CC BY
22
УДКб15.31:54б.2Н].03^1б.Зб6-002.1-089.1б8.1-07^1б.153.915-39
М.Ф. Заривчацкий, НА, Терёхина, АЛ. Владимиров
ПРИМЕНЕНИЕ 030Н0ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Заболеваемость острым холециститом в России составляет 1,0-1,5 случая, а деструктивным холециститом - 0,8 на 1 ООО взрослого населения в год [4,8], Летальность при хирургическом лечении этого заболевания все еще достаточно высока: 4-6%, а в старших возрастных группах - 10-26% [1, 10]. Течение острого холецистита сопровождается выраженным эвдотоксикозом, одним из проявлен™ которого являются нарушения в системах перекисного окисления липидов и антиоксид антной защиты. Оперативное вмешательство еще более усугубляет окислительный стресс.
Свободнорадикальное окисление -универсальный процесс, сопровождающий нормальную жизнедеятельность и очень часто активирующийся при патологии [7]. Эндогенные продукты перекисного окисления липидов являются стандартными внутриклеточными метаболитами, стационарные концентрации которых подвержены значительным изменениям. В физиологических условиях активация регулируемого эндогенного перекисного окисления липидов является необходимым механизмом обновления фосфолипидов мембранных структур, Однако при экстремальных состояниях и патологических процессах резкое возрастание стационарного уровня эздогенных пе-роксидов липидов выступает в качестве повреждающего фактора, нарушая структурную и функциональную ориентацию мембран. Перекисное окисление липидов в ос-
новном затрагивает фосфолипиды мембран клеток и резко нарушает мембранный транспорт. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе воспаления в известной мере связана с представлением об интенсивном участии активных форм кислорода в клеточном иммунитете. Особое место в антиоксидантной защите занимает белок плазмы крови церулогашмин [7].
В настоящее время накоплен большой опыт эффективного применения озоноте-рапии в комплексной профилактике и лечении хирургических заболеваний [2, 3, 5, 9, 10].
Цель работы - использовать в послеоперационном периоде при остром холецистите озонотерапию и изучить ее влияние на показатели окислительного стресса.
Материалы и методы исследования
Обследовано 67 больных деструктивным холециститом, находившихся на лечении в медсанчасти №1 г, Перми за период с октября 2003 по май 2006 года. Возраст обследованных пациентов - от 30 до 84 лет. Среди них было 17 мужчин и 50 женщин. До операции диагноз устанавливался на основании физикального обследования, данных лабораторных и инструментальных методов. После операции диагноз у всех пациентов подтвержден патоморфологическим исследованием операционного материала. Критериями исключения из исследования явля-
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII №3
лись выявленные онкологические заболевания, послеоперационный инфаркт миокарда, хронический вирусный гепатит, крово-потеря, потребовавшая переливания компонентов донорской крови.
Все больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту и полу, тяжести основной и сопутствующей патологии. Пациенты обеих групп получали традиционное лечение деструктивного холецистита: предоперационную подготовку, экстренную или отсроченную холецистэкто-мию, инфузионную терапию, антибактериальную терапию, спазмолитики, анальгетики, профилактику тромбоэмболических осложнений, лечение сопутствующей патологии. Все операции выполнены из широкого лапаротомного доступа при использовании многокомпонентной анестезии. Операции завершали обязательным дренированием брюшной полости, холедох дренировали по показаниям.
В послеоперационном периоде все пациенты получали обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, адекватную инфузионную терапию кри-сталлоидными растворами, системную эмпирическую антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, профилактику тромбоэмболических осложнений гепарином. Выполнялись перевязки и физиотерапия операционной раны. Проводилось лечение сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта. Швы снимали на 8-10-е сутки.
Основную группу составили 27 пациентов, лечение которых дополнено озоно-терапией; группу сравнения - 40 пациентов, получавших только традиционную терапию
деструктивного холецистита; контрольную группу - 54 практически здоровых донора.
Для производства озонокислородной смеси использовался медицинский озонатор «Озон-М-5». Концентрация озона на выходе из озонатора составляла 30 мг/л, скорость потока газовой смеси была 0,4 л/мин. Озонирование раствора осуществлялось путем пропускания озонокислородной смеси через 0,9% раствор хлорида натрия в стандартном флаконе объемом 200 мл в течение 20 минут при комнатной температуре. Расчетная концентрация озона в растворе на момент окончания насыщения составляла 2 мг/л, что соответствует рекомендуемым дозам [3, 5, 9, Ю]. Озонотерапию проводили путем внутривенной инфузии 200 мл озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в течение 30 минут после окончания его приготовления, один раз в день с первых суток послеоперационного периода. Всего выполнялось по 5 процедур каждому больному.
