CC BY
91
УДК 617.735-002-073.43
Авдеева О.Н., Панова И.Е., Варнавская Н.Г., Прокопьева М.Ю.
ГОУ ВПО Челябинская Государственная Медицинская академия Росздрава, ГУЗ Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь ветеранов войн, г Челябинск
E-mail: eyeren@km.ru
ПРИМЕНЕНИЕ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ХОРИОРЕТИНИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
На основе проведенного мониторинга больных с хориоретинитами различной этиологии произведена качественная и количественная оценка ультраструктурных изменений сетчатки на различных стадиях воспалительного процесса, исследована эффективность использования спектральной оптической когерентной томографии в оценке очаговой реакции при проведении кожно-аллергических проб с туберкулином.
Ключевые слова: хориоретинит, оптическая когерентная томография, туберкулинодиагнос-тика.
Актуальность
Несмотря на значительное число исследований, посвященных эпидемиологии, этиопа-тогенезу и клиническим особенностям течения хориоретинитов, все авторы отмечают сложность диагностики в связи с отсутствием достаточно объективных критериев верификации этиологии и степени активности воспалительного процесса [Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э., 1998; Тарасова Л.Н., Панова И. Е. 2001; Хокканен В.М., Чудинова О.В. 2007].
В верификации туберкулезной этиологии хориоретинита ведущее место отводят оценке результатов проведения специфических проб с туберкулином с помощью традиционных тестов и клинических критериев (биомикроофтальмоско-пическая проба А.Я.Самойлова, кампиметричес-кая проба Е.И. Орадовской, исследование гемограммы, лейкоцитарно-туберкулиновые и белково-туберкулиновые реакции, определение уровня аденозиндезаминазы), а также инструментальных методов (комплексное ультразвуковое исследование с допплерографией, внутривенная флуоресцентная ангиография) [О.В. Чудинова, 2004; Е.Б. Лапина, 2005; В.М. Хокканен и соавт., 2007; М.Н. Ашаго, 2007, С.Р. НегЬог! , 2009].
Появление высокотехнологичного диагностического оборудования, такого как спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ), с возможностью прижизненной оценки состояния сетчатки и хориоидеи определяет перспективы в диагностике, мониторинге и выборе тактики ведения пациентов с воспалительной патологией.
Цель
Изучение информативности метода спектральной ОКТ в диагностике и мониторинге
течения хориоретинитов различной этиологии.
Материалы и методы
Клинические исследования выполнены на базе Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн и Областного противотуберкулезного диспансера за период 2008-2010 гг. у клинически здоровых лиц (контрольная группа) и у больных с очаговыми хориоретинитами различной этиологии (исследуемая группа). В контрольную группу (КГ) были включены 20 человек (40 глаз) с эмметропией: 7 мужчин, 13 женщин, средний возраст - 31,1 + 13,0 лет, не имеющие клинических проявлений заболеваний глаз.
Верификация диагноза основывалась на данных анамнеза, клинико-инструментальном обследовании, комплексном офтальмологическом обследовании, аллергологических и иммунологических тестах и, в ряде случаев, на пробном лечении (ех ^уапйЬиз).
В исследуемую группу (ИГ) были включены 51 больной (64 глаза) с хориоретинитами (36 женщин, 15 мужчин, средний возраст - 33,0 + 16,4 лет). На основе комплексной этиологической диагностики токсоплазмозная этиология заболевания установлена у 21 больного, туберкулезная этиология - у 11 больных, туберкулезно-ток-соплазмозная - у 4 больных, хориоретинит неясной этиологии - у 15 больных. Средний срок наблюдения составил 4,7 + 3,2 месяца. В соответствии с целью данной работы, весь контингент больных был разделен на 2 исследуемые группы. Исследуемая группа 1 (ИГ1) - 18 больных (18 глаз) с активным воспалительным процессом, включая мониторинг в процессе лечения.
Исследуемая группа 2 (ИГ2) - 33 больных (46 глаз) с клиническими признаками рубцовой стадии воспалительного процесса.
