CC BY
248
57d.mitry.qxd 1/5/2007 11:23 АМ Раде 57
Применение низкомолекулярного гепарина
/ о о
у больных с хроническом почечной
недостаточностью
В.А. Дмитриев
Реферат по материалам: Ильин А.П., Богоявленский В.Ф. Тромбофилия при гемодиализе у больных хронической почечной недостаточностью и ее Фраксипаринопрофилактика и терапия //
http://dialysis.vov.ru/lcont.html
В настоящее время основным методом заместительной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) является многолетнее лечение больных с использованием программного гемодиализа. Эта инвазивная процедура может спровоцировать развитие синдрома тромбофилии — нарушений гемостаза, предрасполагающих к тромбозу. Причинами развития тромбофилии при ХПН могут становиться собственно уремия, катетеризация сосудов, гепариновая тромбоцитопения, а также использование гемодиализа.
Профилактика вторичной тромбофи-лии — необходимое условие при применении гемодиализа. Во время процедуры необходимо обеспечивать профилактику тромбоза внутри экстракорпорального контура, так как даже незначительное образование фибрина внутри диализатора препятствует удалению уремических токсинов и может привести к тромбозу всей системы. При гемодиализе кровь пациента входит в контакт с частями экстракорпоральной системы (магистрали, диализатор). Любая из этих поверхностей может индуцировать тромбоз экстракорпорального контура и тромбоэмболический синдром. Процесс начинается с импрегнации контактной поверхности плазменными белками с последующей агрегацией тромбоцитов и выбросом тромбоксана А2, что активирует каскад коагуляции и ведет к
формированию фибрина. Способствуют тромбозу системы замедленный кровоток, высокий гематокрит, большой объем ультрафильтрации, переливание во время диализа компонентов крови.
Использование гепарина служит стандартным методом для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральной системе. Нефракционированный гепарин (НФГ) по химической структуре является сложным полисахаридом, сформированным группой сульфатированных мукопо-лисахаридов с различной молекулярной массой (в пределах 12—20 кДа). Основной механизм действия гепарина заключается в стимуляции одного из естественных антикоагулянтов — антитромбина III, который связывает и подавляет активность тромбина и ряда других активированных факторов свертывания. Как антикоагулянт гепарин далек от совершенства, вызывая ряд нежелательных эффектов: необходимость длительной компрессии места венепункции после гемодиализа, аллергические проявления (вплоть до некроза кожи), зуд, тром-боцитопению, нарушение метаболизма липидов, прогрессирование уремического ос-теопороза.
Отмеченные нежелательные эффекты и неудобство применения обычного гепарина устранены благодаря получению низкомолекулярного гепарина (НМГ) путем фрагментации, деполимеризации НФГ. В настоящее время доступны следующие пре------------------Лечебное дело 4.2006
-е-
Рефераты
Дозирование Фраксипарина в зависимости от массы тела пациента (Steinbach G. et al., 1990)
Масса тела, кг
Доза Фраксипарина
анти-Ха анти-Ха
мл
активность,
ICU*
активность,
МЕ**
< О о" 7500 2850
1-Л О 1 QO О 0,6 15000 5700
>80 >0,6 >15000 >5700
* Принятые ранее единицы ICU (Institut Choay Units). ** Принятые в настоящее время международный единицы (IU).
параты НМГ: Фраксипарин и Клексан (Франция), Фрагмин (Швеция), Флуксум (Италия), Ардепарин (США), Логипарин и Инногеп (Дания), Сандопарин, Цертопа-рин, Ревипарин, Кливарин (Германия), Боксол (Испания), Минипарин (Аргентина). Отечественными нефрологами наиболее часто используется Фраксипарин (над-ропарин натрия).
Фраксипарин в меньшей степени, чем НФГ, связывается с эндотелием и плазменными белками, его биодоступность составляет более 90%, период полувыведения превышает 4 ч, а эффект сохраняется более 18 ч. При подкожном введении Фраксипа-рин может назначаться 1 раз в сутки (с профилактической целью), а для достижения выраженного лечебного эффекта — 2 раза в сутки. Помимо блокады активации фактора Ха Фраксипарин улучшает реологические свойства крови, активирует фибрино-лиз и стимулирует выработку эндотелием блокатора внешнего пути свертывания крови. Опасность развития осложнений и нежелательных эффектов при лечении Фраксипарином намного ниже по сравнению с НФГ. Фраксипарин незначительно влияет на показатели свертываемости крови, поэтому при его использовании необходимость систематического контроля свертываемости крови отсутствует. В клинической практике Фраксипарин оказался эффективным при лечении как венозных,
так и артериальных тромбозов. Важным достоинством Фраксипарина является его высокая эффективность и относительная безопасность не только при подкожном, но также при внутривенном и внутриартери-альном введении.
