.V. Comparative estimation of glaucoma surgical treatment using explantodrainages. // Actual problems of modern ophthalmology.- Book of scient. works.- Smolensk. 1995.- P.153-155.
6. Suprun A.V., Fedorova S.M., Abdulkadyrova M.K. Medical rehabilitation of patients with advanced glaucoma. // Complex treatment and medical and social rehabilitation of patients with residual vision.- Ufa, 1986.- P.131-132.
7. Shekhter A. B., Rozanova I. B. Tissue reaction at implant// Biocompatibility. - М: 1999.- P. 174-211.
8. Ayyala R. S., Harman L. E., Michelini-Nom’s B. et al. Comparison of different biomateri als for glaucoma drainage devices // Arch. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 117, №2. - P. 233-236.
9. Ayyala R.S., Michellini - Norris B., Flores A., et al.//Arch.Ophthalmol. 2000. - Vol.118. №8. P.1081-1084.
10. Chinara E., Kubota H., Takanashi Т., Nao-iN. Outcome of White pump shunt surgery for neovascular glaucoma in Asians // Ophthalmic Surg. - 1992. - Vol. 23, №10. - P.666-671.
11. Coleman A. L, Hill R., Wilson M. R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant // Amer. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 120, №1. - P. 23-31.
12. Englert J. A., Freedman S. F., Cox T. A. The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma //Amer. J. Ophthalmol. - 1999. -Vol. 127, №1. - P. 34-42.
13. Fechter H. P., Parrish R. K. Preventing and treating complications of Baerveldt glaucoma drainage device surgery // Int. Ophthalmol. Clin. - 2004. - Vol. 44, №2. - P. 107-136.
14. Freedman J. Clinical experience with the Molteno dual-chamber single-plate implant // Ophthalmic Surg. - 1992. -Vol. 23, №4. - P. 238-241.
15. Leuenberger E.U., Grosskreutz C.L., Walton D.S., Pascuale L.R. Advances in aqueous shunting procedures // Int. Ophthalmol. Clin. - 1999. - Vol. 39, №1. - P. 139-153.
16. Lieberman M. F., Ewing R.H. Drainage implant surgery for refractory glaucoma // Int.Ophthalmol. Clin. - 1990. - Vol. 30, №3. - P. 198-208.
17. Melamed S. Aqueous drainage implants // Glaucoma surgery / Ed. by J. V. Thomas et al. - St. Louis etc.: Mosby, 1992. - P 83-95