Всем бальным проведены общий и биохимический анализы крови, коагуло-грамма перед операцией и на 8-е сутки послеоперационного периода. В эритроцитах и плазме крови изучали содержание диеновых конъюгатов и малонового диальдегида по методам [2]. Содержание церулоплазмина в плазме крови изучали по методу [6]. Исследования проводили за 1 час до операции, а также на 1,2 и 8-е сутки послеоперационного периода У пациентов основной группы кровь для исследования брали через 1 час после окончания инфузии озонированного раствора.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Microsoft® Office Excel 2003. Для сравнения
средних значений выборок после проверки нормальности распределения вычислялся двухвыборочный i-тест (критерий Стьюден-та) с неравными дисперсиями, различия считали достоверными при Р<0,05. На рисунках значения представлены как среднее арифметическое ± стандартная ошибка среднего.
результаты и обсуждение
Всем больным, поступившим в стационар в экстренном порядке, назначали адекватную инфузионную терапию, инъекции спазмолитиков и анальгетиков. Эмпирическую антибактериальную терапию в предоперационном периоде получали 5В пациентов (86,6%). Профилактика инфекционных осложнений осуществлялась перед операцией 25 пациентам (37,3%).
В первые сутки после госпитализации оперированы 20 пациентов (29,9%), во вторые - 18 (26,9%), в третьи - 9 (13,4%). Бескаменный холецистит встретился в 3 случаях (4,5%). До операции для уточнения диагноза в трех случаях (4,8%) потребовалась лапароскопия. Все операции завершались дренированием правого подпеченочного пространства, только в случае разлитого перитонита (1,5%) дренировалась вся брюшная полость. Дренирование холедоха потребовалось в 7 случаях (10,4%).
При исследовании экссудата из брюшной полости, взятого в ходе 28 операций, роста микрофлоры не выявлено в 12 случаях (42,9%). Наиболее часто в монокультуре обнаруживались Eioli (18,8%), Staphylococcus epydermiäis (12,5%) и Enterococcus gallmarum (12,5%), редко выявлялись Enterobacter aerogenes Corynebacter группы Ik, Enterococcus faecum, Klebsiella pneumonia,
Staphüicoccus baemoliäcus, Streptococcus äurans, Staphilococcus cobnii, В одном случае выявлена комбинация Enterococcus äurans и Acinetobacter cioaceticus.
У 30% больных наблюдалось осложненное течение холецистита; местный перитонит - 7 случаев (10,4%), подпеченочный инфильтрат - 5 (7,5%), холангит - 3 (4,5%), паравезикальный абсцесс - 2 (3,0%), били-арнозависимый панкреатит - 1 (1,5%), паренхиматозная желтуха - 1 (1,5%), холедо-холитиаз - 1 случай (1,5%). При гистологическом исследовании флегмонозное изменение стенки желчного пузыря установлено в 45 случаях (67,2%), гангренозное - в 22 (32,8%).
Послеоперационный койко-день в группе сравнения составил 13±1, в группе пациентов, получавших озонотерапию, -12±1, Послеоперационные осложнения развились у пациентов группы сравнения в трех случаях (7,5%) - 1 нагноение операционной раны, 1 острый пиелонефрит, 1 тромбофлебит подкожных вен. У пациентов основной группы послеоперационные осложнения не зарегистрированы.
Установлена более быстрая нормализация температуры тела у пациентов, получавших озонотерапию, - имеются достоверные отличия на 6, 7, 8-е сутки послеоперационного периода (рис. 1).
В предоперационном периоде, а также на 1-е сутки после операции у всех больных наблюдалось достоверное увеличение содержания диеновых конъюгатов плазмы (рис. 2). У пациентов, не получавших озонотерапию, содержание диеновых конъюгатов в плазме оставалось достоверно повышенным на 2 и 8-е сутки послеоперационного периода. У пациентов, в комплексном лече-
2006 том XXIII № 3 анвЕш^в
нии которых был использован озон, содержание диеновых конъюгатов в плазме к 2-м суткам нормализовалось.
В предоперационном периоде содержание диеновых конъюгатов в эритроцитах имело тенденцию к повышению (рис. 3). На 1-е сутки после операции у всех больных наблюдалось достоверное увеличение содержания диеновых конъюгатов в эритроцитах. Начиная со 2-х суток послеоперационного периода содержание диеновых конъюгатов в эритроцитах у пациентов обеих групп нормализовалось.
1 2 3 4 5 6 7 8 Сутки послеоперационного периода пациенты, не получавшие озонотерапию
пациенты, получавшие озонотерапию
Рис. 1. Температурная кривая в послеоперационном периоде больных деструктивный холециститом
Рис. 2. Содержание диеновых конъюгатов в плазме крови больных деструктивны* холециститом: К - контроль, 0-до операции, цифры под столбиками - дни послеоперационного периода
В предоперационном периоде содержание малонового диальдегида в эритроцитах было достоверно повышенным (рис. 4). В послеоперационном периоде, начиная с 1-х суток, содержание малонового диальдегида в эритроцитах у пациентов обеих групп нормализовалось.