Учитывая значительные преимущества Фраксипарина перед НФГ, большим шагом вперед явилось применение этого НМГ при проведении программного гемодиализа у больных с терминальной стадией ХПН. Как правило, назначается однократная доза Фраксипарина в артериальную магистраль в начале процедуры (но возможно и непрерывное его введение). Фармакокинетический профиль Фраксипарина позволяет на одной болюсной дозе проводить гемодиализ до 4 ч, а при увеличении времени диализа возможно введение дополнительной дозы.
Для каждого пациента требуется индивидуальная дозировка НМГ с учетом массы тела и гематокрита. 81етЪасЬ О. й а1. (1990) использовали Фраксипарин во время гемодиализа и гемофильтрации в болюсной дозе, которая зависит от массы тела пациента (таблица). КигтоИашеё М.Т. е! а1. в 1991 г. разработали современную схему назначения Фраксипарина во время гемодиализа в зависимости от массы тела и гематокрита. При гематокрите >30% доза Фраксипарина составляет 200 1Си/кг (76 МЕ/кг), а при гематокрите <30% — 150 1Си/кг (57 МЕ/кг). Если происходило тромбообразование в экстракорпоральной системе, то в последующих сеансах гемодиализа проводилось титрование дозы с шагом 50 1Си/кг (19 МЕ/кг).
Ряд авторов, изучавших влияние НМГ на развитие уремической остеодистрофии, отмечает, что риск развития остеопороза при использовании НМГ снижается, так как НМГ вызывают потерю кальция в меньшей степени, чем НФГ. Относительно влияния НФГ и НМГ на уровень печеночных ферментов получены противоречивые данные.
Лечебное дело 4.2006
-е-
57dmitry.qxd 1/5/2007 11:23 AM Page 5 9
Schrader J. et al. (1988) обнаружили увеличение уровня триглицеридов в плазме крови при использовании НФГ в течение 12 мес, тогда как при использовании НМГ содержание триглицеридов существенно не менялось. При использовании стандартного гепарина через 2 ч после начала гемодиализа отмечается усиление липолитичес-кой активности, главным образом из-за стимуляции гепарином липазы в печени. НМГ оказывают меньшее влияние на метаболизм липидов, так как они незначительно активируют печеночную липазу. Имеются даже данные о статистически достоверном снижении уровней холестерина и триглицеридов в плазме крови сразу после начала использования НМГ во время гемодиализа. Констатировано также снижение риска сосудистых осложнений при использовании НМГ у больных, страдающих сахарным диабетом.
Таким образом, очевидно, что представитель НМГ — Фраксипарин — предпочтительнее для использования при программном гемодиализе, чем стандартный гепа-
рин. Применение НМГ рекомендуется для профилактики и лечения тромбофилии у больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе.
Рекомендуемая литература
Deuber H.J., Schulz W. Reduced lipid concentration during four years of dialysis with low molecular weight heparin // Kidney Int. 1991. V. 40. P. 496-500.
Nurmohamed M.T., ten Cate J., Steven P. et al. Long-term efficacy and safety of a low molecular weight heparin in chronic hemodialysis patients. A comparison with standard heparin // ASAIO Trans. 1991. V. 37. № 3. P. 459-461. Schrader J., Stibbe W., Armstrong V.W. et al. Comparison of low molecular weight heparin to standard heparin in hemodialysis/hemofiltration // Kidney Int. 1988. V. 33. P. 890-896. Steinbach G., Bosc C., Caraman P.L. et al. Use in hemodialysis and hemofiltration of CY 216 (Fraxiparine) administered via intravenous bolus in patients with acute and chronic renal insufficiency with and without hemorrhagic risk // Nephrology. 1990. V. 11. P. 17-21.
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Кардиология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 81609.
АТМОСФЕРА
/г ¿г /'¿г КАРДИОЛОГИЯ