Оптическая когерентная томография проводилась с использованием спектрального томографа RTVue Version 4.0, Optovue в режиме 3D-macula в условиях медикаментозного мид-риаза с последующим фотоархивированием. В период активного воспалительного процесса динамическое наблюдение осуществлялось раз в 14 дней, при стихании воспаления - с периодичностью 1 раз в месяц, при формировании хориоретинальных рубцов - 1 раз в 3 -6 месяцев. Для статистической обработки полученных результатов использованы стандартные методы параметрической и непараметрической статистики (Уилкоксона, Манна-Уитни) при помощи компьютерной программы «Statistica 6.0». Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
У всех больных в ИГ1 в области воспалительного очага нарушена дифференциация слоев сетчатки. В стадии активного воспаления в области очага в слое нейросенсорной сетчатки (нейроэпителия) визуализировался участок повышенной рефлективности неравномерной толщины. Экссудат на томограмме визуализировался как участок ярко-оранжевого цвета на поверхности очага. Кнаружи от экссудата в слое нейроэпителия (НЭ) визуализировалась зона гипорефлективности. В центральной части очага пигментный эпителий (ПЭ) не визуализировался у 7 пациентов или имела место «фрагментация» слоя ПЭ у 11 пациентов в результате затруднения проникновения сканирующего пучка в слои сетчатки за счет экссудативной реакции. Моро-фометрический анализ выявил, что среднее значение толщины НЭ в области воспалительного очага составило 390,6 мкм + 79,6 (варьировала от 385,8 мкм + 65,8 в области сосудистых аркад до 405,0 мкм + 124,4 при парафове-альном расположении очага); среднее значение толщины комплекса сетчатка/хориокапил-лярис (ХК) - 434,2 мкм + 79,5 (варьировала от 424,8 мкм + 64,6 в области сосудистых аркад, до 462,5мкм +122,1 парафовеально). При этом наблюдалось достоверное повышение толщины НЭ и комплекса сетчатка/ХК при всех исследуемых локализациях в сравнении с КГ.
По данным ОКТ в ИГ2 в зоне хориоретинального рубца имело место нарушение архитектоники слоев сетчатки; на уровне комплекса ПЭ/ХК и под ним наблюдалось усиление рефлективности (зоны ярко-оранжевого цвета) за счет наличия атрофических изменений в исследуемой зоне и повышения проницаемости светового луча в хориоидею. Выявленные морфологические изменения в области хориоретинального рубца соответствуют данным патогистологических исследований А.Л. При-гожиной (1960) и отображают характер изменений в слое нейросенсорной сетчатки (гибель и частичное замещение соединительной тканью) и пигментного эпителия (миграция ПЭ в область хориоидеи, чередование участков гипертрофии и атрофии ПЭ). Фрагментация «тени» на уровне хориоидеи в зоне хориоретинального рубца обусловлена чередованием участков атрофии и гипертрофии пигментного эпителия. Среднее значение высоты НЭ в области поствоспалительного очага в ИГ2 составило 90,3 мкм + 64,7, варьирует от 76,1 мкм + 56,0 в области сосудистых аркад до 104,4 мкм + 64,4 парафовеально. Толщина НЭ в зоне хориоретинального рубца в исследуемых зонах достоверно ниже, чем в контрольной группе, что обусловлено гибелью клеток НЭ и замещением их соединительной тканью.
Под нашим наблюдением в ИГ1 находилось 6 пациентов с активацией воспалительного процесса по краю хориоретинального рубца. Воспалительные очаги локализовались в парафовеальной зоне у 1 больного, в области сосудистых аркад - у 4 больных, юкстапаппил-лярно - у 1 больного Мы провели оценку высоты НЭ хориоретинального очага в области зоны активации и рубцовых изменений. Толщина НЭ в области активации в среднем составляла 388,7 мкм + 89,5 (варьировала от 311 мкм в области сосудистых аркад до 528 мкм юк-стапапиллярно), в области рубца - в среднем 102,3 мкм + 26,8 (варьировала от 80 мкм в области сосудистых аркад до 150 мкм при юк-стапапиллярном расположении очага). Таким образом, при активации воспалительного процесса имеет место достоверное увеличение толщины НЭ в зоне воспаления в сравнении с областью хориоретинального рубца, что свидетельствует о наличии отека и экссудативной реакции локально в зоне рецидива.
Таблица 1. Сравнительная характеристика результатов оценки очаговой реакции при проведении туберкулинодиагностики
Критерий оценки Наличие очаговой реакции на пробе Манту n=24 (абач. - %±m) Наличие очаговой реакции на пробе Коха n=l7 (абач. - %±m) Вcего очаговых реакций при проведении туберкулинодиагностики n=24 (абач. - %±m)
Офтальмоотопичеотая проба 2-8,3+5,6** 2-ll,8+7,8 4-l6,6+7,6#
Кампиметричежая проба - 3-l7,6+9,2 3-l2,5+6,8#
ОКТ 5-20,8+8,3** 4-23,5+l0,3 9-37 5+9 9* **
Примечание: * - достоверность относительно офтальмоскопической пробы (р<0,05); ** кампиметрической пробы (р<0,05); # - достоверность относительно ОКТ (р<0,05)
Исследование состояния хориокапилляр-ного слоя в режиме «En Face» в процессе лечения выявило формирование зоны атрофических изменений по границам очага, что отражает начало рубцевания с периферии воспалительного очага и формирование участков атрофии ХК в направлении от периферии к центру. По данным спектральной ОКТ нами установлено, что формирование атрофических изменений в хориодее визуализируется через 1 месяц от начала лечения у 72,2% больных (p<0,05).