Содержание церулоплазмина оказалось увеличенным у всех больных до операции и на 1,2-е сутки послеоперационного периода
(рис. 5). У пациентов, не получавших озонотерапию, содержание церулоплазмина оставалось достоверно повышенным на 8-е сутки послеоперационного периода. У пациентов, в комплексном лечении которых был использован озон, содержание церулоплазмина к 8-м суткам нормализовалось.
Таким образом, клиническая эффективность озонотерапии при деструктивном холецистите проявляется ранней нормали-
Без озонотерапии С озонотералмей
Рис. 3. Содержание диеновых конъюгатов в эритроцитах крови бопьных деструктивньм холециститом: К-контроль, 0-дооперации, цифры под столбиками - дни послеоперационного периода
Без озонотерапии С озонотералией
Рис. 4. Содержание малонового диальдегида в эритроцитах крови больных деструктивные холециститом: К-контроль, 0-до операции, цифры под столбиками - дни послеоперационного периода
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII №3
Рис. 5. Содержание церулоплазмина в плазме крови больных деструктивньмхолециститом:К-контроль, 0-дооперации, цифры под столбиками - дни послеоперационного периода
зацией температуры тела, отсутствием осложнений в послеоперационном периоде. При деструктивном холецистите происходит интенсификация процессов перекисно-го окисления липидов, сопровождающаяся повышением содержания неферментативного антиоксиданта церулоплазмина. Озоно-терапия способствует нормализации в эритроцитах и плазме крови показателей сво-боднорадикального окисления и содержания церулоплазмина.
Библиографический список
1. Арутюнян ЮА Эндовидеохирургия при остром холецистите и его осложнениях/ ЮА Арутюнян // Эндоскоп.хирургия -2001.-№5.-С.52-54.
2. Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите /ДВ. Черданцев, Ю.С. Винник, ЭВ. Каспаров и др-Красноярск, 2002. - 148 с.
3. Зитта ДВ. Использование озоноте-рапии в предоперационной подготовке / ДВ. Зитта, НА Терехина, ВМ. Субботин // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием «Эфферентная, иммунокор-ригирующая и интенсивная терапия в клинической практике». - Ижевск, 2004. - С. 12-13.
4. Значение ультразвуковой семиотики форм воспаления желчного пузыря в выборе способа оперативного вмешательства / В А Иванов, ВЯ Малярчук, Д£. Климов, ВКМалюта // Эндоскоп, хир, -1999. - № 2. -С. 23-24.
5. Использование лазеро- и озонотера-пии в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний брюшной полости / СЛ. Стяжкина, ВА Ситников, МВ. Варганов и др. Ц Эфферентная, иммунокорриги-рующая и интенсивная терапия в клинической практике Тез. докл. Всерос. науч.-пракг.
конф. с междунар. участием. - Ижевск, 2004. -С. 38-40.
6. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: В 2 т. Т.2. - 2-е изд. - Мн.: Интер-прессервис, 2003. - 463 с.
7. Терёхина НА Свободнорадикальное окисчение и антиоксидантная система / НА Терехина, ЮА Петрович. - Пермь, 2005. -57 с.
8. Эндовидеохирургические и мини-лапаротомные технологии в экстренной хирургии холелитиаза и его осложнений / ПЯ. Сайдаков, ВА Самарцев, ММ. Дьяченко и др. // Материалы Рос. науч.-практ. конф. «Миниинвазивнал хирургия в клинике и эксперименте». - Пермь, 2003. - С. 153-154.
9. Ozone correction of metabolism mis-balance induced by endogert intoxication in patients with burning injury / C. Kontor-schikova, S. Peretyagin, /, Okrut et aL // IOA 17-th World Ozone Congress - Strasbourg, 2005. -III.3.4. - P. 1-5.
10. Use of ozone therapy in complex treatment of surgical emergency patients / MF.Zarivcbatskiy, IN. Mugatarov, O.Yu. Pi-rozbnikov et al. // IOA 17 World Ozone Congress -Strasbourg 2005. - Vol. III.3.16. - P. 1-12.
M.F. Zarivcbatskfy, NA Terekbina, AA. Vladimorov
USE OF OZONE THERAPY IN POSTOPERATIVE PERIOD OP ACUTE CHOLECYSTITIS
Ozone therapy used for destructive postoperative period management and its influence on oxidative stress markers were studied. Seventy six patients with destructive cholecystitis aged 30-84 were divided into two groups: main (27 patients) and comparative (40 patients). Patients of comparative group received standard treatment in the postoperative period and in the main one. It was added by infusion of ozonized 0,9% sodium chloride solution. Clinical efficiency of ozone therapy was manifested by early normalization of body temperature, absence of complications in the postoperative period of destructive cholecystitis. Destructive cholecystitis causes intensification of lipid peroxidation processes accompanied by increase in nonenzymatic antioxidant ceruloplasmin content Ozone therapy contributes to normalization of dien conjugates, malonic dialdehyde and ceruloplasmin in erythrocytes and blood plasma.
Keywords: acute cholecystitis, ozone therapy, free radical reactions.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 13.04.06