Мы провели анализ результатов контроля очаговой реакции при проведении туберкули-нодиагностики: офтальмоскопической пробы, кампиметрической пробы и данных спектральной оптической когерентной томографии. Результаты исследования представлены в таблице. При проведении туберкулинодиагностики (пробы Манту и Коха) очаговые реакции выявлены при помощи офтальмоскопии у 4 (16,6%) больных, кампиметрии - у 3 (12,5%) больных, оптической когерентной томографии - у 9 (37,5%) больных; результат ОКТ-пробы достоверно выше в сравнении с кампиметрической и офтальмоскопической пробами. Сравнение информативности оценки проявления очаговой реакции на фоне пробы Манту показало более высокий результат ОКТ (20,8%) в сравнении с офтальмоскопической пробой (8,3%), выявленный на уровне тенденции и достоверное отличие в сравнении с кампиметрией. На фоне про-
- достоверность относительно
бы Коха также имел место более высокий показатель выявления очаговой реакции с помощью ОКТ (23,5%), выявленный на уровне тенденции. Обращает внимание более детальная оценка очаговой реакции при проведении ОКТ в виде визуализации локальной отслойки нейроэпителия, не выявленной с помощью офтальмоскопии и кампиметрии. (таблица 1)
На основании анализа проведенных исследований нами предложены критерии положительной ОКТ-пробы на введение туберкулина:
- увеличение высоты воспалительного очага на 15% от исходного уровня через 24 - 48 часов после инъекции туберкулина;
- регистрация отслойки нейро- и/или пигментного эпителия через 24 - 48 часов после инъекции туберкулина;
- увеличение высоты отслойки нейро- и/ или пигментного эпителия через 24 - 48 часов после инъекции туберкулина.
Выводы
Спектральная ОКТ позволяет визуализировать перифокальную воспалительную реакцию при очаговых хориоретинитах, выявить реактивацию заболевания и процесс купирования воспаления на фоне проводимого лечения.
Выявленная диагностическая значимость ОКТ-пробы определяет целесообразность ее широкого применения в клинической практике при проведении специфических проб с туберкулином.
3.10.2011
Список литературы:
1. Зайцева, Н.С. Увеиты / Н.С. Зайцева, Л.А. Кацнельсон. - М.: Медицина, 1984. - 319с.
2. Иваницкая, Е.В. Оптическая когерентная томография в диагностике состояния макулярной области сетчатки / Е.В. Иваницкая // Офтальмол. журн. - 2007. - №5. - С.71 - 73.
3. Кацнельсон, Л.А. Увеиты (клиника, лечение) / Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский. - М.: Воениздат, 1998. - 208 с.
4. Лапина, Е.Б. Токсоплазмозный увеит: клинико-иммунологическая характеристика, состояние регионарной гемодинамики и прогнозирование течения: автореф. дис. ... канд. мед. наук./ Е.Б. Лапина. - Челябинск, 2005. - 22 с.
5. Панова, И.Е. Особенности клинической картины туберкулеза глаз различной локализации / И.Е. Панова, Л.Н. Тарасова,
Н.Г. Варнавская // Вестн. офтальмологии. - 2001. - Т.117, № 1. - С.46-48.
6. Самойлов, АЯ. Туберкулезные заболевания глаз / АЯ. Самойлов, Ф.И. Юзефова, Н.С. Aзaровa. - Л.: Медгиз, 1963. - 255 с.
7. Тарасова, Л.Н. Туберкулезные поражения глаз, патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения / Л.Н. Тарасова, И^. Панова. - Челябинск, 2001. - 135 с.
8. Ченцова, О.Б. Туберкулез глаз / О.Б. Ченцова. - М.: Медицина, 1990. - 256 с.
9. Davidson, M.G. Toxoplasmosis / M.G. Davidson // Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract.- 2000.- Vol. 30, №5.- P.1051-1062.
10. De Benedetti, Z. M.E. Ocular tuberculosis / Z. M.E. De Benedetti, L.B. Carranza et al. // Rev. Chilena. Infectol. - 2007. - Vol. 24, № 4. - P. 284-295.
11. Dubska, Z. The role of angiography and optical coherence tomography in diagnostic and therapy of macular pathology in inflammatory diseases of retina and choroid / Z. Dubska // 10th International Ocular Inflammation Society (IOIS) Congress: Abstract book. - Prague, 2009.- P.43.
12. Holland, G.N. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part I: epidemiology and course of disease / G.N. Holland // Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 136, № 6. - P. 973-988.
13. Matos, K. Correlation between clinical diagnosis and PCR analysis of serum, aqueous, and vitreous samples in patients with inflammatory eye disease / K. Matos, C. Muccioli, J.R. Belfort et al. // Arc.Bras.Oftalmol. - 2007. - Vol. 70, № 1.- P. 109-114.
14. Rao, N.A. Tuberculous uveitis: distribution of Mycobacterium tuberculosis in the retinal pigment epithelium / N.A. Rao, S. Saraswathy, R.E. Smith // Arch. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 124, № 12. - P. 1777-1779.
UDC 617.735-002-073.43
Avdeeva O.N., Panova I.E., Varnavskaya N.G., Prokopyeva M.Yu.
OPTICAL COHERENT TOMOGRAPHY USAGE IN DIAGNOSTICS OF VARIOUS ETIOLOGY CHORIORETINITIS
On the basis of the done monitoring of patients with chorioretinitis of various etiology the qualitative and quantitative estimation of ultrastructural retina changes at various stages of inflammatory process is made, efficiency of spectral optical coherent tomography usage in an estimation of focal reaction is investigated at carrying out dermo-allergy tests with a tuberculin.
Key words: chorioretinitis, optical coherent tomography, diagnostics, tuberculin.
Bibliography:
1. Zaitseva, N.S. Uveitis I N.S. Zaitseva, L.A. Katsnelson. - М.: Meditsina, 1984. - 319p.
2. Ivanitskaya, E.V. Optical coherent tomography in diagnostics of retina macular area state. I E.V. Ivanitskaya II Ophthalmol. Jour. - 2007. - №5. - P.71 - 73.
3. Katsnelson, L.A. Uveitis (clinic, treatment) I L.A. Katsnelson, V.E. Tankovskiy. - М.: Voenizdat, 1998. - 208p.
4. Lapina, E.B. Toxoplasmotic uveitis: clinical and immunological characteristic, state of regional hemodynamics and its course prediction: Dissert. abs. ... cand. of med. sciences.I E.B. Lapina. - Chelyabinsk, 2005. - 22 p.
5. Panova, I.E. Peculiarities of clinical picture of eye tuberculosis of various localisation I I.E.Panova, L.N.Tarasova, N.G.VarnavskayaII Vestn. Of ophthalmology. - 2001. - Vol.117, № 1. - P.46-48.
6. Samoilov, A.Ya. Tuberculosis diseases of eyes. I A.Ya.Samoilov, F.I.Yuzefova, N.S.Azarova. - L.: Medgiz, 1963. - 255 p.
7. Tarasova, L.N. Tuberculosis damages of eyes, pathogenesis, new ways of raise of diagnostics and treatment efficiency. I L.N.Tarasova, I.E. Panova. - Chelyabinsk, 2001. - 135 p.
8. Chentsova, O.B. Eye tuberculosis I O.B. Chentsova - М.: Meditsina, - 256 p.
9. Davidson, M.G. Toxoplasmosis I M.G. Davidson II Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract.- 2000.- Vol. 30, №5.- P.1051-1062.
10. De Benedetti, Z. M.E. Ocular tuberculosis I Z. M.E. De Benedetti, L.B. Carranza et al. II Rev. Chilena. Infectol. - 2007. - Vol. 24, № 4. - P. 284-295.
11. Dubska, Z. The role of angiography and optical coherence tomography in diagnostic and therapy of macular pathology in inflammatory diseases of retina and choroid I Z. Dubska II 10th International Ocular Inflammation Society (IOIS) Congress: Abstract book. - Prague, 2009.- P.43.
12. Holland, G.N. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part I: Epidemiology and course of disease I G.N. Holland II Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 136, № 6. - P. 973-988.
13. Matos, K. Correlation between clinical diagnosis and PCR analysis of serum, aqueous, and vitreous samples in patients with inflammatory eye disease I K. Matos, C. Muccioli, J.R. Belfort et al. II Arc.Bras.Oftalmol. - 2007. - Vol. 70, № 1.- P. 109-114.
14. Rao, N.A. Tuberculous uveitis: distribution of Mycobacterium tuberculosis in the retinal pigment epithelium I N.A. Rao,
S. Saraswathy, R.E. Smith II Arch. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 124, № 12. - P. 1777-1779.
